Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода

• Название: Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
• Анкор: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Дата: 24.05.2018
• Размер: 3.99 Mb.
• Имя файла: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Тип: Документы; #19588
• Категория: Биология. Ветеринария. Сельское хозяйство
• страница: 18 из 42

Принципы лечения диабетической комы

Этот вопрос обсуждается лишь в самых общих чертах. Более подробные сведения можно найти в работах, указанных в конце этой главы. Лечение гипогликемии рассмотрено в гл. IX.

Кетоацидоз. Следует принять энергичные меры для восполне­ния резервов жидкости и электролитов. Если концентрация нат­рия в плазме в пределах нормы или снижена, начинают с введе­ния изотонического солевого раствора. Эту процедуру продол­жают, если содержание натрия остается в пределах нормы. Не­обходимо тщательно следить за уровнем натрия в плазме крови, обращая особое внимание на возможность развития гипернатриемип. Если признаки гипернатриемии отмечены, следует вводить гипотонический солевой раствор. В тех случаях, когда ацидоз вы­ражен очень значительно, можно назначить бикарбонаты, но добиваться полной нормализации содержания в плазме крови бикарбонатов не обязательно, так как их уровень быстро возвра­щается к норме после адекватной терапии с введением жидкостей и инсулина. Следует помнить, что 8% раствор гидрокарбоната натрия резко гиперосмолярен (см. табл. 3) и что быстрое нара­стание рН крови может усугубить гипокалиемию. Как только начинается понижение концентрации калия в плазме, следует назначить препараты калия. Показан мониторинг выведения мочи. Если оно снижается, несмотря на адекватную регидратацию, следует с осторожностью назначить жидкости и калий.

Инсулин назначают немедленно. Вводят инсулин внутривенно либо непрерывно, лпбо небольшими, часто повторяющимися дозами.

Факторы, способствующие развитию комы (например, инфек­ционные заболевания), следует иметь в виду и проводить соответ­ствующее лечение, если они обнаружены.

Систематические наблюдения за содержанием в плазме крови глюкозы, калия и натрия необходимы для оценки характера те­чения заболевания и для обнаружения развития гипогликемии, гипокалиемии и гипернатриемии. Последняя может задержать как снижение осмбляльности плазмы крови до нормальных ве­личин, так и устранение явлений спутанности сознания или комы.

Гиперосмоляльная кома. Принципы лечения гпперосмоляльнои комы и кетоацидоза сходны. Внезапное уменьшение внеклеточной осмоляльности может принести больше вреда, чем пользы. Осо­бенно важно назначать небольшие дозы инсулина, чтобы медлен­но снижать содержание глюкозы в плазме крови. Такие пациен­ты часто очень чувствительны к действию инсулина. Резервы жидкости в организме следует восполнять, вводя гипотониче­ские растворы, но при резко выраженной гипернатриемии и эти процедуры необходимо выполнять с осторожностью.

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Согласно определению, термин гипогликемия применяют в тех случаях, когда содержание глюкозы в плазме крови не превышает 2,5 ммоль/л (45 мг/дг). Этот критерий адекватен только при ис­пользовании специфического метода измерения содержания тлю' козы и при условии отбора исследуемого материала в сосуд, со­держащий ингибитор гликолиза. Низкие величины, полученные при исследовании неправильно собранного материала, нельзя принимать во внимание. Симптомы гипогликемии могут развить­ся при более высокой концентрации глюкозы, по сравнению с ука­занной выше, если произошло быстрое понижение повышенного или даже нормального уровня глюкозы в плазме. У некоторых людей симптомы гипогликемии могут отсутствовать даже при концентрации глюкозы, значительно меньшей 2,5 ммоль/л, осо­бенно если снижение содержания глюкозы в плазме происходило постепенно. Как уже обсуждалось выше, метаболизм головного мозга зависит от адекватного поступления глюкозы из крови, причем симптомы гипогликемии и гипоксии мозга сходны. Обмо­рочное состояние, головокружение или ступор могут развиваться быстро, приводят к коме и (в тех случаях, когда лечение не про­водилось) к летальному исходу или необратимым поражениям головного мозга. При быстром снижении содержания глюкозы в плазме может наступить фаза повышенной потливости, тахикар­дии и возбуждения, связанных с секрецией адреналина. Но эта фаза может отсутствовать при постепенном снижении уровня глюкозы или подавлении реактивности вегетативной нервной системы в связи с тем, что пациент принимает (3адреноблокаторы или страдает тяжелыми заболеваниями периферической нервное системы. Уже существующие заболевания головного мозга и рас­стройства мозгового кровообращения могут усугубить клиниче­ские проявления гипогликемии. Быстрая нормализация концен­трации глюкозы в плазме имеет существенное значение.

Причины гипогликемии

Удовлетворительной классификации причин гипогликемии не существует, так как не удается четко разграничить выделяемые группы. Практически случаи гипогликемии классифицируют, учитывая данные анамнеза. Особое внимание при этом обращают на принимаемые пациентом лекарственные средства и на взаи­мосвязь между симптомами и приемами пищи вообще или опре­деленных пищевых продуктов в частности. Обычно на основании этих сведений удается отнести каждый данный случай к одной из двух главных групп: 1) гипогликемия, связанная с голоданием;

2) гипогликемия, не связанная с голоданием.

Гипогликемия, связанная с голоданием. Характерно развитие симптомов в ночное время или рано утром, усугубление клини­ческих проявлений гипогликемии при длительных перерывах между приемами пищи или интенсивной физической нагрузке. Эти факты свидетельствуют об избыточной утилизации глюкозы или о нарушениях функций механизмов, сберегающих глюкозу, или продуцирующих ее.

К числу наиболее важных причин относят: 1) чрезмерно вы­сокое содержание инсулина, обусловленное опухолью или гипер­плазией клеток островков поджелудочной железы; 2) недостаточ­ность глюкокортикоидов; 3) тяжелые заболевания печени; 4) опу­холи, локализованные вне поджелудочной железы.

Гипогликемия, не связанная с голоданием. В типичных слу­чаях клинические симптомы гипогликемии развиваются на про­тяжении 5—6 ч после приемов пищи, причем может быть отме­чена зависимость между приемами определенных пищевых про­дуктов или лекарственных средств и признаками гипогликемии. К числу веществ, которые могут провоцировать гипогликемию, относятся: 1) лекарственные средства (особенно инсулин); 2) ал­коголь; 3) глюкоза (реактивная гипогликемия); 4) галактоза (в молоке); 5) фруктоза (в пищевых продуктах, содержащих саха­розу); 6) лейцин (аминокислота, содержащаяся в казеине).

Только на основании данных анамнеза не всегда удается чет­ко отграничить провоцирующую гипогликемию от ранних стадий развития гипогликемии, связанной с голоданием.

На протяжении первых нескольких лет жизни проблемы ги­погликемии особенно важны и будут рассмотрены нами специ­ально после обсуждения ряда вопросов более общего характера.

Особенности гипогликемии у взрослых

Наблюдаемые симптомы можно связывать с гипогликемией лишь в тех случаях, когда наличие гипогликемии доказано. Это утверждение может показаться излишним, однако известны слу­чаи, когда пациентов подвергали многочисленным тестам с целью дифференциальной диагностики гипогликемии, которой не было, или, что еще хуже, лечили по поводу несуществующей гипогли­кемии.

В тех случаях, когда наличие гипогликемии доказано, необхо­димо рассмотреть следующие наиболее важные причины этого явления.

Гипогликемия, вызванная инсулином или другими лекарствен­ными средствами. Эта причина, по-видимому, является наиболее распространенной. Если пациент не вводит врача в заблуждение сознательно, установить, какое именно лекарственное средство вызвало гипогликемию, легко. У больных диабетом гипогликемия может быть результатом случайной передозировки, изменения потребности в инсулине или того, что за введением инсулина не последовал прием пищи. Известны случаи самовведения инсу­лина с целью самоубийства или привлечения внимания к себе. Использование инсулина как орудия убийства представляется ма­ловероятной возможностью. Производные сульфонилмочевины также могут вызвать гипогликемию, особенно у пожилых людей. Интоксикация салицилатами может усугубить проявления гипо­гликемии. В некоторых случаях подозрения падали и на другие лекарственные средства, в частности на антигистаминные препа­раты. Поэтому важным этапом исследования является ознаком­ление с перечнем лекарственных средств, которыми пользовался пациент.

Гипогликемия, обусловленная экзогенным инсулином, угне­тает по механизму обратной связи секрецию Спептида. Резуль­таты соответствующего анализа могут помочь отличить послед­ствия введения инсулина от явлений, обусловленных секрецией эндогенного инсулина, независимо от того, секретирует ли инсу­лин инсулинома, происходит ли стимуляция островков поджелу­дочной железы антидиабетическими лекарственными средствами, или же имеются секретирующие инсулин опухоли, локализован­ные вне поджелудочной железы.

Инсулинома. Инсулинома представляет собой опухоль, состоя­щую из клеток островков поджелудочной железы. Как и в слу­чаях других опухолей эндокринной системы, секреция гормона ннсулиномой является неадекватной и обычно чрезмерной. Инсулиномы встречаются у лиц любого возраста. Обычно у пациента появляется единичная опухоль доброкачественного характера, но в редких случаях эта опухоль может быть и злокачественной. Возможно наличие множественных опухолей как проявление синдрома множественного аденоматоза эндокринной системы. Опу­холь состоит из рклеток, но и другие клетки островков обычно могут быть обнаружены в ней. Параллельно инсулину опухоль секретирует и С-пептид, содержание которого в плазме поэтому неадекватно высокое.

Клинические симптомы могут носить спорадический харак­тер, перемежаясь с бессимптомными периодами. Типично разви­тие приступов гипогликемии ночью и перед завтраком или их усугубление при значительной физической нагрузке. Первые симптомы заболевания могут быть связаны с изменениями осо­бенностей личности и поведения пациентов, многих из которых направляют к психиатрам.

Гипогликемия, индуцируемая алкоголем. Гипогликемия может развиться за период между 2 и 10 ч после приема внутрь алко­голя, обычно в значительных количествах. Большинство описан­ных случаев относится к лицам, страдающим хроническим алко­голизмом и находящимся в состоянии голодания или недостаточности питания, но подобные явления могут развиваться и у мо­лодых людей после первого потребления алкоголя. По-видимому, механизм развития гипогликемии заключается в уменьшении продуцирования глюкозы печенью, связанном с угнетением глюконеогенеза в процессе метаболизма алкоголя. Гипогликемия усу­губляется натощак или в состоянии голодания, когда глюконеогенез является главным источником глюкозы плазмы. Не имея результатов определения содержания глюкозы в плазме, только на основании клинических данных отличить гипогликемию, ин­дуцированную алкоголем, от алкогольного ступора не всегда воз­можно. Для лечения могут потребоваться частые повторные внутривенные вливания глюкозы. Воспроизвести гипогликемию путем внутривенных вливаний алкоголя трудно, если пациент не воздерживается от приемов пищи в течение от 12 до 72ч.

Опухоли, локализованные вне поджелудочной железы. Хотя предполагают, что многие типы злокачественных опухолей — кар­циномы (особенно гепатоцеллюлярные) и саркомы — приводят к развитию гипогликемии, тем не менее обычно она сопровождает опухоли мезодермального происхождения, напоминающие фибросаркомы и локализованные преимущественно в забрюшинном про­странстве. Такие опухоли растут медленно и могут достигать больших размеров. Одним из симптомов при этом может быть ги­погликемия, механизм развития которой неясен; возможно, это секреция инсулиноподобного соединения или повышенная утили­зация глюкозы.

Функциональная (реактивная) гипогликемия (чувствитель­ность к глюкозе). У некоторых лиц развивается симптоматиче­ская гипогликемия через 2—4 ч после еды и нагрузки глюкозой. В очень редких случаях люди при этом теряют сознание. Анало­гичную реактивную гипогликемию иногда наблюдают после гастрэктомии, когда быстрое поступление глюкозы в кишечник и быст­рое всасывание может стимулировать чрезмерную секрецию инсулипа (один из типов демпингсиндрома).

Истинная реактивная гипогликемия (за исключением наблюдаемой после гастрэктомии), по-видимому, встречается редко, хотя этот диагноз ставят слишком часто.

Причины, связанные с эндокринной системой. При недостаточности надпочечников или гипофиза может быть гипогликемия. В редких случаях она — единственный симптом таких расстройств (см.гл.УиУ!).

Нарушения функции печени. Функциональные резервы печени так велики, что, хотя этот орган играет ключевую роль в поддер­жании постоянства уровня глюкозы в плазме крови, гипогликемия при заболеваниях печени встречается редко. Исключение состав­ляют очень тяжелые случаи гепатита или некроза печенп, когда поражена вся ткань печени. У этих больных гипогликемия может быть причиной комы. Понимание этого гораздо важнее, чем диф­ференциальная диагностика гипогликемии.

Гипогликемия у детей

Гипогликемия у детей встречается нередко и имеет важное значение, так как может приводить к необратимым поражениям головного мозга, особенно в течение первых нескольких месяцев жизни. Рассмотрим кратко лишь основные причины гипоглике­мии у детей.

Гипогликемия новорожденных

У новорожденных низкие концентрации глюкозы в плазме, такие как 2,2 ммоль/л (приблизительно 40 мг/дл) или в течение первых 72 ч жизни 1,7 ммоль/мл (около 30 мл/дл), можно счи­тать соответствующими норме. Часто в этих случаях клинические симптомы гипогликемии отсутствуют, и она продолжается только 24 ч. У недоношенных детей (при массе тела меньше 2,5 кг) уро­вень глюкозы в плазме в отсутствие клинических проявлений ги­погликемии может быть ниже 1,1 ммоль/л (около 20 мг/дл). В этом возрасте признаками гипогликемии являются судороги, дрожание конечностей, приступы удушья с синюшностью. В по­добных случаях требуется срочное лечение. Такая симптомати­ческая гипогликемия может продолжаться неделю. Гипоглике­мия новорожденных встречается особенно часто:

1) у детей, матери которых страдают диабетом. Если на про­тяжении беременности плод претерпевает воздействие гипергликемии, происходит гиперплазия клеток островков, вследствие чего развивается гиперинсулинизм. После родов, когда поступление избытка глюкозы из организма матери прекращается, гиперинсу­линизм у новорожденного может привести к гипогликемии. Тяже­лую гипогликемию отмечают у новорожденных, матерей которых во время беременности лечили производными сульфонилмочевины по поводу диабета. В некоторых группах пациентов частота гипогликемии у новорожденных, матери которых страдали диабе­том, составляет 50% и выше. Клинические симптомы гипоглике­мии у большинства таких детей отсутствуют и представления о значении обнаруживаемых низких концентраций глюкозы в плазме противоречивы. Аналогичная гиперплазия клеток остров­ков и гипогликемия новорожденных может встречаться в сочета­нии с тяжелым эритробластом плода;

2) у детей, страдавших от недостаточности питания в период внутриутробного развития (например, дети матерей с токсемией или меньшие из пар близнецов). Обычно такие дети малы для своего возраста. На протяжении первой недели жизни у них мо­жет обнаруживаться тенденция к развитию гипогликемии, обус­ловленная, по-видимому, бедностью запасов гликогена в печени. Поскольку большая часть резерва гликогена в печени формиру­ется после 36 нед, преждевременные роды являются фактором, усугубляющим данное патологическое состояние. Ограниченность жировых запасов также ограничивает доступность кетоновых тел как альтернативного источника эноргнп для головного мозга, и у таких детей обычно отмечают клинические признаки гипогли­кемии.

Гипогликемия в раннем детстве

Вскоре после рождения или после включения в пищевой ра­цион ребенка молока или сахарозы гипогликемия может быть обусловлена следующими факторами.

Гликогенозы. Недостаточность одного из нескольких фермен­тов, участвующих в гликогенезе или гликогенолизе, приводит к накоплению нормального или аномального гликогена. При наи­более распространенной из этих заболеваний болезни Гирке имеет место недостаточность глюкозо6фосфатазы. Так как этот фер­мент необходим для превращения глюкозо6фосфата в глюкозу, гипогликемия развивается натощак. К числу появляющихся в дальнейшем расстройств обмена веществ относятся накопление кетоновых тел и эндогенная гипертриглицеридемия (усиленный липолнз, обусловленный недостаточностью глюкозы в клетках), лактатацидоз (избыточный гликолиз) и гиперурикемия.

Развитие гепатомегалии обусловлено накоплением гликогена.

Диагноз ставится непосредственно на основании доказатель­ства отсутствия этого фермента в образце ткани печени, полу­ченном путем биопсии, или косвенно на основании вывода о не­достаточности фермента в связи с отсутствием повышения в кро­ви концентрации глюкозы после введения в организм глюкагона (стимулирующего гликогенолиз). У таких пациентов после внут­ривенного вливания галактозы или фруктозы, в норме превра­щающихся в глюкозу, содержание глюкозы в плазме не нарастает, так как образующийся Г6Ф не превращается в глюкозу.

Лечение заключается в назначении частых приемов пищи для поддержания постоянства уровня глюкозы в плазме и предотвра­щения развития повреждений головного мозга.

Галактоземия. Галактоза необходима для образования цереброзидов, некоторых гликопротеидов и молока во время лактации. Избыток галактозы быстро превращается в глюкозу.

Наиболее распространенная форма галактоземии обусловлена недостаточностью гексозо1фосфатуридилилтрансферазы (ранее известной под названием галактозо1фосфатуридилтрансфераза).

Патологическое состояние становится явным только после то­го, как в рацион ребенка включают молоко. К числу наиболее важных признаков относятся: рвота и диарея с нарушением роста и развития; гепатомегалия, приводящая к желтухе и циррозу; образование катаракты; задержка умственного развития; повреж­дение почечных канальцев (синдром Фанкони); гипогликемия.

Поскольку в моче имеется галактоза, реакция с таблетками клинитест положительная. Это явление связано с поступлением. в организм галактозы; его может не быть, если ребенок не по­лучает молока. Повреждение почечных канальцев может приво­дить к генерализованной аминоацидурии.

Диагноз ставится путем идентификации с помощью хроматографии имеющегося в моче сахара с галактозой и доказательства недостаточности соответствующего фермента в эритроцитах дан­ного ребенка. Последнее определение следует проводить в пуповинной крови всех новорожденных, родные братья или сестры которых страдают галактоземией.

Лечение. Из рациона следует исключить галактозу (молоко и молочные продукты). Эндогенный синтез галактозы (в виде УДФгалактозы) достаточен для удовлетворения пужд организма.