Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода

• Название: Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
• Анкор: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Дата: 24.05.2018
• Размер: 3.99 Mb.
• Имя файла: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Тип: Документы; #19588
• Категория: Биология. Ветеринария. Сельское хозяйство
• страница: 19 из 42

Наследственная непереносимость фруктозы. Это редкая причи­на гипогликемии. Развитие симптомов начинается после включе­ния в рацион ребенка сахарозы или фруктовых соков. В течение от получаса до 1 ч после поступления в организм фруктозы раз­виваются симптомы гипогликемии, сопровождаемые тошнотой или рвотой, а также болями в области живота. Отмечают задержку роста и развития, прогрессирующее поражение печени с гепатомегалией, желтухой и асцитом. Может развиться цирроз. Диагноз ставится на основании наличия фруктозурии и гипогликемии пос­ле введения фруктозы внутрь или внутривенно. В основе заболе­вания лежит недостаточность фермента фруктозобисфосфатальдолазы и накопление фруктозо1фосфата. Гипогликемия, по-видимому, обусловлена угнетением гликогенолиза и глюконеогенеза фруктозо1фосфатом.

Гипогликемия в более позднем детском возрасте

Идиопатическая гипогликемия у детей может иметь множест­венную этиологию. Обычно симптомы развиваются после перио­дов голодания или заболеваний, сопровождающихся лихорадоч­ным состоянием. Диагноз ставится методом исключения других причин. Часто поражается головной мозг.

В некоторых случаях секретируется избыток инсулина, и диф­ференциальный диагноз от инсулиномы невозможен.

Чувствительность к лейцину. В течение первых шести месяцев жизни казеин может привести к развитию тяжелой гипогликемии. Это действие казеина обусловлено содержанием в нем аминокис­лоты лейцина. Чувствительность к лейцину, по-видимому, обус­ловлена чрезмерной стимуляцией секреции инсулина и часто является наследуемой особенностью. Это состояние представля­ется самоизлечивающимся, и обычно у детей старше 6 лет оно уже не встречается. Обнаружение гипогликемии на протяжении получаса после нагрузки внутрь лейцином или казеином подтвер­ждает диагноз. Лечение заключается в назначении диеты с низ­ким содержанием лейцина.

У здоровых лиц после нагрузки лейцином не происходит су­щественного снижения содержания глюкозы в плазме, но неко­торые больные с инсулиномои проявляют чувствительность к лейцину.

Кетонная гипогликемия — наиболее частая причина гипогли­кемии среди детей на 2м году жизни, развивающаяся после пе­риода голодания плп болезни, сопровождающейся лихорадочным состоянием. Эти дети в периоде новорожденное™, как правило, были «маленькими для своего возраста». Развитию гипогликемии предшествует кетонурия (как, например, при голодании), и диаг­ноз можно поставить при переходе на кетогенную диету (содер­жащую много жиров при низкой калорийности) на 48 ч, в те­чение которых появляются клинические признаки гипогли­кемии.

Следует всегда помнить о причинах гипогликемии у взрослых, в частности об инсулиноме.

Лечение при гипогликемии

Гипогликемию следует лечить путем срочного внутривенного вливания по меньшей мере 10% раствора глюкозы (взрослым— 50%) после взятия пробы крови для диагностических целей. В некоторых случаях может оказаться необходимым повторять вливания глюкозы до тех пор, пока не будет установлена причина гипогликемии и проведено ее лечение.

Для лечения инсулиномы рекомендуется, если возможно, ее удаление хирургическим путем. Если такой возможности нет, введение комбинации диазоксида и хлоротиазида может обеспечить поддержание концентрации глюкозы в плазме в пределах нормы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Глюкоза является наиболее важным компонентом среди углеводов пищевых продуктов.

2. Головной мозг почти полностью зависит от внеклеточной глюкозы как источника энергии, и поддержание постоянства кон­центрации глюкозы в плазме имеет важное значение для нор­мального функционирования мозга.

3. После приема содержащей углеводы пищи, избыток глю

козы в печени и в мышцах сохраняется в виде гликогена, а в жи­ровой ткани превращается в жир и сохраняется в таком виде, Эти процессы стимулирует инсулин.

4. Во время голодания в печени (и в почках) распад гликоге­на приводит к высвобождению глюкозы в кровь; в жировой тка­ни распад триглицеридов высвобождает как глицерин, который может быть превращен в глюкозу, так и жирные кислоты, метаболизируемые в большинстве тканей, за исключением головного мозга.

5. В печени избыток жирных кислот превращается в кетокислоты. Кетоновые тела могут быть использованы в качестве ис­точника энергии тканями головного мозга и других органов.

6. В тех случаях, когда кетокислоты образуются в избытке по отношению к мощности механизмов гомеостаза, возможно раз­витие кетоацпдоза.

7. Молочная кислота образуется: при анаэробном гликолизе;

в сокращающихся мышцах (временно); в тканях при гипоксии. В условиях гипоксии печень становится самым важным образую­щим (но непотребляющим) молочную кислоту органом, что при­водит к развитию лактатацидоза.

Лактатацидоз могут вызывать и другие факторы, стимули­рующие гликолиз и снижающие утилизацию молочной кислоты. Некоторые лекарственные средства (в частности, бигуаниды) сни­жают утилизацию молочной кислоты.

8. Сахарный диабет является результатом относительной или абсолютной недостаточности инсулина. Для него характерна гипергликемия, которая может быть прерывистой. При тяжелых формах сахарного диабета усиленный липолиз может вызывать накопление кетоновых тел, а затем ацидоз. Кома, по-видимому, обусловлена гиперосмоляльностью. Как при кетоацидозе, так и при гиперосмоляльной коме происходит сильное истощение ре­зервов воды и электролитов в организме.

9. Гипогликемия может развиваться при голодании. Некото­рые лекарственные средства или продукты питания могут вызы­вать гипогликемию.

10. У взрослых наиболее важная причина гипогликемии в ус­ловиях голодания — инсулинома, для диагностики которой необ­ходимо доказать наличие в плазме высокой концентрации инсу­лина на фоне гипогликемии. Наиболее частая причина гипогли­кемии — введение инсулина.

11. Факторы, вызывающие гипогликемию у детей разных воз­растов, различны. Причиной гипогликемии могут быть многие на­следственные аномалии обмена углеводов.

12. Может оказаться необходимым внутривенное введение бо­гатых энергией субстратов в течение длительного периода време­ни. Глюкоза сводит к минимуму липолиз и кетоацидоз, но может потребоваться сочетать глюкозу с растворами жиров с тем, чтобы обеспечить достаточный запас энергии в адекватном объеме жид­кости.

ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

Исследования при подозрении на сахарный диабет Первоначальное тестирование

Если у больного имеются симптомы тяжелой формы сахарного диабета или гликозурия, а также в тех случаях, когда желательно исключить диаг­ноз сахарного диабета (например, при наличии этого заболевания и у близ­ких родственников больного), возьмите кровь для определения содержания глюкозы в плазме. Обнаружение (по меньшей мере через 2 ч после приема пищи) в одной произвольно взятой пробе крови концентрации глюкозы, пре­восходящей 11 ммоль/л, в значительной степени подтверждает предположе­ние о наличии диабета, а обнаружение такой концентрации глюкозы в двух пробах крови позволяет поставить диагноз этого заболевания. Однако пред­почтительнее взять кровь после голодания в течение по меньшей мере 10 ч, особенно если уже было отмечено отклонение от нормы в одной произвольно взятой пробе крови.

Интерпретация

	Глюкоза плазмы крови (ммоль/л)
	После голода	Произвольная проба
Норма	6 и ниже
Диабет	8 или выше	11 или выше

А. Диагноз сахарного диабета считают подтвержденным, если:

1) концентрация глюкозы в плазме крови, взятой натощак, дважды оп­ределена как равная 8 ммоль/л или выше; или 2) концентрация глюкозы в плазме крови, взятой произвольно, дважды определена равной 11 ммоль/л или выше; или 3) установлено, что концентрация глюкозы в плазме крови, взятой натощак, превышает 8 ммоль/л, а в плазме крови, взятой произволь­но, превышает 11 ммоль/л.

Б. Результаты исследований крови, взятой произвольно, менее надежны при исключении, чем при подтверждении диагноза сахарного диабета. Этот диагноз считают исключенным, если в плазме крови, взятой после периода голодания, концентрация глюкозы не менее чем дважды была найдена не превышающей 6 ммоль/л.

В. Если (и только при этом условии) в любой из взятых натощак проб крови обнаружены величины концентрации глюкозы в пределах от 6 до 8 ммоль/л или в произвольно взятых пробах найдены концентрации глюкозы от 8 до 11 ммоль/л, приступайте к проведению теста на толерантность к глю­козе, назначая ее внутрь.

Тест на толерантность к глюкозе, принимаемой внутрь

Если через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы (или эквивалентной дозы содержащих глюкозу продуктов) концентрация глюкозы в плазме кро­ви равна 8 ммоль/л или ниже, то это свидетельствует об отсутствии диабета. В этих же условиях концентрация глюкозы 11 ммоль/л или выше указывает на наличие диабета, тогда как концентрация глюкозы от 8 до 11 ммоль/л сви­детельствует о нарушенной толерантности к глюкозе.

Случайное обнаружение гликозурии или гипергликемии может служить основанием для предположения о наличии сахарного диабета у пациента, не имеющего клинических признаков этого заболевания. Если у такого па­циента через 2 ч после нагрузки стандартной дозой глюкозы концентрация глюкозьт в плазме превышает 11 ммоль/л, то такой результат следует под­твердить, прежде чем делать окончательный вывод о диагнозе.

Обследование больного диабетом, находящегося в коматозном состоянии

Больной, страдающий диабетом, может быть в коматозном состоянии в связи с гипергликемией, гипогликемией или с другими причинами, указан­ными в табл. 18.

После тщательного клинического обследования пациента сделайте сле­дующее:

1. Предупредите лабораторию о предстоящем взятии образцов для ана­лизов и организуйте срочную доставку этого материала в лабораторию с тем, чтобы свести к минимуму задержки при выполнении анализов.

2. Прежде всего возьмите кровь для определения содержания в плазме глюкозы, калия и натрия. Затем возьмите кровь для определения Tcog плаз­мы и/или рН и Рсо» артериальной крови.

Повторная пункция артерии нежелательна и не нужна. Если первона­чально измеряют рН артериальной крови, Тсод плазмы можно рассчитать, когда окажется необходимым мониторинг кислотнощелочного равновесия.

3. Исследуйте пробу мочи на содержание глюкозы и кетоновых тел. При диагностике гипергликемии не следует полагаться только на результа­ты исследования мочи. В течение некоторого времени моча могла находить­ся в мочевом пузыре, и результаты ее анализа могут соответствовать более ранним по времени и значительно отличающимся по величине уровням ис­следуемых компонентов в плазме крови.

4. Если необходимо быстро оценить уровень глюкозы в крови с помо­щью пропитанной соответствующими реагентами полоски фильтровальной бумаги (например, в связи с тем, что лаборатория находится так далеко, что получение точных результатов может быть задержано), то следует об­ратить особое внимание на соблюдение режима хранения реагентов и точ­ность выполнения инструкции по их использованию с тем, чтобы избежать получения неверных результатов, что может привести к опасным последст­виям.

5. Если на основании клинических исследований или теста с использо­ванием пропитанных реагентами полосок фильтровальной бумаги предпола­гают гипогликемию, больному следует назначить глюкозу, не ожидая полу­чения окончательных результатов из лаборатории. Дать глюкозу больному диабетом менее опасно, чем назначить инсулин пациенту, у которого была ошибочно диагностирована гипогликемия (на основании, например, резуль­татов теста, проведенного с применением негодных реагентных полосок).

Таким образом, назначение терапии при диабетической коме должно быть основано на клиническом диагнозе. Пробы крови должны быть на

Таблица 18. Результаты лабораторных исследований при коме у больных сахарным диабетом

Диагноз	Клинические симптомы	Плазма крови		Моча
		глюкоза	[НСО-3]	глюкоза	кетоновые тела
Кетоацидоз	Дегидрата­ция Гипервентиляция	Повышена	Понижена	+++	+++
Гиперосмоляльная кома	Дегидрата­ция Возможна гипервентиляция	Резко по­вышена	Н или не­сколько понижена	+++	Отсут.
Гипоглике­мия	Неспеци­фичные	Понижена	Н	Отсут.	Отсут.
Нарушение мозгового кровооб­ращения	Неврологи­ческие Возможна гипервентиляция	Может быть повышена	Может быть повышена	Может быть +	Обычно отсут.

правлены в лабораторию немедленно, но никогда не следует медлить с на­чалом лечения из-за того, что результаты анализов еще не получены. Необходимо с осторожностью интерпретировать результаты предваритель­ных экспрессанализов.

Исследования при гипогликемии

У больного с доказанной гипогликемией наиболее важный тест — опре­деление содержания инсулина в плазме крови, когда концентрация глюкозы в ней низка. На основании результатов этого теста можно отличить от других причин гипогликемии случаи введения экзогенного или продуцирсь вания эндогенного инсулина. Среди последних наиболее серьезны случаи инсулиномы. Если уровни инсулина в плазме крови неадекватно высокие и ос­таются какието сомнения, то могут помочь результаты количественного ана­лиза Спептида. Высокая концентрация Спептида в плазме указывает на возможность секреции эндогенного инсулина (в частности, секреции, обус­ловленной стимуляцией поджелудочной железы под влиянием производных сульфонилмочевины). Если в подобной ситуации обнаружить Спептид в плазме не удается, предполагают, что имело место введение экзогенного ивсулина.

1. Если пациент находится в состоянии гипогликемии, то, прежде чем назначить глюкозу, возьмите у него кровь для определения содержания глю­козы, инсулина и Спептида. Плазму, предназначенную для выполнения двух последних анализов, следует сохранять до тех пор, пока наличие гипоглике­мии не будет доказано (см. ниже). Выполнение этого этапа работы может значительно сократить программу дальнейших исследований.

2. Нередки случаи, когда на обследования направляют пациентов, у ко­торых в прошлом была подтвержденная документально или предполагае­мая гипогликемия.

В этих случаях следует провести полное обследование, обращая особое внимание на следующие моменты:

а) соотношение во времени между приступами гипогликемии и приема­ми пищи (реактивная гипогликемия);

Таблица 19. Результаты определения содержания в плазме инсулина и Спептида во время гипогликемии (спонтанной или вызванной длительным голоданием)



б) прием внутрь лекарственных средств (особенно антидиабетических) и алкоголя. Отсутствие соответствующих указаний в истории болезни не позволяет исключить эти моменты, поскольку пациенты могут скрывать такие сведения;

в) возможность наличия гипофункции коры надпочечников или гипофи­за. Если такая возможность представляется реальной, проведите исследова­ние, как описано в гл. VII.;

г) возможность наличия опухоли, локализованной вне поджелудочной железы.

3. В тех случаях, когда ни одну из причин идентифицировать не удает­ся, следует попытаться вызвать гипогликемию путем голодания (до 72 ч, ес­ли необходимо), и даже сочетая его с физической нагрузкой, проводимои под тщательным врачебным контролем. Для определения содержания глю­козы и инсулина следует взять кровь утром натощак (после голодания в течение ночи), а затем повторно с интервалами в 1 ч немедленно определить концентрацию глюкозы. Если обнаруживают развитие гипогликемии, про­ведение теста следует прекратить.

Если в этих условиях вызвать гипогликемию не удается, то предположе­ние о возможном значении эндогенного гиперинсулинизма как причине на­блюдаемых симптомов, становится маловероятным.

4. В пробе крови, взятой в то время, когда наличие гипогликемии до­казано, следует определить содержание инсулина. Если предполагают, что введение инсулина имело место, следует определить также содержание Спептида.

В табл. 19 обобщены принципы интерпретации получаемых результатов. 5. Если результаты определений содержания глюкозы и инсулина на­тощак неоднозначны, можно проделать тест на угнетающее действие инсу­лина. Гипогликемия, вызванная внутривенным введением инсулина, должна угнетать эндогенную секрецию инсулина и Спептида. Отсутствие снижения в этих условиях уровня Спептида подтверждает предположение об автоном­ной секреции инсулина, обусловливаемой обычно наличием инсулиномы.

Определение содержания глюкозы в плазме или в цельной крови

Содержание глюкозы можно оценить с помощью ферментативных мето­дов, специфичных для данного представителя Сахаров, или путем измерения общего уровня восстанавливающих соединений. С помощью методов этого второго типа могут быть получены завышенные (на 0,3—1,1 ммоль/л и бо­лее) данные, поскольку в исследуемых объектах, помимо глюкозы, имеются и другие восстанавливающие вещества. В процентном отношении наиболь­шая ошибка получается при измерении низких концентраций глюкозы. В та­ких ситуациях эта ошибка может «маскировать» гипогликемию. Важно знать, каким именно методом пользуются в Вашей лаборатории.

Поступление в клетки глюкозы зависит от ее внеклеточной концентра­ции, о которой можно судить по содержанию глюкозы в плазме. Благодаря процессам обмена веществ внутриклеточная концентрация глюкозы поддер­живается на низком уровне; поэтому включение в исследуемый материал эритроцитов разбавляет плазму, приводя к получению результатов, занижен­ных на 10—15% по сравнению с данными, характерными для плазмы или сыворотки крови (в зависимости от показателей гематокрита). На этом осно­вании считают желательным исследовать именно плазму крови, но иногда используют и цельную кровь.

Как цельную кровь, так и плазму необходимо либо исследовать немед­ленно, либо смешать с ингибитором гликолиза. Поскольку в результате ре­акций метаболизма глюкозы, протекающих in vitro в присутствии клеточных элементов крови, анализ даст заниженные величины концентрации глюкозы, в пробы вводят наряду с антикоагулянтом фторид или йодацетат (в качест­ве ингибиторов гликолыза).

Для мониторинга глюкозы в домашних условиях используют капилляр­ную кровь, взятую из пальца. При исследовании таких образцов обычно по­лучают результаты, являющиеся промежуточными, по сравнению с величинами, характерными для цельной крови и плазмы венозной крови.

Если нет других указаний, данные о содержании глюкозы, приводимые в этой книге, получены с помощью специфических для определения глюкозы методов в пробах с плазмой венозной крови.

Глюкозурия

Лучший метод обнаружения глюкозурии — использование пропитанных реагентами полосок фильтровальной бумаги, таких как клинистикс. Инст­рукция по их применению прилагается к реагентным полоскам. Клини­стикс позволяет обнаружить приблизительно 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) глю­козы в моче, но он не пригоден для проведения относительно точных изме­рений, которые требуются при наблюдении за ходом лечения диабета. Концентрация глюкозы в моче здоровых лиц варьирует от 0,1 до 0,8 ммоль/л (1—15 мг/дл).

Гликозурия может быть обусловлена сахарным диабетом, внутривенным вливанием глюкозы, почечной гликозурией.

При нормальном содержании в плазме глюкоза может быть в моче. Это явление, обусловленное низким почечным порогом для глюкозы, возможно при беременности или при имеющем обычно доброкачественный характер врожденном (аутосомнодоминантном) состоянии. Оно также может быть при генерализованной недостаточности проксимальных отделов почечных канальцев (синдром Фанкони). Результаты повторных определений содержа­ния глюкозы в ряде проб крови и мочи могут помочь отличить этот син­дром от сахарного диабета.

При анализах можно получить ложные отрицательные результаты, если моча содержит большие количества аскорбиновой кислоты, например, после приема терапевтических доз этого витамина или введения тетрациклинов, препараты которых содержат аскорбиновую кислоту в качестве консерванта.

Ложноположительные результаты можно получить, если сосуд, в кото­рый собирали мочу, был загрязнен поверхностноактивными веществами (детергентами).

Восстанавливающие вещества

Клинистикс содержит фермепт глюкозооксидазу, он специфичен для глю­козы и применяется с целью обнаружения глюкозурии. Клинитест дает по­ложительный ответ с любым восстанавливающим веществом. Этот полуко­личественный тест дает результаты, имеющие важное значение при наблюдении за ходом лечения диабета, тогда как клинистикс для этих целей не­удовлетворителен. При скрининге мочи новорожденных и маленьких детей следует пользоваться клинитестом, учитывая важное диагностическое зна­чение отличающихся от глюкозы восстанавливающих веществ (например, галактозы) у детей этого возраста.

Таблетки клинитест следует применять, как указано в инструкции. Они обладают токсическим действием и требуют осторожного обращения. По сравнению с клинистиксом этот тест менее чувствителен, но при количест­венной оценке дает более точные результаты.

Причины положительной реакции при клинптесте. Наиболее важными причинами положительной реакции при клинитесте является наличие в моче следующих соединений: глюкоды, глюкурпната (часто), лактозы (часто при беременности), фруктозы, галактозы, пентоз, гомогентизиновой кислоты (редко).

При наличии в моче высоких концентраций уратов или креатинина воз­можен слабый восстанавливающий эффект.

У взрослых положительная реакция при клинитесте в большинстве слу­чаев обусловлена наличием в моче глюкозы. Тест с клинистиксом подтвер­дит наличие или отсутствие глюкозы. Отличающиеся от глюкозы восстанав­ливающие вещества далее идентифицируют при помощи хроматографии или специфических тестов.

Значение получаемых результатов может быть различным в зависимо­сти от природы восстанавливающих веществ. Глюкоза (см. с. 234—235).

Глюкуронаты. Многие лекарственные средства (например, салицилаты) и их метаболиты экскретируются с мочой после соединения в печени с глюкуроновой кислотой. Такие глюкуронаты, обладающие свойствами восстано­вителей, относительно часто встречаются в моче.

Галактоза. Галактозу обнаруживают в моче при галактоземии. Фруктоза. Фруктоза может появиться в моче после приемов внутрь боль­шего количества сахара или фруктов, но обычно фруктозурия бывает при двух редких врожденных аномалиях обмена веществ, наследуемых по аутосомнорецессивному типу.

Идиопатическая фруктозурия, обнаруживаемая почти исключительно у лиц еврейской национальности, не является патологическим состоянием.

Наследственное нарушение толерантности по отношению к фруктозе представляет собой серьезное заболевание, характеризуемое гипогликемией, которая может привести к смерти в раннем детстве.

Лактоза. Лактозурия может развиться в поздние сроки беременности и во время лактации, а также при врожденной недостаточности лактазы.

Пентозы. Пентозурия встречается очень редко. Она может быть при следующих состояниях: 1) алиментарная пентозурия, наблюдаемая после употребления в пищу чрезмерных количеств вишен, винограда, фруктов. Экскретируемые пентозы являются арабинозой и ксилозой; 2) идиопатическая пентозурия — редкая, наследуемая по рецессивному типу аномалия, характеризуемая экскрецией ксилулозы, что обусловлено блокированием ме­таболизма глюкуроновой кислоты. Эта аномалия обычно обнаруживается у лиц еврейской национальности и не сопровождается развитием какоголибо заболевания.

Гомогентизиновая кислота. Гомогентизиновая кислота появляется в моче при редком врожденном нарушении обмена веществ — алкаптонурии. Обыч­но о наличии в моче гомогентизиновой кислоты свидетельствует образование темного осадка.

Кетонурия

Простые тесты, применяемые при исследовании мочи па наличие кето­новых тел, позволяют, как правило, обнаружить ацетоацетат, поскольку чув­ствительность используемых реагентов к ацетону ниже, чем их чувствитель­ность к ацетоацетату, который встречается в моче в более высоких концен­трациях, чем ацетон. Содержание (3оксибутирата не определяют.

Тест Ротера. К 5 мл мочи добавляют до получения насыщенного раство­ра смесь порошкообразных сульфата аммония и нитропруссида натрия. За­тем добавляют 1—2 мл концентрированного аммиака и перемешивают. Пур­пурнокрасная окраска проб указывает на наличие в них ацетоацетата (или ацетона).

Кетостикс и ацетест представляют собой, соответственно, полоски филь­тровальной бумаги и таблетки, содержащие реагенты, используемые для проведения теста Ротера. К реагентам прилагаются инструкции по их при­менению. Ими более удобно пользоваться.

При помощи теста Ротера обнаруживают приблизительно 0,5 ммоль/л (5 мг/дл) ацетоацетата, тогда как тест, проводимый с применением таблеток, несколько мспсо чувствителен (10—20 мг/лл). С помощью этих методов можно обнаружить кетонурию после голодания в течение нескольких часов. В некоторых случаях цветные реакции, напоминающие реакцию с ацетоацетатом, но неидентичные ей, могут давать такие производные фталеина, как фенолфталеин или бромсульфофталеин (БСФ).

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ

Прежде чем приступать к проведению этих тестов, следует установить контакт с сотрудниками лаборатории, поскольку в различных лабораториях правила тестирования могут варьировать.

Тесты на толерантность к глюкозе Тест на толерантность к глюкозе, принимаемой внутрь

На с. 232 обсуждаются показания к проведению теста на толерантность к глюкозе и рассмотрена интерпретация получаемых результатов. Ниже мы даем только описание процедуры теста.

1. Пациент голодает в течение ночи (не менее 10, но не более 16 ч), Разрешается пить воду, но не другие напитки.

2. Берут натощак пробу крови для определения содержания глюкозы.

3. Дают принять эквивалент 75 г безводной глюкозы (детям 1,75 г/ю массы тела, максимально 75 г). Раствор 75 г глюкозы в 300 мл воды гиперосмолярен и может не только вызвать тошноту, а иногда рвоту и диарею, но и из-за замедленного всасывания повлиять на результаты тестирования. Поэтому чаще пациентам дают раствор, содержащий смесь глюкозы и олигосахаридов, которые хотя и превращаются в глюкозу в щеточной кайме клеток слизистой оболочки кишечника, но обладают благодаря большей моле. кулярной массе менее выраженным осмотическим эффектом, чем глюкоза, Пациенту следует выпить этот раствор в течение 5 минут.

4. Последующие пробы крови для определения содержания глюкозы бе­рут через 1 и 2 ч. В период проведения теста пациент должен находиться в состоянии покоя. Курение запрещается. Содержание глюкозы определяют в плазме венозной крови с помощью специфичного для глюкозы фермента­тивного метода.

Факторы, влияющие на результаты ТТГ

Предшествующая диета. Нет необходимости в специальных ограничени­ях питания, если пациент был на обычной диете в течение 3—4 дней. Од­нако, если тест проводят после периода, когда содержание углеводов в диете было ограничено (как, например, при разгрузочной диете), толерантность к глюкозе может быть изменена по сравнению с нормой. По-видимому, при­чиной этого феномена является благоприятствующая глюконеогенезу адап­тация обмена веществ к состоянию частичного голодания. Если результаты тестирования указывают на небольшое отклонение от нормы, следует по­вторить тест после соответствующей нормализации диеты.

Время суток. Как правило, тесты на толерантность к глюкозе проводят в утренние часы, и цитируемые данные относятся именно к этому времени суток. Доказано, что при проведении тестов после полудня отмечают более высокие величины концентрации глюкозы в плазме и что общепринятые нормативы могут оказаться неприменимыми. Это явление может быть обус­ловлено суточным ритмом вариаций реактивности клеток островков подже­лудочной железы.

Состояние здоровья. Тест на толерантность к глюкозе не следует про­водить, если пациент был болен или соблюдал постельный режим в течение предшествующих двух недель.

Лекарственные средства. Такие средства, как стероиды, пероральные контрацептивы и некоторые диуротики, могут ухудшить толерантность к глюкозе.

Тесты на гипогликемию

Тест на угнетающий эффект инсулина. 1. Пациент должен голодать 14— 16 ч (с вечера до утра),, чтобы ответ на инсулин был адекватным. Разреше­ны только небольшие количества воды.

2. Введите пациенту внутривенно постоянную канюлю и проводите не­прерывное медленное вливание раствора цитрата натрия или физиологиче­скою раствора, содержащего гепарин.

3. Возьмите пробы крови натощак для определения содержания глю­козы и Спсптида.

4. Введите внутривенно растворимый инсулин (0,15 ЕД/кг массы тела).

5. Возьмите пробы крови для определения содержания глюкозы и Спептида через 30, 60, 90, 120 и 150 мин после введения инсулина.

Примечание. 1) Необходимо соблюдать предосторожности, указанные на стр. 181; 2) При наличии клинических показаний можно также определить содержание кортизола для оценки функций системы гипоталамус—гипофиз— надпочечники.

Интерпретация. У здоровых лиц содержание Спептида в плазме снижа­ется более чем на 50%. Этого не происходит в большинстве случаев инсулиномы.

Принципы парентерального питания

Принципы, которые мы обсуждали в начале этой главы, имеют важное значение при проведении парентерального питания. Более подробные све­дения имеются в работе, цитируемой в конце этого раздела.

Распад углеводов, жиров, а также, хотя и в меньшей степени, углерод­ных цепей некоторых аминокислот обеспечивает организм необходимой энергией путем сопряжения разрыва богатых энергией связей с синтезом АТФ. Некоторые входившие в состав этих соединений элементы (углерод, водород и кислород) выводятся из организма в виде двуокиси углерода и воды. В виде тепла здоровый мужчина теряет за сутки приблизительно 8400 кДж (2000 ккал) энергии. Обычно эти потери сбалансированы по­ступлением в организм с продуктами питания эквивалентных количеств уг­леводов, жиров и белков. Если процессы выведения преобладают над процес­сами поступления, происходит истощение энергетических резервов. Когда эти резервы истощены, такие структурные компоненты, как белки клеток и мышцы, могут быть использованы для извлечения энергии.

У больных энергетические потребности могут быть значительно выше, чем у здоровых. Однако у больного пища, поступающая при еде, не всегда может удовлетворить (полностью или частично) потребности организма в питании.

Кратковременный курс парентерального питания (в течение дней)

В организме человека достаточного питания имеется резерв энергии в виде гликогена печени, которого достаточно по меньшей мере на сутки. Этот резерв будет восполнен, как только он поест. Во время такого кратко­срочного голодания источником энергии служат углеводы, а также жиры. кетоацидоз обычно незначительный. Необходимо лишь поддерживать ба­ланс электролитов и жидкости в организме, например, непосредственно пос­ле хирургических операций или во время острых нарушений функций желудочнокишечного тракта. Хотя литр 5% глюкозы (декстрозы) содержит 850 кДж (205 ккал), видимо, нет необходимости назначать даже это, и, безус­ловно, не вся вводимая жидкость должна быть представлена таким раство­ром.

Если имеются основания считать, что за этой так называемой катаболической фазой последует быстрое выздоровление, то во внутривенных вли­ваниях аминокислот нет необходимости. Распад белков в значительной сте­пени обусловлен индуцированной стрессом (иногда связанным с поврежде­нием тканей) секрецией кортизола и азотистые соединения, преимуществен­но в виде мочевины, экскретируется с мочой. При этом организм не имеет возможности эффективно использовать вводимые азотистые соединения, по­ка причинные факторы, вызывающие возникновение отрицательного азо­тистого баланса, не устранены. Более того, кратковременные потери азоти­стых соединений будут восполнены, когда пациент начнет принимать пищу. По аналогичным причинам попытки восполнения потерь других компонен­тов клетки в течение катаболической фазы неэффективны.

Курс парентерального питания средней продолжительности (в течение недель)

Если планируется продлить голодание, следует сразу же приступить к проведению парентерального питания.

Резервы гликогена в печени относительно невелики, и после того как они исчерпаны, источником энергии служат почти исключительно триглицериды. На этом этапе важной проблемой может стать кетоацидоз, если не обеспечить организм углеводами или субстратами глюконеогенеза. Кроме того, следует обеспечить поступление энергетических субстратов в количе, ствах, необходимых хотя бы для поддержания баланса и восполнения запа­сов гликогена в печени. Если нет возможности вводить указанное питание в организм через назогастральный зонд, необходимо вливать питательные вещества внутривенно (полное парентеральное питание). Только для того, чтобы обеспечить ежесуточные энергетические потребности на уровне нор­мы, потребуется 10 л 5% глюкозы. Для поддержания энергетического ба­ланса в организме больного человека необходим еще больший объем раство­ра глюкозы. Вводить внутривенно такие большие объемы жидкости невоз­можно, и поэтому нужны более концентрированные растворы энергетических субстратов.

Например, 40% раствор глюкозы содержит 6800 кДж/л. Однако этот ра­створ очень гиперосмолярен и поэтому оказывает раздражающее действие на вены, что приводит к местному тромбообразованию. Эту проблему можно было бы решить, вводя центральный венозный катетер, через который жид. кость могла бы поступать к месту назначения с большей скоростью. Но про­цедура введения такого катетера относительно трудна технически и связана с повышенной опасностью инфицирования. Тяжелое заболевание может при­вести к некоторой резистентности к действию инсулина, и утилизация таких больших количеств глюкозы может быть неэффективной, если не введен эк­зогенный инсулин; при высокой внеклеточной концентрации глюкозы про­исходит ее выведение с мочой и может развиться опасная гиперосмолярность. Чтобы обеспечить удовлетворительный контроль за ходом процесса, необходимо часто применять мониторинг содержания глюкозы и плазме крови.

Жиры можно использовать в дополнение к внутривенным вливаниям глюкозы. Так, 10% интралипид (эмульсия масла соевых бобов) содержит 4620 кДж/л и даже в виде 20% раствора настолько мало гиперосмолярен, что его можно вводить в периферическую вену. Имеющиеся в этом препара­те частицы жира по размеру и характеру превращений в процессах обмена веществ сходны с хиломикронами. Если на протяжении суток обеспечить по­ступление в организм с постоянной скоростью некоторого количества угле. водов, то риск развития опасного кетоацидоза сводится к минимуму. При значительной липемии может быть затруднено лабораторное исследование плазмы крови, но этого легко избежать, если перед взятием крови в течение несколько часов вводить растворы, не содержащие липидов. Если, несмотря на принятие таких мер, липемия сохраняется, следует снизить скорость внутривенного вливания, поскольку организм пациента не в состоянии метаболпзировать полностью вводимые жировые компоненты.

Применение углеводов и жиров, сводя к минимуму использование ами­нокислот в процессах глюконеогенеза, уменьшает экскрецию азотистых сое­динений с мочой. Однако в течение каждых суток организм всегда теряет некоторое количество азотистых соединений, и если эти потери не воспол­нять, процесс выздоровления может быть замедленным, восприимчивость к инфекционным заболеваниям повышенной и, наконец, возможны значитель­ная убыль массы мышечной ткани и остеопороз. Каждому пациенту, ко­торый в течение длительного времени не в состоянии принимать пищу, не­обходимо внутривенно вводить смеси, содержащие незаменимые аминокис­лоты. При такой заместительной терапии можно руководствоваться резуль­татами определений содержания азота мочевины в суточной моче (если по­чечные клубочки функционируют нормально), поскольку основная масса пяотл выводится из от)гэ.пизм?, с мочой в ЕЕ⁴⁰ азота мочсвппы. Одна?''⁰ в тех случаях, когда преобладают процессы регенерации тканей, утилизация ами­нокислот повышена (анаболическая фаза). При этом может произойти рез­кое снижение экскреции азотистых соединений с мочой, но необходимое для обеспечения максимальной скорости регенерации количество азотистых со­единений может значительно превосходить их количество, задерживаемое в организме. О начале анаболической фазы свидетельствует относительное улучшение общего самочувствия пациента и увеличение массы его тела.

Состав некоторых растворов, применяемых для парентерального питания, приведен на с. 77.

Длительный курс парентерального питания (в течение месяцев)

При длительном парентеральном питании рекомендуются добавки ви­таминов (наряду с компонентами, указанными выше). При адекватном по­ступлении в организм витамина D назначать кальций приходится в редких случаях, так как уменьшение содержания кальция в плазме обычно обуслов­лено понижением уровня связанной с белком фракции (а не ионизирован­ной). Может возникнуть необходимость в добавках магния, тогда его вклю­чают в состав некоторых растворов аминокислот.

Во время длительной болезни распад тканей ведет к потере таких вну­триклеточных компонентов, как фосфаты и некоторые металлы, встречающи­еся в следовых концентрациях (например, цинк и медь). Может оказаться нужным добавление фосфатов к растворам, вводимым внутривенно.

С мочой выводится много встречающихся в следовых концентрациях ме­таллов. Во время катаболической фазы количественно экскретируются все парентерально вводимые металлы, но, когда преобладает анаболизм, их экс­креция снижается. При очень длительном парентеральном питании во вре­мя анаболической фазы может развиться недостаточность этих металлов, что иногда замедляет увеличение массы тела, если не вводить их дополнительно. В работе, ссылку на которую мы приводим, имеется более подробное обсуж­дение этого спорного вопроса.

Баланс жидкости и электролитов следует контролировать постоянно, как это описано в гл. II и III. Почти всегда необходимы добавки калия, особенно во время фазы анаболизма.

ГЛАВАХ