Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода

• Название: Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
• Анкор: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Дата: 24.05.2018
• Размер: 3.99 Mb.
• Имя файла: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Тип: Документы; #19588
• Категория: Биология. Ветеринария. Сельское хозяйство
• страница: 22 из 42

Высокие уровни ПГ при недостаточности витамина D и кальция (вызывающий рахит и остеомаляцию). Воздействие ПГ на кость в полной мере реализуется в присутствии адекватных количеств ДОХК. В случаях недостаточности витамина D концентрация ПГ может быть очень высокой, но его воздействия на костную ткань отличаются от описанных выше. Несмотря на значительную проли­ферацию остеобластов, поступление кальция не является адекват­ным, и при гистологическом исследовании обнаруживают остеоидную ткань, которая не подверглась кальцификации. При этом в связи с пролиферацией остеобластов активность щелочной фосфа­тазы в плазме повышена.

При клиническом обследовании отмечают боли в костях и (в редких случаях) окостеневающие припухлости; рентгенологически констатируют генерализованную декальцификацию, ложные (кор­тикальные) переломы и (в редких случаях) субпериостальные эро­зии или кисты костной ткани; гистологически обнаруживают некальпифицированный остеоид, широкие остеоидные швы, увеличе­ние числа остеобластов и (в некоторых случаях) остеокластов; в плазме определяют повышенную активность щелочной фосфатазы.

Эти изменения костной ткани иногда отмечают в случаях нару­шения обратного всасывания фосфатов в почечных канальцах.

Нарушения обмена кальция

В этом разделе нарушения обмена кальция рассматриваются в сопоставлении с концентрациями ПГ в циркулирующей крови или с ПГподобными эффектами с тем, чтобы объяснить результаты исследований плазмы. Это сопоставление не указывает обычно на необходимость измерения концентраций ПГ. Среди обсуждаемых нарушений обмена различают заболевания, при которых концент­рация ПГ повышена (секреция ПГ либо неадекватна и вызывает повышение уровня кальция в плазме, либо адекватна и сочетается с соответствующим нижней границе нормы или низким уровнем кальция в плазме) или понижена (заболевания паращитовидных желез, сопровождающиеся понижением концентрации кальция в плазме, а также случаи адекватного угнетения секреции ПГ под влиянием высоких концентраций кальция в плазме, не обусловлен­ных аномальными концентрациями ПГ).

Заболевания, связанные с высокими уровнями паратгормона в циркулирующей крови

Заболевания, обусловленные неадекватной секрецией паратгор­мона. Термин «неадекватная секреция паратгормона» использует­ся нами для обозначения секреции этого гормона при таких обстоятельствах, когда он в норме должен был бы отсутствовать (т. е. в присутствии высокой концентрации свободного ионизированного кальция).

Такая неадекватная секреция возможна при следующих трех обстоятельствах: 1) при первичном гиперпаратиреозе; 2) при тре­тичном гиперпаратиреозе (в этих двух случаях гормон продуци­руется паращитовидными железами); 3) при эктопическом образо­вании ПГ (для обозначения этого состояния применяют также тер­мины «псевдогиперпаратиреоз» и «четвертичный» гиперпаратиреоз»).

При этом результаты лабораторных исследований, если почки функционируют нормально, такие же, как при высоком содержа­нии ПГ в циркулирующей крови: повышенная концентрация каль­ция при нормальном или низком уровне фосфатов в плазме. Если развивается поражение почечных клубочков, обычно вследствие гиперкальциемии, то оба указанных показателя обнаруживают тенденцию к нормализации; фосфаты из-за неспособности почек отвечать на фосфатурическое воздействие ПГ, а кальций из-за по­нижения его концентрации в плазме при заболевании почек. На этой стадии заболевания диагностика может быть очень затруд­нена.

В этих случаях клинические симптомы обусловлены избытком свободного ионизированного кальция в кровяном русле и воздейст­вием ПГ на костную ткань.

Различия между этими синдромами зависят главным образом от длительности заболевания.

Первичный гиперпаратиреоз. Причина первичной гиперсекрсции ПГ паращитовидными железами обычно аденома (иногда в эктопической железе). Опухоли паращитовидных желез почти всегда доброкачественны. Лишь в очень редких случаях первичный гиперпаратиреоз вызван карциномой паращитовидных желез. Иногда он является следствием диффузной гиперплазии этих же­лез.

С возрастом частота случаев аденомы паращитовидных желез увеличивается. Но такие аденомы встречаются и у молодых лиц, а иногда даже у детей. Кажущееся нарастание заболеваемости у пожилых женщин может быть просто результатом большей про­должительности жизни женщин; в более молодой популяции забо­леваемость, по-видимому, не зависит от пола.

Первичный гиперпаратиреоз обычно сопровождается симпто­мами, связанными с высокой концентрацией свободного ионизиро­ванного кальция. К числу их относятся депрессивные состояния, тошнота, анорексия и боли в области живота или нарушения функ­ции почек (камни, полиурия или почечная недостаточность). В других случаях диагноз может быть поставлен после случайного обнаружения при исследовании плазмы высокой концентрации кальция и низкой концентрации фосфатов. Во многих этих случа­ях отсутствуют изменения костной ткани, а концентрация щелоч­ной фосфатазы в плазме в пределах нормы или только немного по­вышена. С другой стороны, у больных, имеющих резко выражен­ные нарушения костной ткани, признаки поражения почек могут отсутствовать. Возможно, что при условиях, способствующих вы­падению в осадок солей кальция из мочи (например, если она имеет щелочную реакцию), или когда больной обращает внимание на появление симптомов заболевания уже на ранних стадиях его развития, болезнь может быть диагностирована до того, как станут заметны изменения костной ткани. Если же такие предупреждаю­щие явления отсутствуют, больной обращается за медицинской помощью уже после развития заметных поражений костной систе­мы. Однако у некоторых больных даже через много лет нелеченый первичный гиперпаратиреоз не вызывает развитие поражений костной ткани.

В некоторых случаях эти больные обращаются за срочной ме­дицинской помощью по поводу болей в области живота, рвоты и запора, обусловленных тяжелой гиперкальциеыпей.

Третичный гиперпаратиреоз. Термином «третичный гиперпара­тиреоз» обозначают такое состояние, когда паращитовидные желе­зы в течение длительного времени находятся в условиях осуществ­ляемой по механизму обратной связи стимуляции низкими кон­центрациями свободного ионизированного кальция, в результате чего развивающаяся гиперсекрецня становится частично автоном­ной. Это патологическое состояние идентично первичному гиперпаратиреозу, за исключением предшествовавшей гипокальциемии в анамнезе. Данное заболевание обычно диагностируют после устранения причины первоначальной гипокальциемии (например, путем трансплантации почки, коррекции недостаточности кальция или витамина D). Типичные результаты биохимических исследо ваний вследствие высокой концентрации ПГ в кровотоке наклады­ваются на таковые определяемые остеомаляцией, и поскольку это патологическое состояние хроническое, активность щелочной фос­фатазы в плазме обычно высокая.

В дальнейшем у некоторых больных уровни кальция в плазме нормализуются.

Эктопическое образование паратгормона или родственных ему соединений. В некоторых случаях злокачественные опухоли неэн­докринных тканей продуцируют чуждые им пептидьг, одним из которых может быть ПГ. В таких объектах образование гормонов не находится под нормальным, осуществляемым по принципу об­ратной связи, контролем, и результаты первоначальных исследова­ний указывают на неадекватный избыток ПГ. В связи с природой основного заболевания данное патологическое состояние редко бы­вает продолжительным, и поражения костной системы, обусловлен­ные наличием избытка ПГ в кровотоке, незаметны. Однако актив­ность щелочной фосфатазы может быть повышена из-за метастазирования опухоли в кости и/или в печень. При гиперкальциемии, обусловленной злокачественной опухолью, концентрация кальция в плазме может повыситься в течение 1 дня от нормы до угрожаю­ще высокого уровня.

Более подробно вопрос об эктопическом образовании гормонов обсуждается в главе XXII.

Наследственная гипокальциурическая гиперкальциемия (на­следственная доброкачественная гиперкальциемия). Гиперкаль­циемия (но не аденома паращитовидных желез, подтвержденная хирургически) была обнаружена у кровных родственников боль­ных. Сообщалось о наличии у них неадекватно высоких концентра­ций ПГ в плазме на фоне гиперкальциемии, а также гипокальциурии. По-видимому, это состояние наследуется по аутосомнодоминаптпому признаку, встречающемуся крайне редко. Сочетание опи­сываемых явлений очень трудно объяснить.

Вторичный гиперпаратиреоз (адекватная секреция паратгормона). При вторичном гиперпаратиреозе происходит стимуляция продуцирования ПГ в паращитовидных железах в ответ на снижение концентрации свободного ионизированного кальция в плазме. Эта секреция ПГ является, таким образом, адекватной в том смысле, что она необходима для нормализации содержания свободного ио­низированного кальция. Если этот эффект оказывается достигну­тым, то стимуляция секреции ПГ прекращается, паращитовидные железы «отключаются». При вторичном гиперпаратиреозе, следо­вательно, концентрация кальция в плазме либо низкая (если повы­шенное продуцирование ПГ оказывается неадекватным для кор­рекции гипокальциемии), либо находится в пределах нормы, но никогда не бывает повышенной. Гиперкальциемия или содержание кальция в плазме, соответствующее верхней границе нормы, ука­зывает на наличие либо первичного гиперпаратиреоза (который может быть причиной почечной недостаточности), либо третичного гиперпаратиреоза, вызванного продолжительной недостаточностью кальция.

Если функции почек не нарушены, то высокая концентрация ПГ вызывает фосфатурию на фоне гипофосфатемии. Во всех слу­чаях вторичного гиперпаратиреоза (за исключением обусловлен­ных почечной недостаточностью) отмечается тенденция к сниже­нию в плазме концентраций как кальция, так и фосфатов.

Если функции механизма обратной связи регуляции ПГ не на­рушены, то любой фактор, способствующий снижению концентра­ции свободного ионизированного кальция, вызывает вторичный гиперпаратиреоз. При хронических патологических процессах, если клетки костной ткани способны реагировать на ПГ, декальцификация костей приводит у возрослых к остеомаляции или, в пе­риод, предшествующий окостенению эпифизов, к рахиту. Резуль­таты лабораторных исследований описаны на с. 267. При очень длительном или тяжелом патологическом состоянии повышенная концентрация ПГ может оказаться недостаточной для поддержа­ния постоянства уровня кальция в плазме, и снижение содержа­ния свободного ионизированного кальция может быть причиной эффектов, описанных на с. 266.

Вторичный гиперпаратиреоз с остеомаляцией или рахитом име­ет место в тех случаях, когда отмечают хроническую недостаточ­ность как кальция, так и витамина D. К числу предрасполагающих к развитию заболевания факторов относятся низкое поступление в организм витамина D и кальция при недостаточности питания, по­ниженное всасывание витамина D при стеаторее и после гастрэктомии, угнетение превращения витамина D в ДОХК в результате заболеваний почек или (в более редких случаях) печени, стимуля­ция инактивации витамина D в печени в условиях лечения протпвосудорожными средствами.

Вторичный гиперпаратиреоз без остеомаляции или рахита встречается при ранней недостаточности кальция и витамина D. а также в большинстве случаев очень редкого патологического со­стояния псевдогипопаратиреоза.

Остеомаляция и рахит без вторичного гиперпаратиреоза могут развиться (редко) при истощении резервов фосфатов в результате дисфункции почечных канальцев, сопровождающейся нарушением реабсорбции фосфатов.

Недостаточность кальция и витамина D. Для всасывания каль­ция из желудочнокишечного тракта необходим ДОХК. Истощение резервов кальция преимущественно связано с недостаточным по­ступлением в организм витамина D, а не самого кальция. В эконо­мически развитых странах наиболее распространенной причиной, способствующей развитию недостаточности кальция и витамина D, является синдром нарушения всасывания, тогда как в мире в целом более важны алиментарные факторы. В наибольшей степе­ни развитию недостаточности кальция и витамина D подвержены дети и беременные женщины, у которых поступление витамина из кожи может не соответствовать повышенной потребности в нем, а также лица, вынужденные находиться в помещениях и не подвер­гающиеся воздействию солнечного света.

При стеаторее всасывание витамина D, который растворим в липидах, нарушено. Кроме того, кальций, взаимодействуя в кишеч­нике с избытком жирных кислот, образует нерастворимые мыла.

Недостаточность питания редко бывает избирательной; дефи­цит белка в диете может приводить к снижению содержания свя­занной с белком фракции кальция. Поэтому концентрация свобод­ного ионизированного кальция может не быть такой низкой, как можно было бы предполагать, судя по общему содержанию каль­ция.

У больных, которых в течение длительного срока лечили противосудорожными средствами (барбитураты и дифенин), иногда развивается гипокальциемия и даже остеомаляция. Было показано, что у крыс эти лекарственные средства угнетают биосинтез в пе­чени ферментов, катализирующих инактивацию витамина D. До тех пор, пока холекальциферол не будет подвергнут в почках за­ключительному гидроксилированию, он не проявляет заметной био­логической активности. Поэтому при заболеваниях почек пациен­ты относительно резистентны к воздействию кальциферола, и при почечной недостаточности в течение нескольких дней может раз­виться гипокальциемия. Снижение общего содержания кальция иногда может быть в определенной степени связано с низкой кон­центрацией белка в плазме. Тетания встречается редко, по-видимому, в связи с тем, что сопутствующий ацидоз удерживает свобод­ный ионизированный кальций на уровне, превышающем величины, характерные для тетании. При почечной недостаточности для кор­рекции ацидоза не следует назначать бикарбонаты, поскольку в ус­ловиях повышения рН возможно выпадение в осадок солей каль­ция вне костной ткани, в частности в почках, что приведет к даль­нейшему нарушению их функций.

Остеомаляция, обычно умеренная, часто встречается при хро­нических заболеваниях печени, особенно когда есть застой желчи. Хотя уровни ОХК обычно низкие, они поддаются коррекции вита­мином D. Маловероятно поэтому, чтобы 25гидроксилирован.ие бы­ло нарушено в такой степени, чтобы привести к развитию остео­маляции. По-видимому, более важны такие факторы, как пони­женное поступление витамина D в организм и нарушенное всасы­вание из-за недостаточности солей желчных кислот.

При всех этих состояниях низкая концентрация свободного ионизированного кальция в плазме стимулирует продукцию ПГ, что обычно приводит к описанным выше последствиям. Однако при недостаточности почечных клубочков задержка в организме фосфатов вызывает гиперфосфатемию. В условиях хронического течения заболевания повышение активности щелочной фосфатазы свидетельствует о том, что в костной ткани развиваются измене­ния, характерные для остеомаляции или рахита.

Псевдогипопаратиреоз. При этом очень редком врожденном патологическом состоянии нарушен ответ на воздействие ПГ как почек, так и костной ткани. Поэтому содержание кальция в плазме понижается и стимулирует секрецию ПГ. Поскольку высокая кон­центрация ПГ не обеспечивает увеличение содержания кальция п уменьшение содержания фосфатов в плазме, результаты биохими­ческих исследований при этом характерны в большей степени для гипопаратиреоза, чем для гиперпаратиреоза. Кроме того, наруша­ется стимулирующее действие ПГ на laхолекальциферолгидроксилазу почек.

Заболевания, связанные с низкими уровнями паратгормона в циркулирующей крови

При низком содержании или отсутствии ПГ в циркулирующей крови развиваются изменения концентрации фосфатов в плазме. Первичная недостаточность паратгормона (гипопаратиреоз).

Гипопаратиреоз может быть обусловлен аутоиммунньгм разруше­нием паращитовидных желез или чаще хирургическим поврежде­нием либо непосредственно этих желез, либо их кровоснабжения при частичной тироидэктомип (во время тотальной тироидэктомив или ларингэктомии удаление паращитовидных желез почти неиз­бежно). Отмечаемая после тироидэктомии гипокальциемия не всег­да бывает следствием повреждения паращитовидных желез, но может быть вызвана либо быстрым поступлением кальция в обедненную им костную ткань при снижении до нормы концентрации гормонов щитовидной железы, либо чаще послеоперационной гипоальбуминемией.

Удаление аденомы паращитовидных желез с целью лечения первичного гиперпаратиреоза также сопряжено с некоторой опас­ностью повреждения остающейся ткани паращитовидных желез. Однако кажущаяся гипокальциемия после паратироидэктомии (и после тироидэктомии) обычно преходящая и обусловлена времен­ной гипоальбуминемией, которая часто наблюдается после любых хирургических операций. В редких случаях, когда имеются тяже­лые заболевания костной ткани, быстрое поступление кальция в костную ткань по мере снижения концентрации ПГ может спо­собствовать развитию истинной, но временной послеоперационной гипокальциемии. Если предшествовавшая гиперкальциемпя была тяжелой и продолжительной, то активность оставшейся ткани иаращитовидных желез могла быть угнетена в течение столь дли­тельного срока посредством механизма обратной связи, что мог иметь место истинный гиперпаратиреоз с нарастанием концентра­ции фосфатов в плазме. В таких случаях процесс нормализации занимает несколько дней. Учитывая опасность развития катарак­ты, после частичной тироидэктомии или удаления аденомы пара­щитовидных желез следует всегда искать бессимптомную гипокальциемию. Ранние признаки послеоперационной недостаточно­сти паращитовидных желез могут быть преходящими. Но в тех случаях, когда низкая концентрация кальция не нормализуется в течение срока, превышающего несколько недель, необходимо ле­чение. Даже при высокой квалификации хирургов существует опасность повреждения паращитовидных желез.

Клинические симптомы гипопаратиреоза обусловлены низкой концентрацией свободного ионизированного кальция.

Вторичное угнетение секреции паратгормона. Подобно тому как гипокальциемия, вызванная любой причиной (кроме гипопара­тиреоза), приводит к вторичному гиперпаратиреозу, так и гиперкальциемия (если она не обусловлена неадекватной секрецией ПГ) угнетает секрецию ПГ, что сопровождается последствиями, описанными на с. 263.

Причинами гиперкальциемии с угнетением секреции ПГ явля­ются: избыток витамина D, идиопатическая гиперкальциемия у детей, саркоидоз, очень тяжелый тиреотоксикоз (весьма редко), по-видимому, некоторые случаи образования окостеневших вто­ричных осадков и миеломы.

Клиническая картина в этих случаях определяется высоким содержанием свободного ионизированного кальция. При этом генерализованная декальцификация костей наблюдается только при гиперкальциемии вследствие тиреотоксикоза или саркоидоза, а также иногда миеломы или образования окостеневших осадков. При миеломе и патологических состояниях, не затрагивающих костную систему, уровень щелочной фосфатазы обычно в пределах нормы.