Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
Обусловленное атрофией ворсинок. Нарушение всасывания может быть следствием уменьшения площади всасывающей поверхности в результате сглаживания ворсинок кишечника. Однозначным доказательством наличия заболевания этого типа служит обнаружение сглаженных ворсинок при гистологическом исследовании образца, полученного путем биопсии. Энтеропатпя глютеновая (болезнь глютеновая) встречается в любом возрасте. Атрофию ворсинок вызывает повышенная чувствительность к клейковине (проростков пшеницы). Сглаживание ворсинок и, следовательно, клинические симптомы обратимы в условиях лечения диетой, свободной от клейковины. При этом улучшение клинической картины может развиваться с задержкой до нескольких месяцев. При тропическом спру также происходит атрофия ворсинок, но свободная от клейковины диета не оказывает лечебного действия. При этом патологическом состоянии терапевтический эффект оказывают антибиотики широкого спектра действия и соли фолиевой кислоты, что указывает на важность иактериального фактора в этиологии данного заболевания. Термин идиопатическая стеаторея следует использовать для обозначения только тех случаев стеатореи со сглаживанием ворсинок, при которых не оказывают лечебного действия ни свободная от клейковины диета, ни антибиотики широкого спектра действия. Хирургическая резекция значительной части тонкого кишечника может уменьшить площадь всасывающей поверхности до такой степени, что это вызывает нарушения всасывания. Обширный инфильтрат и воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника могут нарушить его способность осуществлять процессы всасывания. Эти патологические состояния нередко усугубляются наличием измененной бактериальной флоры. После гастрэктомии нормальное смешивание пищи с жидкостью, кислотой и пепсином в желудке не происходит, в связи с чем активность ферментов в тонком кишечнике оказывается пониженной по сравнению с нормой. Кроме того, повышается скорость эвакуации содержимого из двенадцатиперстной кишки. Несмотря на это, послеоперационные нарушения всасывания редко бывают значительными, хотя недостаточность железа в этих случаях встречается относительно часто. Карпиноидный синдром связан с образованием значительного избытка серотонина (5-окситриптамина) опухолями, содержащими аргентаффинные клетки, и возникающими обьгано в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. При карциноидном синдроме, являющемся редким заболеванием, еще реже возникают трудности, связанные с дифференциальной диагностикой недостаточного всасывания. Это нарушение, по-видимому, обусловлено стимуляцией серотонином перистальтики кишечника. При заболеваниях поджелудочной железы (наиболее часто связанных с острым панкреатитом) нарушения всасывания обусловлены недостаточностью переваривания и затрагивают преимущественно высокомолекулярные соединения. Фиброкистозная болезнь поджелудочной железы (кистозный фиброз; муковисцидоз) —врожденное заболевание, обычно проявляющееся в раннем детском возрасте; более редки случаи, когда данное патологическое состояние впервые отмечают у взрослого. При этом вязкие продукты секреции поджелудочной железы и бронхиальных желез, блокируй проток поджелудочной железы и бронхи, становятся причиной патологических состояний, связанных с их закупоркой. Кроме того, в патологический процесс вовлекаются и потовые железы. Поэтому диагностика основана на обнаружении повышенной, часто приблизительно в 2 раза по сравнению с нормой, концентрации натрия в поте. У больного может быть заболевание легких или расстройство всасывания. Обнаружение стеатореи При расстройствах всасывания в кишечнике переваривание жиров в норме, но всасывание продуктов переваривания нарушено. При более редко встречающейся панкреатической стеаторее состояние стенок кишечника в норме, но жиры не перевариваются. В любом случае абсорбция жиров нарушена. Однако однозначно доказать наличие стеатореи (стойкая ежесуточная экскреция свыше 18 ммоль жиров, или 5 г жира в пересчете на жирные кислоты) можно только при получившем развитие патологическом процессе, уже охарактеризованном рентгенологическими и гистопатологическими методами, когда результаты тестирования не могут дать полезной для клинициста информации. При значительной стеаторее каловые массы обильные, слабо окрашенные и жирные, возможна диарея. Определение содержания жиров в фекалиях при заболеваниях тонкого кишечника или поджелудочной железы не только нечувствительный тест, но и неточный из-за трудности обеспечения отбора образца фекалий в точно определенное время (стр. 317). Абсорбированный жир в конечном счете превращается в двуокись углерода и воду. В выдыхаемом воздухе можно измерить отношение [СОз] к немеченому С02, если больному назначить внутрь меченые ["С] триглицериды. Низкая величина этого отношения свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Этот тест позволяет исключить неточности, связанные с отбором проб в определенное время. Однако при интерпретации полученных результатов приходится делать различные допущения, а для проведения анализов требуются дорогостоящие изотопы и особая квалификация персонала. Значение указанного теста как рутинного еще требует доказательств. Последствия стеатореи Сильное расстройство всасывания жиров сопровождается нарушением всасывания веществ, упомянутых на с. 296. Недостаточность витамина D нарушает всасывание кальция, что и составляет одну из причин низкого содержания свободного ионизированного кальция в циркулирующей крови, а также остеомаляции при синдромах недостаточного всасывания. Поскольку кальциферол поступает из кожи, вероятность развития выраженной недостаточности витамина D п, следовательно, кальция наиболее велика, если наряду с нарушениями всасывания существует повышенная потребность в кальции (в периоды роста или беременности), а также у больных, вынужденных постоянно находиться в помещении. Активность щелочной фосфатазы в плазме нарастает, если уровни ионизированного кальция в плазме были низкими в течение достаточно длительного времени, чтобы вызвать остеомаляцию. Вторичный гпперпаратиреоз вследствие низкой концентрации свободного ионцзириваьшиги кальция вызывает фисфатурию, сопровождающуюся низким содержанием фосфатов в плазме. В редких случаях значительное понижение концентрации свободного ионизированного кальция приводит к тетании. Для биосинтеза в печени протромбина и других факторов свертываппя Kpoiiii требуется витамин К. При тяжелых нарушениях всасывания у больных может развиться склонность к кровотечениям, связанная с удлинением протромбинового времени. Эта недостаточность протромбина (в противоположность обусловленной заболеваниями печени) может быть устранена парентеральным введением витамина К. Недостаточность витамина А редко сопровождается клинически диагностируемыми симптомами, хотя пногда можно обнаружить нарушение всасывания назначаемых внутрь препаратов витамина А. Расстройство всасывания амппокпслот п пептпдов наблюдают при заболеваниях кишечника, что связано с поражением механизмов транспорта в кишечнике. При заболеваниях поджелудочной железы резко нарушено переваривание белка. В любом случае продолжительное заболевание может привести к генерализованной атрофии мышц и мягких тканей, а также к остеопорозу и снижению содержания всех белковых фракций крови. Низкое содержание альбумина может вызвать отек и привести к понижению концентрации связанного с белком кальция. Поэтому данные об общем содержании кальция могут создать ошибочное представление о степени тяжести гипокальциемии. Уменьшение образования антител (иммуноглобулинов) может способствовать развитию инфекционных заболеваний. Таким образом, клиническая картина при тяжелом или длительном генерализованном нарушении всасывания (как панкреатического, так и интестинального генеза) может охарактеризоваться следующими симптомами: 1) обильные, содержащие много жира каловые массы (в сочетании с диареей или без нее); 2) общие явления атрофии и пониженного питания (белковая недостаточность) ; 3) остеопороз и остеомаляция (недостаточность белка и кальция); 4) отеки (гипоальбуминемия вследствие недостаточности белка); 5) геморрагии (недостаточность витамина К); 6) тетания (гипокальциемия, обусловленная недостаточностью витамина D и кальция); 7) рецидивирующие инфекционные заболевания (недостаточность пммуноглобулинов). В этих случаях результаты лабораторных исследований могут показать следующее: 1) повышенную экскрецию жира с фекалиями; 2) анемию [недостаточность железа и/или фолиевой кислоты, и/или витамина Bis]; 3) гипокальциемию (свободный ионизированный и связанный с белками кальций) с гипофосфатемией; 4) повышение активности щелочной фосфатазы плазмы при остеомаляции; 5) общее понижение концентрации всех белковых фракций сыворотки крови; 6) удлинение протромбинового времени. В полной мере такая клиническая картина характерна только для тех случаев, когда указанный синдром уже получил значительное развитие. В более легких случаях отмечают лишь неясные симптомы недомогания в области органов брюшной полости и, возможно, анемии, но результаты лабораторных исследований не показывают отклонений от нормы. Дифференциальная диагностика генерализованных нарушений всасывания, связанных с дисфункциями кишечника и поджелудочной железы Дифференциальная диагностика стеатореи обычно основана на результатах клинических, гематологических, гистологических и рентгенологических исследований, которые могут быть дополнены данными биохимического тестирования. При обсуждении результатов таких лабораторных тестов следует помнить, что расстройства всасывания, связанные с дисфункциями поджелудочной железы, преимущественно сказываются на абсорбции тех высокомолекулярных соединений, которые должны подвергаться перевариванию перед всасыванием. Нарушения всасывания жиров происходят при обоих типах указанных патологических состояний. Анемия более часто встречается при нарушениях всасывания, связанных с заболеваниями кишечника, но не поджелудочной железы, поскольку железо, витамин В 12 и фолиевая кислота всасываются без переваривания ферментами поджелудочной железы. При нарушениях всасывания, связанных с заболеваниями кишечника, результаты исследований мазков крови и костного мозга указывают, как правило, на наличие сочетания недостаточности железа и мегалобластоза. Можно обнаружить нарушения всасывания железа, витамина Bi2 и фолиевой кислоты, при этом всасывание витамина Biz не стимулируется одновременным введением внутреннего фактора, как в случае пернициозной анемии. Белковая недостаточность может усугубить явления анемии. Различия в метаболизме углеводов. Всасывание полисахаридов нарушается при обоих патологических состояниях. Однако в диете некоторые углеводы представлены моно и дисахаридами, которые могут подвергаться всасыванию при заболеваниях поджелудочной железы, когда не нарушены ни активность дисахаридаз кишечника, ни активное всасывание моносахаридов. При обоих патологических состояниях гипогликемия встречается редко. Значительное нарушение функций поджелудочной железы является составной частью патологического процесса, поражающего этот орган как целостную систему, включая и рклетки, секретирующие инсулин. В противоположность этому сахарный диабет, обусловленный нарушением функций (3клеток, но с явно нормальной экзокринной секрецией поджелудочной железы—часто встречающееся заболевание. Гипергликемия хотя и указывает на возможность, но совершенно не доказывает панкреатический генез нарушений всасывания. Тест на всасывание ксилозы. Ксилоза — это пентоза, которая, подобно глюкозе, может абсорбироваться без переваривания, но ее метаболизм не регулируется гормонами. Поэтому на содержание в плазме ксплозы после того, как процесс ос всасьгваппя завершен, не влияют (в противоположность глюкозе) такпе заболевания желез внутренней секреции, как сахарный диабет. Принимаемая ксилоза в норме всасывается в клетки проксимальных отделов тонкого кишечника. Метаболизм абсорбировавшейся пентозы происходит очень медленно, и поскольку в почечных клубочках она свободно фильтруется, преобладающая ее часть попадает в мочу. При проведении теста на всасывание ксилозы измеряют либо количество экскретированной ксилозы, либо ее содержание в плазме через определенный промежуток времени после приема порции ксилозы. Теоретически нарушения функций поджелудочной железы не должны воздействовать на всасывание и экскрецию ксилозы, тогда как при заболеваниях кпшечника эти процессы изменены. К сожалению, независимо от того, основан ли тест на исследованиях плазмы плп мочп, существуют несколько источников ошибок: 1) Ксилоза всасывается преимущественно в проксимальной части тонкого кишечника, поэтому, несмотря на существенные нарушения функций подвздошной кишки (например, при болезни Крона), процесс всасывания ксилозы может быть нормальным. 2) Тест, основанный на исследованиях мочи, зависит от точности отбора материала для анализов через 2 и 5 ч. При этом возможные ошибки превышают присущие тем тестам, которые требуют сбора суточной мочи. 3) Даже незначительные нарушения функции почек снижают клубочковую фильтрацию ксплозы, что может привести к получению ошибочного (заниженного) результата при анализе мочи или, возможно, к получению ошибочных (завышенных) данных о содержании ксилозы в плазме, что обычно приводит к получению дезориентирующих результатов при обследовании лиц пожилого возраста. Тест на всасывание ксилозы не следует проводить, если концентрации мочевины и/или креатинина в плазме немного повышены. 4) От величины объема, в котором распределена абсорбированная ксилоза, частично зависят как ее концентрация в плазме, так и экскреция с мочой. У больных с отеками или значительным ожирением результаты теста могут быть ошибочно низкими. Тестирование экзокринной функции поджелудочной железы Ферменты плазмы крови. В настоящее время с помощью иммунологических методов можно определить содержание трипсина в плазме; обнаружение его низких уровней может помочь в диагностике фиброкистозной болезни поджелудочной железы. Амилаза плазмь! у здоровых лиц состоит преимущественно из изофермента, свойственного слюне, но не поджелудочной железе. Поэтому суммарная активность фермента существенно не понижается при уменьшении числа клеточных элементов в случаях хронического панкреатита. Для диагностики этих заболеваний результаты исследований активности амилазы никакой ценности не представляют. Однако при остром панкреатите выспобождртшс фермепта пз поврежденных клеток обычно повышает его суммарную активность в плазме (см. ниже). Уровни трипсина в фекалиях крайне вариабельны, по-видимому. вследствие деятельности бактерий. У взрослых для диагностики гипофункции поджелудочной железы определение уровня трипсина в фекалиях никакого значения не имеет. У детей раннего возраста в случаях диареи отсутствие трипсина в фекалиях указывает на возможность фиброкистозной болезни поджелудочной железы. Однако более достоверны данные о содержании трипсина в плазме. Ферменты двенадцатиперстной кишки. Исследования ферментов поджелудочной железы н бикарбонатов в материале, полученном путем дуоденального зондирования до и после стимуляции функций поджелудочной железы секретином или панкреозимином (гормоны, стимулирующие поджелудочную железу, секретируемые в норме при переваривании пищи), не пригодны для рутинного применения из-за трудности введения дуоденального зонда точно в заданное положение и количественного отбора образца продуктов секреции. При тесте Лунда назначают смесь кукурузного масла, порошкового молока и глюкозы. Содержание трипсина определяют в пробах, полученных с помощью дуоденального зонда. Результаты этого теста правильны только в тех случаях, когда он выполнен квалифицированным специалистом. Дисфункции поджелудочной железы, редко сопровождающиеся нарушениями всасывания Существуют три относительно распространенных заболевания поджелудочной железы, редко сопровождающихся расстройством всасывания. Карциному поджелудочной железы трудно диагностировать с помощью лабораторных тестов. Исключение составляют те случаи, когда поражена головка железы, что приводит к обтурационной желтухе. Разрушение значительной части железы может способствовать позднему развитию диабета. При остром панкреатите некроз клеток поджелудочной железы приводит к высвобождению их ферментов в полость брюшины и кровяное русло. Наличие панкреатического сока в полости брюшины вызывает резкую боль в области живота и шок. Эти симптомы составляют клиническую картину, общую для многих острых абдоминальных патологических процессов, требующих неотложной медицинской помощи. По мере того как нарастает число клеток поджелудочной железы, перевариваемых высвобождаемыми ферментами, устанавливается порочный цикл. Чаще всего острый панкреатит — результат закупоркп црогока поджелудочной железы или обратного тока желчи по этому протоку. Наиболее важные факторы, способствующие развитию этого заболевания, — алкоголизм и болезни желчных протоков. Травматическое поражение поджелудочной железы, повреждая ее клетки, также может инициировать возникновение порочного круга. Гиперкальциемия и гипертриглпцеридемия могут способствовать развитию острого панкреатита. Величины, характеризующие амилазу плазмы, обычно повышаются в 5 и более раз. Однако следует помнить, что концентрации, достигающие и даже превосходящие эти величины, могут быть при любом остром абдоминальном патологическом состоянии, требующем неотложной медицинской помощи, но особенно после перфорации желудка в полость меньшего объема. Очень высокой может быть активность амилазы в плазме при недостаточности почечных клубочков или макроамилаземии, когда нарушается экскреция фермента. Обычно такие случаи бывают бессимптомнъгми. В противоположность этому при остром панкреатите активность амилазы в плазме может быть не очень высокой; обычно она быстро снижается по мере выведения фермента с мочой. Таким образом, высокая активность амилазы в плазме лишь в самых общих чертах характеризует возможность наличия острого панкреатита; соответствующие норме или незначительно повышенные величины активности этого фермента не позволяют исключить указанный диагноз. Хроническая недостаточность поджелудочной железы, сопровождающаяся стеатореей, в редких случаях может развиваться после тяжелого приступа заболевания; более вероятно развитие этого патологического состояния после повторных острых или подострых приступов. Синдром Золлингера—Эллисона см. стр. 473. Синдром, развивающийся после гастрэктомии После гастрэктомии расстройство всасывания обычно бывает незначительным. Однако быстрая эвакуация содержимого из небольшого (подвергшегося оперативному вмешательству) остаточного желудка в двенадцатиперстную кишку может иметь два клинических последствия: демпингсиндром и гипогликемию. Демпингсиндром. Вскоре после приема пищи больной может испытывать чувство дискомфорта в области живота, обморочное состояние, тошноту. Полагают, что этот синдром обусловлен внезапным перемещением в двенадцатиперстную кишку жидкости, имеющей высокое осмотическое давление. До того, как эта чрезмерно большая нагрузка устраняется в результате всасывания, вода поступает в соответствии с осмотическим градиентом из внеклеточной жидкости в просвет кишечника. Уменьшение объема плазмы вызывает обморочное состояние, тогда как нарастание объема жидкого содержимого двенадцатиперстной кишки сопровождается чувством дискомфорта в области живота. Гипогликемия, развивающаяся после гастрэктомии. Если пища, богатая глюкозой, поступает в двенадцатиперстную кишку быстрее, чем обычно, то скорость всасывания глюкозы бывает очень высокой. Резкое увеличение концентрации глюкозы в плазме вызывает выброс инсулина, в результате которого ее содержание в плазме быстро падает. При этом могут появиться симптомы гипогликемии, наблюдаемые в типичных случаях приблизительно через 2 ч после приема пищи. Указанные клинические проявления могут быть ослаблены, если рекомендовать больному есть (часто, но мало) пищу, богатую углеводами. Нарушения всасывания отдельных веществ Изменения характера бактериальной флоры (нарушения всасывания витамина Bi2 и жиров) Синдром инфицированного кишечника (кишечная петля) связан с застоем содержимого кишечника — с последующим изменением бактериальной микрофлоры. Подобные петли возникают в результате хирургических операций или когда имеются дивертикулы тонкого кишечника. Лечение антибиотиками широкого спектра действия может, нарушая равновесие бактерий в тонком кишечнике, вызывать аналогичный синдром. Витамин Bi2 необходим для роста многих бактерий кишечника. При синдромах, связанных с жизнедеятельностью бактерий, часто встречается мегалобластическая анемия. Некоторые микроорганизмы содержат ферменты, катализирующие деконъюгацию солеи желчных кислот. Если число таких бактерий нарастает в результате количественных или качественных изменений микрофлоры, то может развиться стеаторея, обусловленная нарушением эмульгирования жиров. При этом всасывание белков и углеводов обычно в норме. Закупорка желчных протоков (нарушение всасывания жиров) Биосинтез и секреция солей желчных кислот осуществляются в печени. При закупорке желчных протоков соли желчных кислот не поступают в достаточном количестве в просвет кишечника, в результате чего развивается стеаторея. Поскольку в этих случаях имеется резко выраженная желтуха, какиелибо затруднения при дифференциальной диагностике возникают редко. Дифференциальный диагноз стеатореи Все описанные до сих пор патологические состояния, связанные с нарушениями всасывания, могут сопровождаться стеатореей. Как уже было отмечено, при диагностике закупорки желчных протоков затруднения возникают редко. В табл. 25 суммированы важные для дифференциальной диагностики стеатореи результаты лабораторных исследований. Ни один из биохимических тестов, применяемых для обнаружения илп дифференциальной диагностики общих нарушений всасывания или стеатореи, не является чувствительным или точным. В настоящее время использование таких методов исследования, как эндоскопия и ультразвуковая локация, снизило потребности в лабораторных тестах. Однако эти тесты сохраняют свое значение для диагностики п мониторинга хода лечения тех нарушений обмена веществ при длительных и тяжелых нарушениях всасывания, которые были описаны на с. 303. Предлагаемая схема проведения исследований при подозрении на стеаторею кратко изложена на с. 316. Локализованный патологический процесс или последствия хирургической операции Местное заболевание или резекция могут приводить к избирательным нарушениям всасывания веществ, в абсорбции которых преимущественно участвуют данные анатомические образования. Дистальные отделы подвздошной кишки участвуют в процессах абсорбции витамина Bia и реабсорбции солей желчных кислот. Резекции или заболевания (например, болезнь Крона или туберкулез) этой части тонкого кишечника могут вызывать мегалобластическую анемию. Пернициозная анемия Всасывание витамина B12 невозможно в отсутствие внутреннего фактора. При пернициозной анемии секреция этого вещества в желудке не происходит; при этом могут образоваться антитела Таблица 25. Дифференциальный диагноз стеатореи
и к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Значительный дефицит внутреннего фактора может также развиться после тотальной гастрэктомии или в случаях злокачественной инфильтрации значительной части желудка. Тест Шиллинга. Можно доказать нарушение всасывания витамина Bia, назначая небольшую дозу этого витамина, меченного радиоактивными элементами, и исследуя его экскрецию с мочой. Если нарушение всасывания обусловлено пернициозной анемией, то введение меченого витамина Biz в сочетании с внутренним фактором нормализует всасывание, по та1;ая нормализация пс происходит, если это нарушение связано с заболеванием кишечника. Одновременно с введением меченого витамина или немедленно после него парентерально вводят промывающую дозу нерадпоактивного витамина Bia, чтобы обеспечить его количественную экскрецию с мочо!'г, До ттялтттрптш витамина В;2 следует иметь результаты таких гематологических тестов, как исследования мазков крови и костного мозга. Недостаточность дисахаридаз Генерализованные заболевания стенки кишечника обычно вызывают неизбирательную недостаточность дисахаридаз, поскольку они локализованы в щеточной каемке. По сравнению с общим расстройством всасывания значение данного явления относительно невелико; поэтому тесты для обнаружения этого синдрома следует проводить только в отсутствие стеатореи, когда может быть нарушено не генерализованное, а избирательное всасывание углеводов. Симптомы недостаточности дисахаридаз определяются воздействиями неабсорбированных осмотически активных Сахаров на пищеварительный тракт. К числу таких симптомов относятся обморочное состояние, дискомфорт в области живота, резко выраженная диарея после поступления в желудочнокишечньгй тракт соответствующего дисахарида (сравните с демпингсиндромом). У детей раннего возраста диарея может быть настолько тяжелой, что развивается истощение резервов жидкости. В типичных случаях фекалии имеют кислую реакцию, поскольку в присутствии бактерий происходят превращения Сахаров в кислоты, Сахара, не подвергшиеся всасыванию, могут быть обнаружены в фекалиях. Дисахариды могут абсорбироваться без предварительного гидролиза и появляться в моче. Недостаточность лактазы. Приобретенная недостаточность лактазы встречается гораздо чаще, чем врожденная форма этого патологического состояния, и, по-видимому, является наиболее широко распространенным типом недостаточности дисахаридаз. Вероятно, у генетически предрасположенных к ней людей она может проявляться в детстве или даже у взрослых. Она может быть либо обусловлена генетическими факторами, либо иметь вторичный характер в связи с низким уровнем молочных продуктов в диете, в результате чего не происходит индуцирование синтеза лактазы после отнятия ребенка от груди. Дефицит лактазы, связанный с недоношенностью. У недоношенных новорожденных содержание лактазы в клетках кишечника может не достигать свойственного норме уровня. Первоначально этп случаи напоминают явления врожденной недостаточности лактазы. Однако в течение нескольких дней после рождения повышенная чувствительность к молоку обычно исчезает. Врожденная недостаточность лактазы. Это палотологическое состояние встречается очень редко. У детей вскоре после введения добавок молока и молочных продуктов к диете развивается тяжелая диарея, которая прекращается после исключения из диеты этих добавок. Недостаточность сахаразы и изомальтазы обычно бывает одновременно. Врожденная недостаточность сахаразы и изомальтазы встречается чаще, чем врожденная недостаточность лактазы. Приобретенную недостаточность сахаразы и изомальтазы, а также относящуюся к любому типу недостаточность мальтазы отмечают очень редко. Наиболее надежный способ диагностики недостаточности дисахаридаз основан на определении активности соответствующих ферментов в полученных путем биопсии тканях кишечника. После приема больным соответствующего дисахарида можно определить содержание глюкозы в плазме подобно тому, как это делают при проведении теста на толерантность к глюкозе. Если гидролиз дисахарида невозможен, то составляющие его моносахариды (глюкоза или превращающиеся в нее в клетках кишечника сахара) не подвергаются всасыванию и кривая выглядит плоской. Полученные результаты обычно следует сопоставлять с кривой толерантности к глюкозе. Такое сопоставление становится ненужным, если у больного имеются типичные симптомы или если у ребенка отмечают экскрецию с мочой дисахаридов после приема им соответствующих Сахаров. Рентгенологическое обследование может быть полезным при диагностике недостаточности дисахаридаз. Вначале вводят барий, а затем барий с дисахаридом. Если всасывание Сахаров не происходит, то в результате осмотического эффекта характер флоккуляции бария изменяется. Заболевание кишечника, приводящее к потере белка Этот синдром, при котором всасывание не обнаруживает отклонений от нормы, но стенка кишечника аномально проницаема для крупных молекул (подобно почечным клубочкам при нефротическом синдроме), встречается очень редко. Во многих случаях расстройства всасывания, независимо от их этиологии, белки проникают в просвет кишечника. Как таковое заболевание кишечника, приводящее к потере белка, фактически не является синдромом нарушения всасывания, а обусловлено чрезмерным поступлением белка из организма в кишечник. Оно наблюдается при целом ряде патологических состояний, когда имеются изъязвления кишечника, закупорка лимфатических сосудов, интестинальная лимфангиэктазия или гипертрофические поражения кишечника. Клиническая картина, напоминающая нефротический синдром, обусловлена гипоальбуминемией. Диагноз может быть поставлен путем измерения количества поступившего в кишечник после внутривенного введения вещества, близкого по молекулярной массе к альбумину. При таких исследованиях используют радиоактивный поливинилпирролидон (ПВП), декстран или альбумин. В типичных случаях электрофореграммы сходны с получаемыми при нефротическом синдроме. Подобно тому как происходит при этом синдроме, компоненты 02фракции, обладающие относительно высокой молекулярной массой, удерживаются s кровяном русле, тогда как все другие фракции теряются организмом. ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА Важными компонентами, образующимися при секреторной деятельности желудка, являются соляная кислота, пепсин и внутренний фактор. Мы уже упоминали обо всех этих факторах в связи с их важным значением для переваривания и всасывания. Потерю соляной кислоты при стенозе привратника желудка мы рассматривали как причину метаболического алкалоза. Стимуляция секреции желудка осуществляется двумя главными путями — при участии блуждающего нерва и посредством гастрина. Блуждающий нерв в свою очередь реагирует на импульсы, поступающие от коры головного мозга и возникающие в норме в связи с видом, запахом и вкусом пищи. Гипогликемия может стимулировать этот регуляторный механизм; на этом факте основан возможный способ оценки полноты ваготомии. Гастрин представляет собой гормон, который в норме продуцируют Gклетки антральноп части желудка при попадании в него пищи. С током крови гастрин попадает в париетальную область желудка, где при возможном участии гистамина осуществляет стимуляцию секреторной деятельности. В свою очередь кислота в пилорической части желудка угнетает секрецию гастрина, обеспечивая таким образом регуляцию по принципу обратной связи. Кальций стимулирует секрецию гастрина. Этот факт может объяснить относительно высокую заболеваемость пептическимп язвами больных с хронической гиперкальциемией. Действие гистамина осуществляется после связывания с рецепторами на поверхности клеток. По-видимому, существует 2 типа таких рецепторов: Hiрецепторы, за которые гистамин конкурирует с антигистаминными препаратами (эти рецепторы имеются на поверхности клеток гладкой мускулатуры), и Н2рецепторы, на которые антигистаминные препараты не действуют. Эти рецепторы находятся на поверхности париетальных клеток желудка. Гиперсекреция Гиперсекреция желудочного сока может быть связана с изъязвлением двенадцатиперстной кишки и при этом иметь нейрогенное происхождение. Однако четкой грани между секрецией кислоты у здоровых лиц и больных язвой двенадцатиперстной кишки не существует; диагностическое значение определения кислотности при этом очень ограничено. При редко встречающемся синдроме Золлингера—Эллисона секреция кислоты в желудке очень высока. Развивающиеся в дальнейшем язвы желудка и проксимальных отделов тонкого кишечника могут привести к тяжелой диарее; низкий рН, угнетая активность липазы, может вызывать стеаторею. Гипосекреция Гипосекреция желудочного сока наблюдается при пернициозной анемии и, по-видимому, является результатом наличия антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка. Именно эту причину считают наиболее частой; ахлоргидрия при этом обычно не реагирует на пентагастрин в условиях голодания. Гиносекреция желудочного сока возможна также при поражении значительной части желудка карциномой и хроническом гастрите. Однако ни при одном из этих патологических состояний определения кислотности желудочного сока не помогают в диагностике. Диагноз пернициозной анемии должен быть основан на гематологических данных и результатах теста Шиллинга. Результаты, получаемые при двух других патологических состояниях, настолько вариабельны, что это делает их бесполезными. Тестирование функции желудка Рутинные тесты функции желудка основаны на измерениях кислотности его содержимого либо в состоянии покоя, либо в условиях стимуляции желез желудка. Введение зонда в желудок неприятно для больного. Более того, правильные результаты могут быть получены только в тех случаях, когда исследователь обладает высокой квалификацией и способен определить, когда получен неполный образец при зондировании, что может быть связано с закупоркой или неверным положением желудочного зонда. Поатому эти тесты должны проводить только опытные специалисты и лишь в очень редких случаях, когда можно ожидать, что полученные результаты будут действительно необходимы для диагностики и лечения. Желудочный сок, собранный в состоянии покоя, или ночная секреция. Можно аспирировать содержимое желудка, скопившееся за ночь, измеряя общую ночную секрецию, либо можно взять образец желудочного сока за определенное время без стимуляции и измерить часовую секрецию. При язве двенадцатиперстной кишки вне зависимости от способа получения желудочного сока обычно отмечают его большой объем и высокую кислотность. Диагноз синдрома Золлингера—Эллисона ставится при обнаружении в плазме натощак большого содержания гастрина, несмотря на очень высокую скорость секреции кислоты (образец желудочного сока, собранный в состоянии покоя за 1 ч, более 15 ммоль/ч). Стимуляция секреторной функции желудка. Прямую стимуляцию париетальных клеток применяют для доказательства наличия ахлоргидрии, которая в типичных случаях пернициозной анемии не даст ответной реакции на введение nciiiaracipiina патощак. Как уже отмечалось, этот тест имеет ограниченное применение для диагностики пернициозной анемии и неприятен для больного. Пентагастрин представляет собой пентапептид, соответствующий по структуре физиологически активной части молекулы гастрина. Он ттействует непосредственно па патпетальпыс клетки желудка и может быть использован для стимуляции секреции кислоты. Стимуляция желудочной секреции через блуждающий нерв может быть проведена у больных с наличием симптомов после ваготомии с целью проверки полноты перерезки нерва. В качестве стимула используют стрессорное воздействие, обусловленное гипогликемией после введения инсулина (сравните с применением инсулина для стимуляции секреции кортизола). После полной ваготомии секреции кислоты не должно быть, даже при снижении концентрации глюкозы в плазме тптже 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) и наличии клинических симптомов гипогликемии и, следовательно, стресса. Лечение гиперсекреции. Еще несколько лет тому назад для лечения пептических язв, обусловленных гиперсекрецией кислоты, применяли только паллиативную терапию средствами, нейтрализующими кислоту, и карбеноксолоном, а также хирургическое вмешательство. В последние годы стали назначать лекарственные средства циметидин и ранитидин (тагамет и цантак). Они конкурируют с гистамином за Нарецепторы и таким образом снижают непосредственно секрецию кислоты и пепсина. Первоначально клинический эффект обычно бывает хорошим, но, когда лечение прекращают, часто наступает рецидив. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Всасывание в кишечнике 1. В норме всасывание в кишечнике зависит от адекватного переваривания пищи (и, следовательно, от нормального функционирования поджелудочной железы), а также от сохранности поверхности функционирующих клеток кишечника. 2. Нормальное переваривание и всасывание жиров зависит от наличия солей желчных кислот, а также липазы. 3. Всасывание холестерина, фосфолипидов и жирорастворимых витаминов зависит от нормальной абсорбции триглицеридов. 4. При интестинальном нарушении всасывания отмечают аномальную абсорбцию низкомолекулярных соединении, что обычно обусловлено уменьшением всасывающей поверхности. 5. При панкреатическом нарушении всасывания происходит аномальная абсорбция жиров, белков и полпсахаридов, но всасывание низкомолекулярных соединений обычно не нарушено. 6. Аномалии бактериальной флоры могут вызывать стеаторею (в связи с деконъюгацией солей желчных кислот) и мегалобластическую анемию (в связи с конкуренцией за витамин Bis). 7. При закупорке желчных протоков возможно развитие стеатореп (в связи с отсутствием солей желчных кислот). 8. При пернициозной анемии происходит избирательное нарушение всасывания витамина Bi2 (дефицит внутреннего фактора). 9. Избирательная недостаточность дисахаридаз приводит к нарушению всасывания дисахаридов. Такая недостаточность по своему происхождению чаще бывает приобретенной, чем врожденной. Функция поджелудочной железы 1. Биохимические тесты на гипофункцию поджелудочной жепезы неудовлетворительны, за исключением тех случаев, когда их проводят в специальных центрах. 2. Острый панкреатит сопровождается транзиторным повышением активности амилазы в плазме. Концентрация этого фермента может быть также значительно повышена при многих острых заболеваниях органов брюшной полости и почечной недостаточности. Для диагностики хронических заболеваний поджелудочной желевы определенно общего содержания амилазы в плазме неинформативно. Функция желудка 1. Гиперсекреция кислоты происходит при язве двенадцатиперстной кишки и при синдроме Золлингера—Эллисона. 2. Гипосекрецию кислоты (пентагастрин натощак) отмечают при пернициозной анемии и инфильтрации значительной части желудка. 3. Функции париетальных клеток можно тестировать непосредственно путем стимуляции пентагастрином. 4. Стимуляцию секреторной деятельности желудка через блуждающий нерв можно тестировать в условиях гипогликемии, вызванной введением инсулина. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ РАССТРОЙСТВАХ ВСАСЫВАНИЯ В этом кратком изложении рекомендуемой схемы исследованичт мы обсудим вопросы использования биохимических тестов для обнаружения и дифференциальной диагностики нарушений процессов всасывания. Однако необходимо подчеркнуть, что часто результаты тестов неудовлетворительные. Можно предполагать наличие нарушений всасывания, если в анамнезе есть хроническая диарея неизвестного происхождения, а также если результаты клинических, рентгенологических, гематологических и/иди биохимических исследований указывают на недостаточность питания без какой-либо очевидной причины. В любом случае диагностические процедуры аналогичны. 1. Имеются ли в анамнезе указания па возможность стимуляции роста бактерий (например, не было ли хирургических операций на кишечнике, в результате которых могла образоваться кишечная петля; не проводилось ли длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия) ? Не был ли пациент в тропиках? В случае положительного ответа рассмотрите возможность тропического спру. 2. Каков характер фекалий? а) Водянистые фекалии, особенно со следами крови, указывают на возможность такого заболевания толстого кишечника, как язвенный колит. Следует помнить о возможных злоупотреблениях слабительными средствами. б) Наличие обильных, слабо окрашенных, богатых жирами фекалий указывает на стеаторею. в) Наличие запора с выделением твердых, сухих фекалий делает весьма маловероятным предположение о возможности синдрома нарушения всасывания. 3. Аномалии со стороны электролитов плазмы, особенно тяжелая гипокалиемия и признаки истощения внеклеточного объема жидкости без очевидных признаков нарушения питания, указывают на заболевание толстого кишечника (но не на синдром нарушения всасывания в тонком кишечнике) как причину диареи. 4. Анемия чаще бывает обусловлена заболеванием кишечника, но не поджелудочной железы: а) гипохромная, микроцитарная анемия может быть результатом потери крови на любом уровне желудочнокишечного тракта; б) при любом хроническом заболевании возможна нормохромная, нормоцитарная картина крови; в) диморфная (сочетание дефицита железа и макроцитарной анемии) картина — веский довод в пользу нарушения процессов всасывания в кишечнике; г) низкие концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах и/или витамина Bia в плазме указывают на нарушения всасывания в кишечнике. 5. Если какой-либо (или все) из перечисленных выше тестов указывает на стеаторею, следует выяснить ее причину. К числу наиболее надежных тестов относятся эндоскопия с гистологическим исследованием полученных путем биопсии образцов ткани кишечника (например, обнаружение сглаженных ворсинок указывает на глютеновую болезнь кишечника, обусловленную повышенной чувствительностью к клейковине, пдиопатическую стеаторею или тропический спру; возможен инфильтрат слизистой оболочки) и рентгенологическое обследование. 6. Если остаются сомнения, можно провести расчет содержания жиров в фекалиях. Однако, учитывая трудности точного сбора фекалий за определенное время, бесспорно информативными можно считать только очень высокие результаты. В таких случаях, повпднмому, можно установить наличие гтеатореи впзуальпо. 7. Если наличие стеатореи очевидно и результаты гистологического исследования кишечника не указывают на отклонения от нормы, то следует дифференцировать между следующими тремя наиболее важными причинами: а) локальным заболеванием кишечника (например, болезнь Крона); б) синдромом инфицированного тонкого кишечника (кишечная петля); в) заболеванием поджелудочной железы, что редко бывает причиной нарушения всасывания, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеются рецидивирующие приступы панкреатита. Такие тесты, как сканирование, в динамике могут дать полезные результаты, особенно при подозрении на карциному поджелудочной железы. 8. Тест на всасывание ксилозы редко дает полезные результаты. Если они в норме, то поражение проксимальных отделов кишечника представляется маловероятным. Однако эти данные не исключают возможности заболеваний подвздошной кишки или поджелудочной железы, синдрома инфицированного тонкого кишечника или кишечной петли или даже энтеропатии, связанных с повышенной чувствительностью к клейковине. 9. Если доказано расстройство всасывания и результаты лабораторных исследований указывают на недостаточное питание, следует проводить мониторинг гемоглобина крови, кальция, фосфатов, альбумина и щелочной фосфатазы плазмы для оценки эффективности лечения. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ Сбор материала для определения содержания жиров в фекалиях На с. 301 мы обсуждали недостатки определений жпров в фекалиях. Теоретически результаты этих определений отражают разность между количеством абсорбированных жиров и поступивших в пищеварительный тракт с продуктами питания, а также из организма. Процессы всасывания жиров, а также их поступление в содержимое пищеварительного тракта происходят в тонком кишечнике. За исключением тех случаев, когда перистальтика кишечника резко стимулирована (при этих обстоятельствах проведение теста обычно не показано), однократный сбор фекалий за сутки приводит к получению весьма неточных результатов по двум причинам: вариабельность времена продвижения содержимого от двенадцатиперстной до прямой кпшки; вариабельность и возможная неполнота опорожнения прямой кишки. Было показано, что результаты исследований фекалий, собранных повторно в течение последовательных 24часовых периодов, могут различаться на несколько сотен процентов. Поэтому эти данные бесполезны для оценки ежедневных потерь жиров из организма в кишечник. Чем более длителен период сбора материала, тем ближе вычисленные средние суточные величины к истинным. По вполне очевидным причинам больной не может находиться в больнице неопределенно долго. Поэтому обычно собирают фекалии в течение по меньшей мере трех, но предпочтительнее 5 сут. Точность сбора материала можно повысить, используя индикаторы начала и завершения периода сбора — обычно красители, назначаемые внутрь и окрашивающие фекалии. Процедура День 0. Назначают первый индикатор (обычно 2 капсулы кармина). Когда он появляется в фекалиях, считают, что сбор фекалий начат. Постепенно этот индикатор будет исчезать. День 5. Назначают второй индикатор. Когда он появляется в фекалиях, считают, что сбор материала завершен. Исследования проводят со всеми образцами, собранными за время, прошедшее между моментами экскреции обоих индикаторов, а также с окрашенными порциями фекалий. Время, нужное для сбора образцов, составит приблизительно неделю (учитывая время появления индикаторов). Прежде чем приступить к проведению теста, постарайтесь убедиться в том, что в течение предстоящей неделп больной не будет: выписан из больницы, подвергнут хирургическим операциям (за исключением неотложных), не получит назначения клизм или слабительных. У любого больного, которому требуются слабительные для опорожнения кишечника, значительная стеаторея в это время крайне маловероятна. Поскольку барий мешает определению содержания жиров, во время проведения теста не следует назначать препараты бария ни внутрь, ни в виде клизм. Процедуры сбора материала и проведения анализов при исследованиях экскреции жиров с фекалиями трудоемки и неприятны для всех (в том числе и для больного). Чтобы результат мог быть информативным, необходимо тщательно контролировать сбор образцов фекалий. Интерпретация. Получение четких данных о том, что средняя суточная экскреция жиров превышает 18 ммоль (5 г), свидетельствует о наличии стеатореи. Поскольку в норме почти вся масса жиров фекалий имеет эндогенное происхождение, изменение в очень широком диапазоне содержания жпров в диете не влияет на результаты этих исследований. Тест на всасывание ксилозы Для проведения этого теста назначают внутрь ксилозу в дозе 25 г. Однако всасывание ксилозы — относительно неэффективный процесс, и наличие в кишечнике этой высокой дозы может в связи с ее осмотическим эффектом вызвать дискомфорт в области живота и диарею, что в еще большей степени затрудняет всасывание. По этой причине предпочтительнее доза 5 г. Предостережение. При нарушениях функции почек этот тест не дает достоверных результатов. Наличие отеков также искажает результаты тестирования, поскольку объем, в котором распределяется ксилоза, возрастает. Затруднения, связанные со сбором мочи, делают этот тест неточным. Процедура Пациент не ест в течение ночи. 8ч — опорожнение мочевого пузыря. Собранную мочу выливают. В стакане воды растворяют 5 г ксплозы. Больной выпивает полученный раствор. Мочу, экскретированную в интервале между 8 и 10 ч, собирают в сосуд № 1. 10 ч — опорожнение мочевого пузыря, сбор мочи в сосуд № 1, который теперь считают заполненным. Все порции мочи, экскретированпые в интервале от 10 до 13 ч, собирают в сосуд №. 2. 13 ч — опорожнение мочевого пузыря, сбор мочи в сосуд Л"2 2, который теперь считают заполненным. Оба сосуда направляют в лабораторию для анализа. Интерпретация. У здорового человека за 5 ч после момента начала тестирования экскретируется более 23% (1,15 г) принятой дозы. При этом за первые 2 ч дол;1;;го зкскротпросаться 50% плп более всего выводпмоги .;з организма количества ксилозы. При слабо выраженном нарушении всасы. вания в кишечнике общая экскреция за 5 ч может быть в пределах нормы, но отношение количества ксилозы, экскретированной за 2 ч, к ее количеству, экскретированному за 5 ч, может быть менее 40%, что отражает задержи ку всасывания. При нарушениях всасывания, обусловленных заболеваниями полжо lyi дочной железы, результаты тестирования должны быть в пределах нормы, ТЕСТИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Стимуляция пентагастрином Процедура (применима ко всем типам тестов, предназначенных для изучения секреторной функции желудка). Начиная с 22 ч накануне дня проведения теста больной ничего не ест, Утром в депь проведения теста в желудок вводят непроницаемый для рент". геновских лучей зонд Левина (желательно под рентгенологическим контро. лем) таким образом, чтобы он достиг аптральной части желудка. При помощи липкого пластыря проксимальный конец зонда фиксируют на коже лица больного. 8ч — весь желудочный сок аспприруют из желудка и собирают в сосуд с этикеткой «Желудочный сок, собранный в состоянии покоя». 8—9 ч — желудочный сок собирают непрерывно в течение следующего часа в сосуд с этикеткой «Фоновая секреция». 9 ч—внутримышечно вводят пептагастрпп в количестве 6 мкг/кг мае. сы тела. 915940 1 '''bipe собранных в течение 15минутных интервалов вреQ'30—9'45 ч f мен11 лзци вносят в сосуды с этикетками, на которых ука. 9 45—10 v занс) время сбора Все образцы направляют в лабораторию для анализа Интерпретация 1. При ахлоргпдрии, выявленной путем тестирования с поптагастрипом натощак, ни в одном из образцов рН не снижается до 3,5. 2. Фоновая секреция кислоты, превышающая 15 ммоль ионов водорода в течение 1 ч, не нарастающая при стимуляции, указывает на синдром Золлингера—Эллисона. Этот диагноз можно подтвердить, если определить содержание гастрина в плазме натощак и показать, что оно повышено в условиях гиперхлоргидрип. 3. Если в какомлибо из образцов величина рН равна 3,5 или менее, секрецию ионов водорода проверяют титрованием. При гиперхлоргидрии максимальная средняя секреция кислоты (рассчитанная путем суммирования результатов, отражающих максимальную кислотность двух последовательно собранных образцов, и умноженная на два, что дает величину секреции в течение 1 ч) превышает 40 ммоль/час. В желудочном соке, собранном в состоянии покоя, визуально оценивают наличие кровп. Большое количество химически измененной крови указывает на возможность карциномы. Наличие следов крови может быть обусловлено травмированием желудка при. сборе желудочного сока. Стимуляция инсулином секреторной функции желудка Гипогликемия, вызванная введением инсулина, стимулирует через блуждающий нерв секреторную функцию желудка. Процедура Подготовка пациента и введение зонда описаны выше. 8ч — опорожняют желудок. Собранный материал выбрасывают. 8—9 ч — в течение 1 ч собирают «фоновый» желудочный сок. 9 ч — внутривенно вводят растворимый инсулин (0,15 ед/кг массы тела). 9—11 ч — каждые 30 мин в течение 2 ч берут кровь для определения содержания глюкозы в плазме. За это время каждые 15 мин собирают желудочный сок. Полученные образцы направляют в лабораторию для анализа. Предостережение. 1. Этот тест потенциально опасен. Его следует проводить только под непосредственным медицинским наблюдением. Глюкоза для внутривенных вливаний должна быть подготовлена к немедленному использованию в случае развития тяжелой гипогликемии. После завершения тестирования больному следует дать еду. 2. Даже если имеется необходимость вводить глюкозу, продолжайте сбор материала для исследования. Стрессорное воздействие, безусловно, было адекватным. Интерпретация. Анализ образцов желудочного сока дает информативные результаты только при понижении содержания глюкозы в плазме до 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) или ниже и симптомах гипогликемии. Если в какой-либо из 60минутных порций желудочного сока содержание ионов водорода превышает 2 ммоль, реакцию считают положительной, что свидетельствует об интактности блуждающего нерва. ГЛАВА XIII |