Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
НАРУШЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Для диагностики отдельных патологических состояний могут оказаться полезными и другие тесты, помимо обсуждаемых. Острый гепатит Острый гепатит, как правило, вызывают вирусы, которые могут попадать в организм фекальнооральньш путем (обычно гепатит А) или с инфицированной кровью, а также содержащими ее продуктами (гепатит В или гепатит ни А, ни В). Аналогичную клиническую картину могут вызывать инфекционный мононуклеоз или некоторые лекарственные средства и токсины. Первичное звено патологического процесса — повреждение клетки печени, которое можно обнаружить при расчете активности ферментов в плазме, либо по вызываемым им заметным функциональным нарушениям. Больной жалуется на тошноту, потерю аппетита, ощущения боли и дискомфорта в области печени. Часто имеют место явления холестаза; больной может заметить желтизну кожи и слизистых оболочек, светлые фекалии (нарушение поступления билирубина в кишечник) и темную мочу (что отражает нарастание концентрации конъюгированного билирубина в плазме). К тому времени, когда больной начинает ощущать плохое самочувствие, активность трансаминаз (как ACT, так и АЛТ) очень высока; она достигает максимума приблизительно в то время, когда становится заметной желтуха, и обычно остается повышенной в течение нескольких недель. Содержание билирубина в плазме редко превышает 350 мкмоль/л (приблизительно 20 мг/дл). Поскольку желтуха — результат повреждения клеток и холестаза, повышаются уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина. Активность щелочной фосфатазы обычно лишь умеренно увеличивается или даже соответствует норме. Если преобладают явления холестаза, клиническая картина может напоминать обтурационную желтуху, для которой характерны очень высокие уровни: щелочной фосфатазы и билирубина в плазме. При гепатите, не сопровождающемся желтухой, значительно повышенная активность трансаминаз может быть единственным показателем наличия патологического процесса. Течение гепатита можно контролировать, определяя активность трансаминаз в плазме (нормализация активности АЛТ наступает последней). Если клинические наблюдения дают основание ожидать рецидива заболевания, то это предположение можно подтвердить, определяя трансамипазную активность, которая либо остается повышенной, либо обнаруживает вторую волну повышения. На развитие хронической формы заболевания указывает повышение содержания глобулинов. Удлинение протромбинового времени — лучший показатель тяжести и распространенности повреждений клеток печени. Однако на него также влияет недостаточность солей желчных кислот. В ряде случаев при очень тяжелых повреждениях уровни альбумина могут быть очень низкими. Этиологию гепатита часто можно определить с помощью серологических тестов, которые позволяют обнаружить либо компоненты вируса (вирусные антигены), либо антитела, синтезированные в организме против этого вируса. На преклинической стадии и стадни ранних симптомов гепатита В в крови имеется поверхностный антиген вируса HBsAg. После его исчезновения обычно через несколько недель образуются антитела, антиHBs. В те недели, когда происходит внедрение вируса, не удается обнаружить ни HBsAg, ни антиHBs; в крови обычно имеются антитела к сердцевинной части вируса, антиНВс. У ряда больных, особенно с нарушениями иммунореактивности, у которых острая фаза заболевания часто бывает слабовыраженной, HBsAg не исчезает. Такие больные могут быть переносчиками инфекционного заболевания, что особенно опасно, если они являются донорами крови. Эпидемический гепатит, как правило, вызывает вирус А. К сожалению, антиНА могут быть обнаружены в сыворотке крови многих здоровых лиц, и серологические тесты менее информативны при диагностике, чем в случаях гепатита В. В настоящее время, когда из числа доноров крови исключают людей, у которых можно обнаружить HBsAg, серологические тесты при посттрансфузионных гепатитах обычно дают отрицательные результаты (гепатит ни А, ни В). Острый алкогольный гепатит встречается у запойных пьяниц часто после периода резко повышенного потребления алкоголя. Клинические проявления могут напоминать симптомы острого вирусного гепатита, развивающегося на фоне хронического заболевания печени, но содержание билирубина и активность ACT в плазме могут быть повышены лишь умеренно. Если предполагают острый алкогольный гепатит, то может быть целесообразным определение активности гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Еслп она повышена (непропорционально активности трансаминаз и содержанию билирубина), то это указывает (хотя и не доказывает) на возможность острого алкогольного гепатита. Макропитоз, гиаерурикемия и гипертриглицерпдемия также указывают (но не Показывают) на длительное злоупотребление алкоголем. В редких случаях проявлением алкогольного гепатита может быть обтурационная желтуха. Обтурационная желтуха Обтурационная желтуха может быть обусловлена вне и внутрипеченочными причинами. Наиболее важное значение в этой связи имеют следующие патологические состояния: 1) среди внепеченочных причин (закупорка главного желчного протока) — желчные камни в общем желчном протоке, карцинома головки поджелудочной железы или, что встречается реже, желчного протока либо ампулы фатерова соска; 2) среди внутрипеченочных причин — некоторые формы вирусного гепатита, первичный билиарный цирроз, желтуха, вызванная некоторыми лекарственными средствами. При холестазах желтуха часто носит тяжелый характер и может сопровождаться зудом, обусловленным задержкой в организме желчных кислот. Больной может заметить, что фекалии стали светлыми (уменьшение содержания желчных пигментов в кале). а моча темной (экскреция конъюгпрованного билпрубина с мочой) . Для внепеченочной обтурацпонной желтухи, обусловленной злокачественным новообразованием, типично безболезненное, прогрессирующее течение, но в анамнезе могут быть слабые постоянные боли в области спины и уменьшение массы тела. Наоборот, если желтуха обусловлена закупоркой желчного протока находящимся в его просвете желчным камнем, в анамнезе может быть острая боль, которая (подобно желтухе в таких случаях) носит перемежающийся характер: иногда желчные камни подобных симптомов не вызывают. Сведения о перенесенном остром гепатите могут указывать на причину холестаза внутрипеченочного происхождения. Концентрация в плазме крови билирубина, представленного главным образом конъюгированным билирубином, может достигать 850 мкмоль/л (50 мг/дл) и более. При этом моча бывает очень темной. При хронической обтурационной желтухе в плазме нередко отмечают имеющее прогрессирующий характер нарастание активности щелочной фосфатазы, но активность трансаминаз повышается относительно мало, за исключением тех случаев, когда длительное обратное давление содержимого желчных протоков вызывает повреждение клеток печени. Важно дифференцировать между вне и внутрипеченочными причинами холестаза. При внепеченочном холестазе обычно показаны хирургические операции, которые, как правило, противопоказаны в случаях холестаза внутрипеченочного происхождения. Результаты биохимических исследований при холестазах обоих типов аналогичны. Если после клинического обследования диагноз не становится очевидным, следует проверить наличие характерных для внепеченочных обтурационных желтух признаков расширения желчных протоков, используя методы ультразвуковой диагностики, динамического сканирования или холангиографии. Холестаз без желтухи Повышение в плазме активности щелочной фосфатазы (печеночного происхождения), биохимического индикатора холестаза, может не сопровождаться (или почти не сопровождаться) увеличением содержания билирубина при вариабельном повышении активности трансаминаз. При таких обстоятельствах следует учитывать возможность наличия трех патологических состояний: 1) закупорки части желчной системы (такими внутрипеченочными патологическими образованиями, как метастазы опухолей, гранулемы или желчные камни), приводящей к задержке в организме компонентов желчи. Билирубин, но не ЩФ, может быть экскретирован повторно гепатоцитами непораженной части печени; 2) холангита (воспаление желчных протоков), приводящего к стимуляции синтеза ЩФ и проникновению желчи в кровяное русло. Билирубин может быть экскретирован повторно, так же как при частичной закупорке желчных протоков; 3) первичного билиарного цирроза, для которого характерны разрушение желчных протоков, пролиферация и стимуляция синтеза ЩФ. Хронические заболевания печени Хронические или рецидивирующие симптомы, указывающие на раболевания печени, или обнаружение повышенной (часто незначительно) и не снижающейся активности трансаминаз могут быть обусловлены несколькими патологическими состояниями. Мы обсудим наиболее широко распространенные. Хронический гепатит. При хроническом гепатите активность АЛТ обычно повышена в большей степени, чем ACT. Повышение активности АЛТ может быть единственным результатом лабораторных исследований, указывающим на наличие заболевания. По мере развития заболевания эта картина изменяется. Термином хронический персистирующий гепатит обозначают такое патологическое состояние, при котором обнаруживают незначительное повышение уровней трансаминазы без клинических проявлений или симптомов и без существенного увеличения активности на протяжении многих лет. Величины активности при этом редко превышают в 3 раза верхнюю границу нормы. Желтуха наблюдается редко. Аномалия в активности трансаминаз может быть обнаружена случайно или может быть остаточным явлением после острого В или ни А, ни В гепатита. Данное патологическое состояние представляется доброкачественным. Хронический активный гепатит обусловлен активным и прогрессирующим процессом разрушения клеток печени; в конечном счете он может привести к циррозу. Данное патологическое состояние может быть связано с (или вызвано) HBsAg. Оно может быть компонентом аутоиммунного процесса, в который иногда вовлекается не один орган. В ряде случаев причина хронического активного гепатита остается неизвестной. Первоначально изменения активности трансаминаз не отличаются от описанных при хроническом персиетирующем гепатите, но по мере нарастания числа полностью разрушенных клеток и развития цирроза активность ACT повышается и в некоторых случаях может превысить таковую АЛТ; кроме того, может быть слабо выраженная желтуха. Нарастающее содержание IgG (обнаруживаемое, например, по увеличению концентрации углобулинов) или наличие в кровяном русле антител к митохондриям и ядрам клеток гладких мышц являются наиболее ранними признаками, позволяющими дифференцировать данное патологическое состояние от доброкачественного хронического персистирующего гепатита. При разрушении значительной массы печени концентрация альбумина в плазме понижается. Первичный билиарный цирроз. Первичный билиарный цирроз представляет аутоиммунное заболевание, характеризующееся разрушением и пролиферацией желчных протоков при варьирующей степени разрушения клеток печени. Хотя на ранних стадиях оно может напоминать по клинической картине хронический активный гепатит, но обычно имеется холестаз с зудом и очень высокой активностью щелочной фосфатазы в плазме. Первоначально желтуха может быть выражена слабо, но затем она отчетливо проявляется у большинства больных. В кровотоке обычно циркулируют антитела к митохондриям; концентрация IgM, как правило, повышена. По мере развития заболевания могут развиться стеаторея и ксантомы как следствие длительного холестаза. Цирроз. Цирроз представляет собой либо конечную стадию развития целого ряда воспалительных поражений печени, либо может быть результатом длительного токсического воздействия, обычно алкоголем. В некоторых случаях этиология цирроза остается неизвестной (криптогенный цирроз). Свойственная норме структура печени замещается фиброзной тканью и скоплениями регенерирующих гепатоцитов. Наиболее важные нарушения биохимических процессов обусловлены убылью функционирующей ткани, что приводит к гипоальбуминемии и удлинению протромбинового времени. Результаты других биохимических тестов могут быть в пределах нормы, но во время фазы активного разрушения клеток печени активность трансаминаз (особенно, а иногда исключительно, ACT) обычно повышается и развивается гипербилирубинемия. Для результатов электрофоретического исследования белков крови типична общая гипергаммаглобулинемия со слиянием Р и фракций. Эти явления обусловлены ответной реакцией иммуноглобулинов, в которой участвуют IgG и IgA, и, по-видимому, являются результатом нарушений структуры печени, позволяющих антигенам, абсорбируемым из кишечника, обходить свойственный норме процесс фильтрации в печеночных синусоидах. Повышенное давление в воротной вене (портальная гипертензия) и нарушение оттока лимфы приводят к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). Развивающееся в дальнейшем уменьшение объема крови приводит к вторичному гиперальдостеронизму, что сопровождается обусловленной разбавлением гипонатриемией и часто гипокалиемией. Недостаточность функций гепатоцитов Недостаточность функций гепатоцитов может развиваться в ходе тяжелого гепатита или декомпенсированного цирроза, а также после приема внутрь таких гепатотоксических соединений, как парацетамол. Обычно развивается желтуха, хотя в острых случаях возможна смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) характерные для гепатита нарушения биохимических процессов. К числу других особенностей относятся следующие явления: 1) тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом (при циррозе); 2) удлинение протромбинового времени и другие нарушения свертывания крови; 3) снижение концентрации мочевины в плазме. В норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины. Нарушение этого процесса приводит к недостаточности мочевинообразования и накоплению в крови аминокислот с последующей аминоацидурией. Однако во многих случаях развивается почечная недостаточность, и, несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее содержание в крови нарастает; 4) в некоторых случаях имеет место гипогликемия. Инвазия или инфильтрация ткани печени Гепатомегалия может быть обусловлена инвазией или инфильтрацией, карциномой или лимфомой, а также грануляционной тканью, как, например, при саркоидозе. Результаты биохимических тестов могут быть в пределах нормы. Иногда единственное свидетельство аномалии — повышение активности ACT; активность АЛТ также может быть повышена, но в меньшей мере. Эта картина может отражать наличие холестаза с желтухой или без нее. Заметные нарушения метаболических функций встречаются редко. Если развивается первичная гепатоцеллюлярная карцинома либо в цирротпческой печени, либо de novo, обычно быстро нарастает активность трансаминаз и ЩФ; концентрация афетопротеина в плазме, как правило, очень высока. Небольшое повышение этих показателей не имеет значения для диагностики первичных злокачественных новообразований печени. Гемолитическая желтуха Желтуха, обусловленная гемолизом, не является заболеванием печени. Благодаря большой резервной секреторной мощности печени желтуха у взрослых обычно выражена слабо (концентрация билирубина в плазме не превышает 70 мкмоль/л, или 4 мг/дл). Эритроциты содержат много ACT и ЛДГ (ОВД). Повышение в плазме активности "этих ферментов после тяжелого гемолиза не следует рассматривать как доказательство повреждения миокарда. У новорожденных при разрушении большого числа эритроцитов в случаях гемолитического заболевания в сочетании с незрелостью механизмов превращения билирубина в печени может повыситься концентрация неконъюгированного билирубина до 400— 500 мкмоль/л (25—30 мг/дл) и более. Если содержание неконъюгированного билирубина превышает способность белков плазмы связывать его, свободный неконъюгированный билирубин может откладываться в тканях головного мозга и вызывать керниктерус (ядерная желтуха). Облучая ребенка ультрафиолетовыми лучами, разрушающими билирубин, или проводя обменное переливание крови, можно снизить концентрацию свободного неконъюгированпого билирубина. У недоношенных детей незрелость механизма конъюгации может приводить к развитию так называемой физиологической желтухи. При этом состоянии, также требующем лечения, концентрация неконъюгированного билирубина значительно повышена. Лекарственные средства воздействуют на гипербилирубинемию новорожденных, изменяя ее течение и тяжесть, тремя путями: 1) некоторые лекарства вытесняют билирубин, связанный с альбумином плазмы, повышая степень риска отложения билирубина в тканях головного мозга, что приводит к его повреждению. К числу этих лекарств относятся салицилаты и сульфонамиды. Из них особенно широко применяют салипилаты; 2) новобиоцин ингибирует глюкоуронилтрансферазную систему и способствует повышению содержания неконъюгированного билирубина в плазме; 3) любое лекарство, вызывающее гемолиз, усугубляет тяжесть гипербилирубинемии новорожденных. Наследственная гипербилирубинемия Существует ряд патологических состояний, видимо, наследуемых, при которых единственной обнаруживаемой аномалией является гипербилирубинемия (с конъюгацией или без нее). Гипербилирубинемия без конъюгации. Болезнь Жильбера представляет собой относительно часто встречающееся патологическое состояние, для которого характерна концентрация в плазме билирубина 20—40 мкмоль/л; в редких случаях содержание билирубива может превысить 80 мкмоль/л. По-видимому, в связи с неспецифичностью метода исследования создается впечатление, что доля конъюгированного билирубина может достигнуть 10% от его общего содержания. Эти величины варьируют; во время интеркуррентных заболеваний или в период голодания они нарастают. Данная болезнь может быть замечена в любом возрасте. Часто ее диагностируют, когда после приступа гепатита не происходит нормализации содержания билирубина в плазме или во время любого легкого заболевания, которое из-за /кслтухп может быть ошибочно принято за гепатит. Это патологическое состояние безвредно, но его необходимо дифференцировать как от проявлений гемолиза, так и от гепатита. У некоторых больных сокращен период полураспада эритроцитов. Причина гипербплирубинемпи не выяснена; она может быть следствием воздействия ряда факторов. Синдром Криглера—Найяра, обусловленный недостаточностью глюкуронилтрансферазы печени, является более серьезным заболеванием. Его обычно замечают при рождении; содержание неконъюгированного билирубина в плазме может возрастать в такой степени, что связывающая способность альбумина плазмы оказывается исчерпанной и может развиться керниктерус. Недостаточность фермента может быть полной (тип I) или частичной (тип II). В последнем случае содержание бплпрубина в плазме можно уменьшить применением таких лекарственных средств, как фенобарбитал, индуцирующих спнтез фермента. Гипербилирубинемия с конъюгацией. Экскреция конъюгированного билирубина, но не желчных кислот, нарушена при двух патологических состояниях. Синдром Дабина—Джонсона характеризуется небольшим, варьирующим повышением уровней конъюгированного билирубина в плазме. Билирубин поэтому имеется и в моче. Активность щелочной фосфатазы в пределах нормы. Возможна гепатомегалия и темнокоричневая окраска печени за счет наличия в клетках липофусциноподобного пигмента. Это патологическое состояние является безвредным; диагноз может быть подтвержден путем исследования характерного окрашивания образцов печеночной ткани, полученных путем биопсии. При клинически сходном синдроме Ротора липофусциноподобный пигмент в печени отсутствует. ЖЕЛЧЬ И ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ Желчные кислоты и соли В организме человека происходит образование четырех желчных кислот. Две из них, холевая и хенодезоксихолевая кислоты, синтезируются в печени из холестерина и называются первичными желчными кислотами. Они секретируются с желчью в кишечник, где при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кислоты — дезоксихолевую и литохолевую соответственно. В желчи человека желчные кислоты представлены в виде натриевых солей, полностью конъюгированнь1х с аминокислотами глицином или таурином (соли желчных кислот). Некоторые из солей вторичных желчных кислот подвергаются всасыванию и повторно экскретируются печенью (внутрипеченочная циркуляция солеи желчных кислот). Поэтому желчь содержит смесь солей первичных и вторичных желчных кислот. Соли желчных кислот важны потому, что они содержат как полярные, так н неполярные химические группы и образуют мицеллы. В этих мицеллах неполярные группы ориентированы в сторону центра и образуют небольшой участок, в котором растворимы липиды, тогда как полярные (водорастворимые) группы находятся в наружной части мицелл. Недостаточность солей желчных кислот в просвете кишечника приводит к нарушению мицеллообразования и к расстройству всасывания жиров. Такая недостаточность может быть связана с холестатическим заболеванием печени (нарушено поступление желчи в кишечник) или. с резекцией, а также заболеванием подвздошной кишки (нарушение реабсорбции с уменьшением общего запаса солей желчных кислот). Ниже мы рассмотрим роль недостаточности солей желчных кислот при желчнокаменной болезни. Образование желчи За сутки в печени образуется приблизительно от 1 до 2 л желчи. Эта печеночная желчь содержит билирубин, соли желчных кислот, фосфолипиды, холестерин, а также электролиты в концентрациях, близких к имеющимся в плазме и небольшие количества белков. В желчном пузыре происходит активная реабсорбпия натрия, хлоридов и бикарбонатов вместе с изоосмотическим количеством воды. В конечном счете образуется пузырная желчь, в 10 раз более концентрированная, чем печеночная, и содержащая в качестве преобладающего катиона натрий, а в качестве преобладающих анионов соли желчных кислот. Одновременно нарастают концентрации и других невсасываемых соединений конъюгированного билирубина, холестерина и фосфолипидов. Желчные камни Хотя, как правило, желчные камни содержат все компоненты желчи, некоторые типы камней различаются по преобладающему компоненту. Только приблизительно 10% желчных камней содержат кальций в количествах, достаточных для того, чтобы придать им свойство задерживать рентгеновские лучи (в противоположность почечным камням). Холестериновые желчные камни могут быть одиночными или множественными и обычно не задерживают рентгеновские лучи. Они бывают белыми или желтоватыми, на поверхности разреза кристаллическими; могут иметь форму тутовой ягоды. Пигментные желчные камни состоят преимущественно из желчных пигментов в сочетании с органическими соединениями и вариабельными количествами кальция. Они бывают маленькими, множественными, темнозелеными или черными и твердыми. В редких случаях они обладают свойством задерживать рентгеновские лучи. Смешанные желчные камни, встречающиеся наиболее часто, как указывает их название, состоят из смеси холестерина, желчных пигментов, белка и кальция. Они бывают множественными, имеют вид темнокоричневых многогранных камней с твердой оболочкой и мягкой сердцевиной. Такие камни могут задерживать рентгеновские лучи. Причины образования желчных камней Пигментные камни обнаруживают при хронических патологических состояниях, связанных с усиленным гемолизом, например, при наследственном сфероцитозе, когда стимулированы образование билирубина и, следовательно, его экскреция с желчью. Однако при всех других типах желчных камней этиология остается неопределенной. Образование содержащих холестерин камней наиболее вероятно в желчи, уже насыщенной этим стероидом. Преципитация образует зародыш кристалла, который постепенно увеличивается по мере дальнейшего выпадения осадка. Однако камни образуются не у всех больных с высокой концентрацией холестерина в желчи. К числу факторов, предрасполагающих к образованию камней, можно отнести низкую общую концентрацию солей желчных кпслот или изменения соотношений концентраций различных представителей этой группы веществ. Сообщают, что желчные камни особенно часто встречаются у многорожавших женщин; заболеваемость нарастает на фоне применения назначаемых внутрь контрацептивных препаратов. Эти данные можно рассматривать как свидетельство значения гормональных воздействий. Между гиперхолестеринемией и образованием холестериновых желчных камней какаялибо взаимосвязь отсутствует. Проводимый рутинными методами химический анализ желчных камней существенной ценности не представляет. Последствия наличия желчных камней Желчные камни могут неопределенно долго оставаться бессимптомными и обнаруживаться только при лапаротомии, проводимой по другому поводу, или при рентгенологическом исследовании области живота. Однако наличие желчных камней может приводить к различньш клиническим последствиям: 1) острому холе циститу, обусловленному закупоркой протока желчного пузыря желчным камнем с химическим раздражением слизистой оболочкп желчного пузыря застоявшейся желчью и вторичной бактериальной инфекцией; 2) хроническому холециститу; 3) закупорке общего желчного протока, если камень расположен в желчном протоке. Клиническими проявлениями этого состояния могут быть желчная колика, обтурационная желтуха (обычно перемежающаяся) или острый панкреатит, еслп произошла также закупорка протока поджелудочной железы; 4) крайне редко встречается карцинома желчного пузыря. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заболевания печени 1. Во многих процессах обмена веществ печени принадлежит центральная роль. 2. Билирубин, образующийся из гемоглобина, подвергается в печени конъюгации ц экскреции в желчь. Превращение в стеркобилиноген (уробилпноген фекалий) происходит в кишечнике. Часть реабсорбпрованного уробплнногена фекалий экскретпруется с мочой. 3. Об обмене бплпрубпна можно судить, определяя содержанпо билирубина в плазме, а также визуально оценивая окраску кала и мочи. 4. Желтуха обусловлена повышением содержания билирубина в плазме. Возможно повышение концентрации только неконъюгпрованного билирубина или (что часто встречается у взрослых) как неконъюгпрованного, так и конъюгированного билирубина. 5. Результаты биохимических тестов, проведенных при первоначальном обследовании больных, могут оказаться характерными для одного (или нескольких) из следующих наиболее важных патологических состояний: а) повреждение клеток печени (высокая активность трансаминаз); б) холестаз (высокая активность щелочной фосфатазы); в) уменьшение массы функционирующей ткани (пониженное содержание альбумина или удлинение протромбинового времени). Любой из этих патологических процессов может сопровождаться или не сопровождаться желтухой. 6. Результаты клинического обследования и первоначальных биохимических тестов определяют выбор тестов, как биохимических, так и небиохимических, для дальнейшего обследования больного. 7. Повышение содержания неконъюгированного билирубина в плазме обычно обусловлено гемолизом. Если такая гипербилирубинемия достаточно тяжелая, то у новорожденных способность белков плазмы связывать билирубин может быть истощена и свободный билирубин может проникать в клетки головного мозга и вызывать керниктерус. 8. Существует ряд наследственных патологических состояний, для которых характерна гипербилирубинемия. Большинство из них относительно безвредны, но при синдроме Криглера—Найяра возможно развитие керниктеруса. 9. Лекарственные средства могут вызывать желтуху различными путями, и ознакомление с перечнем применявшихся лекарств имеет важное значение при обследовании пациентов с желтухой. У новорожденных назначение некоторых лекарственных средств может повысить степень риска развития керниктеруса. Желчь и желчные камни Секретируемая печенью желчь до поступления в кишечник подвергается концентрированию в желчном пузыре. Когда в насыщенной желчи выпадает осадок кристаллов холестерина, происходит образование желчных камней. Факторы, инициирующие этот процесс, неизвестны. При хронических заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, могут образоваться пигментные камни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Sherlock S. (Ed.) Virus hepatitis. — Clin. Gastroenterol., 1980, 9, 1—224. (Выпуск посвящен клиническим и лабораторным особенностям вирусного гепатита). Czaja A. Serologic markers of hepatitis A and В in acute and chronic liver disease. — Mayo Clin. Proc., 1979, 54, 721—723. Czaya A., Davis G. L. Hepatitis nonA, nonB. Manifestations and impications of acute and chronic disease. — Mayo Clin. Proc., 1982, 57, 639—652. Whitecomb F. F., Jr. Chronic active liver disease. Difinition, diagnosis and management. — Med. Clin. N. Amer., 1979, 63, 413—422. Read A. E. Some clinical features of liver cell failure: an appraisal of tlieir causes. — Gut, 1978, 19, 543—548. Zimmerman H. J. Intrahepatic cholestasis. — Arch. Intern. Med., 1979 139 10381045. Warnes Т. W. Investigation of the jaundiced patient. — Brit. J. Hosp Med., 1982, 28, 385391. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Наиболее широко распространенные тесты, используемые при заболеваниях печени, основаны на определениях в плазме крови следующих показателей: 1) содержание билирубина — экскреторная функция; 2) активность трансаминаз (ACT и/или АЛТ) — повреждение клеток: 3) активность щелочной фосфатазы — холестаз; 4) содержание альбумина и/или протромбиновое время — синтетическая функция. Выбор тестов может зависеть от клинических проявлений. В предшествующих разделах этой главы мы рассмотрели нарушения биохимических процессов и клиническое течение определенных патологических состояний. Однако клинические проявления различных заболеваний могут быть сходными. Кроме того, одно заболевание может иметь различные клинические проявления. В данном разделе мы обсудим вопросы дифференциальной диагностики в связи с клиническими проблемами. Желтуха как клинический симптом. Желтуха может быть у больных с хроническими заболеваниями печени. В случаях острого заболевания желтухой с билирубинемией (за счет конъюгированвюго билирубина) обычно приходится дифференцировать острое повреждение клеток печени от застоя желчи. 1. При сборе данных анамнеза обратите особое внимание на следующие моменты: а) заболевания за последнее время гепатитом или инфекционным мононуклеазом; б) переливание за последнее время крови или кровезаменителей; в) наличие таких сопутствующих симптомов, как боль, зуд или уменьшение массы тела, а также потеря аппетита и тошнота; г) прием внутрь лекарственных средств и алкоголя; д) замеченные изменения окраски мочи (темная) или кала (бледный); е) наличие гепатомегалии. 2. а) показаны определения активности трансаминаз и щелочной фосфатазы; б) при наличии соответствующих клинических симптомов и если есть преобладающее повышение активности трансаминаз, особенно когда ЛЛТ превышает ACT, показано проведение серологических тестов па гепатпт ц инфекционный мононуклеоз. 3. Если есть преобладающее повышение активности АЛТ, исследуйте методами ультразвуковой и рентгенологической диагностики наличие рас ширения желчного протока. а) положительный ответ указывает на наличие закупорки, что может потребовать хирургического вмешательства; б) отрицательный ответ свидетельствует о возможности внутрипеченочного застоя желчи. В таких случаях показано проведение серологиче' ских тестов на гепатит, исследований антител к гладким мышцам, митохондриям, клеточным ядрам, а также концентраций иммуноглобулинов. Если результаты этих тестов не дают возможности поставить диагноз и протромбиновое время в пределах нормы, то может быть показано проведение биопсии печени. 4. Если предполагают наличие острого алкогольного гепатита, то подтвердить это предположение могут данные о том, что активность ГГТ повышена в большей степени, чем трансаминаз, а также сведения о макроцитозе, гипертриглицеридемии и гиперурикемии. Ни один из результатов этих исследований диагностического значения не имеет. Предполагаемое хроническое заболевание печени (с желтухой или без нее) 1. При клиническом обследовании больного важны следующие моменты: а) предшествующий гепатит; б) потребление алкоголя; в) наличие в анамнезе других аутоиммунных заболеваний; г) зуд или признаки расстройства всасывания. 2. Показаны определения активности трансаминаз и щелочной фосфатазы: а) если активность АЛТ выше, чем ACT, то это может быть обусловлено обратимым алкогольным гепатитом, хроническим персистирующим гепатитом или ранней стадией хронического активного гепатита; б) если активность ACT выше, чем АЛТ, то это может быть следствием цирроза или тяжелого хронического активного гепатита; в) высокая активность АЛТ свидетельствует о возможности застоя желчи. 3. Высокая концентрация алкоголя в крови, несмотря на то, что пациент отрицает злоупотребление алкоголем, указывает (но не доказывает) на алкогольную этиологию заболевания печени. 4. Обнаружение антител к митохондриям или гладким мышцам указывает на неалкогольную этиологию. 5. Результаты электрофоретических исследований и определений содержания иммуноглобулинов могут помочь в диагностике. Высокие концентрации IgG и IgA, приводящие к слиянию фракций Р и углобулинов на электрофореграммах, указывают на цирроз. Высокая концентрация IgG при нормальном содержании IgA предполагает наличие хронического активного гепатита, а высокое содержание IgM — билиарного цирроза. 6. Сочетание макроцитоза, гиперурикемии и гипертриглицеридемии указывает (но не доказывает) на хроническое злоупотребление алкоголем. Любой (или все) из этих показателей может обнаруживать отклонения от нормы по другим причинам; любой (или все) из них может быть в пределах нормы в бесспорных случаях алкоголизма. Инвазия или инфильтрация ткани печени. 1. Значительная инфильтрация печени клетками опухолей или гранулем, как при саркоидозе, может либо не сопровождаться биохимическими аномалиями, либо приводить к любым изменениям из числа описанных на с. 334. Из трансаминаз наиболее чувствительным индикатором является ACT, активность которой может оказаться высокой, несмотря на то что активность АЛТ остается в пределах нормы. 2. Если предполагается первичная карцинома печени, показано определение содержания афетопротеина. 3. Могут быть показаны сканирование с применением радиоактивных изотопов, другие аналогичные процедуры, а также биопсия печени. Гипербилирубинемия без конъюгации. Желтуха, при которой концентрация конъюгированного билирубина в пределах нормы (пли составляет менее 10% от его общего содержания) и при которой слабо выражена или отсутствует билирубпнурия, может быть обусловлена следующими причинами: 1) повышенной нагрузкой билирубином. Если для этого нет никакой очевидной причины (такой как наличие обширных кровоподтеков), показано проведение гематологических тестов для исследования гемолиза; 2) наследственной недостаточностью процессов захвата и конъюгации билирубина. Результаты других тестов, проводимых при исследованиях заболеваний печени, обычно бывают в пределах нормы; диагноз в этих случаях ставится, исходя из анамнеза и на основании данных исследований, исключающих гемолиз. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПЕЧЕНЬ Лекарства и их метаболиты могут повреждать печень или вызывать изменения, клинически и биохимически напоминающие болезни печени. Важно распознать эту причину, поскольку отмена лекарства нормализует функцию. Ознакомление с перечнем лекарств, которые принимал больной, является необходимым компонентом обследования при заболеваниях печени. Механизм такого действия лекарств во многих случаях неизвестен; он может быть связан с индивидуальной сенсибилизацией. Некоторые лекарственные средства повреждают при передозировках печень у всех больных. В табл. 26 перечислен ряд препаратов, могущих повреждать печень. Более полный перечень имеется в следующей работе: СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Ludwig J. Drug effects on the liver. A tabular complication of drugs and drugrelated hepatic diseases. — Dig. Dis. Sci., 1979, 24, 785—796. Манипуляции с пробами крови больных с подозрением на гепатит Инфекционными следует считать пробы крови, полученные от всех больных с вирусным гепатитом, желтухой неизвестной этиологии, с положительным тестом на HBsAg, а также от больных в тяжелом состоянии на гемодиализе. Существует риск инфицирования любого контактирующего с такими пробами лица (врачебный и средний медицинский персонал, посыльные, сотрудники лаборатории). Клиницист, направляющий кровь на анализ, обязан четко указать на возможную опасность, связанную с такими пробами. Пробы следует направлять в лабораторию в герметически закупоренных пробирках, помещенных в запаянный пластиковый мешочек. Таблица 26. Воздействия некоторых препаратов на печень. Звездочка указывает, что повреждение зависит от дозы и предсказуемо
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ Быстрые тесты на компоненты желчи в моче Моча, содержащая билирубин, обычно имеет темножелтый или коричневый цвет, тогда как свежая моча, содержащая только уробилипоген, первоначально имеет нормальный цвет. Для идентификации этих веществ имеются пропитанные реагентами полоски фильтровальной бумаги. Важно, чтобы моча была свежей. Иктоетикс (входит в состав Мультистикса и БилиЛабстикса) содержит стабилизированный диазотированный 2,4 дихлоранилин, реагирующий с билирубином с образованием азобилирубипа. При помощи этого теста удается обнаружить приблизительно 3 мкмоль/л (0,2 мг/дл) билирубина. Препараты (например, высокие дозы аминазина) могут давать ложноположительные реакции. Уробилистикс содержит парадиметиламинобензальдегид, реагирующий с уробилиногеном, но не с порфобилиногеном. С помощью этого теста удается обнаружить уробилиноген в моче некоторых здоровых лиц. Ложноположительные результаты могут давать такие лекарственные средства, как парааминосалициловая кислота и некоторые сульфонамиды. Положительные результаты следует подтвердить с помощью теста на уробилин (см. ниже). При хранении полосок фильтровальной бумаги, пропитанной реагентами, и при выполнении тестов строго следуйте инструкции заводов-изготовителей. Тест на уробилин Этот тест следует применять, если моча несвежая, так как уробилиноген превращается в уробилин при хранении исследуемого материала. 1. Смешайте 5 мл мочи с 2 каплями спиртового раствора йода (превращение уробилиногена в уробилин). 2. Прибавьте 5 мл ацетата цинка, суспендированного в абсолютном спирте. Перемешайте и оставьте стоять до образования осадка. 3. Зеленоватая флуоресценция над-осадочной жидкости обусловлена образованием комплекса цинк — уробилин. Флуоресценция особенно хорошо видна в темном помощении, если направить острый луч света на жидкость. ГЛАВА XIV |