Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода

• Название: Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
• Анкор: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Дата: 24.05.2018
• Размер: 3.99 Mb.
• Имя файла: Клиническая химия в диагностике и лечении.doc
• Тип: Документы; #19588
• Категория: Биология. Ветеринария. Сельское хозяйство
• страница: 23 из 42

Гиперкальциемия, обусловленная избытком витамина D. Пере­дозировка витамина D повышает всасывание кальция и может вы­звать опасную гиперкальциемию. Секреция ПГ при этом угнетена;

концентрация фосфатов обычно в пределах нормы или повышена.

Передозировка витамина D может быть связана со слишком интенсивным печением гипокальциемии. Ход такого лечения дол­жен всегда контролироваться повторными определениями концент­рации кальция и (если есть остеомаляция), активности щелочной фосфатазы в плазме.

В некоторых случаях больные сами себе назначают избыточные дозы витамина D. Во всех случаях, когда причина гиперкальциемпп неясна, следует изучить перечень лекарственных средств, ис­пользованных больными.

Полагают, что гиперкальциемия, связанная с двумя заболеванпямп, обусловлена повышенной чувствительностью к воздействию витамина D. Такими заболеваниями являются: идиопатическая гнперкальциемия у детей и гиперкальциемия при саркоидозе.

Идиопатыческая гиперкальциемия у детей. В наше время, ког­да к диете добавляют молоко и витамины, рахит — в Великобрита­нии редкое заболевание. Однако число детей раннего возраста с гиперкальциемией неясного происхождения на протяжении 50х годов нарастало. Частота проявления этого синдрома снизилась с тех пор, как в 1957 г. назначаемая детям для приема внутрь доза витамина D была снижена, хотя корреляция между числом случаев гиперкальциемии и дозировкой витамина D не установле­на. Еще более редкая и тяжелая наследственная форма гиперкаль­циемии характеризуется, наряду с другими признаками, умствен­ной отсталостью и выражением лица, напоминающим «лицо эльфа».

Гиперкальциемия при саркоидозе. Гиперкальциемия, развиваю­щаяся как осложнение саркоидоза, может быть обусловлена изме­нением чувствительности к витамину D. Хроническая интоксика­ция бериллием вызывает гранулематозную реакцию, очень сход­ную с той, которая характерна для саркоидоза (и также может быть связана с гиперкальциемией). Бериллий используют при про­изводстве флуоресцентных ламп и в некоторых других отраслях промышленности.

К числу других заболеваний, которые иногда сопровождаются гиперкальциемией, относят тиреотоксикоз и злокачественные но­вообразования костей.

Гиперкальциемия при тиреотоксикозе. Гормоны щитовидной железы, по-видимому, оказывают прямое действие на костную ткань. В редких случаях очень тяжелый тиреотоксикоз может вы­звать гиперкальциемию. Если при успешном лечении гипертиреоза устранить гиперкальциемию не удается, следует обратить внима­ние на возможность одновременного наличия у пациента гиперпаратнреоза, который может быть компонентом синдрома множест­венной эндокринной аденопатии.

Злокачественные новообразования костей. На стр. 269 описана

гиперкальциемия, обусловленная эктопической продукцией ПГ или родственных ему соединений. В литературе имеются сообщения о развитии другого синдрома множественных метастазов в костную ткань или миеломы; при этом происходит одновременное нараста­ние концентраций кальция и фосфатов в плазме. Полагают, что эти явления указывают на прямое разрушение костной ткани в резуль­тате местного действия злокачественного новообразования. В боль­шинстве таких случаев тщательное изучение результатов лабора­торных исследований показывает увеличение концентрации моче­вины в плазме* наряду с повышением уровня фосфатов. Эти дан­ные согласуются с представлениями о действии избытка ПГ (плп подобного ему фактора) в условиях недостаточности почечных клу­бочков. Более того, корреляция между частотой случаев гиперкаль­циемии и степенью распространения поражений костной ткани не доказана. По-видимому, в большинство, если по so scex, подобных случаев имеет место эктопическое образование гормона.

При наличии вторичных поражений костной ткани повышение уровня щелочной фосфатазы обусловлено развивающейся локаль­ной стимуляцией функций остеобластов. Эта остеобластическая реакция отсутствует в случае эрозии костной ткани в связи с днсплазией костного мозга при миеломатозах, в условиях которых уровень происходящей из костной ткани щелочной фосфатазы плазмы остается в пределах нормы. Этот факт важно помнить при дифференциальной диагностике миеломы и множественных пора­жений костной ткани неизвестного происхождения.

В случаях миеломы патологически измененные белкп очень редко связывают кальций в значительной степени. Маловероятно, чтобы этот процесс можно было рассматривать как причину гпперкальпиемии, наблюдаемой в большинстве случаев миеломы.

Гипокальциемия в условиях шока

После приступа любого острого заболевания (в частности, острого панкреатита), вызывающего шок, может развиться времен­ная гипокальциемия. При таких состояниях содержание альбумпна в плазме также уменьшается. Концентрация свободного иони­зированного кальция почти всегда бывает в пределах нормы; лишь в очень редких случаях она снижается при остром панкреатите. Назначать препараты кальция следует только при наличии тета­нии.

Заболевания костной системы, не влияющие на содержание кальция в плазме крови

Ниже мы рассматриваем заболевания, связанные с развитием биохимических аномалий или важные при дифференциальной ди­агностике в сопоставлении с уже упоминавшимися патологически­ми состояниями.

Остеопороз. При этом заболевании первичным нарушением яв­ляется уменьшение массы матрикса костной ткани, а вторичным — потеря кальция. Клинически и рентгенологически остеопороз мо­жет напоминать остеомаляцию, но соответствующие норме кон­центрации кальция и фосфатов, а также величины активности щелочной фосфатазы (особенно последнее) в плазме в значитель­ной степени свидетельствуют в пользу остеопороза.

Болезнь Педжета. При этой болезни костей содержание в плаз­ме кальция и фосфатов обычно в пределах нормы. Характерен очрнь высокий уровень щелочной фосфатазьт.

Нарушения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Эта группа заболеваний включает в себя ряд врожденных аномалий функции почечных "канальцев, при которых нарушается нормаль­ный процесс реабсорбции фосфатов из клубочкового фильтрата. Обычно у таких больных отмечают наличие рахита или остеомаля­ции, которые, однако, в противоположность подобным заболевани­ям плохо поддаются лечению витамином D. Этот синдром назван резистентным рахитом. Недостаточность реабсорбции фосфатов мо­жет быть либо единичным дефектом, как при наследственной гипофосфатемии (доминантный Хсцепленный признак), либо мо­жет представлять собой часть более общего нарушения реабсорб­ции, как при синдроме Фанкони. В этих случаях первичной явля­ется недостаточность фосфатов, и она может обусловить наруше­ние кальцификации костей. Обычно концентрация фосфатов в плазме очень низкая и не нарастает после назначения витамина D; имеет место относительная фосфатурия. Остеомаляция проявляет­ся высокими уровнями щелочной фосфатазы в плазме. Концентра­ция кальция в плазме обычно в пределах нормы. В этом отношении результаты лабораторных исследований отличаются от данных, характерных для классической остеомаляции. На фоне нормокальциемии редко заметны признаки гиперпаратиреоза со стороны костной ткани. При этом патологическом состоянии показаны вы­сокие дозы фосфатов внутрь, возможно, в сочетании с небольшой дозой кальциферола.

ТЕСТЫ НА НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

Судя по опыту нашей работы, если уделить достаточное внима­ние результатам клинических наблюдений, исследований содержа­ния в плазме кальция и фосфатов по отношению к мочевине, ще­лочной фосфатазе и гематологическому и рентгенологическому обследованию, то в других тестах нет необходимости, и они даже могут быть дезориентирующими.

Содержание паратгормона в плазме

Специфичность и чувствительность радиоиммунологического метода определения концентрации ПГ в плазме повышена, но ре­зультаты этих анализов все еще могут дезориентировать, и, по нашему мнению, этот тест редко бывает необходимым. Мы исполь­зуем его только при строго определенных обстоятельствах.

При кальциемии, если после исключения всех факторов, упомя­нутых в начале этого раздела, причина гиперкальциемии остается неясной, а также когда введены канюли в кровеносные сосуды шеи, с тем чтобы определить локализацию аденомы рентгенологи­ческими методами. Если концентрация ПГ в крови, оттекающей от одной железы, выше, чем в крови, оттекающей от других желез, то это может помочь в предоперационном определении локализа­ции аденомы. Поскольку этя процедура связана с определенным риском, ее не следует выполнять только с этой целью.

Если функционирование механизма обратной связи не наруше­но, то при наличии истинной гиперкальциемии (обусловленной свободным ионизированным кальцием) отмечают понижение со­держания ПГ. Повышение его содержания обнаруживают не толь­ко при аденомах паращитовидных желез, но также при некоторых опухолях, не связанных с паращитовидными железами. Эти опу­холи могут секретировать (вне зависимости от уровня кальция) гормон, идентичный ПГ по иммунореактивности. В противополож­ность этому в некоторых случаях доказанные аденомы паращито­видных желез секретируют биологически активный гормон, кото­рый не реагирует in vitro с антителами к нескольким (но не одной) характерным для ПГ пептидным структурам. Следует помнить, что при первичном гиперпаратиреозе могут быть получены ложноотрицательные результаты определений ПГ. Более того, как мы уже отмечали, высокие уровни ПГ не всегда подтверждают диагноз первичного гиперпаратиреоза.

При гипокальциемии, если предполагается наличие крайне редкого синдрома псевдогипопаратиреоза. Очень высокие уровни ПГ, несмотря на гипокальциемию и гиперфосфатемию, указывают на нарушение реактивности органа-мишени.

Содержание кальция в моче

Для дифференциальной диагностики гиперкальциемии резуль­таты определений содержания кальция в моче большой ценности не представляют, хотя этот анализ часто просят сделать. Если функционирование почек не нарушено, гиперкальциемия незави­симо от величины ее развития повышает нагрузку на почечные клубочки и вызывает гиперкальциурию. Можно ожидать, что из­быток ПГ, повышая реабсорбцию кальция в почечных канальцах, снизит его экскрецию с мочой до уровня более низкого по сравне­нию с концентрацией в плазме. Однако диапазон характерных для нормы колебаний содержания кальция в моче настолько велик, что ожидать получения информативных результатов при проведении такого теста с ПГ нельзя. Причинами повышения экскреции каль­ция с мочой, несмотря на отсутствие гиперкальциемии, являются так называемая идиопатическая гиперкальциурия, некоторые слу­чаи остеопороза, когда нарушено накопление свойственных норме количеств кальция в костной ткани в связи с недостаточностью матрикса, и ацидоз, при котором повышен выход из костей сво­бодного ионизированного кальция.





При нарушении функций почечных клубочков экскреция каль­ция будет в пределах нормы или (что встречается чаще) понижен­ной, даже при наличии гиперкальциемии, независимо от того, обусловлена ли она гиперпаратиреозом или другими причинами.

Тест на угнетающий эффект стероидов

Если принять во внимание рассмотренные выше факторы, то данный тест, хотя он значительно более информативен, чем все другие, при дифференциальной диагностике типов гиперкальцие­мии, редко бывает необходим. При концентрации кальция в плаз­ме, не превышающей 3 ммоль/л, полученные результаты трудно интерпретировать.

В большинстве случаев указанный тест позволяет осуществить дифференциальную диагностику между первичным или третичным гиперпаратиреозом и любыми другими факторами. Почти во всех случаях, за исключением первичного (или третичного) гиперпаратиреоза, большие дозы гидрокортизона (или кортизона) снижают повышенную концентрацию кальция в плазме до уровня нормы. Иногда встречаются отклонения от этого правила, но, как прави­ло, клинический диагноз бывает ясным, а проведение теста — не­нужным (например, при далеко зашедших злокачественных ново­образованиях костной системы или очень тяжелом гипертиреозе).

Причины такого различия в ответе на воздействие стероидов неясны. Особенно интересен тот факт, что содержание кальция в крови уменьшается под воздействием стероидов даже в случаях доказанного эктопического образования ПГ, но такого снижения не происходит, когда этот гормон продуцируется паращитовидными железами.

Результаты биохимических исследований, которые могут быть полезными ири дифференциальной диагностике гпиеркальциемии и гипокальциемии, представлены в табл. 23 и 24 соответственно.

Биохимические основы лечения Гиперкальциемия

Умеренная гиперкальциемпя. Если концентрация кальция в плазме больного без серьезных симптомов или изменений электро­кардиограммы, характерных для гиперкальцпемип, не превышает 3,75 ммоль/л (15 мг/дл), то настоятельной необходимости в ока­зании срочной медицинской помощи нет. Однако сразу же после постановки диагноза следует приступить к проведению лечения, учитывая опасность поражения почек.

Необходимо принять меры по регидратацип больного, а также, если возможно, начать лечение причины заболевания (например, аденомы паращитовидных желез, первичного злокачественного но­вообразования или гипертиреоза). Считают, что петлевые диуретики, такие как фуросемид, снижают концентрацию кальция в плазме.

Представление о том, что паратиреоидэктомия показана при кажущейся бессимптомной умеренной гиперкальциемии, обуслов­ленной первичным гиперпаратиреозом, не является общепринятым. Не все соглашаются с тем, что длительная гиперкальциемия дале­ко не всегда приводит к выраженной дисфункции почек и что риск, связанный с хирургической операцией, превышает степень риска, создаваемого умеренной гиперкальциемией. Однако, по нашим наблюдениям, почти все больные по собственной инициативе сооб­щают об улучшении после успешной операции их самочувствия, особенно по сравнению с недомоганием, характерным для периода, предшествовавшего операции. Мы установили, что если оперирует опытный хирург, то смертность минимальна. Решать вопрос о це­лесообразности операции следует на основании результатов клини­ческого обследования, учитывая особенно возраст больного, нали­чие противопоказаний к операции, если имеются сопутствующие заболевания. В тех случаях, когда операция противопоказана, про­водят симптоматическую медикаментозную терапию с целью устранения гиперкальциемии.

Для лечения умеренной гиперкальциемип назначают внутрь фосфат натрия, стероиды и кальцитонин.

Назначаемый внутрь фосфат натрия, образуя в просвете ки­шечника фосфат кальция, предотвращает всасывание кальция, по­ступающего в желудочнокишечный тракт, и, следовательно, уда­ляет кальций из организма. Мы считаем этот метод лечения эффективным и дешевым. Тенденцию к развитию осмотической диареи можно свести к минимуму, растворяя фосфат в достаточ­ном количестве воды; побочные эффекты при этом наблюдаются редко. Такой способ лечения можно применять в сочетании со стероидами при гиперкальциемии, связанной с неоперабельными зло­качественными новообразованиями.

Стероиды в некоторых случаях могут снижать содержание кальция. По сравнению с фосфатами стероиды чаще вызывают нежелательные побочные эффекты. Стероиды стараются назна­чать, когда есть и другие показания к их применению (например, саркоидоз или некоторые злокачественные новообразования).

Кальцитонин очень дорог. Его следует назначать только в тех случаях, когда лечение фосфатом невозможно.

Тяжелая гиперкальциемия. Действие как назначаемых внутрь фосфатов, так и стероидов начинает проявляться только приблизи­тельно через 24 ч. Если концентрация кальция в плазме превы­шает примерно 3,75 ммоль/л (16 мг/дл), то, учитывая опасность остановки сердца, лечение следует проводить немедленно. Точная величина опасной концентрации кальция в организме варьирует у разных больных. Если имеются какиелибо сомнения относительно степени риска, следует изучить электрокардиограмму с целью вы­явления аномалий, характерных для гиперкальциемии.

Использование внутривенных вливаний фосфатов с целью сни­жения концентрации кальция в течение нескольких часов основано (по крайней мере частично) на выпадении в осадок нераствори­мых солей кальция. Поскольку в определенной степени это осаж­дение может происходить в почках, данный способ лечения теоре­тически связан с некоторым риском инициирования или усугубле­ния почечной недостаточности. В нашей практической работе мы не сталкивались с такими проблемами; гораздо серьезнее непо­средственная опасность остановки сердца при резко выраженной гиперкальциемии. Выше мы отметили недостатки способов лече­ния, основанных на применении стероидов и кальцитонина. Сте­роиды действуют слишком медленно для того, чтобы их можно было успешно использовать при неотложной терапии тяжелой ги­перкальциемии.

Растворы для внутривенного введения содержат смесь фосфа­тов, натрия и калия.

Быстрые изменения концентрации кальция, как и большинст­ва других внеклеточных компонентов, могут быть опасны, поскольку для достижения равновесия по обе стороны клеточных мембран требуется определенное время. Целью неотложной терапии должно быть временное снижение концентрации кальция в плазме до безо­пасного уровня, с тем чтобы одновременно приступить к лечению умеренной гиперкальциемии. Слишком быстрое понижение кон­центрации кальция может вызвать тетанию или (что более серьез­но) гипотонию, хотя уровень кальция останется в пределах (пли даже выше) нормы. Тетания на фоне нормокальциемии может так­же развиться при быстром понижении концентрации кальция в сыворотке крови после удаления аденомы паращитовидных желез. Медленное понижение концентрации кальция уменьшает также опасность кальцифинации почек.

Гипокальциемия

Послеоперационная гипокальциемия. Независимо от ее причи­ны, гипокальциемию в течение первой недели после тироидэктомии или паратироидэктомии следует лечить только при наличии выра­женной тетании. При этом следует назначать не кальциферол, а препараты кальция, действующие быстро и обладающие коротким периодом полураспада. Несколько пониженная концентрация сво­бодного ионизированного кальция не представляет непосредствен­ной опасности, но помогает стимулировать нормализацию функ­ций угнетенных клеток паращитовидных желез. Длительная гипо­кальциемия может указывать на необратимое поражение этих же­лез и на необходимость продолжительного (или пожизненного) лечения кальциферолом.

Бессимптомная гипокальциемия. Гипокальциемия, независимо от причины, если она бессимптомна или сопровождается лишь сла­бо выраженными клиническими проявлениями, обычно хорошо поддается лечению большими дозами витамина D, назначаемого внутрь. Применяя только пероральные препараты кальция в до­статочно больших дозах, трудно обеспечить существенное и дли­тельное повышение концентрации кальция в плазме. Назначением витамина D, стимулирующего всасывание кальция, эта цель обыч­но может быть достигнута без приема препаратов кальция.

При почечной недостаточности гипокальциемию следует лечить осторожно в отсутствие таких признаков остеомаляции, как повы­шение активности щелочной фосфатазы в плазме, поскольку суще­ствует опасность эктопической кальцификации на фоне гиперфосфатемии. Назначая внутрь гидроокись алюминия, можно сначала снизить содержание фосфатов в плазме. В настоящее время доступ­ны и применяются, особенно для лечения гипокальциемии при за­болеваниях почек, ДОХК или laоксихолекальциферол (превра­щающийся в ДОХК в печени). Обычно в таких случаях эффектив­ны очень высокие дозы значительно более дешевого кальциферо­ла; при этом степень риска развития эктопической кальцификации одинакова и не зависит от природы используемого лекарственного средства.

Кажущаяся гипокальциемия, обусловленная уменьшением со­держания альбумина, не подлежит лечению.

Гипокальциемия, сопровождающаяся тяжелой тетанией. Если гипокальциемия сопровождается тяжелой тетанией, требуется не­медленное лечение путем внутривенного вливания содержащих кальций растворов (обычно глюконата кальция).

НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ФОСФАТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Гипофосфатемия. Гипофосфатемия при нарушениях обмена кальция обычно обусловлена избытком ПГ в кровотоке. В этих условиях, а также при нарушениях реабсорбции фосфатов в поч­ках организм теряет фосфаты.

Подобно калию, фосфаты поступают в клетки из внеклеточной жидкости под влиянием инсулина (это происходит при лечении диабетической комы). Такое перераспределение фосфатов обычно является причиной гипофосфатемии у больных, получающих па­рентеральное питание с инсулином и глюкозой. Длительное парен­теральное питание без соответствующих добавок фосфатов может вызвать истинное истощение резервов фосфата. Полагают, что Гипофосфатемия при парентеральном питании, обусловленная либо истинной недостаточностью, либо перераспределением, вызы­вает судороги. Такие больные неизменно находятся в тяжелом со­стоянии. Если причиной наблюдаемых симптомов действительно является Гипофосфатемия, трудно объяснить, почему при избытке ПГ в кровотоке или при гипофосфатемическом рахите, когда уров­ни фосфатов в плазме одинаково низкие, у больных отсутствуют эти клинические проявления.

Гиперфосфатемия. Наиболее распространенной причиной гиперфосфатемии является недостаточность почечных клубочков. Важно не приступать к коррекции гипокальциемии до тех пор, пока не будут приняты меры, направленные на снижение уровня фосфатов в плазме.

Менее распространенные причины гиперфосфатемии — гипопаратиреоз и акромегалия.

В норме содержание фосфатов в плазме у детей выше, чем у взрослых.

ОБМЕН МАГНИЯ

Среди неорганических компонентов костной ткани магний встречается наряду с кальцием и проявляет такие же тенденции к миграции в костную ткань и из нее, как и кальций. Концентрации магния во всех клетках также значительно выше, чем во внекле­точной жидкости. Поэтому магний поступает в клетки и выходит из них при тех же условиях, что и калий или фосфаты.

Организм может терять большие количества магния с фека­лиями при диарее или с жидкостью, вытекающей через фистулу кишечника.

Уровень магния в плазме и его регуляция. Приблизительно 35% магния (как и кальция) плазмы связано с белками. Однако значение данной формы магния изучено в меньшей степени, чем кальция.

Механизм регуляции содержания магния исследован недоста­точно. Известно, что альдостерон повышает секрецию магния с мо­чой; ПГ может также воздействовать на его всасывание и экскре­цию.

Клинические проявления отклонений от нормы уровня магния в плазме крови

Гипомагниемия. Симнтомы гипомагниемии и гипокальпиемии очень сходны. Если у больного с тетанией концентрации в плаяме крови кальция, белка и бикарбонатов (или, что является более точным показателем, рН крови) в пределах нормы, следует взять кровь для определения содержания магния. Если имеются веские основания для предположения о недостаточности магния (напри­мер, при тяжелой диарее или потере магния через фистулу кишеч­ника) и нельзя достаточно быстро сделать анализ, следует приме­нить внутривенное вливание жидкости, содержащей магний, в ка­честве терапевтического теста. Для лечения менее тяжелой недо­статочности магния его препараты назначают внутрь.

Гипермагниемия. Гипермагниемия, вызывающая гипотонию мышц, редко встречается без таких сопутствующих аномалий, как гиперкальциемия или почечная недостаточность. Не всегда легко дифференцировать отклонения от нормы результатов лабораторных исследований, обусловленные исключительно изменениями содер­жания магния, от последствий сопутствующих аномалий.

Причины отклонений от нормы уровня магния в плазме крови

Гипомагниемия. Избыточные потери магния. Магний теряется в избытке при тяжелой длительной диарее или через фистулу ки­шечника. Эти причины вызывают развитие настолько тяжелых на­рушений обмена магния, что их клинические проявления требуют лечения.

Гипомагниемия, сопровождаемая гипокальциемией. Гипокальциемия часто сопровождается гипомагниемией, поскольку магний обнаруживает тенденцию к миграции в костную ткань и из нее в сочетании с кальцием. Такое явление возможно при гипопаратиреозе или снижении концентрации кальция после удаления адено­мы паращитовидных желез, сочетавшейся с тяжелым поражением костной ткани.

Гипомагниемия, сопровождаемая гипокалиемией. Поскольку магний мигрирует в клетки и из них одновременно с калием, гипомагниемия часто сочетается с гипокалиемией. Такие явления встречаются, в частности, при лечении диуретиками и при первич­ном альдостеронизме. Подобные гипомагниемии редко имеют важ­ное клиническое значение.

Гипермагниемия. Наиболее распространенной причиной гипермагниемии, по-видимому, является недостаточность почечных клу­бочков (когда содержание калия в плазме также повышено). Спе­циальное лечение, если оно требуется, применяют редко; обычно бывает достаточно терапевтических мероприятий, ориентирован­ных на борьбу с основным заболеванием.

Соли магния никогда пе следует назначать при недостаточ­ности почечных клубочков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обмен кальция

1. В плазме крови приблизительно половина общего количества кальция связана с белками и половина находится в свободной ионизированной форме.

2. Физиологически важной фракцией является свободный иоппзированный кальций; оценивая содержание кальция, следует учи­тывать концентрацию альбумина в плазме.

3. Содержание кальция в плазме регулирует паратгормон. Сек­реция паратгормона нарастает при понижении концентрации сво­бодного ионизированного кальция.

4. Паратгормон действует на костную ткань, высвобождая каль­ций и фосфаты в плазму. При длительном воздействии этого гормо­на повышается активность остеобластов, а также уровень щелоч­ной фосфатазы в плазме.

Паратгормон действует на почки, вызывая реабсорбцию каль­ция и фосфатурию, снижающую содержание фосфатов в плазме. Паратгормон может также стимулировать laгидроксилированпе 25оксихолекальциферола.

5. Клинические симптомы и результаты лабораторных исследо­ваний при нарушениях обмена кальция могут быть обусловлены содержанием в циркулирующей крови свободного ионизированного кальция, паратгормона, а также функционированием почек.

6. Избыточное неадекватное содержание паратгормона харак­терно при первичных заболеваниях паращитовидных желез пли эктопическом образовании гормона. В этих условиях содержание кальция в плазме повышено.

7. Повышенное адекватное содержание паратгормона отмечают во всех случаях снижения концентрации кальция в плазме.

8. Содержание паратгормона понижено при гипопаратиреозе (в сочетании с низкой концентрацией кальция в плазме) или при гиперкальциемии, если она не связана с неадекватным образовани­ем паратгормона. Причины и дифференциальная диагностика тппов гиперкальциемии и гипокальциемий указаны в табл. 23 и 24.

Обмен магния

1. Гипомагниемия может вызывать тетанию в отсутствие гипокальпиемии.

2. Наиболее частая причина значительной гипомагниемии — тя­желая диарея.

3. Концентрация магния имеет тенденцию к однонаправленным изменениям по отношению к концентрациям кальция (в костную ткань и из нее) и калия (в клетки и из них).

ИССЛЕДОВАНИЯ РАССТРОЙСТВ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

Мы обсуждали нарушения обмена кальция в связи с их этиологией, стремясь объяснить результаты биохимического и клинического обследо­вания. Проблема дифференциальной диагностики обычно возникает в слу­чаях неожиданного порой обнаружения аномалий при измерении содержа­ния кальция в плазме.

Никогда не следует оценивать данные о содержании кальция в плаз­ме, не учитывая сведения о концентрации альбумина и фосфатов; данные о содержании в плазме фосфатов следует сопоставлять со сведениями о концентрации мочевины.

Дифференциальная диагностика типов гиперкальциемии

В случаях гиперкальциемии необходимо дифференцировать три груп­пы причин: 1) повышение уровня связанного с белком кальция на фоне соответствующей норме концентрации свободного ионизированного кальция; 2) повышение содержания свободного ионизированного кальция вследствие неадекватного избытка ПГ; 3) повышение содержания свобод­ного ионизированного кальция, обусловленное другими причинами и со­провождающееся наличием адекватно низкого уровня ПГ.

По нашим данным, описываемая ниже процедура проста и очень эф­фективна. Часто диагноз становится очевидным еще до выполнения всех ее этапов.

А. Обусловлено ли повышение общего уровня кальция в плазме только высоким содержанием связанной с белком фракции?

1. Каково содержание кальция в плазме?

2. Повышено ли содержание альбумина в плазме? Если оно повышено и общее содержание кальция не превышает приблизительно 3 ммоль/л (12 мг/дл), то причиной гиперкальциемии может быть концентрирование крови in vivo или in vitro. Если содержание кальция значительно превы­шает указанную величину, то возможна истинная гиперкальциемия, хотя фактический уровень кальция может быть ниже, чем это кажется.

а) Если имеются клинические показания, проведите регидратацию больного. Это мероприятие устранит гемоконцентрирование in vivo.

б) Возьмите пробу крови так, чтобы не было венозного застоя для ис­ключения концентрирования крови in vitro.

в) Повторно определите содержание кальция и альбумина в плазме. Если будет вновь обнаружена гиперкальциемия, необходимо выяснить прнчину повышения концентрации свободного ионизированного кальция.

г) Если содержание кальция соответствует теперь верхней гранпцэ нормы, повторите анализы через 3 мес, с тем чтобы исключить прогресси­рующую гиис р.чальциимию.

3. Понижено ли содержание альбумина в плазме? Если да, то кон­центрация в плазме кальция, соответствующая верхней границе нормы, может указывать па повышение уровня свободной ионизированной фрак­ции.

Для коррекции величин общего содержания кальция с учетом откло­нений от нормы концентрации белка было предложено мпожргтпп rfiomrvT. К сожалению, они могут дать ошибочные результаты. Сложность взаимо­связи между концентрацией альбумина ц количеством связанного с нпм кальция убедительно доказана.

Б. Какова причина повышения концентрации свободного ионизирован­ного кальция?

Обнаружение гиперкальциемии в пробе с нормальной концентрацией альбумина или наличие в плазме уровня кальция, соответствующего верх­ней границе нормы, тогда как в исследуемой пробе отмечена гипоальбуминемия, следует рассматривать как свидетельство нарастания физиологиче­ски активной свободной ионизированной фракции. Наиболее частые причи­ны таких явлений — первичный гиперпаратиреоз и злокачественные ново­образования; последние обычно (но не всегда) поддаются диагностирова­нию другими методами.

1. Внимательно изучите перечень лекарственных средств, которые на­значали больному. Особое внимание обратите на препараты, содержащие витамин D.

2. Снижено ли содержание фосфатов в плазме?

а) Если содержание фосфатов понижено или соответствует нижней границе нормы, можно ожидать, что секрецпя ПГ будет неадекватной.

б) Если содержание фосфатов повышено пли находится в пределах нор­мы, повышена ли концентрация мочевины в данном исследуемом образце? Как фосфаты, так и мочевина задерживаются при недостаточности клубоч­ков. В тех случаях, когда отмечена гиперкальциемия, для предварительной оценки значения информации о содержании фосфатов в плазме можно пспользовать рис. 34.

3. Если содержание фосфатов низкое по сравнению с содержанием мо­чевины, следует выяснить причину ПГподобного эффекта. Наиболее важна дифференциальная диагностика между первичным гиперпаратиреозом и злокачественными новообразованиями.

а) Почечные камни или пептические язвы в анамнезе указывают на наличие хронической гиперкальциемии и, следовательно, первичного гипер паратиреоза. Любое из этих состояний может сочетаться с другими.

б) Проведите повторное клиническое обследование, обращая особоа внимание на пальпацию молочных желез и состояние органов таза. Рас. смотрите рентгенограммы грудной клетки, чтобы исключить рак бронхов,

в) Если возникло предположение о наличии миеломы и особенно если общий уровень белка в плазме или сыворотке крови высокий, несмотря на нормальную или низкую концентрацию альбумина, проделайте электрофоретическое исследование белков сыворотки крови и мочи.

г) Если активность щелочной фосфатазы в плазме очень высокая, то вероятность обусловленности этого явления гиперпаратиреозом мала. В тех случаях, когда имеются рентгенологически доказанные поражения костной ткани, активность щелочной фосфатазы в плазме может быть несколько повышена, но, как правило, она бывает в пределах нормы. Очень высокая активность щелочной фосфатазы в плазме указывает на наличие злокаче­ственных новообразований или другого сопутствующего заболевания. У мно­гих пожилых людей активность щелочной фосфатазы в плазме повышена, по-видимому, в связи с тем, что костная ткань поражена болезнью Педжета.



Рис. 34. Соотношения между фосфатами и мочевиной плазмы при диффе­ренциальной диагностике

в случаях доказанной гиперкальциемии. Чем меньше фосфатов, тем больше (п чем больше фосфатов, тем меньше) ве­роятность первичного гиперпаратиреоза или злокачественных новообразо­ваний. Дифференциальная диагностика этих состояний обычно проводится на основании нехимических доказательств (см. текст) или, если остаются сомнения, с помощью количественного определения ПГ. Этот график при­меним только к случаям доказанной гиперкальциемии.

д) Если все перечисленные в пунктах б, в и г исследования дали отри­цательные результаты, а также если содержание гемоглобина и величины СОЭ находятся в пределах нормы, особенно когда в анамнезе имеется хро­ническая гиперкальциемия, наиболее вероятно наличие первичного гипер­паратиреоза. Нам редко приходилось прибегать в таких случаях к допол­нительным исследованиям.

е) В тех редких случаях, когда содержание кальция в плазме составля­ет 3 ммоль/л (12 мг/дл) или выше, может оказаться полезным тест на уг­нетающее действие стероидов. Если при бесспорном наличии злокачествен­ного новообразования угнетающее действие стероидов не проявляется, то это является веским доводом в пользу первичного гиперпаратиреоза. При более низкой концентрации кальция получаемые результаты трудно интер­претировать.

ж) Опыт нашей работы показывает, что результаты определений содер­жания ПГ редко помогают установить диагноз.

Следует помнить, что результаты определений содержания ПГ могут быть однозначно интерпретированы только в тех случаях, когда одновре­менно имеет место гиперкальцпемия. В отсутствие гиперкальциемии высо­кая концентрация ПГ может быть адекватной.

Кроме того, если обнаружить повышение концентрации ПГ не удается, это не исключает первичный гиперпаратиреоз, поскольку имеющийся в кровяном русле гормон может отличаться по иммунореактивности от ПГ.

Обнаружение высокого уровня ПГ не доказывает наличие первичного ги­перпаратиреоза.

4. Повышено ли в плазме содержание фосфатов по сравнению с содер­жанием мочевины?

а) Наиболее частая причина — прием внутрь витамина D (как в чистом виде, так и в виде препаратов поливитаминов), о чем больной может быть не информирован. По-видимому, у некоторых лиц повышена чувствитель­ность к пище, богатой кальцием и витамином D. При врачебном наблюдении в условиях стационара обнаружение понижения концентрации как кальция, так и фосфатов в организме больного свидетельствует о вероятности по­ступления внутрь витамина D.

б) Исключите наличие саркоидоза.

в) Имеется ли тяжелый тиреотоксикоз?

г) При обследовании ребенка помните об идиопатической гиперкальциеыии.

При всех этих состояниях содержание кальция нормализуется в ус­ловиях проведения теста на угнетение стероидами.

Если содержание в плазме фосфатов не понижено по сравнению с со­держанием мочевины, то паратироидэктомия пациентам с гиперкальциемией ве показана.

Дифференциальная диагностика типов гипокальциемии

Как и в случае гиперкальциемии, причины гипокальциемии можно раз­делить на 3 группы: 1) понижение уровня связанного с белком кальция на фоне соответствующей нормы концентрации свободного ионизированного кальция; 2) уменьшение содержания свободного ионизированного кальция вследствие первичной недостаточности ПГ; 3) уменьшение содержания сво­бодного ионизированного кальция, вызванное другими причинами и сопро­вождающееся наличием адекватно высокого уровня ПГ.

А. Обусловлено ли понижение общего уровня кальция в плазме только низким содержанием связанной с белком фракции?

Низкая концентрация альбумина в плазме может быть обусловлена чрезмерной гидратацией организма или любым фактором, связанным с дли­тельным ограничением поступления в организм белка, потерей его орга­низмом, нарушением биосинтеза альбумина (заболевания печени), перерас­пределением альбумина (шок). В этих случаях следует назначать кальций или витамин D только при наличии клинических, рентгенологических или других доказательств одновременного уменьшения концентрации свободно­го ионизированного кальция.

Б. Какова причина понижения уровня свободного ионизированного кальция?

1. Понижено ли содержание фосфатов в плазме? Если да, то в условиях регуляторных воздействий на паращитовидные железы по механизму об­ратной связи можно ожидать обнаружение дефицита кальция на фоне нор мальной секреции ПГ.

а) Повышен ли уровень щелочной фосфатазы? Положительный ответ на этот вопрос указывает на возможность вторичного гиперпаратиреоза вследствие недостаточности кальция.

б) Показывают ли рентгенограммы костей признаки остеомаляции? Та.кие данные подтверждают большую продолжительность недостаточности кальция.

в) Выясните причины нарушения питания. Особое внимание обратите на недостаточное всасывание.

2. Повышено ли содержание фосфатов в плазме?

а) Если да, то при высокой концентрации мочевины можно считать не­достаточность клубочков вероятной причиной гиперфосфатемии.

б) Если концентрация мочевины в плазме соответствует норме, то наи­более вероятной причиной гиперфосфатемии следует считать гипопаратиреоз. Есть ли в анамнезе сведения о хирургической операции в области шеи?

в) Возможен аутоиммунный гипопаратиреоз как причина гиперфосфа­темии. В случаях, вызывающих сомнение, такой гипопаратиреоз обычно можно отличить от еще более редкого псевдогипопаратиреоза с помощью оп­ределения содержания ПГ (низкая концентрация при истинном гипопаратпреозе и очень высокая — при псевдогипопаратиреозе, когда реактивность органамишени подавлена).

ЛЕЧЕНИЕ

Гиперкальциемия

Неотложная терапия при гиперкальцнемпи. Раствор для внутривенных вливаний содержит такую смесь одно и двузамещенных фосфатов. Смесь Na2HP04 (безводный) — 11,50 г и КНгР04 (безводный) — 2,58 г доводят водой до 1 л. Ввести внутривенно 500 мл этого раствора следует в течение 4—6 ч. Эти 500 мл содержат 81 ммоль натрия, 9,5 ммоль калия и 50 ммоль фосфора.

Прием фосфатов внутрь в течение длительного времени с целью лече­ния при гиперкальциемии. Внутрь назначают динатриевую или дикалпевую соли фосфорной кислоты. Выбор между ними зависит от содержания калия в сыворотке крови.

1. Раствор должен содержать 32 ммоль фосфора в 100 мл. Этому требо­ванию удовлетворяют растворы, содержащие 46 г/л NaaHP04 (безводного) пли 56 г/л КаНР04 (безводного). Нужная доза соответствует 100—300 мл/ день (дробными порциями). 100 мл содержат приблизительно 65 ымо.гь гатрия или калия соответственно.

2. Шипучие таблетки фосфата содержат 16 ммоль (500 мг) фосфора, 20 ммоль натрия, 3 ммоль калия (в 1 таблетке). Ежедневная доза от 1 до 6 таблеток, которые следует обязательно растворить в воде как указано в инструкции, чтобы снизить осмотическую концентрацию, уменьшив тем самым возможность развития диареи.

3. Кроме того, фосфаты могут назначаться в виде целлюлозофосфата натрия по 5 г (содержимое одной капсулы типа сухих духов) три раза в день, после растворения в воде.

Обратите внимание ва то, что гиперкальциемия обычно сопровождается гипокалиемией. При наличии гипокалиемии назначают фосфат в виде КэНР04.

Гипокальциемия

Неотложная терапия при гинеркальцпемии, сопровождаемой тяжелой тетанией. Инъекции глюконата кальция — 0,22 ммоль (10 мг) кальция в 1 мл. Доза 10 мл внутривенно при первой процедуре.

Длительное лечение гипокальциемии. Лечение витамином D. Предостережение. Начало или прекращение терапии витамином может сопровождаться латентным периодом длительностью в несколько дней. Пос­ле прекращения лечения витамином D в течение нескольких недель может продолжаться нарастание концентрации кальция в плазме. Лечение следует проводить осторожно, учитывая прогнозы, основанные на результатах оп­ределений содержания кальция в плазме, а при остеомаляции — на данных об активности щелочной фосфатазы. Учитывая изменчивость потребностей организма в кальции, необходимо периодически повторно обследовать боль­ных, принимающих поддерживающие дозы витамина D, так как существует опасность развития гиперкальциемии. Определяя содержание кальция, сле­дует одновременно измерять и концентрацию альбумина в плазме.

Остеомаляция с повышенными уровнями щелочной фосфатазы.

1. Первоначально 12,5 мг (500000 ME) ежедневно, внутрь или внутри­мышечно. В редких случаях назначают от 18,75 до 25 мг (от 750 000 до 1000000 ME).

2. Когда содержание кальция в плазме достигает приблизительно 1,75 ммоль/л (7,0 мг/дл) и уровень щелочной фосфатазы приближается к норме, следует уменьшить ежедневную дозу до 100 000 или 250 000 ME (2,50— 6,25 г). При этом кальцификация костной ткани практически нормализует­ся; если не отменить высокую дозу витамина D, возможно быстрое разви­тие гиперкальциемип.

3. Поддерживающие дозы варьируют от 0,63 до 2,5 мг (от 25 000 до 100000 ME); их выбирают методом проб и ошибок таким образом, чтобы поддерживать в пределах нормы в плазме концентрации кальция и фосфа­тов, а также уровни щелочной фосфатазы.

Гипокальциемия при гипопаратиреозе с нормальными уровнями щелоч­ной фосфатазы. Первоначально следует назначить относительно низкую до­зу —100 000 ME (2,50 мг) в день, проводя мониторинг на основе исследова­ний концентрации кальция в плазме. И в этом случае точную дозу подби­рают методом проб и ошибок.

Пероральные таблетки кальция

Кальция глюконат (600 мг)=1,35 ммоль (54 мг) кальция в 1 таблетке. Кальция глюконат (шипучие таблетки) (1000 мг)=2,25 ммоль (90 мг)

кальцпя в 1 таблетке.

Шипучие таблетки Сандокаль (4,5 г глюконата кальция) =10 ммоль

(400 мг) кальция в 1 таблетке.

Кальция лактат (300 мг)=1,4 ммоль (55 мг) кальция в 1 таблетке. Кальция лактат (600 мг)=2,8 ммоль (110 мг) кальция в 1 таблетке.

Магний

Неотложная терапия при недостаточности магния. Магния хлорид (MgCl₂H₂O) =20 г/100 мл.

Этот раствор, содержащий 1 ммоль магния в 1 мл, можно добавлять к другим жидкостям, предназначаемым для внутривенных вливаний. Если почки функционируют нормально, то за 24 ч можно ввести внутривенно до 40 ммоль (40 мл).

Лечение пероральными препаратами магния. Магния хлорид (MgCl₂6Н₂0)=20г/100мл.

Данная доза составляет 5—10 мл, принимают порциями четыре раза в день. Каждые 5 мл содержат 5 ммоль магния. Обратите внимание на то, что магний плохо всасывается и может поэтому вызывать осмотическую диарею.

ГЛАВА XII