Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ТТРИзвестно, что щитовидная железа продуцирует 3 гормона — тироксин, трийодтиронин и кальцитонин. Тироксин и трийодтиронин, образуемые в фолликулярных клетках щитовидной железы, воздействуют на процессы обмена веществ во всем организме. Кальцитонин, вырабатываемый специализированными клетками (Склетки), влияет на метаболизм кальция. Взаимосвязь между этими гормонами является скорее анатомической, чем функциональной. У низших животных клетки, секретирующие кальцитонин, могут быть полностью отделены от щитовидной железы. ФИЗИОЛОГИЯ Гормоны щитовидной железы синтезируются в ней путем йодирования и соединения двух молекул аминокислоты тирозина. Этот процесс требует поступления в систему достаточного количества йодида. Йодид, поступающий в организм с пищей, быстро всасывается в тонком кишечнике. Большинство природных пищевых продуктов содержит адекватные количества йодида. Исключение составляют пищевые продукты, производимые в регионах с низким содержанием его в почве. В этих регионах прежде была высокая частота заболеваемости эндемическим зобом, но широкое применение йодированной соли привело к тому, что случаи этого заболевания встречаются гораздо реже. Много йодида содержится в пищевых продуктах морского происхождения. Среди продуктов питания рыба и йодированная соль — главные источники йода. В норме приблизительно '/з абсорбированного йодида захватывается щитовидной железой, остальные з экскретируются почками. Ниже мы кратко описываем этапы биосинтеза п секреции гормонов щитовидной железы. Знание этого пути метаболизма необходимо для понимания механизма действия лекарственных средств, применяемых для диагностики или лечения дисфункций щитовидной железы, а также для понимания явлений, наблюдаемых при врожденной недостаточности ряда ферментов. Иодид подвергается активному захвату щитовидной железой. В норме его концентрация в железе приблизительно в 20 раз выше, чем в плазме (он может превосходить последнюю в 100 в более раз). В слюнных и молочных железах и слизистой оболочке желудка также возможно накопление йодида. Его захват блокируют тиоцианаты и перхлораты. Претерпевший активный захват йодид быстро превращается в свободный йод.  Рис. 21. Химическая структура гормонов щитовидной железы и обратного Остатки тирозина в высокомолекулярном гликопротеине тироглобулине подвергаются йодированию с образованием моно и дийодтирозина (МИТ и ДИТ). Этот этап ингибируют карбимазол, пропплтиоурацил и родственные им соединения, применяемые в качестве лекарственных средств. Йодтирозины соединяются между собой, образуя тироксин (Т4) (ДИТ+ДИТ) и трийодтиронин (Тз) (ДИТ+МИТ) (рис.21). В норме синтезируется значительно больше Т4, чем Тз, но при дефиците йода в щитовидной железе увеличивается соотношение Тз: Т4. Эти гормоны, все еще входящие в состав тироглобулина, находятся в виде резерва в коллоиде фолликулов щитовидной железы. Перед секрецией гормонов щитовидной железы происходит захват тироглобулипа клетками фолликулов. Затем под действием протеолитических ферментов высвобождаются Т4 и Тз, которые поступают в кровяное русло, где их немедленно связывают белки плазмы (см. ниже). Моно и дийодтирозин, высвобождаемые одновременно, подвергаются дейодированию при участии другого фермента, а йод используется вновь. Каждый из этих этапов осуществляется под действием специфических ферментов. Врожденная недостаточность любого из них может привести к развитию зоба, а в тяжелых случаях — гипотиреозу. Захват йодида, а также биосинтез и секрецию гормонов щитовидной железы регулирует тиреотропный гормон (тиротоопин, ТТР) гипофиза. В плазме крови более 99% тироксина и трийодтиронина связаны с белками, преимущественно с аглобулином, тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) и в меньшей степени с альбумином и с тироксинсвязывающим преальбумином. физиологической активностью обладают небольшие свободные фракции, регулирующие секрецию ТТР гипофизом. В периферических тканях, особенно в печени, некоторая доля секретированного Т4 подвергается ферментативному дейодированию. Отделение атома йода от наружного (|3) кольца приводит к образованию активного гормона Тз. В норме основное количество Тз плазмы образуется именно этим путем. Лишь небольшая доля Тз секретируется непосредственно щитовидной железой. Такие лекарственные средства как дифенин, индуцирующие ферментативную активность в печени, ускоряют это превращение, вследствие чего содержание Т4 в плазме становится низким. Отделение атома йода от внутреннего (а) кольца приводит к образованию обратного Тз (оТз), который, по-видимому, лишен гормональной активности. При стрессе (в частности, при хронических заболеваниях и после введения анаприлина) этот путь преобладает и образование Тз снижается. Преимущества, связанные с этим явлением, могут заключаться в экономии потребления энергии. Обычно содержание Т4 в плазме составляет приблизительно 100 нмоль/л (8 мкг/дл), но в течение первого месяца жизни оно превышает эту величину. Содержание трийодтиронина в плазме значительно ниже (приблизительно 1,5 нмоль/л) и имеет тенденцию понижаться в старости. Несмотря на эти различия в общих концентрациях, свободные фракции Т< и Тз почти равны; в процессах метаболизма Тз более активен, чем Т4. Секреция ТТР гипофизом регулируется преимущественно по механизму отрицательной обратной связи свободными гормонами щитовидной железы (особенно свободным Т<), циркулирующими в крови. Секрецию ТТР стимулирует также тиротропинрилизинг фактор (ТРФ) гипоталамуса, но этот эффект может быть превзойден при значительном повышении уровня свободного Т4 в кротоке. Именно поэтому при тестировании на гипертпреоз экзогенный ТРФ не влияет на секрецию ТТР. В обобщенной форме данные о метаболизме и регуляции гормонов щитовидной железы представлены на рис. 22. Гормоны щитовидной железь! влияют на многие процессы обмена веществ в организме, вызывая их ускорение. Эти гормоны необходимы для нормального роста, умственного развития и полового созревания. Они повышают также чувствительность сердечнососудистой и центральной нервной систем к воздействию катехоламинов и таким образом влияют на ударный объем сердца и частоту сердечных сокращений. .  Рис. 22. Секреция, метаболизм и регуляция гормонов щитовидной железы. Сплошные линии — секреция и метаболизм гормонов; пунктирные линии — механизмы отрицательной обратной связи. ТЕСТЫ НА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лечение заболеваний щитовидной железы может быть длительным При гипотиреозе оно может продолжаться в течение всей жизни. Поэтому необходимо подтвердить клинический диагноз лабораторными тестами. В ходе лечения исходная клиническая картина исчезает. С этой проблемой часто встречаются при обследовании пациентов, принимавших тироксин в течение многих лет по поводу возможных дисфункций щитовидной железы. Оценка анамнеза может быть затруднена, если диагноз не был адекватно поставлен. Тесты, описываемые в этом разделе, характеризуют только функциональное состояние щитовидной железы. Заболевания, лежащие в основе изменений этого состояния, следует диагностировать другими методами; некоторые из них будут кратко охарактеризованы ниже. Тироксин плазмы крови. Большинство широко применяемых методов позволяет определить общее содержание связанного с белками и свободного тироксина. В кровотоке более 99% тироксипа связано с белками. Именно эту фракцию преимущественно п ииределяюг. Однако клинические проявления вариаций секреции тироксина щитовидной железой обусловлены изменениями свободной фракции. Несмотря на это, концентрации связанной с белками п свободной фракций изменяются параллельно друг другу при том условии, что содержание связывающего белка остается почти постоянным. Обратите внимание на то, что число свободных центров связывания на поверхности ТСГ обратно пропорционально концентрации Т4 при гипертиреозе (а) и (б). С другой стороны, возможны первичные изменения содержания связывающего белка. При эутиреозе доля ТСГ, связанного с гормоном, составляет приблизительно 30% от общего числа центров связывания, но концентрация свободного Т4 в пределах нормы. Первичное увеличение содержания ТСГ (в) приводит к пропорциональному нарастанию как связанного та, так и свободных центров связывания. Такое увеличение содержания ТСГ может быть обусловлено повышением концентрации эстрогенов при беременности или у новорожденных детей, во время лечения эстрогенамп или во время приема внутрь контрацептивных препаратов. В редких случаях возможен наследственный избыток ТСГ. Были описаны семьи, у представителей которых альбумин или преальбумин имеют повышенное сродство к Т4. В этих случаях наблюдают явления, характерные для избытка ТСГ. Первичное понижение содержания ТСГ (г) приводит к уменьшению как связанного Т4, так и свободных центров связывания. Такие изменения могут быть: временными (при тяжелых заболеваниях) ; вследствие потери низкомолекулярных белков, как правило, с мочой (при нефротическом синдроме); у пациентов, принимающих андрогены или даназол; в редких случаях при наследственном дефиците ТСГ. Если определять только уровни Т4, то наблюдаемые изменения можно ошибочно интерпретировать как указания на гипертиреоз или гипотиреоз соответственно. Обычно, если имеются сомнения, результаты проведения тестов, рассмотренных ниже в этой главе, в сочетании с клинической картиной позволяют охарактеризовать истинное состояние щитовидной железы. Иногда целесообразна оценка уровня ТСГ. Мы уже отмечали, что при первичных дисфункциях щитовидной железы на фоне постоянной концентрации ТСГ измеряемое содержание Т4 обратно пропорционально числу свободных центров связывания. При первичных изменениях свойств связывающего белка концентрации Т4, ТСГ и число свободных центров связывания изменяются в том же направлении. Следовательно, если бы мы могли оценить число свободных центров связывания или содержание ТСГ, оказалось бы возможным выяснить, отражает ли измеренный уровень Т4 истинную концентрацию свободного Т4. Оценка числа свободных центров связывания. Все методы оценки числа свободных центров связывания основаны на добавлении in vitro к плазме крови пациента меченных радиоактивными атомами гормонов щитовидной железы в количестве, превосходящем способность ТСГ связывать их. Чем больше число свободных центров связывания на поверхности ТСГ в исследуемом материале, тем больше добавленного радиоактивного гормона будет связано с белком. Теперь в систему может быть введена смола для связывания свободного гормона. Чем больше свободных центров связывания было на поверхности белка, тем меньше останется радиоактивного гормона, способного связаться со смолой (рис. 24). Если отделить смолу от плазмы, можно измерить количество радиоактивных соединений либо оставшихся на поверхности ТСГ, либо связанных со смолой. Чем больше радиоактивных соединений осталось в плазме или чем меньше их связано со смолой, тем больше было число свободных центров связывания на поверхности ТСГ. Имеется множество модификаций этой методики. Было предложено много формул с использованием этих двух измерений для коррекции Т4, а следовательно, оценки свободного Т4 (показатель свободного тироксина или СТИ). Можно непосредственно определить содержание ТСГ в плазме и вычислить отношение Т4: ТСГ. Из этих двух подходов тест, основанный на измерении связывания Т4 со смолой (используемый для вычисления СТИ), более прост и доступен, чем определения содержания ТСГ. Теоретически этот тест также предпочтителен, поскольку он характеризует связывание Т4 со всеми белками, а не только с ТСГ. Следует заметить, что использование любой формулы, включающей результаты двух анализов, каждо му из которых присуща определенная степень неточности, повышает вероятность получения дезориентирующего ответа. Возможно, лучше было бы рассматривать результаты этих двух анализов раздельно.  Рис. 24. Исследование свободных центров связывания на поверхности тироксипсвязывающего глобулина. Дополнительная трудность возникает при обследовании пациентов, принимающих лекарственные средства, связывающие с ТСГ и вытесняющие тироксин (д). Примером таких лекарственных средств могут служить салицилаты. Повышенное связывание со смолой может сопровождать или не сопровождать наблюдаемое при использовании этих препаратов снижение Т4. Для того чтобы правильно оценить сведения о низком содержании Т4, необходимо знать, какие именно лекарства назначали данному больному. Нормализованные уровни тироксина (например, эффективное тироксиновое соотношение). Существует целый ряд тестов, предусматривающих поправки к величинам содержания Т4 с учетом в единой процедуре нарушений связывающей способности белков с выражением полученных результатов в виде соотношения, рассчитанного при сравнении со стандартной сывороткой крови. Это соотношение аналогично СТИ и может быть использовано в качестве скринингового теста. Недостатком этого подхода является то обстоятельство, что нарушения уровня ТСГ не определяются и, следовательно, не учитываются при интерпретации полученных результатов. Данные, приближающиеся к свойственным норме, особенно близкие к нижней ее границе, следует подтверждать другими тестами. Уровни свободного тироксина В настоящее время методы определения содержания свободного тироксина вполне доступны. Хотя иногда данные, получаемые с помощью этих методов, могут быть более информативными, чем сведения об СТИ, при отклонениях от нормы концентраций ТСГ результаты определений свободного тироксина не всегда позволяют правильно оценить состояние функции щитовидной железы пациента. Об этом следует помнить при интерпретации результатов тестирования. Трийодтиронин (Т ) плазмы крови Радиоиммунологический метод определения содержания Тз в плазме может быть полезен при диагностике гипертиреоза, но этот метод не следует применять для диагностики гипотиреоза. Поскольку Тз, подобно Т4, связан с белками, для правильной интерпретации результатов может оказаться необходимой оценка числа центров связывания. Содержание ТТР в плазме можно определить радиоиммунологическим методом. Полученные результаты особенно важны при диагностике первичного гипотиреоза. К сожалению, многие применяемые в настоящее время методы не позволяют отличить величины содержания ТТР в плазме, соответствующие нижней границе нормы, от субнормальных величин. Для преодоления этих трудностей используют динамические тесты. Тесты, основанные на исследованиях процесса захвата радиоактивного йода Процессы метаболизма индикаторных доз радиоактивного йода и нерадиоактивного элемента идентичны. Для характеристики функций щитовидной железой используют тот факт, что скорость захвата йода этой железой повышена по сравнению с нормой при гппертиреозе п понижена — при гипотиреозе. В настоящее время определения содержания гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови почти полностью вытеснили тесты, основанные на исследовании процесса захвата радиоактивного йода. ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Наиболее распространенными клиническими проявлениями дисфункции щитовидной железы являются: 1) гипертиреоз, обусловленный повышенной секрецией гормонов щитовидной железы; 2) гипотиреоз вследствие недостаточной секреции гормонов щитовидной железы; 3) увеличение размеров щитовидной железы, которое может быть либо диффузным (зоб), либо связанньш с образованием в ткани железы одного или нескольких узелков. Секреция гормонов щитовидной железы при этом нарушена пе всегда. Избыток или дефицит гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови вызывает появление характерных клинических симптомов. Однако заболевание щитовидной железы может и не сопровождаться явлениями ее гипер или гипофункции. Синдром, обусловленный наличием устойчивого избытка гормонов щитовидной железы, может быть легко диагностирован или длительное время оставаться незамеченным. Ключевой фактор — повышение скорости метаболизма. К числу клинических симптомов относятся тремор, тахикардия, иногда аритмии, потеря массы тела, утомляемость, потливость, диарея. Симптомы беспокойства и эмоциональной неустойчивости могут быть значительными. В некоторых случаях преобладает один из симптомов, например, снижение массы тела, диарея, тахикардия или фибрилляция предсердий. Обычно причинами гипертпреоза являются: 1) болезнь Грейвса (наиболее распространенная форма); 2) токсический зоб, характеризующийся наличием в щитовидной железе множественных или одиночных функционирующих узелков (иногда представляющих собой аденомы); 3) прием внутрь гормонов щитовидной железы. В редких случаях причинами гипертиреоза могут быть: 1) секреция тироидстимулирующего гормона опухолью трофобластического происхождения; 2) киста яичника (при наличии ткани щитовидной железы в тератоме яичника); 3) введение йода пациенту с зобом, развившимся на почве недостаточности йода; 4) опухоль гипофиза, секретирующая ТТР. Болезнь Грейвса встречается у лиц любого возраста, чаще у женщин, и характеризуется следующими (одним или более) симптомами: 1)гипертиреоз, обусловленный диффузной гиперплазией щитовидной железы; 2) пучеглазие; 3) локальный слизистый отек (в нижней части головы). Болезнь Грейвса относится к числу аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В некоторых случаях удается обнаружить антитела к белкам щитовидной железы, а также тироидстимулирующие иммуноглобулины, которые, по-видимому, и вызывают гиперфункцию щитовидной железы. При токсическом зобе, характеризующемся наличием в щитовидной железе множественных или одиночных функционирующих узелков, возможна нерегулируемая секреция гормонов щитовидной железы. Секреция ТТР угнетается по механизму отрицательной обратной связи (как при болезни Грейвса), а ткань щитовидной железы, находящаяся вне узелков, не продуцирует гормоны. Сканирование щитовидной железы позволяет определить активные участки. Такие вызывающие явления тиреотоксикоза узелки чаще обнаруживают у лиц пожилого возраста. При этом у пациента может быть лишь один из признаков гиперфункции щитовидной железы (обычно симптомы нарушения функций сердечнососудистой системы). Общая особенность всех форм гипертиреоза (за исключением очень редких случаев первичных опухолей гипофиза, секретирующих ТТР) заключается в том, что секреция гормонов щитовидной железы при этих патологических состояниях не зависит от ТТР гипофиза. Патофизиология При гппертиреозе у большинства пациентов содержание и Тз, и Т4 в плазме повышено. Большая доля Тз секретируется непосредственно щитовидной железой, и его содержание в плазме нарастает раньше и в большей мере по сравнению с нормой, чем содержание Т4. В некоторых случаях отмечают увеличение уровня только Тз (Тзтиреотоксикоз). Повышенные концентрации свободных гормонов щитовидной железы угнетают секрецию ТТР, которую не удается стимулировать даже при помощи ТРФ. Гипотиреоз Гипотиреоз обусловлен уменьшением содержания в циркулирующей крови одного или обоих гормонов щитовидной железы. Это патологическое состояние развивается постепенно и скрыто. На его ранних стадиях такие неопределенные симптомы, как легкая утомляемость могут не рассматриваться в связи с гипотиреозом. Нет ничего неожиданного в том, что многие признаки отчетливо выраженного гипотиреоза являются противоположными признаками гппертиреоза. При гипотиреозе отмечают общее снижение скорости метаболизма, умственную заторможенность, физическую медлительность, нарастание массы тела, нарушения менструального цикла. Развивается сухость кожи, выпадают волосы, голос становится хриплым, лицо делается одутловатым, подкожная клетчатка утолщается. Такое явление развития ложного отека, который при гистологическом исследовании представляется слизеподобным, объясняет происхождение термина «микседема» (слизистый отек), применяемого при описании признаков отчетливо выраженного гипотиреоза. В наиболее тяжелых случаях микседемы может развиться кома, сопровождающаяся глубокой гипотермией. Врожденная недостаточность гормонов щитовидной железы приводит к кретинизчу; У детей может быть нарушен рост. Обычными причинами первичного гипотиреоза являются: 1) аутоиммунный тиреоидит; 2) болезнь (или синдром) Хашимото. При этом происходит прогрессирующее разрушение ткани щитовидной железы. В кровяном русле обнаруживают (часто в высоких концентрациях) антитела к белкам щитовидной железы; 3) другие связанные с воспалительными процессами заболевания щитовидной железы; 4) последствия лечения гипертиреоза путем тиреоидэктомии или при помощи [131!]; 5) идиопатический гипотиреоз. В редких случаях причинами первичного гипотиреоза могут быть: 1) экзогенные вызывающие развитие зоба факторы и лекарственные средства (в том числе соли лития); 2) нарушения биосинтеза гормонов (дисгормоногенез). Термин «дисгормоногенез» применяют для обозначения наследственной недостаточности любого из ферментов, участвующих в процессе биосинтеза тироксина. Несмотря на различия биохимических и клинических проявлений отдельных форм дисгормоногепеза, конечным результатом во всех случаях является гипотиреоз, обусловленный снижением биосинтеза тироксина. Как правило, продолжительная стимуляция ТТР вызывает развитие зоба. Наиболее распространенная форма дисгормоногенеза связана с нарушением процесса включения атомов йода в молекулу тирозина. Вторичный гипотиреоз, обусловленный дисфункциями гипофиза или гипоталамуса, встречается значительно реже, чем первичный. При длительно существующем вторичном гипотиреозе возможна необходимая атрофия щитовидной железы. Существенное различие между признаками первичного и вторичного гипотиреоза связано с содержанием в плазме крови ТТР:при первичном гипотиреозе оно повышено, при вторичном — понижено. Патофизиология При первичном гипотиреозе уровни Т4 в плазме обычно низкие. Однако на ранних стадиях заболевания они могут быть в пределах нормы, хотя у отдельных пациентов низкие. Секреция ТТР повышена. Высокое содержание ТТР в плазме может быть единственным обнаруживаемым при лабораторных исследованиях отклонением от нормы. Определения содержания Тз диагностического значения не имеют, так как концентрация Тз в плазме при гипотиреозе может оставаться в пределах нормы. Вторичный гипотиреоз обусловлен нарушением секреции ТТР, что может быть связано с недостаточностью гипофиза (в этом случае ТРФ не повышает секрецию ТТР) или с аномальной секрецией ТРФ гипоталамусом. Особые проблемы диагностики гипотиреоза. Два патологических состояния заслуживают специального обсуждения. Гипотиреоз новорожденных. Частота заболеваний гипотиреозом новорожденных варьирует в различных популяциях от 1/5000 до 1/10 000. Таким образом, это патологическое состояние встречается более часто, чем многие врожденные аномалии обмена веществ, для выявления которых рекомендуют обязательное проведение скрининга (гл. XVI). Клинические проявления гипотиреоза у новорожденных минимальны, но, если лечение не начато на протяжении первых месяцев жизни, развиваются необратимые поражения головного мозга. В течение первого месяца жизни содержание Т4 в плазме крови повышено, но вариабельно (это связано с высоким содержанием в организме матери на поздних сроках беременности эстрогенов, которые повышают уровень ТСГ как у матери, так и у плода). Поэтому интерпретация данных о содержании Т4 в плазме новорожденных вызывает затруднения. Обычно при гипотиреозе в плазме повышено содержание ТТР. В некоторых странах у всех детей в течение приблизительно недели после рождения в плазме определяют ТТР. Во всяком случае этот анализ следует назначать всегда при наличии клинических указаний на возможность гипотиреоза у новорожденных. Интерпретация результатов, полученных при обследовании находящихся в тяжелом состоянии пациентов. Интерпретация данных о содержании гормонов щитовидной железы в плазме при очень тяжелых заболеваниях затруднительна. Обычно снижается содержание Тз, поскольку возрастает доля Т4, превращаемого в обратный Тз. В некоторых случаях пониженное связывание с ТСГ может привести к общему понижению содержания Т4. При этом концентрация свободного Т4, по-видимому, остается в пределах нормы, и диагностика должна основываться преимущественно на результатах клинического обследования. Читателям, интересующимся более подробно этим вопросом, мы рекомендуем ознакомиться с источниками, указанными в конце данной главы [Utiger, 1980]. Эутиреоидный зоб Биосинтез тироксина может быть нарушен вследствие дефицита йода под влиянием таких лекарственных средств, как парааминосалициловая кислота или, возможно, при небольшом понижении активности ферментов, катализирующих реакции синтеза гормона. Если содержание Т4 в кровотоке понижается, секреция ТТР по механизму обратной связи возрастает. Это стимулирует синтез Т4 и Тз, поддерживая адекватный уровень гормонов в плазме. В результате увеличивается щитовидная железа (зоб), но гипотиреоз не развивается. В регионах с низким содержанием иода в почве недостаточность йода в организме (эндемический зоб) была обычным нарушением. Острые или хронические воспаления щитовидной железы (тиреоидит) могут вызывать существенные, но временные отклонения от нормы результатов тестирования функций щитовидной железы. Такие патологические состояния встречаются относительно редко. Результаты других биохимических исследований при заболеваниях щитовидной железы Содержание холестерина. При гипотиреозе нарушается биосинтез холестерина, в еще большей степени его катаболизм, поэтому содержание холестерина в плазме крови остается высоким. Гиперкальциемия при тяжелом тиреотоксикозе развивается очень редко. При этом повышается скорость обмена веществ в костной ткани, что обусловлено, по-видимому, непосредственным воздействием гормона щитовидной железы. Уровни креатинкиназы (КК) в плазме при гипотиреозе часто повышены, но определение активности этого фермента в подобных случаях диагностического значения не имеет. При миопатии, связанной с тиреотоксикозом, содержание КК в плазме крови также МОЖеТ быть UOiiblilloHO. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В кровотоке циркулируют два гормона щитовидной железы (помимо кальцитонина) — тироксин и трийодтиронин. Их биосинтез зависит от адекватного поступления в организм йода и регулируется уровнями гормонов щитовидной железы в кровяном русле через ТТР передней доли гипофиза. 2. Для оценки уровня гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови можно определить содержание в плазме Т4, а также, если есть подозрение на гипертиреоз, Тз. Изменения содержания ТСГ могут дать дезориентирующие результаты определений Т4 и Тз, поэтому для контроля время от времени следует проводить расчет числа свободных центров связывания и показателя свободного тироксина. Значение определений свободного Т4 требует доказательств. 3. Избыток гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови приводит к развитию синдрома гипертиреоза, что возможно при болезни Грейвса или наличии в щитовидной железе узелка, секретирующего избыток гормонов. Диагноз гипертиреоза ставится при обнаружении бесспорно высокого уровня Т4 в плазме крови (после коррекции, если необходимо, повышенных уровней ТСГ); если величина Т4 вызывает сомнения, то следует ориентироваться на явно повышенный уровень Тз в плазме. В тех случаях, когда остаются сомнения, диагноз подтверждается результатами теста с ТРФ, указывающими на пониженный ответ ТТР плазмы крови на фоне высоких уровней гормонов щитовидной железы. 4. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы в циркулирующей крови вызывает синдром гипотиреоза, который может быть первичным, вследствие заболевания щитовидной железы, или вторичным, обусловленным заболеванием гипофиза или гипоталамуса. При первичном гипотиреозе содержание ТТР в крови повышено, при вторичном — понижено. Диагноз первичного гипотиреоза ставится при обнаружении в плазме низкого уровня Т4 и высокого ТТР. Если уровни в плазме как Т4, так и ТТР низкие, ответ ТТР на ТРФ может подтвердить диагноз вторичного гипотиреоза, связанного с поражением гипофиза, или дифференцировать его от гипотиреоза, обусловленного поражением гипоталамуса. 5. Эутиреоидный зоб представляет собой компенсированное заболевание щитовидной железы. Результаты тестов, характеризующих функции щитовидной железы, могут быть в пределах нормы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ DeGroot L. }., Niepomniszcze H. Biosynthesis of thyroid hormone: basic and clinical aspects. — Metabolism, 1977, 26, 665—718. Burger H. G., Patel У. C. Thyrotrophin releasing hormone—TSH. — Clin. Endocr. Metab., 1977, 6, 83—100. Larsen P. R. Thyroidpituitary interaction. Feedback regulation of thyrotrophin secretion by thyroid hormones. — New Engl. J. Med., 1982, 306, 23—32. Sterling К. Thyroid hormone action at the cell level. — New Engl. J. Med., 1979, 300, 117123 and 173177. Utiger R. D. Decreased extrathyroid triiodothyronine production in nonthyroidal illness: benefit or harm?—Amer. J. Med., 1980, 69, 807—810. Wenzel К. W. Pharmacological interference with in vitro tests of thyroid function. — Metabolism, 1981, 30, 717—732. ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (табл. 15) Обычно прежде всего следует определить содержание Т4. Иногда возникает необходимость в оценке нарушений свойств белков, связывающих гормоны щитовидной железы. Таблица 15. Результаты тестов на функции щитовидной железы
Исследования при подозрении на гипертиреоз Определите содержание Т< в плазме. Если величина Т4 в плазме явно высокая п нет оснований предполагать, что повышен уровень ТСГ, то при наличии клинических признаков тиреотоксикоза нет необходимости в проведении дополнительных тестов. Определите содержание Тз в плазме. Если концентрация Т4 в плазме в пределах нормы или лишь слегка повышена, определите содержание Тз в плазме. Любое нарушение свойств белков, связывающих гормоны щитовидной железы, влияет также на определяемые величины содержания Тз, и это следует учитывать. Отчетливо повышенная концентрация Тз подтверждает диагноз гипертиреоза. В редких случаях результаты определений содержания как Т4, так и Тз бывают неоднозначными. Когда на основании клинических данных все же считают тиреотоксикоз вероятным, существует возможность, что найденные величины содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови чрезмерно высоки для данного пациента. Если это действительно так, то секреция ТТР передней долей гипофиза будет угнетена. Проверить это предположение непосредственно может быть не удастся, поскольку некоторые методы определения ТТР не позволяют отличать величины его содержания, соответствующие нижней границе нормы, от сниженных величин. Однако мы имеем возможность оценить ответ ТТР на введение ТРФ. Проведите тест с ТРФ. Диагноз гипертиреоза исключается, если поело введения ТРФ наблюдают нормальное нарастание концентрации ТТР в плазме крови. Замедленное нарастание ТТР при этом не дает оснований для однозначной диагностики. Если у клиницистов остаются сомнения, то лучше всего продолжать наблюдения и повторить обследование больного позже. Мониторинг лечения. Для контроля за ходом лечения больного гипертирс'озом в плазме определяют содержание Т4 и, при наличии клинических показаний Тз. Чрезмерно интенсивное лечение может вызвать гипотиреоз. После того, как произошло снижение содержания Т4 в плазме крови до нормальных величин, следует контролировать уровень ТТР в плазме крови. Определите содержание Т4 и ТТР в плазме. Четкого определения понятия нижняя граница нормы для содержания Т4 в плазме крови не существует. Величины, не выходящие за пределы нормального диапазона, фактически для данного пациента могут являться пониженными. Однако в результате функционирования обратной связи в системе Т4 — гипофиз это явление может быть обнаружено по усиленной секреции ТТР. Очень низкие величины содержания Т4 указывают на гипотиреоз, если отсутствует резко выраженная недостаточность ТСГ. В большинстве случаев содержание ТТР бывает повышенным (первичный гипотиреоз). Если же оно понижено, приступайте к проведению теста с ТРФ. Содержание Т4, соответствующее нижней границе нормы, на фоне небольшого повышения уровня ТТР может свидетельствовать о развитии ранних стадий гипотиреоза. Чтобы установить наличие аутоиммунного тиреоидита, определите в циркулирующей крови содержание антител по отношению к белкам щитовидной железы. Поскольку заместительная терапия на этих стадиях заболевания, по-видимому, не показана, повторите тестирование через 3—6 мес. Содержание Т4, соответствующее нижней границе нормы, на фоне нормального уровня ТТР указывает либо на возможность конкуренции с лекарственным средством за центры связывания на поверхности ТСГ, либо на вторичный характер гипотиреоза. Небольшое снижение содержания Т4 в плазме крови при нормальном уровне ТТР возможно также при тяжелых заболеваниях. Еще раз изучите перечень применявшихся лекарственных средств и, если есть подозрение на вторичный гипотиреоз, приступайте к проведению теста с ТРФ. Проведите тест с ТРФ. а) замедленный ответ со стороны ТТР подтверждает диагноз вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипофиза. б) нормальный или повышенный, но замедленный ответ, при котором содержание ТТР выше через 60, чем через 20 мин, свидетельствует о вторичном гипотиреозе, обусловленном гипофункцией гипоталамуса. При наличии клинических показаний необходимо исследовать функции гипофиза и гипоталамуса (с. 182). Мониторинг лечения. Улучшение состояния пациента с первичным гипотиреозом, получающего заместительную терапию гормоном щитовидной железы следует контролировать, определяя в плазме крови содержание ТТР ИТ4. При лечении и контроле вторичного гипотиреоза определения содержания ТТР не информативны. Обследование больного, которому уже проводится лечение. До подтверждения и документирования результатами лабораторных тестов клинического диагноза пп одному пациенту не следует назначать заместительную терапию ropiioiiasin щ11ТОЕпдпой железы. В тех случаях, когда пробходтптп пог.тпррдить диагноз у пациента, которому уже проводится лечение, но без адекватного доказательства наличия заболевания лабораторными анализами, следует определить содержание в плазме Т4 и ТТР и до тех пор, пока диагноз гипотиреоза не подтвержден данными о низком Т4 и повышенном ТТР, лечение следует прекратить. В дальнейшем тестирование следует периодпче. ски повторять, но диагноз может быть снят не ранее, чем через 6 нед после прекращения лечения. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА С ТРФ Прежде чем приступать к проведению этого теста проконсультируйтесь с лабораторией, затем: а) возьмите исходную пробу крови; Таблица 16. Влияние лекарств на определение гормонов щитовидной железы
б) введите внутривенно в течение приблизительно 1 мин 200 мкг ТРФ в 2 мл физиологического раствора; в) через 20 и 60 мин после введения ТРФ возьмите пробы крови; Во всех взятых пробах крови определите содержание ТТР. У здоровых лиц содержание ТТР в плазме крови нарастает по меньшей мере на 2 мЕд/л, превышая верхнюю границу нормы. Ответная реакция достигает максимума на 20й минуте. ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЙ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лекарственные средства могут изменять величины Т4 и Тз в плазме при измерении их радиоиммунологическими или методами конкурентного связывания с белками. Наблюдаемые подобные эффекты представлены в табл. 16. Если первичным является изменение уровней белка, связывающего гормоны щитовидной железы, то величина свободного Т4 (С=Т4) обычно остается в пределах нормы, но коррекция измеренного Т4 (с использованием, например, индекса свободного тироксина) может быть неполной. ГЛАВА IX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||