История. схема написания истории болезни 4 курс 2020-21г. Образовательная программа 6В10102 Общая медицина
 Скачать 110.38 Kb.
|
|
НЕКОММЕРЧЕСКОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ» Кафедра внутренних болезней Схема написания учебной истории болезни Образовательная программа: «6В10102 - Общая медицина» По дисциплине «Внутренние болезни» Курс ІV Караганда 2020г. Образец титульного листа НЕКОММЕРЧЕСКОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ» Кафедра внутренних болезней Заведующий кафедрой, к.м.н., профессор Е.М. Ларюшина Пациент: ФИО, дата рождения. Клинический диагноз: Куратор: ФИО студента, группа, факультет. Преподаватель: ФИО преподавателя, проверившего историю болезни. Караганда 2020г. Жалобы: В этот подраздел вносятся жалобы больного, с которыми он был вынужден обратиться к врачу. Главной задачей при этом является детализация и полная характеристика каждой из жалоб больного согласно схеме расспроса соответствующей системы. Если больной находится в бессознательном состоянии, то, при возможности, собирают анамнез у родственников. При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, их все можно разделить на две категории или группы. 1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы — это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка — при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе — при патологии желудочно-кишечного тракта, профузной потливости- при гипертиреозе, лейкозе, туберкулезе и т.д. 2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушения сна, появления потливости, снижения интереса к работе), которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях. Поэтому при расспросе больных следует сразу же выявить и по мере возможности выделить отдельно основные жалобы и второстепенные. Если основные жалобы четко указывают на поражение какого-то определенного органа или системы, то после детализации основных жалоб производится опрос по той системе, поражение которой предполагается (схема опроса каждой системы указана ниже). История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi) Анамнез начинается с указания когда, где и при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания ( с их характеристикой). Выясняются возможные причины, вызвавшие заболевание. Подробно с хронологической последовательностью описывается развитие каждого из симптомов, присоединение новых и дальнейшее их развитие. Указывается проводившееся раннее лечение, его эффективность. Отмечается переносимость лекарственных препаратов. Отмечаются рецидивы, причины их развития, частота, длительность ремиссий. Подробно описывается ухудшение, указываются мотивы настоящей госпитализации, клинику ( ухудшение состояния, уточнение диагноза, плановое обследование). Отмечается трудоспособность за период заболевания. Излагаются динамика заболевания и эффективность лечения. История жизни больного (Anamnesis vitae) Анамнез жизни должен отражать следующее: Местность, где родился пациент. Родился ли в срок, каким по счету ребенком, как рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении. Бытовые условия детства. В каком возрасте начал учиться. Легко или сложно давалась учеба. Когда начал работать. В каких условиях. Местность, в которой большую часть жизни проживал больной ( сухая, сырая, болотистая, горная и т.д.) Какие заболевания распространены в данной местности, санитарная характеристика жилищно- бытовых условий в данное время. Условия питания: регулярное, нерегулярное ( почему?). Качество и количество пищи и воды. Условия труда. В каких профессиях и как длительно работал. Режим рабочего времени. Санитарно-гигиенические условия работы, профессиональные вредности. Вредные привычки: курение, наркомания. Злоупотреблением алкоголем, чаем, кофе. Перенесенные заболевания в детстве и во взрослом периоде ( в хронологическом порядке). Перенесенные операции, травмы. Болел ли туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями (начало, течение болезни, лечение, исход). Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д. Гинекологический анамнез: Для женщин начало менструации. Их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных). Менопауза протекала спокойно или болезненно. Здоровье родителей, близких, родственников( братьев, сестер) и других членов семьи в прошлом и в настоящее время. Настоящее состояние больного ( Status praesens) Объективное исследование больного Общее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного ( активное, пассивное, вынужденное) Сознание ( ясное, спутанное, помраченное, ступор, сопор, кома). Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Лицо ( одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, лихорадочное, Гиппократа, акромегалическое, микседематозное, лунообразное и т.д). Выражение лица ( безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.) Температура тела. Масса тела в килограммах и рост в см.. Ростовой показатель Брока ( рост в см.-100- масса тела в кг), недостаток или избыток роста в %. Кожные покровы: окраска, напряжение и эластичность, степень влажности, сухость сыпь, рубцы и их подвижность. Слизистые оболочки: губ, носа, глаз, век, неба, цвет, энантемы, налеты на миндалинах. Органы движения Боли в суставах, их особенности (связь с переменой погоды, движением в суставе, утренняя скованность, летучесть и т.д.) Наличие припухлости суставов, каких именно, длительность, время появления, и .т.п. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике Боли в мышцах, локализация, характер боли, с чем связанно их появление или усиление. Органы дыхания. Кашель сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью), постоянный или приступообразный, причины и условия его вызывающие( неприятный запах, перемена положения тела, физическая нагрузка и т.п.), чем сопровождается (головная боль, тошнота, рвота, удушье и пр.), интенсивность ( сильный-лающий, легкий-покашливание и пр.), от чего уменьшается или проходит (изменение положения тела, чистый воздух, прием лекарства- какого), длится не менее 3-х недель, резистентный к терапии. Мокрота: количество, характер ( слизистая, гнойная, желеобразная и т.д.), цвет, запах, отделение «полным ртом» при определенном положении тела. Кровохарканье: количество крови ( чистая кровь, кровянистая мокрота-гемоптоэ, прожилки крови в мокроте-гемофтиз); цвет крови( алая, темная), частота кровохарканья, что имеет место- кровянистая мокрота или кашлеобразная кровяная рвота. Боли в грудной клетке: связь с дыханием, кашлем; локализация; интенсивность ( тупые, острые, ноющие, колющие и т.д.); иррадиация, зависимость от положения тела; продолжительность. Нарушения дыхания: одышка ( в покое, при физической нагрузке, постоянная или приступообразная); причины ее вызывающие, время появления -днем, ночью, сопровождается ли кашлем, затруднен выдох или вдох и т.п.); ощущение свистящего дыхания. Сердечно- сосудистая система Боли в области сердца: локализация (загрудинная или в области верхушки сердца, постоянные или приступообразные). Характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, сопровождающиеся чувством тоски или страха); интенсивность и иррадиация ,продолжительность, продолжительность периода нарастания и стихания болей. Время их появления и длительность. Причины и обстоятельства появления болей (во время ходьбы, подъема по лестнице, на улице, при волнении, ночью, зависимость от положения тела, связь с дыханием), частота, поведение больного во время болей. Одышка, постоянная (в покое) или при физическом напряжении (каком) зависимость от положения в постели. Приступы удушья, время и условия их возникновения и прекращения. Чем сопровождаются (кашлем, ощущением перебоев в работе сердца, болями и т.д., затруднен выдох или вдох; поведение больного во время приступа, какие лекарства купируют приступ) Сердцебиение: постоянные или приступообразные, причины вызывающие сердцебиение (физические нагрузки, волнение, изменение положения тела ,прием пищи и т.д.) При приступах сердцебиения, что оказывает купирующее действие (изменение положения тела, глубокое дыхание, рвота и т.д.) Ощущение перебоев в работе сердца: условия их проявления, частота, чем сопровождаются, время появления, зависимость от положения тела и т.д. Ощущение пульсации (в каких частях тела) постоянные, непостоянные, причины усиления. Бывают ли отеки на ногах или других частях тела, время их появления, зависимость от положения тела, исчезновение после сна. Явления спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение « мертвого» пальца, внезапные изменения зрения и т.д. Органы пищеварения Аппетит: хороший, пониженный или извращенный, отвращение к пище (какой). Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное (для какой пищи), бывают ли срыгивания. Слюнотечение Изжога, связь ее с приемом и характером пищи, положением тела; время ее появления, что облегчает изжогу. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, съеденной пищей. Тошнота: зависимость от приема пищи и характера, чем сопровождается. Рвота натощак, после приема пищи или через определенный промежуток времени, характер рвотных масс ( съеденной накануне пищей, желчью, цвета кофейной гущи, примесь крови и т.д.) Запах рвотных масс (кислый, без запаха, гнилостный и т.д.), частота (после каждого приема пищи, однократно или реже). Боли в животе: локализация, характер боли ( приступообразные, периодические, в определенные часы, постоянные, ноющие), связь с приемом пищи, ее качеством , консистенцией, иррадиация боли ( в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье, вверх и вправо), уменьшение болей после рвоты, приема пищи или соды, применение тепла и спазмолитиков, связь с физическим нагружением, с волнением, связь боли с актом дефекации. Ощущение тяжести, распирания в животе, локализация (весь живот или ограниченный участок), время появления, продолжительность, , факторы облегчающие, наличие вздутия живота, отхождение газов. Стул регулярный, нерегулярный, запоры/поносы, ложные позывы ( тенезмы), характер каловых масс (жидкий, водянистый, типа рисового отвара, кашецеобразный, содержащий непереваренную пищу и т.д., цвет кала, примеси ( слизь, кровь, глисты, гной и т.д.) Органы мочевыделения Боли в поясничной области, иррадиация, их характер, связь с мочеиспусканием. Частота мочеиспускания днем, ночью. Боли, жжение, рези при мочеиспускании, время появления ( в начале, середине, конце акта мочеиспускания Цвет мочи, наличие крови в моче. Затруднение при мочеиспускании Нервно психическая сфера Слабость, характер ,время появления/нарастания, постоянная, приступообразная, усиливающаяся и .т.д. Лихорадка: пределы, время появления, что предшествует, бывают ли ознобы, потливость, время их появления, продолжительность, колебания, на протяжении суток Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница) Настроение (ровное ,меняющееся) причины смены настроения, повышенная раздражительность Особенности поведения. Отношение к своему заболеванию. Работоспособность Головная боль (характер, локализвация, переодичность, чем купируется) Головокружение (условия появления, характер, чем сопровождается) Другие жалобы со стороны нервной системы Граф-логическая структура В граф - логической структуре клинической картины у конкретного больного выявленные симптомы и признаки группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой их связи друг с другом. Кроме того, против каждого выявленного признака отмечается время его появления, степень выраженности, обратимость под влиянием проводимых терапевтических мероприятий, отражается раннее проводимое лечение. Пример граф логической структуры пациентки Т. , 28 лет Клинический диагноз: Острая жировая печень беременных. Ранний послеродовый период (срочные роды 26.09.08).  Выделение синдромов в клинической картине больного Совокупность ряда симптомов с единым патогенезом объединяется в синдромы ( отечный синдром, анемический синдром, синдром артериальной гипертензии и т.д.). Если некоторые проявления болезни не могут быть отнесены к тому или иному синдрому, то выделяются отдельными симптомами. Обоснование и выделение ведущего синдрома ( или симптома) Ведущим синдромом или симптомом следует считать те патологические проявления, которые выступают на первый план в клинической картине, определяя ее тяжесть, опасность для жизни и, как правило, патогенетически связанные с сущностью заболевания. Перечень синдромосходных заболеваний для дифференциального диагноза Для дифференциального диагноза берется минимум четыре нозологии. Из проводимых заболеваний в первую очередь должны быть взяты наиболее вероятные по частоте, далее все возможные заболевания, включая самые редкие. В этом разделе также проводится обоснование выбора каждого заболевания, с которым проводится дифференциация. Дифференциальный диагноз I порядка. Это путь, метод установления диагноза. Процесс познания больного, дифференциальная диагностика начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением. Дифференциация проводится последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится в определенном порядке: в начале по ведущему синдрому со сравнением эффективности раннее проводимой терапии, затем по остальным синдромам, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования, проведенных до настоящего поступления больного в клинику (если имеются). Важным шагом в дифференциальной диагностике является сравнение изучаемого случая ( нашего больного) с каждым из возможных заболеваний. При этом необходимо достаточно четко провести различия. Исключение синдромносходного заболевания происходит при наложении различий или противоречий на основании одного из четырех принципов дифференциальной диагностики. Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у нашего больного симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания. Пример: У нашего больного А. нет деформации суставов и мышечной атрофии. При ревматоидном артрите характерным признаком является деформация суставов и мышечной атрофии. Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у нашего больного симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании. Пример: У нашего больного имеются аускультативные признаки митрального стеноза. При ревматоидном артрите как правило не бывает поражения клапанного аппарата сердца с формированием митрального стеноза. Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю. Например: У нашего больного при ведущем проявлении – протеинурия, в связи с противоположным проявлением со стороны белка крови - гиперпротеинэмия, можно исключить острый глосмерулонефрит при котором ведущим проявлением так же является– протеинурия, но для которого характерна гипо и диспротеинэмия. Четвертый – принцип исключения через несовпадение характеров симптомов, несовпадение ( количественное или качественное) признаков. Пример: У нашего больного с кардиалгиями кратковременные колющие боли, продолжительностью по 5-7 мин., купируются самостоятельно. У больных с инфарктом миокарда кардиалгии продолжительные, более 30 мин., давящего, сжимающего характера, не купируются нитратами. Эти четыре основных принципа должны применяться в процессе проведения дифференциального диагноза в целях исключения различных заболеваний, путем сравнения их с имеющейся у больного клинической картиной. Эти правила необходимо использовать, учитывая особенности каждого клинического случая. В завершении дифференциального диагноза по каждому заболеванию делается заключение о возможности исключения данной нозологии из круга дифференцируемых. Если на данном этапе исключить дифференцируемое заболевание не представляется возможным, то указываются дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования, которые помогут более достоверно провести дифференциальный диагноз. Примечание: Если проведение дифференциальной диагностики крайне не убедительно без лабораторных и инструментальных методов исследований, то дифференциальный диагноз проводится после получения их результатов в один этап. Предварительный диагноз и его обоснование Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного. Он базируется на результатах сбора анамнеза, физикального обследования, анализа имеющейся документации и эффективности раннее проводимой терапии. Диагноз должен быть выставлен по нозологическому принципу на основании существующих классификаций (по протоколу диагностике и лечению) и номенклатуры болезней ( МКБ-10). В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки. Пример: Предварительный диагноз обосновывается пофрагментарно, с указанием синдромов и их детализацией. Программа лабораторно- инструментальных исследований с интерпретацией каждого результата исследования. Используя дополнительные методы исследований и консультации специалистов согласно действительной истории болезни. Вначале излагаются общеклинические методы исследований с их интерпретацией и сопоставлением их с клиническими данными (общий анализ крови), затем инструментальные исследования и консультации специалистов. Необходимо написание недостающих, но необходимых обследований, согласно литературным данным с приведением показателей (согласно клинической картины у курируемого больного) Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристики (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения) При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте - основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни. При обосновании уточненного диагноза необходимо: ссылаться на ранее использованные аргументы, но дополнить их необходимыми верифицирующими лабораторно-инструментальными методами обследования. Дифференциальный диагноз II порядка. В данном разделе так же применяются три основных признака дифференциальной диагностики. В перечень заболеваний для дифференциальной диагностики не включаются те заболевания, которые уже были исключены на первом этапе. Выводы первого этапа дифференциального диагноза во втором этапе не дублируются. В конце каждого дифференциального диагноза делается вывод о подтверждении или исключении данной нозологии. Лечение Лечение данного пациента в стационаре (согласно актуальных протоколов диагностики и лечения - www.rcrz.kz) Лечение пациента, предложенное куратором (данный пункт заполняется, если куратор не согласен с предложенной в стационаре схемой лечения) Лечебные назначения должны излагаться с следующей последовательности: Режим Диета Средства этиологической терапии Средства патогенетической терапии Симптоматические средства Немедикаментозные методы лечения (психотерапия, физиотерапия, фитотерапия, массаж, ЛФК и т.д.) Дневники курации Дневник ведется по форме
Дневник пишется через день (при тяжелом состоянии ежедневно) на протяжении 10 дней. В разделе состояние больного ведется исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Должна быть логически и фактически увязана с предыдущими записями Дневник не должен предоставлять ежедневное перечисление одних и тех же симптомов, а прежде всего отражать динамику процесса. В дневнике должна содержаться клиническая оценка результатов основных исследований, оценка эффективности лечебных мероприятий. В разделе назначения указывается: режим, диета, проводимое в клинике лечение: название препарата на латинском языке в родительном падеже, указывается его доза, кратность и способ приема, а так же необходимые дополнительные исследования. Выписной или этапный эпикриз Эпикриз это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные. ФИО больного, возраст Название клиники Время пребывания в клинике Жалобы больного при поступлении Анамнез Объективный статус Данные лабораторных и инструментальных методов исследований Клинический диагноз Проведенное лечение Динамика заболевания за время нахождения в клинике (выздоровление, улучшение, исчезновение или уменьшение симптомов, улучшение клинического состояния и в чем оно проявилось) В этапном эпикризе указывается причина, цель дальнейшего пребывания в стационаре. Рекомендации: профилактика обострений, прогрессирования заболевания (режим, диета, медикаменты), режим диспансерного наблюдения. Список использованной литературы. Список использованной литературы оформляется согласно общепринятым требованиям. |