Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Рекомендуется максимально ранняя диагностика и быстрое лечение перитонита. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1b) [15]. Комментарии: Обнаружение перитонита – прежде всего клинический диагноз. Однако, в связи с наличием весьма разнообразной симптоматики, в зависимости от причины перитонита, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии, могут быть трудности своевременного установления диагноза заболевания из-за наличия обширных ран, острой дыхательной недостаточности, гемодинамической нестабильности или наличия сопутствующих патологий. В связи с этим, рекомендуется, помимо учета имеющейся клинической симптоматики, прибегать к дополнительным лабораторно- инструментальным методам диагностики. Лабораторная диагностика При воспалительном процессе в брюшной полости в зависимости от степени тяжести процесса имеют место изменения практически всех лабораторных показателей. • Рекомендуется проводить лабораторные исследования: общего анализа крови и мочи, содержания белков крови, в том числе и альбуминов, С- реактивного белка, сахара крови, печеночных проб: билирубина, фибриногена, лактатдегидрогеназы, а также, амилазы, липазы, прокальцитонина, интерлейкины – 1, 6, 8, 10 и TNF- показателей гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3a) [12-14]. Комментарии: у большинства пациентов отмечается лейкоцитоз (более 11 000*6), с увеличением незрелых форм. При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса у ряда больных не наблюдается лейкоцитоз или лейкопения. Уровень содержания прокальцитонина является достоверной величиной для диагностики перитонита и абдоминального сепсиса, а именно: при гнойном перитоните его показатели составляют от 0,2 до 1,3 нг/мл, сепсисе – от 1,3 до 5,9 нг/мл, тяжелом сепсисе – более 5,9 нг/мл. Отмечено также достоверные изменения содержания уровней интерлейкинов – 1, 6, 8 и TNF. Таким образом, для уточнения и подтверждения гнойного воспаления брюшины рекомендуется, помимо определения общепринятых клинических и биохимических показателей жидких сред организма, использовать такие маркеры, как прокальцитонин, С-реактивныйпротеин, интерлейкины –1,6,8,10 и TNF. Инструментальная диагностика • Всем пациентам, находящимся в ОРИТ с нестабильной гемодинамикой, которые не могут в данный момент перенести лапаротомию и чье критическое состояние препятствует тому, чтобы они могли покинуть ОРИТ для диагностических процедур рекомендуется выполнение УЗИ Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [14, 15]. Комментарии: УЗИ брюшной полости, имеет преимущество в том, что оно может быть полезным в оценке имеющейся патологии в брюшной полости, локализованной в правом верхнем квадранте (например, околопочечный абсцесс, холецистит, панкреатит), в правом нижнем квадранте и органов малого таза (например, аппендицит, тубоовариальный абсцесс, абсцесс Дугласа). Выполнение УЗ исследования иногда ограничено из-за наличия у пациента выраженного болевого синдрома, дискомфорта, а также вздутия живота. УЗИ может обнаружить увеличенное количество перитонеальной жидкости, но только, при условии, что ее более 100 мл. Диагностическая точность УЗИ при перитоните составляет более 85 % [15]. Обзорные рентгенограммы брюшной полости (например, лежа на спине, в вертикальном и боковом положении лежа) часто являются первыми исследованиями, выполняющимися у больных с перитонитом. Свободный воздух в брюшной полости определяется в большинстве случаев желудочной и дуоденальной перфорацией, но встречается намного реже при перфорациях тонкой и толстой кишки и еще реже при перфоративном аппендиците. Следует учитывать, что наличие малого количество свободного воздуха может быть не видно на обзорных рентгенограммах. • У стабильных пациентов КТ (при наличии соответствующего материально-технического обеспечения) рекомендуется для диагностики большинства внутрибрюшных воспалительных процессов [14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [17]. Комментарии: КТ может обнаружить даже небольшое количество жидкости в зоне воспаления, а также другую патологию желудочно-кишечного тракта с очень высоким уровнем чувствительности [16]. С точки зрения безопасности, излучение, связанное с компьютерной томографией (КТ), выполняемое у детей и подростков должно быть учтено при его проведении С диагностической точки зрения КТ имеет значительно более высокую точность и чувствительность (практически 100%), чем УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – технология, которая используются в основном для диагностики интраабдоминальных абсцессов. Когда КТ и УЗИ брюшной полости не дают необходимой информации – диагностический перитонеальный лаваж может быть полезным для выявления перитонита [18]. Полученное содержимое брюшной полости должно быть забрано для диагностических исследований, прежде всего для выявления аэробных и анаэробных бактериальных культур с использованием срочных цитологических и бактериологических технологий. • У пациентов с абдоминальным сепсисом неизвестного происхождения рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18, 19]. Комментарии: диагностическая лапароскопия широко используется для определения причины острых болей в животе. Она также может сопровождаться лапароскопическим лечением при обнаружении хирургической патологии (аппендэктомия, холецистэктомия, зашивание прободных язв и др.) [20, 21]. Точность диагностической лапароскопии очень высока (86-100%) [22,23]. Диагностическая лапароскопия очень важна особенно у пациентов с патологией органов малого таза и при подозрении на аппендицит. Осложнения Послеоперационные осложнения и летальность Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита [6] выделяют следующие послеоперационные осложнения: 1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта; 2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.; 3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др. Наиболее тяжело протекающими послеоперационными внутрибрюшными осложнения являются: a) перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективностью послеоперационной терапии; b) несостоятельность швов и анастомозов, кишечные свищи, АКС, ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них. Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 – 56 %, а внутрибрюшные абсцессы – 10-34 % от их числа. [7, 11, 15]. • Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3- 4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [66, 70, 76]. Комментарии: при подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при помощи малоинвазивной техники оценивается в 42% [77]. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно- основного состояния [15, 46, 83]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л – только 33 % наблюдений) [63]. Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов – до 40%. Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность на 4- 7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. • Для лечения несостоятельности кишечных швов и анастомозов рекомендуется использовать: разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза – как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [13, 72, 76]. • При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [72, 138, 147]. Комментарии: При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально- апоневротических слоев, т.к. формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны – апоневроз. Эвентрация служит одним из первых симптомов, развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого – эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле [89]. Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11, 66, 71, 138- 142]. Они впрямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода. В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности составлял 36,6% (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5,1% (30/590) у клинически стабильных пациентов (p <0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18% (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был 4 % (16/398) (p <0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение смертельного исхода влияют: состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст (р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания (р <0,04) и почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9%. В группе пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4% больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5% пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов [144, 146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145]. Лечение 1. Консервативное лечение Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку, включающую в себя инфузионно- трансфузионную терапию и периоперационную антибиотикотерапию. Показаниями к ней является–тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II и SOFA. Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние верифицируются на начальных этапах госпитализации с помощью шкалы quick SOFA (qSOFA), включающую в себя нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция, диагностируется при оценке по шкале qSOFA>2 баллов [95]. Сроки подготовки к операции не должны превышать 2-6 часов с учётом индивидуальных различий в зависимости от возраста больного, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний. Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Полной коррекции нарушений гомеостаза до операции добиться практически невозможно, достаточно достичь стабилизации систолического АД выше 90 мм. рт. ст., ЦВД должно быть положительным, а диурез должен превышать 30мл/час для взрослого больного (или 0,5 мл/кг/час) 2. Хирургическое лечение Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Все другие доступы (параректальный, трансректальный, поперечный, подреберные и др.), связаны с необходимостью рассечения больших массивов фасциально- мышечных структур передней брюшной стенки, что может влечь за собой опасность развития ее послеоперационной флегмоны. 2.1 Устранение источника перитонита Ключевыми моментами хирургического вмешательства при любых формах и видах перитонита являются по возможности радикальное устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости. Острый аппендицит • Больным с острым аппендицитом рекомендовано выполнение аппендэктомии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) Комментарии: аппендэктомия остается методом выбора для лечения острого аппендицита. Больные с перфоративным аппендицитом должны быть подвергнуты экстренному оперативному вмешательству [15]. • Для лечения острого аппендицита рекомендована как традиционная аппендэктомия (из открытого доступа), так и лапароскопическая аппендэктомия Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [15]. Комментарии: лапароскопической подход показан при гемодинамической стабильности у тучных пациентов, больным пожилого возраста и больным, диагноз у которых остается не ясным, особенно у женщин фертильного возраста. Выбор метода аппендэктомии должен основываться на опыте хирурга и материально-техническом обеспечении больницы. • Больных с периаппендикулярными абсцессами рекомендуется лечить с использованием чрескожного дренажа под лучевым наведением (УЗИ, КТ, МРТ) |