Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [65, 76]. Комментарии: трансназальное установка дренажа кишки менее предпочтительна из-за опасности развития аспирационной пневмонии [66]. Тампонада и дренирование брюшной полости • В конце хирургического этапа лечения перитонита рекомендуется дренирование брюшной полости. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [15, 66, 67, 75, 138, 147]. Комментарии: количество и качество дренажей определяется распространенностью и характером воспаления. Различают следующие виды дренажей: a) трубчатые; b) перчаточные; c) перчаточно-трубчатые; d) сигарообразный (дренаж Пенроза). • При различных формах перитонита рекомендуется использовать перчаточные дренажи, которые обеспечивают максимальный отток экссудата из брюшной полости. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [66, 72] Комментарии: при разлитом перитоните стандартными точками их введения являются: правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, правая подвздошная область и полость малого таза. Перитонеальный диализ при перитоните из-за существенных недостатков в последние годы применяется значительно реже. • Введение марлевых тампонов в брюшную полость рекомендуется лишь в следующих случаях: a) не полностью удаленный очаг инфекции; b) отсутствие уверенности в состоятельности наложенных швов на полый орган, для ограничения возможного попадания желудочно- кишечного содержимого в свободную брюшную полость; c) с целью гемостаза при продолжающемся диффузном кровотечении. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [147]. 2.2 Выбор завершения операции В настоящее время используются три основные стратегии хирургического лечения по завершению первичной лапаротомии при перитоните, которые зависят от вида основного заболевания и тяжести имеющегося процесса: 1) традиционный (закрытый метод), когда после завершения всех основных этапов операции, брюшная полость зашивается наглухо; 2) этапные операции с использованием полуоткрытых / полузакрытых технологий: a) релапаротомия «по плану»; b) релапаротомия «по требованию»; 3) открытый живот (лапаростомия). Закрытые технологии • После вскрытия брюшиной полости рекомендуется по возможности полно удалять патологическое содержимое с помощью электрического отсоса. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [66, 72]. Комментарии: особое внимание необходимо обращать на места скопления экссудата – поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Для его ликвидации используют наиболее простой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного. • Не рекомендуется расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [39, 41-45, 76]. • После выполнения всех этапов операции рану передней брюшной стенки рекомендуется послойно ушить наглухо в следующих случаях: 1) при наличии реактивной или токсической стадии перитонита (по К.С. Симонян, 1971); 2) легкой или средней формы перитонита по шкале Мангеймского перитониального индекса (1986); 3) при индексе брюшной полости по В.С. Савельеву менее 13 баллов, а также отсутствии факторов риска возникновения послеоперационного перитонита (вид основного заболевания, свойства экссудата, характер фибринозных наложений, выраженность пареза кишечника) Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [67, 68, 70, 147]. Этапные операции с использованием полуоткрытых / полузакрытых технологий Релапаротомии «по плану» • Метод плановых повторных ревизий и санаций брюшной полости рекомендуется применять при: 1) распространенном гнойном перитоните с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации; 2) невозможности одномоментной или надёжной локализации источника перитонита; 3) необходимости выполнения отсроченных внутрибрюшных анастомозов; 4) тяжести послеоперационного перитонита: a) более 20 баллов по Мангеймскому перитонеальному индексу (Приложение Г 3); b) выше 14 баллов по шкале APACHE II (Приложение Г 4); c) индекс брюшной полости по В.С. Савельеву (Приложение Г 5) более 13баллов; 5) формирующихся или уже имеющихся множественных межкишечных абсцессов, распространенном гнойном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности, с вовлечением до 3-х органов и систем; 6) неуверенности в состоятельности кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях распространенного гнойного перитонита Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [68-70]. Комментарии: сущность метода заключается во временном закрытии лапаротомной раны и выполнении систематических ревизий и санаций брюшной полости. • Выполнять повторную ревизию и санацию брюшной полости рекомендуется через 24-48 часов после первичной операции. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1с) [80-84]. Комментарии: при наличии показаний и имеющихся возможностях, после удаления всех ранее установленных дренажей и тампонов выполняется некрэктомия, удаление свободно лежащих и легко отделяющихся наложений фибрина, санация брюшной полости, ликвидация формирующихся остаточных гнойников брюшной полости, разделение рыхлых межкишечных сращений, укрепление линии швов органов и анастомозов, выполнение отсроченного внутрибрюшного анастомоза, переустановка дренажей и тампонов. Абдоминальная рана закрывается одним из временных способов. Следующая релапаротомия выполняется, как правило, через 24 часа, а все последующие определяются состоянием больного до купирования признаков перитонита. Релапаротомии «по требованию» • Выполнять повторную операцию рекомендуется только у тех пациентов, у которых наблюдается клиническое ухудшение или постоянное отсутствие улучшения клинического течения заболевания. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1с) [80-84]. Комментарии: мониторинг состояния больного путем объединения и анализа клинических и лабораторных критериев, результатов динамического УЗИ и КТ, что дает возможность адекватного и своевременного выявления показаний для выполнения релапаротомии «по требованию». Ими являются: ухудшение состояния больного после предыдущей операции, если при его оценке имеет место увеличение показателя по шкале APACHE-II более чем на 4 балла или необходимость срочного хирургического вмешательства (например, при компактмент-синдроме, гемодинамической нестабильности, сохранении или нарастании симптомов перитонита на почве перфорации висцерального органа, несостоятельности анастомоза, признаков внутрибрюшного абсцесса, который не может быть ликвидирован черескожным пункционным методом, ишемия / некроз висцеральных органов). • Релапаротомии «по требованию» рекомендуется осуществлять при наличии соответствующих показаний для осмотра полости живота, выполнения необходимых хирургических процедур, промывания брюшной полости и ее дренирования. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [80-84]. Комментарии: релапаротомии «по требованию» необходимо выполнять до тех пор, пока не будут купированы явления перитонита. Более того, эта стратегия позволяет иметь временные окна для выполнения менее инвазивных чрескожных вмешательств под УЗИ или КТ наведением для дренирования абсцессов, а не путем выполнения релапаротомии. Сравнение непосредственных результатов лечения полузакрытых технологий Ряд исследований показал, что стратегия лечения релапаротомии «по плану» увеличивает риск развития полиорганной недостаточности из-за усиления генерализованного воспалительного ответа на многочисленные хирургические манипуляции, что приводит к увеличению смертности, сроков пребывание в ОРИТ и в больнице [71, 72, 73]. Длительность продленной ИВЛ была так же значительно больше у больных, лечившихся плановыми релапаротомиями Уровень достоверности доказательств 2а [71]. Число минимально инвазивных чрескожных вмешательств было значительно ниже, чем у больных, лечившихся релапаротомиями «по требованию». Другими недостатками релапаротомии «по плану» являются доказанное повышение вирулентности микробов при развитии третичного перитонита и значительное снижение их чувствительности к антибиотикам. Это снижает эффективность проводимых манипуляций, а разрушающее воздействие частых процедур промывания полости брюшины ведет к тому, что мезотелиальной слой утрачивает врожденную устойчивость к инфекции [74, 75]. Смертность при "плановой релапаротомии" по сравнению "релапаротомии по требованию", была более высокой (76,5% против 28%; р = 0,0001) Уровень достоверности доказательств 3а [71]. При реализации стратегии релапаротомии «по требованию» имело место существенное сокращение числа повторных оперативных санационных вмешательств, а также финансовых затрат на лечение в этой группе больных. Несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований, в целом поддержка стратегии релапаротомий «по требованию» растет даже у пациентов с тяжелым перитонитом, но обе стратегии до сих пор используются бок о бок в клинической практике [76]. Завершение этапных санаций брюшной полости Основными показаниями к завершению проведения санаций является отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная ликвидация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение уровня микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико-биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений, нормализация температуры тела, лейкоцитарной формулы крови, регрессия признаков эндотоксикоза [63-65, 70-73]. • При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны рекомендуется послойное восстановление целостности брюшной стенки. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с [80-84]. Комментарии: чередование 8-образных и узловых швов апоневроза в сочетании с редкими кожными швами по Донатти является оптимальным для закрытия лапаротомной раны. • Применение дополнительных швов для закрытия лапаротомной раны не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [70, 72, 76]. Комментарии: применение узловых или 8-образных швов через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток с целью уменьшения натяжения и сближения краев раны усугубляет ишемию тканей и приводит к их некробиотическим изменениям [70, 72, 76]. Лапароскопические санации Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационного перитонита, является использование малоинвазивных технологий. • Пациентам с прогрессирующим воспалением в брюшной полости для осуществления программированных санаций (при наличии соответствующих материально-технических условий и подготовленного персонала) рекомендуется использовать метод видеолапароскопической санации брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23]. Комментарии: видеолапароскопическая санация позволяет при наличии подготовленных и опытных хирургов в большинстве случаев избежать необходимости выполнения травматичных релапаротомий и улучшить результаты лечения. • Во время проведения санационной видеолапароскопии рекомендуется проводить разделение рыхлых внутрибрюшинных сращений, эвакуацию перитонеального экссудата с санацией брюшной полости растворами антисептиков, промывание и освобождение дренажей из инфильтратов с возможной их заменой на новые. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23] • Непосредственно до проведения санационных мероприятий рекомендуется производить забор перитонеального экссудата для бактериологического исследования и визуально оценивать динамику воспалительного процесса в брюшной полости. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23] • При наличии неблагоприятной картины течения послеоперационного периода, не позже чем через 24 часа рекомендуется проводить повторную санационную видеолапароскопию. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23] • Санационные вмешательства рекомендуется прекращать при достижении благоприятных визуальных и бактериологических критериев течения воспалительного процесса в брюшной полости, описанных выше. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23]. • Не рекомендуется применение лапароскопических методик при высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, сопровождающейся множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженной паралитической непроходимости с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. Вместе с тем, следует отметить, что виды противопоказаний, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и технических приемов проведения эндоскопических операций, улучшения качества эндовидеохирургического инструментария. По данным ряда хирургов, частота лапароскопических санации при послеоперационном перитоните в их клиниках составляет 40-42% наблюдений. Эффективность лапароскопичекого лечения послеоперационного перитонита достигает уровня 90% и ведет к снижению числа послеоперационных осложнений и летальности [77-79]. Таким образом, применение лапароскопической санации при послеоперационном перитоните, при наличии имеющихся показаний, в большинстве случаев бывает достаточно адекватным, способствует более легкому течению послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника. Это рекомендует ее использование в клинической практике при наличии подготовленного персонала и материально-технических условий [75-79]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [75-79]. Открытый живот (лапаростомия) Стратегия лечения тяжелых форм перитонита «открытый живот = open abdomеn» (ОА) является одной из самых больших достижений в хирургии последнего времени и находит все больше сторонников в повседневном лечении хирургических больных, находящихся в критическом состоянии. Она позволяет осуществлять более раннюю санацию остаточных очагов инфекции, контролировать любой стойкий ее источник, более эффективно осуществлять профилактику и лечение абдоминального компартмент-синдрома. (АКС). При наличии обширных висцеральных отеков, предполагаемые этапные вмешательства дают возможность отложить или существенно сократить окончательный объем вмешательства, в т. ч. и наложение внутрибрюшного анастомоза при имеющейся гемодинамической нестабильности пациента, ведущей к значительному нарушению тканевой перфузии. Это реально создает высокий риск несостоятельности швов анастомоза, выполняемого в условиях выраженного гнойного воспаления тканей. Современные клинические рекомендации предполагают, что метод ОА не следует использовать регулярно, а выполнять индивидуально для каждого пациента с абдоминальным сепсисом [81-85]. • Стратегию открытый живот рекомендуется применять при: 1) флегмоне передней брюшной стенки и обширных некрозах париетальной брюшины; 2) распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией с полиорганной недостаточностью; 3) несостоятельности швов анастомозов или наличии перфорации толстой кишки; 4) неэффективности применяемого дренирования брюшной полости обычными методами; 5) кишечных свищах; 6) инфаркте кишечника; 7) некротических энтеритах и колитах; 8) перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости; 9) высоком риске развития, или уже состоявшейся эвентрации через гнойную рану при продолжающемся перитоните; 10) анаэробном перитоните Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [81-85]. Стратегия лечения технологии «открытый живот» состоит из 4 этапов: a) 1 этап – выполнение первичной лапаротомии с окончательным принятием решения завершения способа операции с использованием ОА на основании наличия явлений абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока, признаков компартмент-синдрома. В этом случае брюшная полость остается открытой. b) 2-этап подразумевает лечение больного в ОРИТ, где проводится интенсивное лечение, направленное на коррекцию гипотермии, ацидоза, коагулопатии, борьбы с инфекцией и т.д. c) После того, как пациент стабилизировал свои физиологические резервы (на что уходит обычно-24-48 часов), начинается 3-й этап лечения с применение этапных, как правило, ежедневных санаций брюшной полости. «Золотым стандартом» длительности 3 этапа является срок-7-8 дней. d) 4 этап лечения заключается в окончательном методе закрытия раны брюшной полости с использованием как прямого фасциального закрытия, так и с применением биологических или синтетических материалов, имплантируемых в ретромышечные позиции передней брюшной стенки. В случае, возникновения т.н. «замороженного живота» [86], в результате развития мощных сращений, не позволяющих выполнять выше перечисленные технологии, рекомендуется идти на формирование послеоперационной вентральной грыжи, которая ликвидируется в сроки 6-12 месяцев. |