Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [121,122]. Комментарии: можно использовать другие формы низкомолекулярного гепарина с низкой степенью почечного метаболизма (Уровень достоверности доказательств 2с, уровень убедительности рекомендаций В) [121, 122]. • У больных с перитонитом и абдоминальным сепсисом рекомендуется использовать сочетание фармакологических препаратов и перемежающейся пневматической компрессией. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [121, 122]. Комментарии: все исследования показали снижение частоты тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, эти выводы были подтверждены и в мета-анализах [121, 122]. Профилактика стресс-язв желудка • Рекомендуется проводить профилактику стресс-язв у пациентов перитонитом (абдоминальным сепсисом) с использованием ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов при наличии факторов риска возникновения кровотечения. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [127]. Энтеральное питание • В течение первых 48 часов после лапаротомии рекомендуется применение орального или энтерального питания, если оно переносится больным Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2с) [95, 96]. • Рекомендуется активная терапия паралитической кишечной непроходимости (применение эритромицина, антихолинэтеразных препаратов, метоклопромида, электростимуляции тонкого кишечника). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2с) [95, 96]. • Рекомендуется избегать обязательного питания по полной калорийности в течение первой недели. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2в) [95,96]. Комментарии: должна быть рассмотрена возможность низкодозового питания (до 500 ккал в день) исходя из того, как оно усваивается. В настоящее время так же рассматривается возможность использования питания без каких-либо иммуномодулирующих добавок у пациентов с перитонитом и абдоминальным сепсисом. 3.4 Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия перитонита может минимизировать возникновение и частоту осложнения. Уровень достоверности доказательств 1с [123, 127]. Микробиологический мониторинг • После установления диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы рекомендуется осуществляется забор экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины) и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1в) [6,123]. Комментарии: сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбираются пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран). Повторные суточные отборы осуществляются не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирается при каждой релапаротомии [123]. • Перед оперативным вмешательством рекомендуется провести периоперационную антибиотикопрофилактику. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [136]. Комментарии: оптимальным временем введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение и не рекомендуется начинать периоперационную антибиотикопрофилактику после ушивания раны [136]. • Начальную АБТ для внутрибрюшной инфекции (ВБрИ) рекомендуется начинать эмпирически, как только был установлен диагноз перитонита, а также как можно раньше рекомендовано получить исходный контроль над источником ВБрИ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [124, 131]. Комментарии: при перитоните и абдоминальном сепсисе оптимальным является внутривенное введение препаратов. Выбор АБТ ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются: 1. Источник перитонита; 2. Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов; 3. Сопутствующая патология у пациента Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1с) [129, 131]. Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности [133,135]. При ВБрИ микробный пейзаж зависит от вида перитонита. • Для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны, ванкомицин. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [127, 133, 135]. Комментарии: первичные перитониты – инфекции, чаще вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов, например с циррозом печени (Е.coli, Enterobacterspp., Citrobacterfreundn, Klebsiellaspp., S.vindans, S.pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях – S.aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах – S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования – Enterococcusspp., Р. aeruginosa, редко – Candidaspp., у женщин, вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseriameningitidis, Streptococcuspneumoniae, Neisseriagonorrhoeae, Staphylococcusspp., Enterobacteriaceaespp., Streptococcusspp). Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости. Несмотря на то, что стафилококки редко относятся к возбудителям перитонита на фоне перитонеального диализа, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов рекомендуется включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии. • Для лечения вторичного перитонита рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно назначение аминогликозидов в сочетании с метронидазолом. При риске наличия бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра действия лучше стартовать с карбапенемов без антисинегнойной активности – эртапенем. При высоком риске инфицирования синегнойной палочкой, ацинетобатером необходимо назначения карбапенемов с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем) или полимиксин. При риске наличия метициллинрезистентных штаммов стафилококков рекомендовано включать в терапию гликопептиды или оксазолидиноны, или тигециклин. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [127, 133,135]. Комментарии: возбудителями при вторичном перитоните чаще являются Е.Coli, реже Klebsiellaspp, Р.aeruginosa, Enterobacterspp., Citrobacterspp., Serratiamarcescens и Morganellamorganii. Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroidesspp., в меньшей степени Clostridiumspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptococcusspp. • Для лечения третичного перитонита рекомендуются карбапенемы, защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой частоте метилрезистетного стафилококка необходимо добавлять линезолид или ванкомицин Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [133, 135, 137]. Комментарии: причиной третичной формы перитонита является инфицирование брюшины мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, иными разновидностями стафилококка [123-125,132], энтерококков, энтеробактерии, псевдомонадами или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективное проведение АБТ при третичном перитоните – весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системной АБТ на результаты лечения этой формы перитонита. • Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [99, 137]. Комментарии: показанием к применению противогрибковых препаратов является выделение грибов из стерильных в норме локусов, например, из перитонеального транссудата или крови. Выделение Candidaspp. из содержимого брюшной полости и особенно из дренажей при перитоните не является безусловным показанием для назначения противогрибковой терапии. В то же время, при отсутствии клинического эффекта, при назначении адекватного режима АБТ (при условии надежного контроля очага инфекции), а также в случае повторных перфораций кишки и лапаротомий, наличия факторов риска развития системных микозов (длительное (более 5 дней) пребывание в ОРИТ, применение антибиотиков широкого спектра действия ,длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера, применение стероидов или иммуносупрессоров, распространенная (более 2 локусов) поверхностная колонизация Candida, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание и т.д.) целесообразно рассмотреть вопрос об эмпирическом присоединении противогрибковых средств [99, 137]. У иммуноскомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита. • При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [99, 137]. Комментарии: другие виды Candida (C.crusei, C.glabrata) могут быть менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), поэтому в этом случае целесообразно использовать амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин [123]. • При внебольничных перитонитах рекомендуется применять карбапенемы I класса (эртапенем). При наличии благоприятной локальной ситуации с антибиотикорезистентностью в качестве альтернативных препаратов могут быть рекомендованы ингибиторозащищенные бета-лактамы или комбинации фторхинолонов с метронидазолом или монотерапия моксифлоксацином. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [124, 125, 133]. Комментарии: Характеристика микробного пейзажа перитонита находится в прямой зависимости от того, является ли инфекция внебольничной или имеет нозокомиальное происхождение. При внебольничной природе перитонита спектр возбудителей является достаточно предсказуемым и ограничен представителями семейства Enterobacteriaceae в ассоциации с анаэробами (главным образом Escherichia coli и группа Bacteroides fragilis). • При нозокомиальной природе перитонита и абдоминальном сепсисе в качестве препаратов выбора рекомендуется рассматривать меропенем, имипенем, дорипенем, а также ингибиторозащищенные антисинегнойные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [128, 132] Комментарии: при нозокомиальной природе перитонита и абдоминальном сепсисе, несмотря на сохранение ведущей роли вышеуказанных возбудителей, их спектр менее предсказуем и расширен за счет грамотрицательных не ферментирующих бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) и других видов микроорганизмов. • Комбинированная терапия рекомендуется только в ситуации мультирезистентности или панрезистентности, нейтропении, при сочетании дыхательной недостаточности и шока Уровень убедительности рекомендаций 1 В [127,132]. Комментарии: убедительных данных в пользу рутинного назначения двух и более препаратов для комбинированной АБТ не получено [127,132]. • После получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя рекомендуется начинать АБТ с препаратов широкого спектра действия с последующей деэскалацией. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [128, 132]. Комментарии: это позволяет сразу и эффективно лечить серьезную ВБрИ, избежать чрезмерного использования антибиотиков, снизить потенциальное вероятность возникновения антибиотикорезистентности и финансовые затраты на лечение [128,132]. • Для обеспечения своевременного и эффективного назначения АБТ у тяжелобольных пациентов, рекомендуется принимать во внимание кроме патофизиологических особенностей основного заболевания иммунный статус пациента, фармакокинетические свойства применяемых антибиотиков. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [128, 132]. В особую группу следует выделять перитониты и случаи абдоминального сепсиса, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска наличия резистентной флоры: длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством, предшествующая антибактериальная терапия (более двух суток), иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ), панкреонекроз, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, невозможность адекватной санации и контроля над очагом инфекции, сахарный диабет)[135]. У данной категории пациентов эмпирическая АБТ должна перекрывать весь возможный спектр внебольничных и госпитальных патогенов с учетом особенностей распространения антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. Рекомендуется принять все возможные меры к получению интраоперационного материала для микробиологических исследований, выделения возбудителей и оценки их антибиотикочувствительности. В максимально возможной степени спектр потенциальных возбудителей при перитоните у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации: карбапенемы (меропенем и имипенем, дорипенем), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) [129, 132]. • После первоначального назначения лекарственных препаратов рекомендуется проводить ежедневную переоценку режима АБТ. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [75, 124, 125]. Комментарии: патофизиологические изменения в состоянии больного могут существенно повлиять на использование препаратов у пациентов, находящихся в критических состояниях при тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса. • Продолжительность АБТ определяется ее эффективностью, которую рекомендуется оценивать через 24-48-72 ч после ее начала. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [132, 133]. Комментарии: к критериям эффективности АБТ перитонита и абдоминального сепсиса относятся: положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции; снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9°С); уменьшение интоксикации; уменьшение выраженности системной воспалительной реакции [132, 133]. • Если нет признаков стойкого лейкоцитоза и гипертермии АБТ рекомендуется сократить у больных, демонстрирующих положительный ответ на лечение. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [127-129]. • При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную АБТ в течение 5-7 дней рекомендовано проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[13, 129, 130]. За последние годы некоторые авторы исследовали содержание прокальцитонина в крови, чтобы регулировать продолжительность АБТ. В группе больных, где это использовалось, продолжительность АБТ была значительно короче, чем в контрольной группе без негативного воздействия на клинические исходы [134]. Таким образом, первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48 – 72 часа после ее начала на основании динамики воспалительной реакции и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим антибактериальной терапии следует скорректировать. Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендации 1. Выполнен осмотр врачом- хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар В 3а 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, мочевина, глюкоза) В 3а 3. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар В 3а 4. Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) В 3а 5. Выполнено хирургическое вмешательство в сроки, зависящие от степени операбельности больного А 2а 6. Выполнено радикальное устранение источника перитонита (при имеющихся условиях) А 2а Выполнены санация, А 2а |