Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка

• Название: Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
• Дата: 15.07.2022
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201.pdf
• Тип: Документы; #631428
• страница: 5 из 8

Варианты лапаростомий
Метод лапаростомии применяется в двух вариантах: открытая и закрытая технология, при последней рана брюшной стенки закрывается временными устройствами.
При открытой технологии кишечник не изолируется от внешней среды, и брюшная полость остается открытой. Учитывая то, что при данной методике возможно высыхание петель кишечника и

реинфицирование раны, рекомендуется использовать укрывание висцеральных органов с помощью нейлоновых повязок,
перфорированными пластинами из мягкого пластика,
перфорированной синтетической пленкой, проницаемой синтетической сеткой.
Закрытые технологии подразумевают временное закрытие операционной раны без изменения объема брюшной полости с использованием различных раневых протекторов (wound-protector):
временные «швы-держалки», «мешок Богота», устройство
Виттммана, устройства для лечения методом отрицательного давления и их комбинации.
Следует отметить, что деление лапаростомии на открытую и закрытую, носит весьма условный характер, так как редко кто из хирургов оставляет лапаротомную рану действительно открытой,
т.е. даже без асептической повязки. Лечение с использованием технологий ОА, является финансово достаточно дорогим, часто приводит к развитию серьезных послеоперационных осложнений, в т. ч. к возникновению наружных кишечных свищей, абсцессов брюшной полости, задержки скорости первичного закрытия раны передней брюшной стенки и др. Решающее значение для снижения связанных осложнений имеет применение стратегии ОА только при наличии соответствующих показаний, строгое использование правил выполнения этапов лечения [81-85]. E.P.Anderson et al.
высказали отрицательное отношение к стратегии ОА. Анализируя опыт лечения своих больных, авторы не выявили доказанного снижения показателей послеоперационной летальности, улучшения результатов лечения септического шока. Только у 10% пациентов не было отмечено наличия каких-либо осложнений. Аналогичные результаты приводят F.A. Robledo et al. [87,88].
Компартмент-синдром
Тяжелые формы перитонита достаточно часто ведут к развитию абдоминального сепсиса, который обычно способствует возникновению внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и развитию абдоминального компартмент-синдрома. (АКС) [89]. В имеющихся доказательных исследованиях ВБГ всегда связано с осложненным течением заболевания и высокой послеоперационной летальностью. Причинами, ведущих к возникновению ВБГ являются:
наличие крови и жидкости в брюшной полости; парез кишечника и отек внутренних органов при воспалительных процессах;
реанимационные мероприятия с использованием массивных инфузий и трансфузий; чрезмерное натяжение тканей при конечном закрытии раны брюшной полости; ранняя

послеоперационная кишечная непроходимость; тяжелые формы гемодилюции [90-93]. ВБГ приводит к дисфункции органов живота в связи с уменьшения их перфузии, что способствует возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поражению почек, центральной нервной системы и др., ведущих к увеличению числа послеоперационных осложнений и смертности [93]. Чаще всего, внутрибрюшное давление измеряется трансвезикальным способом с использованием мочевого катетера Фоли на уровне средне-подмышечной линии, проходящей через ость подвздошной кости у больного, лежащего на спине. После раздутия манжетки катетера в мочевой пузырь вводят 25-50 мл физиологического раствора [92] и фиксируют величину давления, которое в норме составляет

5-7 мм рт.ст.
(1 мм рт. = 1,36 см вд. ст). В существующей классификации I степень
ВБГ соответствует 12-15 мм рт. ст., ΙΙ -я степень 16-20 мм рт. ст., III
степень 21-25 мм рт. ст., IV степень более 25 мм рт. ст. АКС считается состоявшимся при показателях ВБГ более 20 мм рт. ст. в сочетании с недостаточностью более одного органа [92]. Консервативные методы лечения ВБГ и АКС включают в себя назогастральное дренирование желудка и тонкого кишечника.
• При поражении толстой кишки рекомендуется трансанальное установление дренажа, лечение агентами прокинетиков, таких, как метоклопрамид или эритромицин.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [92].
Для адекватного оттока скопившейся крови и экссудата необходимо тщательно контролировать проходимость дренажных систем брюшной полости. Увеличение мышечного тонуса брюшной стенки связано с наличием болевого синдрома, который так же следует своевременно ликвидировать. Уровень достоверности
доказательств 2b [89, 92].
• При высоких показателях ВБГ рекомендуется прибегать к нервно- мышечной блокаде с применением миорелаксантов.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [89, 92].
• Рекомендуется строго контролировать объемы инфузии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [90, 91].
Комментарии: необоснованное превышение объемов инфузии у
больных с капиллярной утечкой, при которой жидкость
накапливается в стене кишки и брыжейке, свободной брюшной

полости, забрюшинном пространстве и брюшной стенке,
является одним из решающих факторов, приводящих к тяжелым
формам ВБГ и АКС.
• При необходимости использования больших объемов инфузии у больных с капиллярной утечкой рекомендуется применение ультрафильтрации или мочегонных средств.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [93].
• При высоких показателях ВБД и развитии АКС (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение перитонита методом ОА в сочетании с использованием устройств для создания отрицательного давления.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [92, 93, 94].
Комментарии: наиболее часто выполняется тотальная
лапаротомия по средней линии от мечевидного отростка до
лобка, но допустимы и другие, менее
инвазивные формы: подкожная фасциотомия белой линии живота
[94].
3. Интенсивная терапия
Пациенты с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью предоперационной подготовки и интенсивного лечения в послеоперационный период.
Длительность предоперационной подготовки обычно определяется тяжестью состояния больного и в среднем составляет 2-6 часов.
Оценка тяжести состояния пациента с перитонитом в ОРИТ
проводится по шкалам APACHEII, SOFA. Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние, верифицируются на начальных этапах госпитализации, с помощью шкалы quick SOFA (qSOFA),
включающую в себя нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция, диагностируется при оценке по шкале qSOFA >2 баллов [95].
Вторым вариантом клинического проявления абдоминального сепсиса является септический шок, клиника которого проявляется системной гипотензией (АД <90 мм рт. ст., ср АД <70 мм рт. ст.),

гипоперфузией тканей (симптом бледного пятна, холодный, липкий пот, диурез <0,5 мл/кг/час, когнитивными нарушениями и гиперлактатемией более 1,5 ммоль/л).
Комплекс интенсивного лечения перитонита включает базисную и адъювантную терапию. Базисный комплекс интенсивной терапии реализуется в определенной временной последовательности и включает в себя:
1. Оценку исходного кислородного долга с измерением уровня лактата артериальной крови;
2. Взятие проб крови на гемокультуру;
3. Контроль над источником инфекции;
4. Эмпирическую антимикробную терапию (АБТ);
5. Выполнение алгоритма ранней целенаправленной терапии.
• При лечении перитонита рекомендуется добиваться снижения лактата.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [96, 97].
Комментарии: снижение уровня лактата как одного из маркеров
гипоперфузии тканей на 20% и более в течение первых 2 часов
терапии позволяет снизить показатель послеоперационной
летальности при перитоните и абдоминальном сепсисе на 9,6%
[97].
3.1 Скрининг инфицированных больных в тяжелом состоянии для выявления абдоминального сепсиса необходим для увеличения частоты его раннего распознавания и, следовательно, возможности раннего начала лечения. Уровень достоверности доказательств 1с [96].
• Сбор образцов для культурального исследования рекомендуется проводить до начала, АБТ, если это не вызывает значительной
(более 45 минут) отсрочки ее начала.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [98].
Комментарии: для оптимизации исследования рекомендуется
производить забор как минимум двух образцов крови (во флаконы
для аэробной и анаэробные флоры). Один образец забирается
путем чрезкожной пункции вены, остальные – через каждые из
имеющихся венозных доступов, если только они был созданы не
позднее 48 часов до забора образцов крови. В настоящее время
наиболее достоверными являются некультуральные методы
определения возбудителя (ПЦР, масс-спектрометрия),

позволяющие в достаточно короткий срок идентифицировать
патогенные микроорганизмы [98].
При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во
время госпитализации увеличивается в два раза,
продолжительность лечения – на 3–30 дней, стоимость лечения –
в 1,5–5 раз [99].
• Рекомендуется использовать 1,3 β-d-глюкан тест, маннановый и антиманнановый тесты для дифференциальной диагностики инвазивного кандидоза.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [96, 99].
3.2 Контроль над источником абдоминального сепсиса
• Рекомендуется как можно быстрее определить локализацию источника инфекции
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [101].
Комментарии: это необходимо для неотложного контроля над
источником инфекции. Он должен быть проведен в течение 12
часов с момента постановки
диагноза абдоминального сепсиса.
3.3 Эмпирическая антимикробная терапия
• В случае развития у пациента септического шока рекомендуется начать эмпирическую антимикробную терапию в течение первого часа от момента постановки диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [101-105].
Комментарии: в достаточно большом количестве исследований
было показано, что задержка с началом антимикробной терапии
на каждый час связана со
значительным увеличением показателя летальности [101-105].
3.4 Протокол ранней целенаправленной терапии (РЦТ)
В течение 6 часов необходимо достичь следующих целевых показателей:
a) ЦВД 8-12 мм рт. ст. (12-15 мм рт. ст., если проводится ИВЛ);
b) Среднее артериальное давление до или более 65 мм рт. ст.;
c) Темп диуреза 0,5 мл/кг/час.;
d) Сатурация крови в верхней полой вене (ScvO2) или сатурация смешанной венозной крови (SvO2) 70% и 65% соответственно.
Главное в протоколе РЦТ – это время его реализации. Позднее начало целенаправленной терапии не приводит к увеличению

выживаемости пациентов с абдоминальным сепсисом [105].
• Начинать РЦТ рекомендуется с волемической нагрузки, которая проводится кристаллоидами до достижения объема минимум 30
мл/кг, у некоторых пациентов может быть необходим более быстрый темп введения и больший объем жидкости
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [105].
Протокол РЦТ ориентирует клинициста на достижение определенного уровня ЦВД. Хотя использование ЦВД в качестве маркера внутрисосудистого объема и ответа на волемическую нагрузку ограничено, но низкое значение ЦВД позволяет предполагать положительный на нее ответ. Повышенное венозное давление может быть при предшествующей легочной гипертензии.
В этих условиях оценивать внутрисосудистый объем с помощью
ЦВД становиться невозможным. Более того, считается, что венозное давление выше 10 мм рт. ст. (130 мм вод. ст.) является верхним пределом в алгоритмах инфузионной терапии [106].
Снижение частоты сердечных сокращений на фоне волемичекой нагрузки является хорошим маркером повышения внутрисосудистого объема [95,96]. Оценку эффективности объемной нагрузки рекомендуется проводить с помощью динамических тестов пациента [107, 108]. В настоящее время в качестве объемной нагрузки у пациентов абдоминальным сепсисом не рекомендуется использование растворов гидроксилэтилкрахмалов [95, 96]. Эти рекомендации основаны на результатах исследования VISEP,
CRYSTMAS, 6S, CHEST, в которых доказано увеличение риска острого почечного повреждения и увеличение частоты сеансов заместительной почечной терапии у больных с сепсисом после применения гидроксилэтилкрахмалов [109-112].
• В случае необходимости применения большого количества кристаллоидов, рекомендуется использовать раствор альбумина.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2с) [95, 96].
Терапия вазопрессорами необходимадля сохранения перфузии у пациентов в септическом шоке даже, если гиповолемия еще не возмещена. Больные с септическим шоком нуждаются в вазопрессорах для достижения минимального перфузионного давления и поддержания адекватного кровотока [113, 114].

• Рекомендуемым препаратом выбора в интенсивной терапии септического шока является норэпинефрин**
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [95,96].
Комментарии: сегодня существует достаточно много аргументов
за раннее применение вазопрессина (терлипрессина) у пациентов с
септическим шоком. Допами́н в качестве альтернативы
норэпинефрину в настоящее время используется у ограниченной
группы пациентов с низким риском нарушения ритма сердца, с
брадикардией. Допамин вызывает более выраженную тахикардию
и частые нарушения ритма сердца [115]. Данные пяти
рандомизированных клинических исследований (1993 пациента) не
поддерживают рутинное использование допамина при терапии
септического шока [116-121].
• Не рекомендуется применение низких доз допамина**с целью защиты почек
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [96].
• Если в течение первых 6 часов от начала интенсивной терапии,
значения Scvo2 составляют менее 70%, при отсутствии клинических признаков гиповолемии, но при сохраняющихся признаков гипоперфузии, то тогда в лечение рекомендуется добавление инфузии добутамина (максимум до 20 мкг/кг мин).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [95, 96].
• Наряду с добутамином** в интенсивной терапии септического шока рекомендуется применять и левосимендан**
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [95, 96].
3.5 Адъювантная терапия распространенного перитонита и
абдоминального сепсиса
Использование препаратов крови
• Производить трансфузию эритроцитарной массы рекомендуется при уровне гемоглобина менее 70г/л для достижения его целевого уровня в 70-90 г/л.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [96].
• Свежезамороженную плазму не рекомендуется применять для

коррекции отклонений в коагулограммепри отсутствии кровотечения или планируемой инвазивной процедуры.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2с) [95, 96].
• Внутривенные иммуноглобулины не рекомендуется использовать в лечение перитонита (абдоминального сепсиса).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2в) [95, 96].
Комментарии: проведенные исследования не показали снижения
смертности при использовании иммуноглобулинов [95, 96].
Механическая вентиляция легких
• Рекомендуется придерживаться объема вдоха в пределах 6 мл/кг идеальной (предсказанной, рассчитанной) массы тела у пациентов с сепсис-индуцированным острым респираторным дистресс-синдроме (ОРДС).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [95, 96].
• Рекомендуется измерять давление плато у пациентов с ОРДС, и использовать начальную верхнюю границу давления плато менее
30 см вод. ст. при пассивном раздувании легких.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [95, 96].
Седация, анальгезия и нейромышечный блок
• Рекомендуется минимизировать постоянную или периодическую седацию у больных, находящихся на ИВЛ с целью достижения специфических конечных точек: уменьшение длительности ИВЛ,
продолжительности госпитализации в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [95, 96].
Контроль глюкозы
• Рекомендуется протоколированный подход к контролю уровня глюкозы у пациентов абдоминальным сепсисом, с началом использования инсулина после того, как два последовательных измерения уровня глюкозы показали уровень более 10 ммоль/л.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [95, 96].
• Рекомендуется измерять уровень глюкозы каждые 1-2 часа до

момента стабилизации показателей глюкозы и дозировки инсулина,
после чего проводить измерение каждые 4 часа.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [95,96].
Профилактика венозных тромбозов
• Рекомендуется назначать пациентам с перитонитом и абдоминальным сепсисом ежедневную фармакологическую профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [121, 122].
• В качестве профилактики ТЭЛА рекомендуется ежедневное подкожное введение низкомолекулярного гепарина.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [121, 122].
• Если клиренс креатинина составляет менее 30 мл\мин,
рекомендуется использовать дальтепаринили низкомолекулярные фракционированные гепарины.