Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Информация Ключевые слова • абдоминальный сепсис • антибиотикотерапия • интенсивная терапия • открытый живот • перитонит • хирургическое лечение Список сокращений: АКС – абдоминальный компартмент-синдром АТБ – антибактериальная терапия ВБГ – внутрибрюшная гипертензия ВБрИ – внутрибрюшная инфекция ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография МРТ –магнитно-резонансная томография ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии РЦТ – ранняя целенаправленная терапия ТЭЛА –тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ЦВД – центральное венозное давление APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений MODS – Multiple Organ Disfunction Score – шкала полиорганной дисфункции MPI – Mannheim Peritonitis Index, Мангеймский индекс перитонита (МИП) ОА – «Оpen abdomеn» открытый живот SAPS Simplfied Acute Physiological Score – упрощенная шкала острых физиологических состояний SOFA – Sepsis-related Organ Failure Assessments – Сепсис- обусловленная степень полиорганной недостаточности SSC – Surviving Sepsis Campaign – «Движение за выживание при сепсисе» Термины и определения Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно- компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Синдром – совокупность симптомов с общей этиологией и патогенезом. Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, которая может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции. ПриложениеА1 Состав рабочей группы Григорьев Е.Г. Член-корреспондент РАН. Д.м.н., профессор, Вице- президент Российского общества хирургов Кривцов Г.А. к.м.н., член Российского общества хирургов Плоткин Л.Л. д.м.н., профессор, член Российского общества хирургов Прибыткова О.В. к.м.н., член Российского общества хирургов Совцов С.А. д.м.н., профессор, член Российского общества хирургов Конфликт интересов – отсутствует Приложение А2 Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи- хирурги Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств Уровень Исследование методов диагностики Исследование методов лечения 1а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ 1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ) 1с Специфичность или чувствительность столь высоки, Исследование «Все или ничего» что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/ установить диагноз 2а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИнизкого качества; т.е. с<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 2с Нет Исследование «исходов»; экологические исследования 3а Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» 3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай – контроль» 4 Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) 5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций AСогласующиеся между собой исследования 1 уровня B Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня C Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня Порядок обновления клинических рекомендаций – каждые 3 года Приложения А3. Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. № 922н 2. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2007 г. N 669 3. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия» Приложение 1. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приложение 2. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130). Приложение 3. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи». Приложение 4. Средняя длительность пребывания 1-ого больного в стационаре. Приложение 5. Примерный порядок оценки обоснованности госпитализации (Извлечение из Сборника информационных материалов по вопросам совершенствования организации защиты прав застрахованных, М.: ФФОМС, 2015). Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента 1. Алгоритм классификации интраабдоминальных инфекций. Алгоритм стратегии лечения перитонита методом«Открытый живот» Приложение В. Информация для пациента После операции в течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями. Диета После операции по поводу перитонита еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам: • дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды; • пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой; • полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета; • исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков. В первые две недели из рациона исключаются: • копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда; • колбасы; • специи, майонез, кетчуп; • хлебобулочные изделия; • алкоголь (вплоть до полного восстановления). Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба в первые недели после операции употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетерты мясные/рыбные фарши пюре. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключенные из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилам и в последующем. Это пойдет лишь на пользу организму. Физическая активность после операции по поводу перитонита В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто ранее вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями. • совершать пешие прогулки на небольшие расстояния; • после формирования послеоперационного рубца – посещать бассейн и выполнять несложные физические упражнения; • тем, кто ведет активный образ жизни, а так же пациентам с лишним весом – носить специальный бандаж; • заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции. Приложения Г 1 Система Маршала для прогнозирования ПОН[3] Система органов 0 1 2 3 4 Дыхательная (РОа 2 / FiO 2) > 400 300-400 200-300 100- 200 <100 Почечная (креатинин мг / дл) <1.41,4-1,8 1.8-3.6 3,6- 5 > 5 Сердечно-сосудистая систолическое давление (мм рт.ст.) > 90 <90 реагирует на введение жидкости <90 не реагирует на введение жидкости <90 рН <7,3 <90 рН <7,2 Недостаточность органа возникает при 2 и более баллов Приложение Г 2 Классификация осложнений дивертикулярной болезни по Хинчи [52] I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс III стадия Генерализованный гнойный перитонит IV стадия Генерализованный каловый перитонит Приложение Г3 Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита [68] Параметр Величина Баллы Возраст, в годах >50 5 ≤50 0 Пол женский 5 мужской 0 Органная недостаточность (см. ниже) имеется 7 отсутствует 0 Не являющаяся причиной злокачественная опухоль имеется 4 отсутствует 0 Длительность перитонита до операции более 24 часов имеется 4 отсутствует 0 Первичный очаг не в толстой кишке 4 в толстой кишке 0 Распространенный перитонит имеется 6 отсутствует 0 Экссудат прозрачный 0 вязкий (гнойный) 6 каловый 12 Показатели органной недостаточности для Мангеймского индекса перитонита Органная недостаточность Показатели Почки уровень креатинина ≥ 177 мкмоль/л мочевина ≥ 1моль/л олигурия <20 мл/час Лёгкие РаО2 < 50 рт. ст. РаСО2 > 50 рт. ст. Шок (по критериям Shoemaker) гиподинамический гипердинамический Кишечная непроходимость парез ≥ 24 часа, полная механическая непроходимость МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84 %), специфичностью (79 %) и точностью (81 %). Приложение Г4 Оценка тяжести состояния пациента по APACHEП (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)[69] Система оценки APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ. Показатель APACHE П складывается из 3х составляющих*: 1. APS (acute physiology score) – сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии. 2. Оценка возраста пациента (0 – 6 баллов). 3. Оценка сопутствующих заболеваний (2 – 5 баллов). * Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов. Оценка APS (acute physiology score) показатели баллы 4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 4 T0c 41 39- 40,9 38,5 – 38,9 36 -38,4 34 – 35,9 32 – 33,9 30 – 31,9 29,9 Ад сред.(мм рт. ст.) 160 130 – 159 110 – 129 70 -109 50 – 69 49 Пульс (в мин) 180 140 – 179 110 – 139 70 – 109 55 -69 40 – 54 9 ЧД (в мин) 50 35 -49 25 -34 12 -2410 -1 6 – 9 5 Гематокрит (%) 60 50 – 59,9 46 – 49,9 30 – 45,9 20 – 29,9 20 Лейкоциты (тыс./мм3) 40 20 – 39,9 15 – 19,9 3 – 14,9 1 – 2,9 1 Креатинин (мкмоль/л) 300 170 – 299 130 – 169 50 – 129 >50 Натрий (ммоль/л) 180 160 – 179 155 – 159 150 – 154 130 – 149 120 – 129 111 – 119 110 Калий (ммоль/л) 7 6 -6,9 5,5 -5,9 3,5 – 5,4 3 -4 2,5 -2,9 2,5 Рн артериальной крови 7,7 7,6 – 7,69 7,5 – 7,59 7,33 – 7,49 7,25- 7,32 7,15- 7,24 7,15 НСО3 (бикарбонат) ммоль/л 52 41 – 51,9 32 – 40,9 23 – 31,9 18 – 21,9 15 -17,9 15 РАО2 при Fio2<50% (мм рт. ст.) > 70 61 – 70 55 – 60 55 Ааро2 при fio2>50% (мм рт. ст.) 500 350 – 499 200 – 349 >200 Шкала Глазго 6 6 – 9 10 – 12 13 -15 Оценка возраста пациента <44 лет – 0 баллов 45 – 54 года – 2 балла 55 – 64 года – 3 балла 65 – 74 года – 5 баллов >75 лет – 6 баллов Оценка сопутствующих заболеваний 1. Цирроз печени, подтвержденный биопсией 2. IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association 3. Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гиперкапния, необходимость О2 на дому, легочная гипертензия) 4. Хронический гемодиализ 5. Иммунодефицит Если у пациента выявляются вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция – то 5 баллов. Итоговая оценка показателя APACHE П Сумма баллов Вероятность летального исхода 0 – 9 баллов <5% 10 – 14 баллов 12% 15 – 19 баллов 25% 20 – 24 баллa 30% 25 – 29 баллов 50% 30 – 34 баллa 75% 35 баллов и большеСвыше 80% Приложение Г5 Индекс брюшной полости по В.С.Савельеву [70] Признак Балл Распространенность перитонита: местный (абсцесс) 1 диффузный 2 разлитой 3 Характер экссудата и патологических примесей: серозный 1 гнойный 2 геморрагический 3 каловый 4 Характер фибринозных наложений и адгезивного процесса: в виде панциря фиксирован к брюшине 1 в виде рыхлых масс 4 формирование конгломерата кишечника и большого сальника 1 адгезивный процесс не выражен или отсутствует 4 Состояние кишечника: инфильтрация стенки более 3 мм 3 отсутствие спонтанной и стимулированной* перистальтики 3 кишечный свищ 4 Неустраненный источник или появление новых источников перитонита 4 Нагноение или некроз краев операционной раны** 3 Эвентрация** 3 *Ответ на механическое раздражение **послеоперационный перитонит Мобильное приложение "MedElement" Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём Скачать приложение для ANDROID / для iOS |