Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [15, 24, 25]. Острый холецистит • Рекомендуется ранняя диагностика перфорации желчного пузыря и выполнение экстренного хирургического вмешательства. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [75]. Комментарии: ранняя диагностика перфорации желчного пузыря и выполнение экстренного хирургического вмешательства может существенно уменьшить частоту осложненного течения и уровень летальности при деструктивном холецистите Запоздалое хирургическое вмешательство связано с увеличением числа осложнений (в частности – перитонита), ведущих к повышению показателей летальности, длительности пребывания в ОРИТ и значительно удлиняющие средние сроки пребывания больных в стационаре, что ведет к дополнительным финансовым затратам больницы. • При различных формах перитонита, источником которого является острый холецистит, рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [26-28]. Гнойный холангит • Рекомендуется раннее лечение гнойного холангита, включающее в себя адекватную антибактериальную, инфузионную терапию и желчную декомпрессию. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а). [15, 75]. Комментарии: Тяжелые формы гнойного холангита, как правило, осложняются развитием абдоминального сепсиса, что является опасным для жизни состоянием, которое должно лечиться своевременно. Есть 3 общепринятых методики, используемые для декомпрессии желчных путей: эндоскопический, чрескожный чреспеченочный и открытый дренаж. • Рекомендуется дренирование желчного дерева эндоскопическим методом. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [30]. Комментарии: эндоскопический дренаж желчного дерева более безопасен и эффективен, чем открытый дренаж. • Открытый дренаж рекомендуется выполнять только тогда, когда другие виды восстановления оттока гнойной желчи не удались или имеются противопоказания к выполнению малоинвазивных способов декомпрессии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [29, 30]. Гастродуоденальная перфорация Поздняя госпитализация больных с прободными гастродуоденальными язвами ведет к развитию перитонита, который значительно снижает эффективность хирургического лечения. • При прободении гастродуоденальной язвы рекомендуется зашивание перфоративного отверстия. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [35]. Комментарии: простое зашивание перфоративного отверстия с использованием пряди большого сальника или без ее использования, как для укрепления линии швов, так и для пластического закрытия области прободения, (операция Оппеля – Поликарпова) является безопасной и эффективной процедурой. • При оперативном лечении язвенных прободений рекомендуется использовать лапароскопический доступ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [35]. Комментарии: лапароскопическое лечение язвенных прободений является безопасной и эффективной процедурой в руках опытных хирургов. Вместе с тем, отсутствуют объективные доказательства преимуществ этой технологии против традиционного открытого способа вмешательства [31-34]. • При прободении язвы желудочной локализации рекомендуется иссечение края язвы для гистологического исследования. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [36]. • Больным с перфоративным желудочным раком рекомендуется выполнять резекцию части желудка с опухолью даже при наличии явлений перитонита. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [37]. Комментарии: за исключением гемодинамической нестабильности пациента или, когда имеет место неоперабельный рак [36, 37]. • В случае невозможности выполнения резекции части желудка у больных с перфоративным желудочным раком рекомендуется простое зашивание перфорации (если технически это возможно). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [36, 37]. • В послеоперационном периоде всем больным с прободением гастродуоденальной язвы рекомендуется провести исследования для выявления хеликобактерной инфекции. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [34]. • При выявлении хеликобактерной инфекции рекомендуется проведение эрадикационной терапии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [34]. Проникающие раны кишки Повреждения полых органов брюшной полости связаны с высокой частотой возникновения их осложненного течения и летальности. В связи с этим, быстрая установка правильного диагноза и экстренное хирургическое вмешательство способны улучшить прогноз у пострадавших. Уровень достоверности доказательств 1с [38]. Проникающая рана полого органа должна быть срочно ликвидирована путем наложения ручного или аппаратного шва. • При явной угрозе несостоятельности швов анастомоза, общей тяжести больного, не позволяющей выполнить операцию в полном объеме, рекомендуется произвести резекцию кишки с ушиванием наглухо приводящих и отводящих ее отрезков, в то время как радикальные коррекции (такие как выполнение анастомоза, реконструкция и колостомия) должны быть отсрочены [39-41]. Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2с) [41]. Комментарии: эти шаги позволяют осуществлять лучший контроль состояния кишечных швов, избежать несостоятельности межкишечного анастомоза, в то же время они позволяют сократить время операции, не увеличивая тяжесть состояния пострадавшего. При проникающих ранах толстой кишки местоположение их повреждения не влияет на частоту возникновения осложнений и летальность [42]. Выполнение отсроченного анастомоза (использование технологий «damage control») для пациентов с обширными ранами толстой кишки, когда имеются показания к ее хирургической резекции – является эффективной хирургической тактикой, которая не увеличивает частоту выполнения колостомии, возникновения осложнений и летальности [43]. Колостомия является более адекватным объемом вмешательства для пострадавших, у которых имеют место тяжелые формы перитонита с формированием интраабдоминальных абсцессов, выраженный отек стенки кишки, метаболический ацидоз [44]. Перфорации тонкой кишки Перфорации тонкой кишки – относительно редкая причина перитонита, ведущая к большому числу осложнений и летальности [45, 46]. • При перфорации тонкой кишки рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [45]. • В случае перфоративного отверстия небольшого диаметра рекомендуется его первичное зашивание. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45, 46]. • Резекцию кишки с анастомозом рекомендуется выполнять при наличии ограниченной зоны поражения. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45, 46]. • Хирургам, имеющим опыт лапароскопических вмешательств, рекомендуется использовать их при лечении перфораций тонкой кишки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [47]. Комментарии: частота несостоятельности швов не зависит от их способа выполнения – ручного или аппаратного. На это оказывает существенное влияние: общее состояние больного, вирулентность бактериальной флоры, длительность перитонита, наличие предшествующего хирургического вмешательства. В таких ситуациях, объем операции может включать в себя: простое зашивание перфорации, резекцию кишки с илеотрансверзостомией или илеостомию. • При завершении операции после резекции кишечника, когда наложение анастомоза не целесообразно и предполагается повторная операция, рекомендуется «заглушить» дистальный и проксимальный сегменты тонкой кишки и оставить их в животе. Проксимальный сегмент необходимо дренировать назоинтестинальным зондом. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [39, 41-45, 76]. • Не рекомендуется выведение проксимальной еюностомы Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [39, 41-45, 76]. Комментарии: выведение проксимальной еюностомы является не столько нецелесообразным, сколько вредным, что обусловлено: a) Выраженным воспалением и висцеральными отеками, которые ограничивают мобильность кишечных петель; b) Дополнительной травмой передней брюшной стенки; c) Необходимостью выполнения деэнтеростомии при повторной операции. Перфорации толстой кишки Решение о выборе объема операции принимается хирургом в зависимости от оценки рисков возникновения несостоятельности наложенных швов на толстую кишку. Они включают в себя: физический статус больного, состояние ткани кишки, распространенность и форму перитонита, степень потери крови и интраоперационную гемодинамическую устойчивость пациента. • Зашивание перфорации двухрядным швом рекомендуется в ранние сроки возникновения перитонита (до 6 часов) при небольшом (до 5 мм.) дефекте стенки кишки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [44]. • Операцию типа Гартманна при гнойном перитоните рекомендуется выполнять для лечения больших перфораций толстой кишки Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [44]. • Всем больным с явлениями распространенного гнойного, а тем более – калового перитонита не рекомендуется наложение первичного анастомоза. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [49-51]. Комментарии: этим больным необходимо выполнение одно- или двухствольной колостомии в зависимости от конкретной клинической ситуации. Первичный анастомоз с проксимальной колостомой или без нее может быть выполнен лишь у отдельных пациентов (абсцесс, местный или диффузный гнойный перитонит). Дивертикулит Среди достаточно большого числа имеющихся классификаций осложненных форм дивертикулярной болезни ведущей остается классификация Хинчи (Приложение Г 2) [52]. Она позволяет выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при возникновении перфорации дивертикула с развитием гнойных осложнений, которые наблюдаются у каждого четвертого больного с дивертикулярной болезнью. Оперативная диагностика и своевременное хирургическое вмешательство способствует улучшению прогноза у таких больных. Уровень достоверности доказательств 1с [49]. • При стадии Хинчи Ι, когда имеет место наличие небольшого количества параколитического воздуха или скопления жидкости, а также при имеющемся локализованном абсцессе диаметром до 4 см. рекомендуется консервативное лечение антибиотиками. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [51]. • При стадии Хинчи ΙΙ (наличие абсцессов диаметром более 4-5 см. в параколоне или полости малого таза, доказанных инструментальными методами диагностики) рекомендуется лечить их с помощью чрескожного дренажа под лучевым наведением в сочетании с антибактериальной терапией. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [51, 58]. • При стадии Хинчи ΙΙІ (наличие распространенного гнойного перитонита) рекомендуется выполнять резекцию кишки с первичным анастомозом с или без наложения проксимальной колостомы или операции Гартманна в зависимости от клинического состояния пациента и имеющихся сопутствующих заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [53, 54]. Комментарии: решение относительно выбора объема хирургической операции у больных с разлитым перитонитом, как правило, остается на усмотрение хирурга, который принимает во внимание клиническое состояние и сопутствующие заболевания пациента [54]. • Не рекомендуется применение лапароскопического доступа для хирургического лечения больных с перфорацией толстокишечного дивертикула, осложненного распространенным перитонитом. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [58]. Комментарии: большие дебаты по-прежнему сохраняются по использованию лапароскопических методов лечения у данной группы больных, в основном из-за неутешительных результатов последних перспективных исследований, таких как SCANDIV, LADES и DILALA [55-57]. Вместе с тем, это возможно у отдельных пациентов при условии, что они оперируются хирургами, имеющих большой опыт в лапароскопической хирургии Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2) [55,58]. • Операция Гартманна, либо ограничение объема вмешательства в виде выведения одно- и ли двухствольной колостомы рекомендуется для лечения разлитого перитонита у больных в критическом состоянии, а также при наличии множественных сопутствующих заболеваний (стадия Хинчи ΙV – распространенный каловый перитонит). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [54]. • Для клинически нестабильных пациентов при этой форме перитонита (тяжелый сепсис / септический шок) рекомендуется использовать стратегию «damage control». Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [59-60]. Комментарии: стратегия «damage control» подразумевает на первом этапе ограничить объем операции санацией брюшной полости и временным закрытием перфорации, а вторым этапом – восстановление непрерывности кишечника. Послеоперационные интраабдоминальные инфекции Послеоперационный перитонит может быть опасным для жизни осложнением брюшной хирургии, связанной с высокими цифрами органной недостаточности и летальности. Неэффективный контроль источника перитонита ведет к значительному повышению показателей летальности. Уровень достоверности доказательств 1с [61]. Лечение больных с послеоперационным перитонитом требует проведения интенсивной терапии дисфункции органа, исходный контроль инфекции путем хирургического вмешательства и/или пункционных дренажных технологий и антимикробную терапию. • Для лечения послеоперационных ограниченных интраабдоминальных абсцессов при отсутствии симптомов распространенных форм перитонита рекомендуется использовать чрескожный дренаж. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [62]. • Для лечения послеоперационного перитонита рекомендуется выполнять раннюю релапаротомию. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [61, 62]. Санация брюшной полости – один из самых главных и ответственных этапов операции, качество выполнения которого во многом определяет динамику развития патологического процесса, а также необходимость проведения его последующих обработок. По мнению В.С. Савельева (2006), успех в лечении перитонита во многом зависит именно от интраоперационной санации [66]. Сегодня существует аргументированное мнение, что главная цель санации – это чисто механическое удаление токсинов и бактерий, а применение каких-либо антисептиков в условиях системной антибиотикотерапии нецелесообразно по следующим причинам: краткосрочность экспозиции в брюшной полости растворов с антисептиками, высокий риск проявления местного и общего токсического эффекта, нарушение антибактериального действия препарата в условиях воспаления брюшины. В последнее десятилетие отмечается существенное сокращение арсенала антисептиков, используемых для санации брюшной полости, поскольку большинство из них не отвечает предъявляемым к ним требованиям. В основном для санации брюшной полости рекомендуется использовать объем жидкости от 2 до 6 л раствора и выполнять санацию до «чистых вод» [63-65]. Дренирование тонкой кишки После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. • В условиях перитонита рекомендуется интестинальная интубация с проведением зонда в подвздошную кишку. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [63-66]. Комментарии: чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубированных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. Двухпросветные зонды лучше обеспечивают кишечный лаваж. • При технических трудностях установки зонда, обусловленных анатомическими особенностями (сужение или искривление носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, двенадцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейтца, наличие спаечного процесса); выраженности инфильтрации стенки кишки (когда опасность повреждения воспаленной кишки превышает ожидаемую эффективность процедуры); крайней тяжести состояния больного не рекомендуется выполнять назоинтестинальную интубацию. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [65, 76]. Комментарии: в таких ситуациях, вполне допустимо оставление зонда, проведенного до уровня в 40 см. ниже связки Трейтца. • Для проведения зонда рекомендуется интубация кишечника через гастро- или энтеростому. |