Организация работы терапевта. Организация работы. Обязанности участкового терапевта
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Обязанности участкового терапевта Врач-терапевт участковый: формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения; осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни; проводит профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья; изучает потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу их проведения; осуществляет диспансеризацию населения, в том числе имеющих право на получение набора социальных льгот; организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому; оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых состояниях (острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях) в поликлинике, дневном стационаре и стационаре на дому; своевременно направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику; проводит экспертизу временной нетрудоспособности (ЭВН) и оформляет документы для направления больных на медико-социальную экспертизу (МСЭ); выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение и оформляет, при необходимости, после обследования санаторно-курортную карту; Ведет учетно-отчетную документацию установленного образца. Работа с документами Основная документация в работе участкового врача: - медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у - контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у - талон на прием к врачу ф. 025-4/у - книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у - справка для получения путевки ф. 070/у -санаторно-курортная карта ф. 072-у - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у - направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у - экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у - справки и листы о временной нетрудоспособности и др. Работа по профилактике заболеваний, обучению пациентов и родственников Профилактическая работа участкового терапевта включает: · проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний и факторов риска · проведение диспансеризации населения · диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями · проведение всех видов медицинских осмотров (профилактические осмотры населения для выявления заболеваний на ранних стадиях (целевые: туберкулез, онкологические заболевания, зоб и др.) и обязательные предварительные и периодические осмотры работающих (исключение воздействия вредных профессиональных факторов)) · организацию санитарно-противоэидемических мероприятий · организацию прививочных мероприятий Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни! Санитарно-просветительная работа участкового врача определяется потребностями оздоровления общества. В ней врач с помощью общественного санитарного актива должен уделять внимание борьбе с адинамией, перееданием, курением, избыточной и необоснованной лекарственной терапией, стрессами и т.д. В обязанности участкового терапевта входит обучение больных социально значимыми заболеваниями и их родственников в профильных школах. Правила заполнения амбулаторной карты (ф-25) 2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента 5. Карта заполняется врачами, 7. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. 8. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией. 9. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. 10. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов. 12. При заполнении Карты: В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты. Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки). В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их кодё по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10). В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно". Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки): в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее"; в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное". Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников: В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу; В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях; В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней. В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в пункте 29. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализация, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз). В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке). В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания. В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью. Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-». Заполнение статистического талона Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний», по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально. 1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и заполняется на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. 2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка и других медицинских документов. 3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке. 4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления. 5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации. 6. В поле "Талон N" указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона. Талон амбулаторного пациента заполняется амбулаторно-поликлиническим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания. Талон амбулаторного пациента заполняется: - при обращении пациента в МО для оказания медицинской помощи по поводу заболевания, - при посещении пациентом МО с профилактической или иной целью; - при посещении пациентом МО для оказания медицинской помощи в неотложной форме. На каждый случай обращения по поводу заболевания заполняется один статистический талон, где отражаются все посещения, выполненные в рамках данного заболевания независимо от месяца посещения. В данном статистическом талоне могут быть указаны посещения к врачам нескольких специальностей, выполненные в рамках одного эпизода оказания медицинской помощи. Случаи обращения по заболеванию, начатому одним врачом и продолженному другим, закрывается как одно обращение - законченный случай специалистом по последнему посещению. На каждое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме должен заполняться отдельный статистический талон. Ведение журнала записи вызовов на дом, журнала назначений медицинским сестрам Книга служит для записи вызовов врачей на дом и контроля их выполнения. Книга записи вызовов врачей на дом ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому. В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом. Книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала. Книга записи вызовов врачей на дом, форма №031/у ведется регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги. В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведении, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 Книги записи вызовов врачей на дом. По записи в Книге записи вызовов врачей на дом, форма №031/у подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. № 039/у). Графы для заполнения Книги записи вызовов врачей на дом, форма №031/у: 1. № п/п 2. Дата и час вызова 3. Ф.И.О. больного 4. Год рождения, возраст 5. Адрес 6. Участок № 7. По какому поводу сделан вызов 8. Вызов первичный, повторный, посещение активное 9. Дата выполнения вызова 10. Кем выполнен вызов 11. Подпись выполнявшего вызов 12. Диагноз 13. Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи) В журнал назначений медицинским сестрам вносятся все функциональные обязанности медицинской сестры с указанием срока и объема их выполнения. Журнал назначений медицинским сестрам имеется в каждом кабинете поликлиники, осуществляющим прием пациентов. Основные показания для госпитализации больных и порядок ее осуществления Общими показаниями для госпитализации является необходимость: в круглосуточном медицинском наблюдении вследствие тяжести состояния здоровья, в том числе по совокупности патологии и (или) высокого риска развития осложнений при проведении медицинского вмешательства; изоляции по эпидемическим показаниям; соблюдения госпитального режима; проведения активной терапии. 2) неясные в диагностике состояния и случаи при отсутствии возможности обеспечения квалифицированной консультации и лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому; 3) состояния с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий (при обострении хронических заболеваний с декомпенсацией); 2) невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловленная тяжестью состояния пациента и (или) отсутствием диагностической базы; Порядок госпитализации больного в стационар 2.1 Экстренная госпитализация осуществляется незамедлительно независимо от наличия или отсутствия паспорта, полиса и результатов обследования на амбулаторном этапе 2.2. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного паспорта, полиса и необходимого объема обследования, выполненного на амбулаторном этапе (Приложение 2) 2.2.1. При отсутствии у больного, поступающего на плановую госпитализацию, необходимого обследования, она откладывается и больному рекомендуется выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях, либо с информированного согласия больной обследуется на платной основе в приемном отделении с последующей госпитализацией. 2.2.2. При отсутствии у планового больного медицинского полиса, врач объясняет ему, что необходимо сделать для получения полиса, при отказе получать полис с информированного согласия больного его обследование и лечение проводятся на платной основе. Сроки госпитализации В случае оказания плановой медицинской помощи возможно наличие очередности. Срок плановой госпитализации по абсолютным показаниям не более 7 дней и по относительным показаниям не более 30 дней с момента определения показаний к госпитализации. Время госпитализации по экстренным показаниям в лечебное отделение медицинской организации, включая время нахождения пациента в приемном отделении, должно составлять не более двух часов. . При угрожающих жизни состояниях требующих неотложной помощи госпитализацию необходимо осуществлять, минуя приемный покой. Экстренные больные, не нуждающиеся в переводе в отделение реанимации или операционный блок для оказания неотложной помощи, госпитализируются на койки профильного отделения. |