неотлажные состояния у детей. УМП НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У дЕТЕЙ. Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти! Нецелесообразность транспортировки – понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения: а) в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, "острого живота" и др. состояний); б) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными неподдающимися коррекции расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже); в) при развитии запредельной комы и смерти мозга; Противопоказания к транспортировке больных с вышеприведенными заболеваниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния. То же относится и к больным с терминальными состояниями, развившимися в санитарной машине при транспортировке. В этих ситуациях (кроме уличных случаев) ВВБ надлежит согласовать свои действия со старшим врачом (в том числе и в случае необходимости вызова СБ) с целью окончательного решения судьбы больного (особенно в конфликтных или связанных с социальными факторами случаях). В каждом случае из указанных заболеваний и состояний не госпитализированным больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов. В случаях, относящихся к этим ситуациям, возникшим на дому при отсутствии в учреждениях ССМП линейных врачебных и специализированных бригад и невозможности получить квалифицированную консультацию на ДГЭ (в том числе в конфликтных обстоятельствах), выездной бригаде, прибывшей на вызов, необходимо самостоятельно принять решение о госпитализации больного (после проведения лечебных мероприятий в соответствующем объеме) с соблюдением условий и правил транспортировки. При этом предварительно должно быть получено согласие больного (если он в сознании) или родственников и других близких лиц. Проведена беседа о возможных последствиях транспортировки. При согласии или отказе от госпитализации тщательное документальное и юридическое оформление обязательно: запись содержания беседы и роспись указанных лиц в карте вызова, направительном листе на госпитализацию. О всех перечисленных случаях транспортировки больных в тяжелом состоянии бригадой СМП должен быть незамедлительно информирован старший врач диспетчерской или диспетчер, либо ответственный дежурный врач больницы. К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях: а) в состоянии клинической смерти; в) при коматозных состояниях любого генеза - вопрос о целесообразности транспортировки в каждом случае решается врачом индивидуально (с учетом глубины расстройства функций жизненно важных органов, условий транспортировки, а также возможности вызова СБ; оставленные на дому больные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства; г) с судорожными синдромами; д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого возбуждения; е) при синкопальных (обморочных) состояниях; ж) с острой задержкой мочи; з) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением проведения лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортировке пострадавшего, продолжая лечение в пути); и) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а также носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально короткие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения); к) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стабилизации показателей функции дыхания и гемодинамики); Во всех случаях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад. Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке. В необходимых случаях врачебная бригада, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду. Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных Сердечнососудистая система: а) Артериальное давление исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному: нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот; - АД не определяется, отсутствие пульса. Нужно учитывать также наличие и характер аритмии, наполнение и напряжение, «дефицит» пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса). Органы дыхания: Частота, тип дыхания: слабое поверхностное дыхание; отсутствие дыхания; клокочущее дыхание. Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него). Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения. ЦНС: нарушение сознания: оглушение, сопор, кома. тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния; четкое определение профиля лечебного учреждения, куда необходимо направить ребенка для госпитализации, с учётом тяжести его состояния; госпитализация ребенка должна осуществляться только в сопровождении врача скорой медицинской помощи. Детей раннего возраста держат на руках или на коленях. Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют с одним сопровождающим. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей (по согласованию); при транспортировке больных с жизнеопасными состояниями и травмами – извещение приемного отделения соответствующего стационара через диспетчерскую службу по рации, по телефону; для ВБ – в этих случаях во время транспортировки – вызов СБ на себя, двигаясь ей навстречу; при появлении признаков клинической смерти в санитарной машине во время транспортировки ребенка, не прекращая интенсивную терапию, необходимо доставить его в тот стационар, куда предполагалось госпитализировать; если стационар находится далеко, то в ближайший для продолжения реанимационных мероприятий или констатации биологической смерти; постоянное наблюдение за состоянием ребенка во время транспортировки и обеспечением теплового режима в машине (обогрев салона, одеяло, грелки) в холодные месяцы для всех больных, уделяя особое внимание детям, чувствительным к переохлаждению (легочная патология, после кровопотерь, при шоке и др.) а также роженицам и новорожденным в любое время года. Новорожденного ребенка необходимо завернуть в теплое одеяло, обложив его грелками с температурой воды 40-50 Сº (при этом, между грелками и телом ребенка должна быть достаточная прослойка ткани), поскольку эти дети, в связи с недостаточной функцией терморегуляции, особенно чувствительны к охлаждению. В пути необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотных масс при срыгивании. Для этого держат ребенка на руках вполоборота, а во время рвоты переводят в вертикальное положение; при пневмонии, бронхиальной астме, стенозирующем ларинготрахеите, инородных телах верхних дыхательных путей, после перенесенного отека лёгких, детей держат в вертикальном положении. Детей старшего возраста в этих случаях перевозят на носилках с приподнятым изголовьем; во избежание заноса инфекции в лечебное учреждение врач, прежде чем занести ребенка в приемное отделение, должен выяснить у медицинского персонала стационара вопрос о наличии карантина по той или иной инфекции; в приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики). Переноска и перевозка больных и пострадавших Переноска и перевозка больных и пострадавших должны производиться от места происшествия до санитарного автомобиля и в дальнейшей от машины до приемного покоя стационара или другого места назначения (к самолету, поезду и наоборот) – максимально быстро и технически грамотно, но вместе с тем бережно, с соблюдением определенной последовательности действий и требований к оформлению медицинской документации (указание способа транспортировки в сопроводительном листе и в карте вызова, в случае отказа от носилок – наличие подписи больного или его законных представителей, описание состояния больного до и после транспортировки). В педиатрии можно отходить от принципа носилочной транспортировки и отдавать предпочтение (за исключением редких случаев) переноске ребёнка на руках! ОСНОВНЫЕ патологические состояния В ПЕДИАТРИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе ЛИХОРАДКА Лихорадка (febris) - это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма. Основным симптомом лихорадочного синдрома является пирексия (pyrexia) – повышение температуры тела, которое неправильно называть гипертермией. С практической точки зрения целесообразно выделение двух клинических вариантов или стадий лихорадки: «бледная» лихорадка (первая стадия) и «розовая» лихорадка (вторая стадия). «Бледная» лихорадка, как клинический вариант практически неотличима от первой стадии лихорадочного повышения температуры тела. Единственным дифференциально-диагностическим критерием может быть длительность сохранения признаков ограничения теплоотдачи: для стадии это десятки минут, для клинического варианта – часы. В некоторых случаях при расспросе родителей так же можно установить, что у детей с «бледной» лихорадкой подобный вариант повышения температуры тела отмечается при каждом эпизоде инфекционного заболевания. Вне зависимости от обозначения данного состояния (стадия или вариант), для него характерны признаки ограничения теплоотдачи: бледность и «мраморный» рисунок кожи, дрожь, феномен «гусиной кожи», существенный аксилярно-дигитальный температурный градиент, поза, уменьшающая рассеивание тепла («поза эмбриона» или «сворачивание в клубок»). Если ребёнок способен критически оценивать своё состояние, то он предъявляет жалобы на ощущение холода, недомогание, боли в мышцах и суставах («руках и ногах»), головную боль. Симптомы, характеризующие ограничение теплоотдачи имеют физиологическую целесообразность, если сохраняются в течение 15-45 минут. Превышение указанного временного отрезка свидетельствует о неадекватном (клиническом) варианте течения синдрома лихорадки. Понятия «розовая» лихорадка и вторая стадия лихорадки не имеют отличия и могут использоваться как термины-синонимы. В данном случае процесс теплоотдачи эквивалентен теплопродукции: кожа равномерно розовая и тёплая на ощупь, аксилярно-дигитальный градиент минимален. Дети сохраняют активность и удовлетворительное самочувствие, как правило, до повышения температуры тела равного 39-39,5°С. Превышение данных значений сочетается с такими симптомами, как вялость, сонливость, снижение двигательной и познавательной активности ребёнка, которые минимизируют тепловой выход от работы мышц, и, следовательно, физиологически целесообразны. Дифференциально-диагностическим критерием отличия лихорадочного и токсического снижения двигательной и когнитивной деятельности ребёнка является результативность антипиретической терапии. В первом случае (лихорадка) вышеперечисленные симптомы исчезают сразу, как только температура тела снижается до 38,5-39°С, во втором случае (инфекционный токсикоз) – сохраняются. Проведение антипиретической терапии рекомендуется в следующих случаях*: при температуре тела равной или превышающей 38,0°С: у детей в возрасте до 3 месяцев, а так же у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой, респираторной и центральной нервной системы, потенциально опасными по развитию ОСН, ОДН и ФС; при температуре тела равной или превышающей 38,5°С: у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет при выявлении «бледной» лихорадки; при температуре тела равной или превышающей 39,0°С: у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет при выявлении «розовой» лихорадки и у детей в возрасте 5 лет и старше при выявлении «бледной» лихорадки; при температуре тела равной или превышающей 39,5°С: у детей в возрасте 5 лет и старше при выявлении «розовой» лихорадки; *показатели температуры тела, полученные при термометрии в подмышечной впадине (см. Приложение 1)
|