неотлажные состояния у детей. УМП НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У дЕТЕЙ. Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
СПИСОК АББРЕВИАТУР АД артериальное давление БИТ бригада интенсивной терапии ВБ выездная бригада ВВБ выездная врачебная бригада ВВЛ вспомогательная вентиляция легких ДГЭ догоспитальный этап ДТП дорожно-транспортное происшествие ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛДП лечебно-диагностический процесс НМС непрямой массаж сердца ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ОСМП отделение скорой медицинской помощи СБ специализированная бригада СМП скорая медицинская помощь ССМП станция скорой медицинской помощи ФВБ фельдшерская выездная бригада ЦНС центральная нервная система ЧМТ черепно-мозговая травма ЧСС частота сердечных сокращений ЧД частота дыхания ШГ шкала Глазго ЭИТД электроимпульсная терапия дефибриллятором ЭКГ электрокардио(грамма)графия ЭМП экстренная медицинская помощь РаО2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаСО2 парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови SрO2 сатурация гемоглобина кислородом, измеренная пульсоксиметром ВВЕДЕНИЕ Оказание экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе является актуальной проблемой для всех врачей первичного звена. Развитие неотложных угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка напряженного гомеостаза, и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии различных неблагоприятных факторов. Вариабельность клинических проявлений, олигосимптоматика в ранних сроках заболевания, особенно у детей раннего возраста, а также специфические условия оказания ЭМП на догоспитальном этапе, осложняют проведение своевременных и целенаправленных мероприятий по оказанию неотложной помощи врачами СМП. В тоже время в большинстве случаев острые заболевания у детей требуют решительных, незамедлительных действий, как в плане диагностики, так и в выборе дальнейшей тактики. Особенно это относится к врачам первого контакта (скорой медицинской помощи и детской поликлиники), ибо от их правильных действий при неотложных состояниях во многом зависит исход заболевания. Поэтому необходимые лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в оперативном режиме с момента возникновения неотложной ситуации до стабилизации состояния ребенка и возможности обеспечения специализированной адекватной помощи в стационаре. При этом одной из главных задач является профилактика развития дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, нарушений со стороны ЦНС. Врачи первого контакта должны чётко представлять систему организации неотложной помощи, знать свои функциональные обязанности. В современных условиях взаимоотношения между медицинскими работниками, детьми и их родителями, должны строиться на принципах этики и деонтологии. В условиях дефицита времени и недостатка клинической информации на догоспитальном этапе применение алгоритмов при неотложных состояниях является эффективным и безопасным. Алгоритм это реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Каждый случай отклонения от алгоритма должен быть обоснован и отражен в карте вызова. Не подлежит сомнению, что появление новых методов лечения или лекарственных препаратов, применимых на догоспитальном этапе, вызовет необходимость внесения в данное пособие изменений и дополнений. Алгоритм является базовым документом для бригад СМП по обоснованию диагностических, лечебных и тактических действий. Грамотное его использование повысит преемственность в оказании экстренной медицинской помощи, что будет положительно влиять на течение и исход заболеваний или травм у детей. Учебно-методическое пособие «Оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» представляет собой перечень лечебных, диагностических и тактических действий врачей и фельдшеров в виде алгоритмов, достаточных для оказания неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе. Схема построения АЛГОРИТМА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ Выездная врачебная бригада СМП (ВВБ) – является основной структурной единицей ССМП, непосредственно осуществляющий лечебно-диагностический процесс. Выездная фельдшерская бригада СМП (ВФБ) – выездная бригада СМП, возглавляемая фельдшером, предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной (с элементами квалифицированной) медицинской помощи. Выездная специализированная бригада СМП (СБ) – высококвалифицированная выездная бригада (и профильные разновидности), отличающаяся от ВВБ более высоким уровнем профессиональной подготовки врача и фельдшеров (профильная специализация), количественным составом и оснащенностью, направленными на оказание экстренной высококвалифицированной помощи. Госпитализация – термин включающий: 1) доставку больных с ургентной патологией в стационар или травмпункт (без учета перевозки) с диагнозом, установленным бригадой СМП – раздел работы ССМП; 2) непосредственно госпитализацию из приемного покоя в стационарное отделение (или отказ больному) – компетенция ЛПУ. Объем оказания ЭМП – набор адекватно необходимых диагностических и лечебных манипуляций, выполненных в соответствии с рекомендациями (протоколами) СМП и профессиональным уровнем выездной бригады (ВВБ, ФВБ, СБ) в конкретной ситуации. Эффективность ЭМП – результативность проведенных адекватно необходимых лечебно-тактических мероприятий в соответствии с диагнозом и профессиональным уровнем выездной бригады (ВВБ, БИТ, ФВБ, СБ.) на основании рекомендаций (протоколов) СМП в конкретной ситуации. Для оценки названных категорий применяются коэффициенты «неадекватности» объема помощи и «неэффективности». Адекватность объема и эффективности СМП – соответствие принятых мер, технологий установленных критериям эффективности СМП (протоколам) и имеющимся ресурсам (с учетом вида патологии и профиля ВБ). Стандарт(ы) качества медицинской помощи – реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Протокол ЭМП – исходный нормативный документ, содержащий набор обязательных (адекватно необходимых) лечебно-диагностических и тактических мероприятий и критериев эффективности ЭМП, соответствующий определенной патологии и виду бригады СМП. Утверждается территориальными органами управления здравоохранения. Алгоритм ЭМП – схема (дерево) последовательности действий врача (фельдшера) в проведении лечебно-диагностических и тактических мероприятий при оказании ЭМП, или диспетчера при приеме вызова по определенной программе применительно к конкретной ситуации. Лечебно-диагностический процесс – на ДГЭ состоит из 3-х основных компонентов: диагностики, тактики, лечения (+ деонтология). ЛДП является цепью поэтапных решений (действий) врача (фельдшера), имеющих целью возвращение нарушенных функций организма пациента, либо к норме, либо к менее выраженным отклонениям от нормы, с дальнейшим определением судьбы больного (госпитализировать, оставить на месте). Синдромный диагноз – в условиях СМП, где возможности точной диагностики ограничены – допустима формулировка предположительного – синдромного диагноза – в виде ведущего синдрома, без указания нозологической формы болезни. Тактика на догоспитальном этапе – это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременности и эффективности оказания экстренной медицинской помощи и безопасности транспортировки по показаниям или преемственность наблюдения, лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна носить превентивный характер. Автомобили Скорой медицинской помощи – автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащенные медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медперсонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне АСМП и на месте происшествия. АСМП в зависимости от конструктивного исполнения салона и оснащения разделяются на типы: А, В, С. Скорая медицинская помощь (СМП) – многозначное понятие, включающее: 1).принцип оказания медицинской помощи: оперативное оказание первичной или специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям (международное). СМП за рубежом на дому не оказывают. 2). Систему организации СМП; 3). Клинический раздел и учебную дисциплину ургентной медицины. Система СМП – двухэтапная многоуровневая система срочной медицинской помощи населению (как специализированная, так и неспециализированная), включающая догоспитальный (внебольничный) и госпитальный этапы. Станция скорой медицинской помощи – государственные или муниципальные учреждения здравоохранения ургентной (в т.ч. и специализированной) помощи на догоспитальном этапе больным и пострадавшим при жизнеугрожающих состояниях и травмах, роженицам независимо от места происшествия (улица, квартира) и в пути следования при транспортировке силами и средствами выездных бригад СМП. Интенсивная терапия - ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжелой механической или иной травмой. Как комплекс медицинских действий интенсивная терапия - это методы искусственного замещения жизненных функций при критических состояниях. Структура и организация работы педиатрической службы по оказанию неотложной медицинской помощи Неотложная медицинская помощь, интенсивная терапия и реанимация в настоящее время должны осуществляться на всех этапах медицинского обслуживания населения. СМП в РФ – это социально значимая служба и один из самых массовых видов медицинской помощи. Служба СМП является частью первичного звена системы здравоохранения и представлена учреждениями (станциями, отделениями, больницами, институтами СМП), организуемыми органами власти субъектов РФ для оказания экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению при неотложных состояниях на догоспитальном этапе силами выездных бригад СМП вне зависимости от места происшествия (заболевания). Служба СМП в России ориентирована не только на простую транспортировку больного до стационара и поддержание жизненных функций, но и на комплексное и эффективное оказание помощи в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе. Основные принципы оказания СМП В отличие от других служб в здравоохранении, где лечебно-диагностическая помощь основана на этапности (диагностика, а затем тактика ведения), в условиях СМП последовательность решений может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия - улица, квартира) ситуации, когда сбор клинической информации и формулировка диагноза отодвигается на 2-й план, а на первое место выходит неотложная терапия и (или) тактика. Это связано со специфическими условиями догоспитального этапа: дефицит времени, дефицит клинической информации (нет условий для опроса и осмотра больного), ресурсы. Тактика СМП должна включать и превентивный компонент – предупреждение возможных жизнеопасных состояний и других критических ситуаций, обеспечивать безопасность, как для больного, так и для окружающих лиц и медицинского персонала. Базовые принципы функционирования службы СМП. безотлагательный характер оказания СМП, обусловленный нарушением жизненно важных функций у больного (пострадавшего) или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного пособия; безотказный характер оказания СМП при неотложных состояниях. Каждый гражданин вне зависимости от социальных, национальных, культурно-религиозных и иных особенностей, обратившийся в службу СМП и нуждающийся в срочном медицинском вмешательстве, имеет право на получение бесплатной ЭМП в соответствии со стандартами медицинской помощи. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи; последовательность (алгоритмизация) действий врача СМП – оценка симптомов патологического состояния больного, установление предварительного диагноза, назначение и выполнение соответствующих экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем необходимо уточнить предварительный диагноз и определить дальнейшие мероприятия по оказанию медицинской помощи, в том числе, оценивать необходимость госпитализации. При этом следует помнить, что компенсационные резервы детского организма относительно ниже чем у взрослых; соблюдение принципа взаимодействия, как внутриэтапного характера (ВБ между собой) так и службы СМП с другими службами здравоохранения; ЛДП строится на основе требований Основ законодательства об охране здоровья граждан (В ред. Федерального закона от 29.12.2006 № 258-ФЗ, ст. 37. пп1 и2; ст. 39) с учетом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и принципов деонтологии. Основные требования к работе выездных бригад СМП Оперативность работы; после получения вызова бригада выезжает в течение 4-х минут; бригада СМП прибывает к месту вызова по оптимальному маршруту; бригада затрачивает необходимое время на качественное оказание помощи в полном объёме; о выполнении вызова бригада СМП докладывает диспетчеру немедленно. В понятие качественного оказания СМП включается следующее: постановка правильного диагноза; выполнение необходимых лечебных мероприятий; верное тактическое решение, неукоснительное выполнение «триединого» принципа при осуществлении лечебно-диагностического процесса основаного на логическом и медицинском соответствии 3-х компонентов ЛДП: клинической информации + диагноз + тактика, ЭМП. взаимодействие с работниками других бригад СМП, а также с сотрудниками ЛПУ правоохранительных и других учреждений осуществляется в интересах, как больного, так и работников выездной бригады и требует неукоснительного исполнения должностных инструкций и других нормативных документов. Качественное оформление медицинских документов: подробное описание в карте вызова анамнеза и данных объективного обследования пациента, а также результатов дополнительных исследований (экспресс-тесты, ЭКГ и др.); соблюдение юридических требований, прежде всего «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1); логическое и последовательное формулирование диагноза с учётом МКБ-10 или ведущего синдрома; отражение времени проведения каждой лечебной процедуры; обязательное заполнение сопроводительного листа (форма 114/у) с кратким описанием времени и обстоятельства произошедшего, состояния больного, оказанной помощи и (если есть) дополнительных сведений в случае транспортировки больного. Функции врача-педиатра выездной бригады СМП Экстренная терапия больных детей в случаях обращения в СМП по поводам: «умирает», «посинел», «задыхается», «потерял сознание», «судороги», «отравление» и т.д. При наличии у больного декомпенсации витальных функций педиатр выездной бригады должен начать первичную терапию имеющимися у него средствами и одновременно вызвать бригаду интенсивной терапии. Выполнение санитарно-эпидемиологических мероприятий ВБ при контакте с инфекционными больными. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей Выявление жалоб и сбор анамнеза. Важно выяснить: причину обращения за экстренной медицинской помощью; наличие и длительность остроприступного периода заболевания, сравнение его течения с предыдущими приступами, если они были ранее; обстоятельства заболевания или травмы; сроки ухудшения состояния ребенка; заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно; средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового (семейного) педиатра) – эффект; вызывали ли раньше СМП по данному поводу – результаты; В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить наличие факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют: осложненное течение беременности и родов; ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание; сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, головного мозга; неблагоприятные бытовые условия; наследственные и системные заболевания у родителей. Тактические действия врача-педиатра СМП Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику принимается (с согласия родителей) при выявлении: заболевание не угрожающего жизни больного и потенциально не способного привести его к инвалидизации; стабилизации состояния ребенка на удовлетворительном уровне; удовлетворительных материально-бытовых условий жизни ребёнка и гарантированном адекватном уходе, исключающем угрозу для жизни ребёнка. Решение о госпитализации ребёнка в случаях (с согласия родителей): характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести его к инвалидизации; несчастные случаи, опасные для жизни заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, независимо от места происшествия; вызовы с улицы, из общественного места, гостиниц, с производства – независимо от диагноза; повторные вызовы(вызовы к одному и тому же больному не позднее, чем через 24 часа от момента предыдущего вызова СМП), независимо от диагноза; сомнительные случаи, когда диагноз неясен; социальные показания: социально опасные больные с острыми психозами, после суицидальных попыток, с угрозой развития опасных для жизни осложнений; роды; госпитализация детей до 3-х лет – независимо от характера заболевания и тяжести состояния. 3. В случае отказа от госпитализации: если проведенные врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей (опекунов) от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу и действовать по его указанию; любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем (опекуном) или непосредственно ребёнком, достигшим возраста 15 лет; если пациент или родитель (опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо вызов СБ, привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ; в случае отказа от госпитализации с жизнеугрожающим заболеванием или возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим наблюдением ребенка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП на дому (с обязательным юридическим оформлением). в необходимых случаях (отдаленные и труднодоступные районы) возможно привлечение межрайонной (областной) консультативной службы СМП (санавиация) или бригад территориального центра медицины катастроф (ТЦМК). |