задачи. ОТВЕТЫ ОКОН.ПО НЕВРОЛОГИИ. Окончательные ответы по неврологии Центральный паралич. Клинические проявления. Топическая диагностика. Заболевания
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Подострые демиелинизирующие полиневропатии. Это приобретенные невропатии гетерогенного происхождения; их течение волнообразное, рецидивирующее. От острых демиелинизирующих полиневропатий они отличаются темпом развития, течением, отсутствием четких провоцирующих моментов. Хронические демиелинизирующие полиневропатии встречаются чаще, чем подострые. Это наследственные, воспалительные, лекарственные невропатии, а также другие приобретенные формы при сахарном диабете, гипотиреозе, диспротеинемиях, множественной миеломе, раке, лимфоме и др. Часто при указанных заболеваниях, особенно при сахарном диабете, электрофизиологическое исследование дает картину смешанных аксонально-демиелинизирующих процессов. Диабетическая полиневропатия развивается у больных сахарным диабетом. Полиневропатия может быть первым проявлением сахарного диабета или возникает через много лет после его начала. Синдром полиневропатии встречается почти у половины больных сахарным диабетом. Патогенез. Наиболее существенными механизмами развития невропатии являются ишемия и метаболические нарушения в нерве вследствие гипергликемии. Выраженность неврологических нарушений соответствует степени расстройств углеводного обмена. Имеется генетическая предрасположенность к развитию невропатии при сахарном диабете. Клиническая картина может проявляться поражением отдельных нервов (мононевропатия, множественная невропатия), в том числе черепных (краниальная невропатия), или диффузным симметричным поражением периферических нервных стволов или корешков (сенсорная, моторная, вегетативная полиневропатия). Ранними проявлениями полиневропатии могут быть ослабление вибрационной чувствительности и снижение ахилловых рефлексов. Эти явления могут существовать многие годы. Возможно острое или подострое поражение отдельных нервов, чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. Нарушения иннервации взора чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. У больных отмечаются боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннер- вируемых соответствующими нервами. У ряда больных имеется выраженное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под влиянием тепла и в покое. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, гангрена тканей. Часто возникают трофические язвы и явления остеоартропатии, сопровождающиеся деформацией стоп. Течение диабетической полиневропатии обычно прогрессирующее. Иногда ей сопутствуют признаки так называемой висцеральной полиневропатии в виде нарушения иннервации внутренних органов с появлением ортостатической гипотензии, нейрогенного мочевого пузыря, импотенции. Лечение. Эффективная терапия сахарного диабета важна для предупреждения начальных проявлений диабетической полиневропатии. Целесообразно введение витаминов С, группы В, антиагрегантов (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.), ангиопротекторов (ангинин), антихолинэстеразных препаратов (пиридостигмин, галантамин), антиоксидантов (препараты витаминов А, Е), препаратов тиоктовой и альфалипоевой кислот. Сложная проблема - лечение полинейропатических болей у больных сахарным диабетом. С этой целью используют антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), антидепрессанты. Положительный эффект дают физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК. 41: Боли в спине, основные причины развития. Принято считать, что боли в спине вызывают следующие причины: 1. Физические нагрузки на мышцы спины. Около 85% случаев развития эпизодической или хронической боли в области поясницы объясняются чрезмерными физическими нагрузками, приходящимися на мышцы спины. При этом не следует думать, что такие нагрузки выпадают только на тяжелоатлетов или грузчиков. Программист, который проводит целый день за компьютером, постоянно подвергает нижнюю часть спины значительному перенапряжению, ведь мышцы должны длительное время поддерживать практически весь вес верхней половины тела. Людям, ведущим сидячий образ жизни, врачи рекомендуют садиться в кресло или на стул так, чтобы спина опиралась о спинку. Желательно использовать ортопедическое кресло. Боли в спине, вызванные физическими нагрузками, обычно проходят самостоятельно в течение 1 – 2 недель. Для лечения обычно достаточно обеспечить мышцам спины покой, а затем контролировать правильность осанки. Однако, если боли не исчезают, усиливаются или неоднократно появляются снова, следует обязательно обратиться к врачу для установления их точной причины. 2. Компрессионный перелом тел позвонков. Американской медицинской ассоциацией было проведено исследование, результаты которого показали, что в 4% случаев причиной развития боли в спине являются компрессионные переломы. Такие переломы обычно возникают у людей пожилого возраста, страдающих остеопорозом. На фоне заболевания кости утрачивают прочность, становятся очень хрупкими и могут ломаться даже под тяжестью веса тела. При появлении у пожилых людей упорных болей в спине необходимо обращение за медицинской помощью. Для лечения компрессионных переломов в условиях стационара проводится вертебропластика, кифопластика. 3. Остеохондроз с наличием грыж межпозвонковых дисков. Причина заболевания заключается в преждевременном старении межпозвоночного диска, что проявляется утратой им амортизирующих функций. Поврежденные диски уже не в состоянии выдерживать выпадающую на них нагрузку: под влиянием веса тела проседают, деформируются. В результате происходит сдавление структур спинного мозга, нервных корешков, что проявляется развитием болей в спине и/или конечностях. Лечение межпозвонковых грыж обычно консервативное (нехирургическое), при отсутствии эффективности такой терапии показана плановая операция. Но в некоторых случаях пациентам с межпозвоночными грыжами может потребоваться и срочное хирургическое вмешательство, например, при появлении симптомов сдавления корешков «конского хвоста». 4. В 7 – 10% случаев причиной болей в области поясницы является спондилолистез. При данном заболевании происходит смещение тела одного позвонка вперед или назад по отношению к телу соседнего. Пораженный сегмент позвоночника напоминает ступеньку лестницы. Патология проявляется болями в пояснице, ягодичной области, которые могут иррадиировать (отдавать) в нижние конечности. 5. Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева. В основном поражает мужчин молодого и среднего возраста. Сопровождается хроническим медленнотекущим воспалением связочного аппарата межпозвоночных суставов. В патологический процесс постепенно оказываются втянутыми все межпозвонковые суставы, а затем воспаление может перекинуться на внутренние органы (легкие, сердце, почки, глаза). Если лечение начать на ранних стадиях, то прогрессирование удается существенно замедлить, а в ряде случаев даже и остановить. Поэтому очень важно при появлении устойчивых болей в спине обращаться за медицинской помощью. 6. Онкологические заболевания. Как показывают данные медицинской статистики у 1% пациентов, предъявляющих жалобы на боли в спине, при проведении медицинского исследования диагностируются онкологические заболевания. Опухоль может изначально исходить из тканей спинного мозга или позвоночника или же развиваться в этой области в результате метастазирования первичной опухоли, располагающейся в других органах. К счастью, вероятность того, что именно онкологическое заболевание является причиной болей в спине крайне мала. Но лучше все-таки при стойких и сильных болях перестраховаться и обратиться к врачу. 7. Инфекционные заболевания позвоночника (туберкулез, остеомиелит). Это самая редкая причина возникновения болей в спине. Инфекция в позвоночник обычно попадает с током крови из какого-либо другого пораженного органа. При инфекционном поражении позвоночника боль в спине обычно сочетается с повышением температуры тела. Однако такая комбинация может наблюдаться и при простуде, гриппе, некоторых заболеваниях мочевыводящих путей. Поэтому при болях в спине на фоне повышенной температуры тела следует обратиться за врачебной помощью. 42. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Компрессионные и рефлекторные синдромы. Вследствие дегенерации межпозвонковых дисков происходит их склерозирование, нарушается подвижность позвонков, уменьшаются промежутки между ними, т.е. развивается остеохондроз. Спондилез характеризуется комплексом изменений в позвонках, связочном аппарате, суставах (формирования костных остеофитов, вдающихся в позвоночный канал, межпозвонковое отверстие и канал позвоночной артерии. Эти остеофиты формируются по краям позвонков, суставных поверхностей, области унковертебрального сочленения), которые могут стать причиной возникновения корешковых симптомов и симптомов поражения спинного мозга. Поражения межпозвонковых дисков и спондилез шейного отдела позвоночника. В зависимости от локализации выпавшего диска могут наблюдаться симптомы сдавления корешка (компрессионные), повреждения спинного мозга (миелопатия) отдельно или в комбинации. Заболевания чаще проявляются на 3–4 м десятилетии жизни. При латеральных грыжах диска, блокирующих межпозвонковые отверстия, заболевание начинается с острых болей в области шеи, плеча, руки (соответственно зоне иннервации пораженного корешка). Боли усиливаются при движениях в шее. Может наблюдаться слабость отдельных мышечных групп, позднее – признаки их атрофии. При срединном выпадении диска на первый план выступают симптомы поражения спинного мозга: снижение силы в верхних конечностях, неуверенность, неловкость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов. В редких наиболее тяжелых случаях выпадение срединного диска может привести к развитию синдрома полного перерыва спинного мозга. Боли в области шеи, надплечий, в затылочной, межлопаточной областях – одно из наиболее постоянных и мучительных проявлений шейного остеохондроза. Боли могут быть вызваны раздражением рецепторов связочного аппарата и межпозвонковых дисков, непосредственным воздействием на корешки, влиянием на симпатическую нервную систему. Сдавление одной позвоночной артерии, даже полная ее окклюзия, может протекать бессимптомно, но при двустороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии (синдром позвоночной артерии: рефлекторный спазм из-за травмирования остеофитами) у больных возникают симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне (головокружение, рвота, атаксия, нарушение зрения, в тяжелых случаях – нарушение витальных функций). Грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Центральные грыжи сдавливают уже не один, а несколько корешков, поскольку они внедряются в спинномозговой канал на уровне конского хвоста. Чаще повреждаются диски на уровне LV–SI и LIV–LV. Выпадение межпозвонковой грыжи характеризуется обычно остро возникающими болями в области поясницы с иррадиацией и чаще по ходу седалищного нерва (область ягодицы, задняя поверхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливаются при движениях, наклоне туловища, натуживании. Отмечается искривление позвоночника из-за резкого рефлекторного напряжения мышц. Наблюдаются болезненность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков, симптомы натяжения: симптом Ласега, симптом Нери. Могут отмечаться нарушение чувствительности и выпадение сухожильных рефлексов в зависимости от локализации выпавшего диска, парезы мышц. В отдельных случаях могут сдавливаться корешки, не соответствующие уровню пораженного диска. Это может наблюдаться, когда выпавший фрагмент диска (секвестр) смещается в пределах позвоночного канала вверх или вниз. Срединные грыжи дисков могут проявляться только болями, обусловленными растяжением задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Однако при выпадении большого фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и в ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов. Следствием распространенного остеохондроза может быть выраженное сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению дурального мешка и расположенных в нем корешков. В этих случаях развивается синдром стеноза канала. Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами. Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Причина появления этих симптомов – нарушение кровообращения, в первую очередь венозного оттока в корешках конского хвоста. В отличие от «перемежающейся хромоты», вызванной облитерируюшим эндартериитом, у больных отсутствуют признаки нарушения периферического кровообращения в ногах. 43. Люмбалгия: клинические проявления, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Причины и механизмы развития. Заболевания и состояния, из-за которых возникает люмбалгия, можно разделить на 2 большие группы – вертеброгенные (то есть, связанные с позвоночником) и невертеброгенные (с позвоночником не связанные). Вертеброгенными факторами, способными вызвать боли в пояснице, являются: • сколиоз (боковое искривление позвоночника); • остеохондроз; • спондилез (дегенеративные изменения в позвонках); • протрузия межпозвонкового диска; • грыжа межпозвонкового диска; • артроз межпозвонковых сочленений; • мышечно-фасциальный синдром; • стеноз позвоночного канала; • неинфекционные воспалительные заболевания позвоночного столба, в частности, болезнь Бехтерева; • нестабильность поясничного отдела позвоночника. Невертеброгенные люмбалгии могут быть вызваны заболеваниями, абсолютно не имеющими отношения к позвоночнику, а именно: • остеопорозом; • травматическими повреждениями позвоночника; • болезнями почек (пиелонефриты, мочекаменная болезнь, гематомы травматической природы); • болезнями кишечника; • болезнями половой системы мужчин и женщин (миома матки, кисты яичников, эндометриоз и другие); • сосудистыми заболеваниями; • доброкачественными и злокачественными новообразованиями (и первичными, и метастатическими); • воспалительными процессами органов брюшной полости, малого таза, мышц; • инфекционными заболеваниями, в частности, опоясывающим герпесом. Люмбалгия: симптомы Возникновению болевого синдрома в пояснице нередко предшествуют: • статическое перенапряжение (длительное сидение, стояние или нахождение в другой неудобной позе); • переохлаждение; • чрезмерная физическая нагрузка (в частности, подъем тяжестей); • продолжительная ходьба, особенно при плоскостопии; • ушиб нижней конечности; • ношение обуви маленького размера. Боль после этих видов воздействия может возникнуть сразу, а иногда от момента совершения пациентом действия, инициирующего люмбалгию, до возникновения неприятных ощущений в спине проходит 2-3 дня. Болевой синдром часто выражен настолько, что пациенту сложно ходить и совершать ранее привычные бытовые действия: умываться, стоять у плиты, занимаясь приготовлением пищи, гладить одежду утюгом. Больной постоянно испытывает усталость в пояснице и поэтому стремится к частой перемене положения: то обопрется о стол вытянутыми руками, то подвинется на край сидения, то прижмется к спинке стула всей спиной. Наклониться вперед человеку сложно, а с прогрессированием заболевания объем движений все уменьшается, а боль становится постоянной, интенсивной, усиливающейся при резких движениях, кашле, чихании, смехе. В пораженной области больной, его окружающие или врач обнаруживают не менее болезненные уплотнения мышц, пальпация которых вызывает интенсивную локальную боль и боль отраженную, в отдаленной от места повреждения точке. Пациент даже вздрагивает от боли. Это так называемый симптом мышечного напряжения. Он позволяет отличить люмбалгию от других заболеваний позвоночника с аналогичными клиническими проявлениями. У ряда больных определяется положительный симптом Ласега. Это один из симптомов натяжения, проявляющийся усилением боли в области поясницы и по ходу седалищного нерва, если врач поднимает выпрямленную ногу лежащего на спине больного. При сгибании ноги в коленном суставе пациент испытывает облегчение, так как боль исчезает. Если причиной люмбалгии стала грыжа межпозвоночного диска, помимо боли в пояснице больной может предъявлять жалобы на чувство холода в ногах, онемения их, а врач обнаружит вялость сухожильных рефлексов на нижних конечностях, а также двигательные нарушения. Принципы диагностики Врач заподозрит люмбалгию на этапе сбора жалоб и данных анамнеза жизни и заболевания больного. Объективное обследование пациента, в частности, исследование неврологического статуса убедит специалиста в верности его догадки. Чтобы выяснить, какое именно заболевание спровоцировало развитие болей в пояснице, врач назначит пациенту дополнительные методы обследования, среди которых ведущая роль принадлежит методам визуализации: • рентгенографии поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника; • компьютерной томографии; • магнитно-резонансной томографии. На рентгенограмме обнаружатся грубые изменения структуры позвоночника: наличие травматических повреждений, сужения межпозвонковых щелей и костных разрастаний вокруг них, остеопороза. Более информативной, чем рентгенография, является компьютерная томография. Это исследование позволяет получить четкое послойное изображение позвоночника и окружающих его тканей и выявить такие заболевания, как стеноз (сужение) позвоночного канала, грыжи диска, а также новообразования. Наиболее информативным методом диагностики этой группы заболеваний является магнитно- резонансная томография, или МРТ. Она позволяет достоверно диагностировать изменения в позвоночнике и окружающих его органах: мышцах, сосудах и нервах. Также могут быть использованы такие методы диагностики, как электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ). С их помощью несложно обнаружить нарушения передачи нервного импульса по мышцам и нервным волокнам. С целью обнаружения новообразований и очага инфекции больному может быть назначена сцинтиграфия. Этот метод исследования основан на различном поглощении введенного в организм радиактивного вещества здоровой и патологически измененной тканями. Если имеется подозрение на компрессию (защемление) нервного корешка, подтвердить или опровергнуть его поможет термография. При помощи специальных инфракрасных датчиков измеряют температуру двух сторон тела: до предполагаемого места повреждения и ниже его. С целью дифференциальной диагностики люмбалгии и заболеваний органов брюшной полости может быть использовано ультразвуковое исследование (УЗИ). Если необходимо обнаружить повреждение какой-либо мышцы, связки или сухожилия, исследуют этим методом непосредственно их. Чтобы определить наличие воспалительного процесса в организме инфекционной или неинфекционной природы, способного стать причиной люмбалгии, проводят лабораторные исследования, в частности общий анализ крови, мочи, ревмопробы и другие. |