задачи. ОТВЕТЫ ОКОН.ПО НЕВРОЛОГИИ. Окончательные ответы по неврологии Центральный паралич. Клинические проявления. Топическая диагностика. Заболевания
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
55. Васкуляризация головного мозга. Большой артериальный (Вилизиев) круг головного мозга. Симптомы поражения в кародидной системе. Симптомы поражения в вертебро- базилярной системе. Кровоснабжение головного мозга осуществляется парными внутренними сонными (a. carotis interna) и позвоночными (a. vertebralis) артериями (рис. 2.29). Внутренняя сонная артерия берет начало от общей сонной, а позвоночная - от подключичной артерии (рис. 2.30-2.32). Внутренняя сонная артерия (ВСА) - один из наиболее постоянных по структуре сосудов, варианты ее строения крайне редки. В соответствии с особенностями топографии в составе ВСА выделяют 5 отделов: шейный, каменистый, кавернозный, клиноидный и супраклиноидный (рис. 2.33). Отделы, в свою очередь, подразделяются на сегменты, нумерация которых начинается от развилки ВСА. Магистральные артерии головного мозга. 1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - основная артерия; 9 - глазная артерия Шейный отдел ВСА (С с ) начинается от места бифуркации общей сонной артерии (деление на наружную и внутреннюю сонные артерии) и заканчивается местом вхождения ВСА в сонный канал пирамиды височной кости. В составе шейного отдела ВСА отдельные сегменты не выделяются. Каменистый отдел ВСА проходит в сонном канале пирамиды височной кости до места вхождения ВСА в кавернозный синус, он представлен горизонтальным (С 6a ) и вертикальным (С 6б ) сегментами. Кавернозный отдел ВСА начинается от места вхождения ВСА в кавернозный синус и идет до проксимального дурального кольца. В составе кавернозного отдела ВСА выделяют горизонтальный (С 4 ) и восходящий (С 5 ) сегменты. От кавернозного отдела отходит от 2 до 6 ветвей, наиболее важными из которых являются менингогипофизарный ствол (встречается в 100% случаев), нижняя артерия кавернозного синуса (в 84%) и капсулярные артерии (в 28% случаев), кровоснабжающие переднюю долю гипофиза. Клиноидный отдел ВСА проходит от проксимального до дистального дурального кольца и состоит из одного одноименного сегмента - С 3 Супраклиноидный отдел ВСА подразделяется на 3 сегмента в соответствии с отхождением трех крупных и наиболее значимых ветвей. Офтальмический сегмент (С 2 ) расположен от места выхода из кавернозного синуса (дистальное дуральное кольцо) до устья задней соединительной артерии. Основной ветвью сегмента является глазная артерия (а. ophtalmica), которая отходит от супраклиноидного отдела ВСА в 89% случаев (в 8% отходит ниже, внутрикавернозно, в 3% отсутствует). Помимо глазной артерии, от сегмента С 2 отходит от 1 до 7 мелких перфорирующих артерий, кровоснабжающих воронку гипофиза (верхние гипофизарные артерии), хиазму, зрительный нерв, премамиллярный отдел III желудочка, зрительный тракт. Отделы и сегменты внутренней сонной артерии. Левая внутренняя сонная артерия: 1 - шейный сегмент; 2 - каменистый сегмент; 3 - кавернозный сегмент; 4 - клиноидный сегмент; 5 - супраклиноидный сегмент; 6 - передняя мозговая артерия; 7 - средняя мозговая артерия; 8 - передняя хориоидальная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - глазная артерия Коммуникантный сегмент (С 1б ) проходит между устьем задней соединительной и устьем передней ворсинчатой артерий. Основной ветвью этого сегмента является задняя соединительная артерия (ЗСА). В свою очередь, от ЗСА отходит от 4 до 14 перфорирующих артерий, которые направляются вверх, назад и латерально до премамиллярной части дна III желудочка, заднего продырявленного вещества, межножковой ямки, зрительного тракта, а также достигают зрительного бугра, гипоталамуса, субталамуса и внутренней капсулы. В 32% случаев перфорирующие артерии могут отходить от самого коммуникантного сегмента ВСА. Хориоидальный сегмент (С 1а ) начинается от устья передней ворсинчатой артерии и идет до развилки ВСА на переднюю и среднюю мозговые артерии. Основной ветвью сегмента является передняя ворсинчатая артерия (ПВА), от которой отходят перфорирующие артерии, кровоснабжающие зрительную лучистость, бледный шар, средний мозг, таламус, заднюю часть внутренней капсулы. От самого хориоидального сегмента ВСА также отходят от 1 до 9 перфорирующих артерий к переднему продырявленному веществу, зрительному тракту, крючку. Средняя мозговая артерия (СМА) - наиболее крупная ветвь или непосредственное продолжение ВСА. Строение СМА практически не имеет вариаций, в ее составе выделяют 4 сегмента - сфеноидальный (М 1 ), инсулярный (М 2 ), оперкулярный (М 3 ) и кортикальный (М 4 ). От сфеноидального сегмента отходят ранние корковые ветви (к височнополюсной, передней височной, орбитофронтальной и префронтальной областям коры большого мозга) и центральные (лентикулостриарные) артерии, внедряющиеся через переднее продырявленное вещество в головной мозг и кровоснабжающие внутреннюю капсулу, лучистый венец, часть головки и хвост хвостатого ядра (см. рис. 2.33). В инсулярном сегменте СМА делится на вторичные стволы. Известно три варианта деления основного ствола СМА: бифуркация (на 2 ствола, в 78% случаев), трифуркация (на 3 ствола, в 12% случаев), множественное деление (на 4 ствола и более, в 10% случаев). Из основного ствола (сегмент М 2 ) исходят так называемые стволовые артерии (сегмент М 3 ), которые, в свою очередь, подразделяются на конечные корковые артерии (сегмент М 4 ). Наиболее часто выделяют 8 стволовых артерий (от 6 до 14), каждая из которых дает от 1 до 5 корковых артерий (см. рис. 2.33). СМА осуществляет кровоснабжение большей части латеральной поверхности больших полушарий (лобной, височной и теменной долей, островковой и оперкулярной поверхностей, латеральной части орбитальной поверхности лобной доли, полюса височной доли и латеральной части нижней поверхности височной доли). Кора больших полушарий, кровоснабжаемая ветвями СМА, условно подразделяется на 12 областей: орбитофронтальную, префронтальную, прецентральную, центральную, переднюю и заднюю теменные, угловую,височно-затылочную, заднюю, среднюю и переднюю височные и височно-полюсную. Передняя мозговая артерия (ПМА) имеет более вариабельное строение, чем СМА и ВСА. ПМА отходит от передней поверхности области бифуркации ВСА, направляется в переднемедиальном направлении над зрительными нервами и хиазмой, далее ПМА правой и левой сторон анастомозируют друг с другом посредством передней соединительной артерии, погружаются в переднюю продольную щель головного мозга, огибают клюв и колено мозолистого тела и на медиальной поверхности полушарий дают свои конечные ветви. В составе ПМА выделяют проксимальный отдел, состоящий из одного прекоммуникантного сегмента (А 1 ), и дистальный отдел, состоящий из 4 (А 2 -А 5 ) сегментов. Границей между отделами является передняя соединительная артерия (ПСА). Дистальный отдел ПМА представлен перикаллезной артерией и ее ветвями. Отдел разделен на сегменты: А 2 - инфракаллезный (от ПСА до соединения клюва и колена мозолистого тела), А 3 - прекаллезный (от колена мозолистого тела до перехода перекаллезной артерии в горизонтальную часть), А 4 - супракаллезный (над передней половиной мозолистого тела), А 5 - посткаллезный (над задней половиной тела и валиком мозолистого тела). ПМА осуществляет кровоснабжение внутренней части базальной поверхности лобной доли, медиальной поверхности лобной и теменной долей, конвекситальной поверхности верхней лобной извилины, верхней части прецентральной, центральной и постцентральной извилин. Кроме того, глубинные таламостриарные и диэнцефальные ветви проксимального отдела ПМА и перфорирующие ветви дистального отдела ПМА кровоснабжают мозолистое тело, часть гипоталамуса, прозрачную перегородку, медиальную часть передней комиссуры, столбы свода, передненижнюю часть полосатого тела, головку хвостатого ядра. Вертебрально-базилярная система осуществляет кровоснабжение структур задней черепной ямки, а также задних отделов полушарий большого мозга. Позвоночная артерия (ПА) состоит из 4 сегментов. Предпозвоночный сегмент (V 1 ) начинается от устья ПА и идет до места ее вхождения в костный канал поперечных отростков шейных позвонков. В 90% случаев ПА входит в костный канал на уровне VI шейного позвонка. Поперечный сегмент (V 2 ) проходит от места входа в костный канал до места выхода из поперечного отростка II шейного позвонка. От поперечного сегмента отходят спинальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, его корешков и ганглиев. Кроме того, ветви ПА участвуют в кровоснабжении оболочечных структур спинного мозга, тел позвонков и мягких тканей шеи. Атлантоаксиальный сегмент (V 3 ) идет от места выхода ПА из канала поперечных отростков шейных позвонков до входа в полость черепа через большое затылочное отверстие. Интракраниальный сегмент (V 4 ) выходит из большого затылочного отверстия, проходит под корешками добавочного и подъязычного нервов и следует вверх в переднемедиальном направлении к понтомедуллярной борозде, где сливается с ПА противоположной стороны, образуя основную артерию (а. basilaris). Наиболее важными ветвями ПА являются задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА), передняя спинномозговая артерия и перфорирующие артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия в 50% случаев отходит от проксимальной трети интракраниальной части ПА, в 30% - от средней трети и в 15% случаев - от дистальной трети ПА. Известны редкие наблюдения отхождения ЗНМА от основной артерии. ЗНМА обеспечивает кровоснабжение большей части нижней поверхности полушария мозжечка. Передняя спинномозговая артерия (ПСМА) отходит двумя стволами (по одному от каждой ПА), которые сливаются на передней поверхности продолговатого мозга в области перекреста пирамид в единый ствол. Далее ПСМА направляется в каудальном направлении к спинному мозгу. ПСМА участвует в кровоснабжении продолговатого мозга (перфорантные ветви), а также отдает горизонтально идущие соединительные ветви к задним спинномозговым артериям, образуя на поверхности спинного мозга анастомотические артериальные кольца (см. рис. 2.37). Перфорирующие артерии ПА представляют собой латеральные медуллярные ветви, участвующие в кровоснабжении заднелатеральных отделов продолговатого мозга. Основная артерия (ОА) проходит в понтомедуллярной борозде по передней поверхности моста от места слияния обеих позвоночных артерий до межножковой ямки, где происходит деление ОА на две задние мозговые артерии. Наиболее важными ветвями ОА являются передняя нижняя мозжечковая артерия, верхняя мозжечковая артерия и перфорирующие артерии. Передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) отходит в 52% случаев от проксимальной трети ОА, в 46% - от средней трети и в 2% - от дистальной трети ОА. ПНМА кровоснабжает часть мозжечка, мост, лабиринт внутреннего уха. Верхняя мозжечковая артерия (ВМА) обычно отходит от верхушки ОА, осуществляет кровоснабжение верхней (тенториальной) поверхности червя и полушарий мозжечка, участвует в кровоснабжении среднего мозга (перфорирующие ветви). Перфорирующие артерии ствола и ретрооливарные артерии отходят от магистральных артерий вертебрально-базилярной системы и играют основную роль в кровоснабжении ствола мозга. Выделяют перфорирующие артерии трех уровней: парамедианные, короткие и длинные огибающие артерии. Парамедианные артерии кровоснабжают переднецентральные отделы ствола мозга: к продолговатому мозгу подходят ветви от передней спинномозговой артерии и позвоночных артерий, а к мосту и среднему мозгу - от ствола ОА. Передняя часть ствола кровоснабжается короткими огибающими артериями, заднелатеральная часть - длинными огибающими артериями. Короткие и длинные огибающие артерии к продолговатому мозгу отходят от ЗНМА, к мосту - от ОА, к среднему мозгу - от ВМА. От позвоночных, основной, передней и задней нижних мозжечковых артерий отходят ретрооливарные ветви, кровоснабжающие продолговатый мозг кзади от нижних олив. Задняя мозговая артерия (ЗМА) образуется в результате разделения основной артерии (а. cerebri posterior) . Начальный отдел ЗМА располагается в межножковой цистерне, у наружного края которой ЗМА соединяется с задней соединительной артерией (ЗСА). Далее ЗМА огибает средний мозг, следуя через ножковую и обходную цистерны к четверохолмной цистерне, и осуществляет кровоснабжение базальной поверхности височной и затылочной долей, медиальной поверхности затылочной доли, конвекситальной поверхности нижней височной извилины и затылочной доли. Перфорирующие и вентрикулярные ветви ЗМА участвуют в кровоснабжении задней части таламуса, подкорковых узлов, гипоталамуса, субталамуса, коленчатых тел, покрышки среднего мозга (включая красные ядра, черную субстанцию, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, ретикулярную формацию среднего мозга, ростромедиальный отдел дна IV желудочка), пластинки четверохолмия. Система сосудистых анастомозов Важной особенностью кровоснабжения головного мозга является эффективная система анастомозов. На основании мозга, над турецким седлом (sella turcica), вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом (chiasma opticus), серым бугром (tuber cinereum) и сосцевидными телами (corpus mamillaris), образуется артериальный круг большого мозга (виллизиев круг). Его создают следующие артерии: основная, задняя соединительная, внутренняя сонная (средняя мозговая), передняя мозговая и передняя соединительная. Таким образом, виллизиев круг связывает каротидную (две внутренние сонные, средние мозговые и передние мозговые артерии) и вертебральнобазилярную артериальные системы, действуя как мощный мозговой анастомоз при стенозе или закупорке одной из магистральных артерий, кровоснабжающих мозг. Сосуды основания мозга (схема). 1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия Основная артерия, две позвоночные артерии, стволики передней спинномозговой артерии, отходящие от каждой позвоночной артерии, и главный ствол передней спинномозговой артерии создают кольцо Захарченко, обеспечивающее стабильность кровотока в стволе мозга. Особое значение имеют анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии. Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) анастомозирует через орбиту с угловой и глазничной артериями (ветви лицевой артерии - основной магистрали из системы наружной сонной артерии). Другими анастомозами между системами внутренней и наружной сонных артерий являются ветви, питающие оболочки головного мозга. Наличие многочисленных анастомозов способно обеспечить стабильность мозгового кровотока в условиях стеноза или даже полной окклюзии одного из крупных экстракраниальных артериальных стволов. Вены лица и твердой мозговой оболочки. 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены Венозная система головного мозга Венозная кровь от коры большого мозга и прилежащего белого вещества направляется по венам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушарий, где формируется венозная анастомозная сеть. Кровь оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки: верхние поверхностные вены впадают в верхний сагиттальный синус, нижние - в поперечный и другие синусы. Из глубинных отделов полушарий большого мозга, включая подкорковые ядра, таламус, гипоталамус, сосудистые сплетения желудочков и ряда поверхностных образований основания мозга, венозный отток происходит в систему глубоких мозговых вен. Из глубоких вен кровь поступает в большую мозговую вену (vv. cerebri magna Galeni), которая впадает в прямой венозный синус. Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным и позвоночным венам, а затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, отток крови осуществляется с участием диплоических вен черепа, эмиссарных вен (выпускников, соединяющих синусы с наружными венами черепа), а также мелких вен, выходящих из черепа вместе с черепными нервами. Разветвленная венозная сеть головного мозга обеспечивает оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Это объясняет повышение внутричерепного давления при венозном застое, а также затруднение венозного оттока при внутричерепной гипертензии. 56: Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. Классификация сосудистых заболеваний головного и спинного мозга Заболевания патологические состояния, которые приводят к нарушениям кровообращения: • атеросклероз; • гипертоническая болезнь; • сочетание атеросклероза и гипертонической болезни; • симптоматические артериальные гипертензии; • синдром вегетативной дистонии, сопровождающийся колебанием артериального давления и тонуса сосудистой стенки; • артериальная гипотензия; • патология сердца и нарушение его деятельности (уменьшение ударного объема, пороки сердца, ИМ, эндокардиты, инсульты на фоне оперативного вмешательства, нарушение сердечного ритма, аневризмы сердца и др.); • аномалии сердечно-сосудистой системы (аневризмы сосудов – мешотчатые и артерио-венозные, аплазии сосудов, гипоплазии, патологическая извитость, перегибы); • васкулиты (ревматический, сифилитический, неспецифический аорто-артериит или болезнь Такаясу); • токсические поражения сосудов мозга: эндогенная интоксикация при опухолях, экзогенная – при отравлении угарным газом (СО), некоторыми лекарствами; • травматическое поражение сосудов мозга, преимущественно возникают гематомы и кровоизлияния; • сдавление артерий и вен костными образованиями (при патологии шейного отдела позвоночника происходит сдавление позвоночных артерий), сдавление опухолями; • заболевания крови и нарушение ее свертываемости (лейкозы, полицитемия, тромбоцитопатии, гемофилия); • заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз). Характер нарушения мозгового кровообращения. 1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Это самая ранняя стадия патологического процесса с поражением сосудов мозга. У больных имеется комплекс субъективных ощущений неврастенического характера, но нет симптомов поражения нервной системы. Чаще всего предъявляются следующие жалобы: • головная боль; • головокружение; • шум в голове; • нарушение сна; • ухудшение памяти; • снижение работоспособности. Такое заболевание диагностируется при наличии 2 и более жалоб не реже 1 раза в неделю на протяжении последних трех месяцев. Однако этого недостаточно для выставления диагноза Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Необходимо выявить этиологические факторы заболевания, а таковыми являются чаще всего атеросклероз и гипертоническая болезнь. Чаще это люди старше 40 лет. К прямым признакам атеросклероза относятся: нарушение липидного обмена, в частности увеличение содержания липопротеидов низкой плотности; изменения, регистрируемые с помощью ультразвуковой допплерографии (стеноз, аплазия сосуда); изменения по данным реоэнцефалографии (изменение сосудистого тонуса в различных артериальных бассейнах); изменения на глазном дне при офтальмоскопии. К косвенным признакам атеросклероза относятся: наличие ИБС; наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Наличие указанных жалоб и признаков поражения сосудов вследствие атеросклероза и гипертонической болезни позволяет выставить диагноз НПНКМ. 2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Бывают двух видов: гипертонические церебральные кризы; транзиторные ишемические атаки. Основным диагностическим критерием является то, что общемозговые и очаговые симптомы регрессируют в течение 24 часов. 3. Инсульты. Они подразделяются на следующие подгруппы: 1. Церебральный ишемический инсульт. 2. Спинальный ишемический инсульт. 3. Церебральные кровоизлияния: • паренхиматозные; • паренхиматозно-субарахноидальные; • оболочечные: субарахноидальная геморрагия, субдуральная гематома, эпидуральная гематома. 4. Кровоизлияние в спинной мозг. 5. Острая гипертоническая энцефалопатия. 6. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом. Это так называемый малый инсульт. Все симптомы редуцируются в течение 3 недель. 7. Последствия ранее перенесенного инсульта. Такой диагноз ставится по истечении 1 года после острого нарушения мозгового кровообращения. 4. Прогрессирующие (хронические нарушения мозгового кровообращения): • дисциркуляторная энцефалопатия; • дисциркуляторная миелопатия. 3. Локализация очага. • Полушария мозга: это может быть кора и ближайшее подкорковое белое вещество или только белое вещество. • Ствол мозга: средний мозг, мост, продолговатый мозг или множественные очаги. • Мозжечок. • Спинной мозг. Характеристика клинических симптомов. В диагнозе отражается наличие двигательных нарушений (парезов, параличей, экстрапирамидных расстройств, гиперкинезов), чувствительных расстройств (гемигипестезия, гемианестезия), расстройств высших мозговых функций (афазии, апраксии, алексии, акалькулии и др.), эпилептических припадков, психических нарушений. |