Ольга_Белоконь_Я_беременна_Что_делать_ (2). Ольга БелоконьЯ женщина
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Лечение гестационного диабета Очень важно вовремя выявить и начать лечение гестационного диабета, чтобы свести к минимуму риск осложнений у вас и ребенка. Поэтому делаем скрининг обязательно и не слушаем глупости о том, как это плохо, вредно и противно. Жаль, в книге нельзя пользоваться эмоджи, а то я бы в конце предложения поставила смайлик с закатанными вверх глазами. Все начинается с питания – это первое лечение гестационного диабета. Очень круто, если при женской консультации, где вы стоите на учете по беременности, есть врач-диетолог, который составит вам рацион. Дам вам свои рекомендации. 1. У вас должно быть три основных приема пищи с умеренным количеством еды и три-четыре здоровых перекуса (яблоко, сыр, орехи, например). 2. Кушать нужно каждые два-три часа, чтобы равномерно распределить все потребляемые продукты в течение всего дня. 3. Желательно не пропускать основные приемы пищи и перекусы, особенно перед сном. 4. Исключите десерты, сладкую газированную воду, конфеты, пирожные, печенье, мороженое, пончики, джемы, желе, сиропы и сладкие соусы. Избегайте готовых продуктов и напитков, куда априори уже добавлен сахар: сладкий чай или кофе, лимонады, коктейли и пр. 5. Вместо сахара можно использовать подсластители: аспартам, сукралозу, стевию или ацесульфам калий. 6. Включите в рацион белок: красное мясо, свинина, курица и рыба, сыр, яйца, орехи, семена и арахисовое масло. 7. Уменьшите количество крахмалистых продуктов (хлеб, рис, макаронные изделия, картофель, кукуруза, крупы). Выбирайте цельнозерновые крупы. 8. Ограничьте употребление фруктов, кушайте небольшие кусочки и очень небольшими порциями за раз. 9. Избегайте фруктовых соков, даже свежевыжатых, ограничьте до половины чашки за один прием. 10. Молоко и йогурт – обезжиренные или 1 %, «легкий» или греческий. 11. Увеличьте количество овощей: салат, зелень (шпинат, капуста), брокколи, морковь, зеленые бобы, помидоры, лук, грибы. Выбирайте любые другие овощи, которые вы любите. Половина тарелки во время еды должна быть наполнена некрахмалистыми овощами. 12. Включайте здоровые жиры, такие как оливковое масло или масло канолы. Следующий пункт – ежесуточный контроль уровня сахара в крови – необходимо приобрести глюкометр. Вы должны измерять уровень сахара в крови четыре раза в день: утром натощак и через один-два часа после завтрака, обеда и ужина. Обязательно вносите данные в специальную таблицу (обычно ее выдает эндокринолог). Эта информация нужна, чтобы определиться, нуждаетесь ли вы в инсулине или вам помогла простая диета. Если по истечении времени уровни глюкозы в крови остаются выше целевых, вам будет назначен инсулин. Примерно 15 % женщинам с гестационным диабетом будет нужен инсулин. Он снижает уровень глюкозы в крови, а также риск осложнений, связанных с гестационным диабетом. Инсулин – наиболее безопасное, правильное и эффективное средство для лечения гестационного диабета. Инсулин показан, если в одной третьей или более случаев в течение одной недели, несмотря на диету, уровень глюкозы в крови натощак составляет ≥ 5,3 ммоль/л, или через час после еды 7,2–7,8 ммоль/л, или через два часа после еды 6,7 ммоль/л. Инсулин вводится в организм путем инъекций. Большинство женщин начинают с одной инъекции инсулина в день. Если уровень сахара в крови остается высоким после еды, могут потребоваться дополнительные дозы инсулина. На фоне приема инсулина необходимо проверять уровень глюкозы в крови не реже четырех раз в день, записывать результаты и количество единиц инсулина, которое вы колете, и показывать эти данные доктору при каждом посещении. Это помогает регулировать дозы инсулина и снижает риск осложнений гестационного диабета. Можно ли использовать другие сахароснижающие препараты, а не инсулин Существуют отличные от инсулина лекарственные препараты, которые используют для лечения диабета 2-го типа, – бигуаниды (метформин и пр.). Они свободно проникают к ребенку через плаценту. Пока не было выявлено вредного воздействия этих лекарств на плод, но на сегодняшний день науке точно неизвестно, оказывают ли они долгосрочные побочные эффекты и какие. Пероральные сахароснижающие средства являются разумной альтернативой, если по каким-то причинам вы категорически против инсулина и понимаете и принимаете все риски возможных отдаленных последствий для ребенка. Роды и что после родов Вы можете рожать самостоятельно, сам по себе гестационный диабет не является показанием к кесареву сечению. После родов у большинства женщин с гестационным диабетом уровень сахара в крови самостоятельно возвращается к норме, и вам более не требуется никакое лечение. Вы можете кормить грудью. Примерно через шесть недель после родов вы должны сделать глюкозотолерантный тест еще раз, чтобы исключить у себя диабет 2-го типа, так как риск его возникновения повышается среди женщин, перенесших гестационный диабет. Все о шейке матки Шейка матки – это анатомическая часть матки, которая выполняет роль «замка», она удерживает плод в полости матки, препятствует попаданию содержимого влагалища в полость матки. Если шейка матки по каким-то причинам укорачивается и раскрывается до срока доношенной беременности (до 37 недель), происходит выкидыш или случаются преждевременные роды. Если говорить в цифрах, то нормальная длина шейки матки составляет 25 мм и более. Об укорочении шейки матки мы говорим, если ее длина менее 25 мм. Причем длина шейки матки должна быть измерена только с помощью УЗИ, а не руками врача. Длина шейки матки 25 мм и более во время беременности является абсолютной нормой и никаких вмешательств не требует. Были в моей практике истории, когда умудрялись «спасать» пессарием, прогестероном и капельницами нормальные шейки длиной 30–35 мм, потому что она «должна быть длиннее». Укорочение шейки матки Теперь об укорочении шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность – это укорочение шейки матки до ≤ 25 мм в сроке беременности 16–24 недели по данным УЗИ (трансвагинальной цервикометрии). Доктор, спросите вы, а что после 24 недель? Если шейка матки меньше 25 мм в 25 недель – это тоже истмико-цервикальная недостаточность? Или это уже другой диагноз? Или это норма беременности? Вопросы вполне логичные. Считается, что если в сроке беременности до 27 недель у вас произошло бессимптомное укорочение и раскрытие шейки матки, что в итоге привело к преждевременным родам, то это также может быть расценено как истмико-цервикальная недостаточность (структурная слабость матки). После 28 недель беременности преждевременные роды не могут быть связаны с первичной проблемой в шейке матки, кроме того, после 28–32-й недели беременности постепенное снижение длины шейки матки является абсолютной нормой беременности. Она может укорачиваться, но это не должно вызывать у вас страх и панику, потому что в отсутствие у вас родовой деятельности (истинные схватки приводят к быстрому укорочению и раскрытию шейки матки) и активной влагалищной инфекции (бактериального вагиноза, например) – это норма беременности. Вернемся к истмико-цервикальной недостаточности. Почему возникает истмико-цервикальная недостаточность Чаще всего это случается в результате хирургического травмирования шейки матки или каких-то врожденных генетических заболеваний, которые вызывают проблемы с коллагеном (синдром Элерса – Данлоса, например). Истмико-цервикальная недостаточность может быть по причине врожденных маточных аномалий, внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (раньше этим препаратом сохраняли беременность, а потом его запретили и навсегда исключили из акушерства, потому что он вызывал тяжелые пороки развития у плода и даже онкологические заболевания). Среди всех перечисленных причин истмико-цервикальная недостаточность чаще всего является следствием хирургических вмешательств на шейке матки: • наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода при предыдущих родах; • быстрое механическое расширение шейки матки при проведении гинекологических процедур (гистероскопия, аборты, выскабливания, вакуум-аспирация содержимого полости матки); • лечение дисплазии шейки матки (конизация). Если у вас было что-либо из вышеперечисленного, вы в группе риска. Вопрос о необходимости измерения длины шейки матки у всех беременных является спорным, но вам все равно дважды проводят УЗИ, когда делают скрининги: в 11–13 и 18–21 неделю, и ничего плохого не будет, если вам заодно еще и шейку матки глянут. Кроме того, Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует измерять длину шейки матки у всех женщин с 19 до 24 недель беременности. Как мы понимаем, что у вас есть истмико-цервикальная недостаточность Классика жанра – укорочение длины шейки матки в сроке беременности 16–24 недели. Истмико-цервикальную недостаточность можно у вас заподозрить при предыдущей беременности и опасаться ее при настоящей беременности, если вы рассказываете следующую историю. На фоне полного благополучия, без каких-либо признаков приближающейся беды, обычно на сроке беременности 16–24 недели у вас вдруг отошли воды или вы почувствовали какой-то дискомфорт во влагалище, ощущение, что что-то выпало. В редких случаях может немного потягивать поясницу или может быть очень незначительная ноющая боль внизу живота. Вы приехали к своему врачу, вас посмотрели на кресле и сказали, что плодный пузырь с предлежащей частью плода визуализируются во влагалище, сделать ничего нельзя. Если у вас было все точно так же – 98 процентов из 100, что это истмико-цервикальная недостаточность. Что делать, если ваша шейка в сроке беременности 16–24 недели менее 25 мм, у вас один плод, при этом у вас не было при предыдущих беременностях поздних выкидышей (16–22 недели) или преждевременных родов Измерить длину шейки матки в 18–21 неделю, и если она менее 25 мм, вам показан прогестерон в виде вагинальных свечей до 36-й недели беременности. Что делать, если у вас уже были выкидыш/прежде временные роды на сроке беременности 14–27 недель Всем женщинам из этой группы показан прогестерон с 16-й по 36- ю неделю беременности. Проводится измерение длины шейки матки на 14-й неделе беременности. Если шейка матки равна или более 30 мм, то до 24 недель беременности проводится контроль измерений один раз в две недели; если 26–29 мм – один раз в неделю. Если шейка матки 25 мм и менее, показано наложение шва на шейку матки. Наложение швов возможно в 24–25 недель беременности при длине шейки матки более 15 мм. Здесь, конечно, все очень сильно зависит от мастерства хирурга, чем позже срок беременности, тем короче может быть шейка матки, тем сложнее наложить шов. Шов на шейку матки можно наложить, используя разные доступы: • трансвагинальный (через влагалище); • трансабдоминальный (через живот). Последний в странах СНГ используют достаточно редко ввиду скромного хирургического опыта среди врачей. Трансабдоминальный доступ и наложение шва на шейку матки делают, когда шейка матки слишком короткая или вообще отсутствует (ампутация шейки матки по поводу злокачественного новообразования, например), есть выраженная рубцовая деформация, тогда влагалищной порции шейки матки практически не осталось и шов накладывать некуда. Наложение шва на шейку матки противопоказано при наличии активной влагалищной инфекции, воспалении плодных оболочек и воспалении самой матки. Что делать, если у вас было более двух последовательных поздних выкидышей (менее 14 недель беременности) или три и более преждевременных родов в сроке менее 34 недель беременности Вам показано наложение шва на шейку матки в сроке беременности 12–14 недель и прогестерон с 16-й по 36-ю неделю беременности. Надо ли следить за шейкой матки после наложения шва Скорее нет, чем да, потому что все возможное, чтобы предотвратить выкидыш/роды, мы уже сделали: наложили шов и назначили прогестерон. Но периодически можно «подсматривать», потому что если шейка матки слишком короткая, ситуация сомнительная или угрожающая, нужно успеть ввести стероиды для того, чтобы легкие ребенка «раскрылись» после рождения. Неэффективные и недоказанные методы лечения истмико- цервикальной недостаточности Эффективность пессария под большим знаком вопроса, и последние научные данные говорят нам о том, что он неэффективен. За рубежом его используют достаточно редко и относятся к нему довольно скептически. Постельный режим при истмико-цервикальной недостаточности также неэффективен и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. Мои пациенты У меня была пациентка, которая ходила с пессарием с 16 недель беременности, ей его убрали в 37 недель, и родила она аж в 41 неделю. На мой вопрос, по каким показаниям он был установлен, она ответила, что шейка матки была длиной 31 мм, ей сказали, что это очень короткая, и поставили пессарий. Какой из всей этой истории можно сделать вывод? Пессарий никак не повлиял на течение ее беременности, потому что, во-первых, шейка матки длиной 31 мм – это норма, во-вторых, женщина ходила беременной еще почти месяц после того, как ей убрали пессарий, и, в- третьих, если бы у нее была настоящая истмико-цервикальная недостаточность начиная с 16 недель беременности, роды произошли бы намного раньше и, возможно, преждевременно (до 37 недель беременности). Преждевременные роды Самая частая причина госпитализаций в акушерский стационар – это угроза преждевременных родов. Иногда действительно сложно провести дифференциальную диагностику и понять, вы рожаете или у вас тренировочные схватки, вы родите в ближайшее время или все спонтанно разрешится само по себе. В акушерстве есть некая доля непредсказуемости, все плохое может случиться в любой момент и на ровном месте, хотя, к счастью, случается это не так часто. Если ты беременная женщина, то хотя бы раз за свою беременность ты просто обязана «полежать на сохранении». Иногда для «перестраховки», иногда по делу, но чаще это первый вариант. Преждевременные роды – это роды, которые начинаются в сроке беременности от 22 до 37 недель. Срочные роды (то есть роды в срок) – это роды, произошедшие на 37–42-й неделе беременности, считая срок с первого дня вашего последнего менструального цикла. По статистике, около 10 % детей рождаются досрочно, но в стационарах «на сохранении» лежит каждая вторая беременная. Чувствуете разницу? Важно, чтобы вы не впадали в панику раньше времени, сохраняли трезвость ума и ясность мыслей и понимали, что в 90 % случаев, если даже сегодня ваша матка «разбушевалась», это, скорее всего, ложная тревога. И еще одна хорошая статистика: от 30 до 50 % женщин, у которых возникает реальная (не мифическая) угроза преждевременных родов, все-таки рожают своих детей в срок. Если преждевременные роды все-таки случаются, это испытание для новорожденного, так как все его органы исистемы еще достаточно незрелые к этому возрасту, и ему придется изрядно побороться за свою жизнь. Факторы риска преждевременных родов Предсказать вероятность возникновения преждевременных родов достаточно трудно. В целом абсолютное большинство преждевременных родов приходится на женщин, у которых первоначально нет никаких факторов риска. Самым значимым фактором риска преждевременных родов являются преждевременные роды при предыдущей беременности. К другим факторам, которые увеличивают риск возникновения преждевременных родов, относятся: • многоплодная беременность (двойни, тройни и более); • история хирургического вмешательства на шейке матки (например, конизация или эксцизия); • аномалии развития матки; • маточное кровотечение, особенно во втором или третьем триместре беременности; • прием наркотических веществ (кокаина) во время беременности; • курение сигарет; • некоторые инфекции у мамы (бактериальный вагиноз, например); • низкий вес, дефицит массы тела во время беременности; • многоводие; • анемия средней или тяжелой стадии на ранних сроках беременности; • короткий интервал (менее 12–18 месяцев) между беременностями (родами); • абдоминальная хирургия во время беременности; • возраст от 18 до 20 лет. Причины преждевременных родов Иногда преждевременные роды происходят без каких-либо причин. К основным четырем известным причинам относятся: • Маточное кровотечение – такие состояния, как предлежание плаценты (когда плацента частично или полностью перекрывает шейку матки) и отслойка плаценты, могут привести к преждевременному разрыву плодных оболочек и вызвать преждевременные роды. • Растяжение матки. При беременности двойней, тройней, при многоводии матка растягивается, что может привести к ее сокращению и, как следствие, к преждевременным родам. • Инфекционные процессы – могут стимулировать выработку веществ в матке, плаценте и/или у плода, что запускает процесс родов. • Тяжелый физический или психологический стресс – может привести к высвобождению гормонов, которые вызывают сокращения матки и преждевременные роды. Ясное дело, что если есть угроза родов, то и ощущения у вас должны быть соответствующие: вы рожаете. Что может быть накануне родов, какие симптомы могут быть предвестниками приближающихся родов • Менструальноподобные боли. • Умеренные, нерегулярные маточные сокращения. • Тянущая боль в спине, больше в поясничной области. • Ощущение давления во влагалище или тазу. • Выделения из влагалища, может отойти слизистая пробка, могут быть розоватые или слегка кровянистые выделения, могут отойти воды. Истинные и ложные схватки Существуют понятия истинных и ложных схваток. Схватки – это маточные сокращения. Разница в том, что ложные схватки (схватки Бракстона Хикса) нерегулярные, они возникают менее восьми раз в час или менее четырех раз за каждые двадцать минут без всякой периодичности, не учащаются. Эти сокращения не сопровождаются кровотечением или выделениями из влагалища. Ложные схватки могут возникать в ответ на физические нагрузки, шевеления ребенка, эмоциональные переживания. Они проходят во время отдыха, покоя и смены положения тела. Ложные схватки не приносят сильных болезненных ощущений, а только лишь дискомфорт, они слабые и не становятся интенсивнее с течением времени. Во время ложных схваток сокращения матки ощущаются спереди, напрягается в основном передняя брюшная стенка. Ложные схватки являются абсолютной нормой беременности и не приводят к раскрытию и укорочению шейки матки. Поверьте, истинные схватки от ложных вы сможете отличить. Когда у меня на 39-й неделе начались истинные схватки, мы мчались на такси в госпиталь, и я еле сдерживалась, чтобы не кричать от боли при каждой схватке. Ясное дело, что у каждой из нас свой болевой порог. Я работала в роддоме и знаю, как некоторые женщины приезжают с полным открытием, не заметив, что у них были схватки. Но встречается это не так часто и в основном при повторных родах. Истинные схватки – это не просто потягивание внизу живота, которое прошло, когда вы легли. Истинные схватки всегда регулярные. Они возникают с определенной частотой (каждые 2–5–10 минут), с течением времени их количество нарастает, длятся они от 30 до 60 секунд. Истинные схватки не проходят со временем, а становятся чаще, интенсивнее и продолжительнее, независимо от того, что вы делаете. Во время истинных схваток болезненность начинается с поясничной области и смещается на переднюю брюшную стенку. И самое главное. Истинные схватки приводят к структурным изменениям шейки матки – она укорачивается и/или раскрывается. Длину шейки матки оценивают методом УЗИ, раскрытие, если таковое имеется, – осмотром на кресле. Только при наличии истинных схваток и структурных изменений шейки матки в период с 22 до 35–37 недель беременности может проводиться терапия, направленная на задержку родовой деятельности (токолитическая терапия), в течение 24–48 часов и не более. Маточные сокращения являются обязательным симптомом при угрозе преждевременных родов, а умеренные нерегулярные сокращения – нормальное явление на всех стадиях беременности. Однако, как я уже сказала в самом начале, часто бывает трудно определить, с чем мы имеем дело – с истинными или ложными схватками. На помощь нам приходит три показателя: • Длина шейки матки. Ультразвуковое измерение шейки матки может помочь предсказать риск преждевременных родов; шейка матки длиной 25 мм и менее во втором триместре считается короткой, что предполагает повышенный риск преждевременных родов. • Изменения шейки матки при акушерском исследовании, предшествующие или сопровождающие истинные схватки. Они включают в себя раскрытие шейки матки, ее сглаживание, «размягчение» и центральное положение ее во влагалище (до начала родов шейка матки отклонена кзади по отношению к центральной срединной линии). Здесь тоже есть важная особенность. Шейка матки готовится к родам задолго до их начала, она может понемногу укорачиваться и размягчаться, но при истинных схватках и при наличии родовой деятельности изменения шейки матки происходят быстро, в течение нескольких минут или часов, она прогрессивно укорачивается и раскрывается. • Фетальный фибронектин – вещество, высвобождающееся при активации плодных оболочек накануне родов. Если это вещество отсутствует во влагалищных выделениях в высоких концентрациях у женщин с активными маточными сокращениями или у женщин с высоким риском преждевременных родов, преждевременные роды маловероятны. Тем не менее даже если фетальный фибронектин присутствует в большом количестве, это не всегда означает, что вы родите в ближайшее время, но вероятность преждевременных родов повышена. Таким образом, когда врач выставляет диагноз преждевременных родов, он должен опираться на три показателя: маточные сокращения (их регулярность, интенсивность и длительность), структурные изменения шейки матки и фетальный фибронектин. Вы должны ехать в больницу, если у вас появились обильные слизистые или кровянистые выделения из влагалища, если у вас отошли околоплодные воды, если у вас более шести маточных сокращений в час, которые не проходят во время отдыха и при смене положения тела. В больнице вас должны осмотреть на кресле, провести УЗИ, записать КТГ (сердцебиение плода). Диагноз преждевременных родов ставится на основании следующего: • регулярные маточные сокращения (более четырех каждые 20 минут или более восьми за 60 минут), сопровождающиеся раскрытием шейки матки и/или ее укорочением, сглаживанием; • раскрытие шейки матки ≥ 3 см, или • длина шейки матки < 20 мм при трансвагинальном УЗИ, или • длина шейки матки от 20 до <30 мм при трансвагинальном УЗИ и положительном тесте на фетальный фибронектин. Это самый важный раздел, который вы должны перечитать еще раз, если вам не все понятно с первого раза. В акушерских стационарах лежит огромное количество беременных женщин с диагнозом «угроза преждевременных родов». Чаще всего это так: «Матка в тонусе, будем капать» – и «капаются» так женщины неделями. Работает стационарная койка, врач «лечит», беременная «спасает» свое дитя. Так вот, пусть «матка и в тонусе», но этого недостаточно для того, чтобы выставить вам диагноз «угроза преждевременных родов» и положить на месяц в больницу «под капельницы». Лекарственные препараты, используемые для токолиза, очень серьезные и имеют массу побочных эффектов. |