Ольга_Белоконь_Я_беременна_Что_делать_ (2). Ольга БелоконьЯ женщина
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Каким ТТГ должен быть в норме и как часто его нужно сдавать В каждой стране, в каждом отдельном регионе нужно провести исследования и определить нормальные (референсные) значения для беременных и планирующих беременность женщин. Так сделали американцы для своих женщин и так не сделали ни Россия, ни Украина, ни Беларусь для нас с вами. Поэтому наши эндокринологи бьют во все колокола, так как заболеваемость гипотиреозом очень высока, а на какие цифры опираться и как вести женщин – это вопрос, на который нет однозначного ответа. Не имея установленных норм для регионов наших стран, многие врачи пользуются нормами Американской ассоциации по щитовидной железе. Нормы ТТГ по триместрам: • 0,1–2,5 – первый триместр беременности; • 0,2–3,0 – второй триместр беременности; • 0,3–3,0 – третий триместр беременности. Для получения адекватных значений ТТГ у вас должно быть адекватное потребление йода! Пожалуйста, помните о ежедневном приеме 250 мкг йодида калия (не меньше!), начиная с первого дня беременности. Это важно, ведь, исходя из результата анализа крови на ТТГ, вам может быть показана или не показана заместительная гормональная терапия, и мы должны понимать, что вам необходимы именно гормоны, а не банальный йод, которого у вас может быть недостаточно, потому что вы просто игнорируете его прием или ваш врач об этом вас не уведомил. В целом, если в стране не определена своя норма для беременных женщин, может быть использован референсный интервал ТТГ от 0,1– 0,3 до 4,0 либо за верхнюю границу нормы может быть принято значение, на 0,5 меньшее верхней границы вне беременности. Если ТТГ выше или ниже установленных нормальных значений, требуется консультация эндокринолога и решение вопроса о терапии. Гипотиреоз Гипотиреоз – это состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточного количества своих гормонов – Т4 и Т3. Уровень ТТГ при гипотиреозе выше, чем 2,5–4,0, а уровни Т4 и Т3 могут быть как в пределах, так и ниже нормальных значений. Примерно в 95 % случаев гипотиреоз вызван проблемой в самой щитовидной железе. Гипотиреоз может возникнуть из-за снижения выработки ТТГ гипофизом и на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (радиоактивный йод, цитостатики и пр.). Симптомы гипотироидизма сильно варьируют, и у некоторых женщин вовсе могут отсутствовать – это еще одна из причин, почему я выступаю за скрининг заболеваний щитовидной железы во время беременности. Общие симптомы • Усталость, медлительность, незначительное увеличение массы тела и непереносимость низких температур. Бывает, женщина говорит: «Я стала сильно мерзнуть, не могу никак согреться». • Кожа становится сухой и толстой, может приобретать желтушный, лимонный оттенок, снижается потоотделение. Волосы могут стать жесткими или тонкими, наблюдается выпадение волос, бровей, хрупкими и ломкими становятся ногти. Может появляться отек языка, голос становится сиплым, хриплым, характерна дневная сонливость и запоры. • Одышка, непереносимость каких-либо физических нагрузок, повышенное или пониженное артериальное давление, в крови повышается уровень холестерина. Гипотиреоз – одна из причин бесплодия, так как при отсутствии адекватного количества гормонов щитовидной железы менструальные циклы становятся ановуляторными, а при отсутствии овуляции, как известно, беременность наступить не может. Но если все-таки вы забеременели, гипотиреоз может возникнуть на фоне уже наступившей беременности. Лечение Гипотиреоз клинический/субклинический может быть диагностирован впервые во время беременности, а может – до беременности. В обоих случаях при установленном диагнозе назначается заместительная гормональная терапия левотироксином. Абсолютному большинству людей с гипотиреозом требуется пожизненное лечение. Этого не нужно бояться. Да, это прием гормонов, но это гормоны, идентичные тем, которые вырабатываются в нашем организме и которых в случае гипотиреоза недостаточно. Вы восполняете дефицит гормонов и возвращаетесь к нормальной жизни. Заболевание очень хорошо корректируется. Моя мама живет с гипотиреозом уже 20 лет, ежедневно принимая гормоны щитовидной железы и радуясь жизни. А ведь в самом начале у нее тоже была гормонофобия, и два года, в далеких девяностых, имея установленный диагноз гипотиреоза, она сознательно отказывалась от гормонов. Она пыталась лечить гипотиреоз диетой, пиявками, биологически активными добавками и прочими неадекватными методами. Ее гемоглобин упал до 60 г/л, кожа была желтого цвета, высыпались волосы. Когда ситуация достигла точки кипения, с народными методами в один момент было покончено, и человек вернулся к нормальной жизни. Я всегда ей говорю, что если бы мы жили 100 лет назад, когда человеку еще не удалось синтезировать искусственно этот гормон, ее и еще миллионов людей, которых тоже коснулась проблема гипотиреоза, уже давно не было бы в живых. Спасибо XXI веку за такие дары. Тиреотоксикоз (гипертиреоз) Тиреотоксикоз возникает «гораздо реже» во время беременности, и чаще всего это гестационный транзиторный тиреотоксикоз, который связан с беременностью и самостоятельно разрешается. На 10–12-й неделе в крови содержится наибольшее количество ХГЧ. Он стимулирует выработку гормонов щитовидной железой, и на пике продукции ХГЧ концентрация тиреоидных гормонов в крови увеличивается, но, как правило, остается в пределах нормальных значений, а вот ТТГ обычно понижается. То есть при гестационном транзиторном тиреотоксикозе уровни Т4 и Т3 в крови будут высоконормальными или слегка повышенными, а уровень ТТГ менее 0,01 мЕ/л (мЕд/л). Гестационный транзиторный тиреотоксикоз возникает на 10–12-й неделе беременности и самостоятельно проходит на 14–18-й неделе. Лечения не требует, препараты йода в случае его возникновения отменяются. Существует еще два вида тиреотоксикоза, которые возникают из-за действия ХГЧ, – это гиперемезис гравидарум и трофобластический гипертиреоидизм. Только последний из них требует лечения. И есть первичный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса), который в случае среднетяжелого и тяжелого течения также требует лечения. Диагноз тиреотоксикоза во время беременности устанавливается при обнаружении подавленного или неопределяемого (< 0,01 мЕд/л) уровня ТТГ и нормальных или повышенных уровней Т3 и Т4. Чем лечат Тиреостатиками и/или бета-блокаторами. Естественно, лечение проводится совместно с эндокринологом. Радиойодтерапия для беременных с тиреотоксикозом абсолютно противопоказана. Антитиреоидные антитела Чаще всего заболевания щитовидной железы возникают из-за повреждения ее клеток специфическими антителами – антителами к тиреоидной пероксидазе, антителами к тиреоглобулину. Живет себе щитовидная железа, работает и радуется жизни, все у нее хорошо. Но наша иммунная система по каким-то причинам начинает вырабатывать специфические белки (антитела), задача которых уничтожить клетки щитовидной железы. Долгое время эти антитела могут просто циркулировать в крови и не вызывать никаких проблем с работой щитовидной железы, но в какой-то момент поврежденных клеток становится очень много, и щитовидная железа перестает справляться со своими задачами. Это называется аутоиммунный тиреоидит. При аутоиммунном тиреоидите проводится контроль уровня гормонов Т3, Т4 и ТТГ, и если по результатам этих анализов все в порядке – показано только наблюдение. Повышенный уровень антител к щитовидной железе не лечится. Их нельзя уменьшить диетой или лекарственными препаратами, их уровень может варьировать сам по себе с течением времени. Тем не менее у женщин с эутиреозом, то есть у которых функция щитовидной железы сохранена, но повышены уровни антител к тиреоидной пероксидазе, отмечается повышенная частота выкидышей и преждевременных родов, и лечение заместительной гормональной терапией у таких женщин может снизить риски неудачных беременностей. По этому вопросу пока нет единого мнения, поэтому я поосторожничаю и скажу, что назначение гормональных препаратов может рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально. Лечение не рекомендовано женщинам, у которых не было выкидышей, уровни ТТГ, Т3 и Т4 находятся в нормальном диапазоне, а уровни антител повышены. ВЫВОДЫ: Прием йода в дозе 250 мкг/сутки показан всем беременным женщинам на протяжении всей беременности (за исключением женщин с тиреотоксикозом). Я выступаю за скрининг и рекомендую всем женщинам без исключения исследовать уровень тиреотропного гормона в крови в первом триместре беременности (желательно до 7–8 недель). Если уровень тиреотропного гормона повышен/понижен, проводятся дополнительные исследования на гормоны и антитела к щитовидной железе. При установленном гипотиреозе назначается заместительная гормональная терапия левотироксином, при тиреотоксикозе в зависимости от его генеза и тяжести может использоваться (я бы заменила на «требоваться») медикаментозная терапия. Если у вас уже были выкидыши, уровни ТТГ, Т3, Т4 в пределах нормы, а уровни антитиреоидных антител повышены, вам может быть рекомендована заместительная терапия гормонами щитовидной железы с целью снижения рисков повторных выкидышей, хотя однозначного мнения на этот счет у науки пока нет. Тест с глюкозой во время беременности (глюкозотолерантный тест). Гестационный диабет Вы знаете, что я на вашей стороне. Вы знаете, что я всегда за взвешенный подход и оправданность любого вмешательства, любого лекарства. Если гормоны при каких-то состояниях пить не нужно, они неэффективны, потенциально опасны, я об этом пишу, также пишу о тех случаях, когда они нужны и показаны. Я за ваше здоровье и здоровье вашего ребенка, и, прежде чем о чем-то заявить, я прочитываю немало информации по каждому (даже самому простому) вопросу и несу ответственность за свои слова. Я не хочу и не могу вас подводить. Я знаю, что многие женщины намеренно отказываются от проведения глюкозотолерантного теста. А он, кстати, во всем мире входит в список обязательных обследований для всех беременных женщин без исключения, его делают и в Европе, и в Америке, и в Австралии – везде. Многие врачи не настаивают на этом исследовании, а иногда даже возражают, потому что когда-то давно глюкозотолерантный тест не был обязательным, его делали только женщинам из группы высокого риска. Но время прошло, все изменилось, так что давайте разбираться. Начнем издалека, а именно с обмена глюкозы. Сегодня утром вы проснулись и съели на завтрак свой любимый круассан. Следом в вашей крови повышается уровень глюкозы, которая является основным источником энергии для клеток. Глюкоза не может проникнуть в клетку просто так, сама по себе. Для примера: вы стоите перед дверью своей квартиры и не можете в нее попасть, потому что у вас нет ключа, вам нужен ключ или кто-то, кто сломает замок или дверь, чтобы вы зашли в свою квартиру. Замком для глюкозы является инсулин. Глюкозы сколько угодно может быть в вашей крови, но она никогда не проникнет в клетку, если дверь туда будет закрыта. Глюкоза может вечно стоять под дверью, а клетка тем временем будет умирать от голода. Инсулин – гормон, который вырабатывается поджелудочной железой, и его основной задачей, как я уже сказала, является открытие двери в квартиру. Инсулин взаимодействует со специальными клеточными рецепторами, благодаря чему клетка становится проницаемой для глюкозы. Если глюкоза – источник энергии для клеток, становится понятным и логичным тот факт, что во время беременности огромное количество вашей глюкозы расходуется плодом. Плод – это огромное количество быстроделящихся клеток, которым требуется колоссальное количество энергии и питательных веществ. Вы только вдумайтесь, за девять месяцев фактически из одной клетки вырастает живой человеческий организм, состоящий из триллионов различных клеток, массой 2,5–4 кг. Ваша глюкоза очень важна, нужна и очень ценна для плода, это источник его жизни, она помогает ему расти и развиваться правильно. Глюкоза транспортируется к плоду через плаценту. Для того чтобы беречь глюкозу, чтобы ее хватило и вам, и ребенку, во время беременности возникает состояние, которое называется инсулиновой резистентностью. Говоря простыми словами, глюкоза перестает реагировать на инсулин, она не «уходит» в клетки, а остается в большем количестве в крови в «свободном плавании», и за счет этого она становится более доступной для ребенка. Поджелудочная железа не дремлет, она начинает вырабатывать больше инсулина, чтобы глюкоза из крови все-таки попала в клетку. Это дополнительная нагрузка на поджелудочную железу, и в некоторых случаях она не справляется, уровень глюкозы в крови остается повышенным. Это состояние называется гестационным диабетом: глюкоза в крови есть, ее уровень остается очень высоким, но в клетки она не может проникнуть. Чрезмерно повышенный уровень глюкозы в крови «отравляет» ваш организм и пагубно влияет на плод. Во всем мире абсолютно всем беременным женщинам рекомендуют проходить обследование на выявление гестационного диабета, потому что заболевание может протекать бессимптомно, а осложнения его очень серьезные. Среди них: • Рождение крупного плода (макросомия). Это увеличивает вероятность кесарева сечения и травматизма в родах (например, дистоция плечиков – после рождения головки плечи ребенка застревают и не могут пройти через родовые пути, иногда в связи с этим ему делают перелом ключицы). • Внутриутробная гибель плода. • Неонатальная гипогликемия (когда у ребенка возникает низкий уровень глюкозы в крови после рождения). • Преэклампсия – не менее грозное осложнение, чем все вышеперечисленные, о ней читайте в отдельной главе. • Многоводие. • Увеличение размеров печени и сердца у плода. Поэтому скрининг на гестационный диабет очень важен и на сегодняшний день рекомендован во всем мире. Если у вас есть факторы риска, то при постановке на учет (в 10–13 недель беременности) вам в идеале должны провести исследование на гликированный гемоглобин (также всем проводят исследование глюкозы венозной плазмы натощак или глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи). Этот анализ проводится с целью выявления сахарного диабета (не гестационного!), который у вас, возможно, уже существовал до беременности, и вы о нем ничего не знали. Если по результатам анализа уровень гликированного гемоглобина составил > 6,5 %, диагноз сахарного (не гестационного!) диабета считается установленным – вам необходима консультация эндокринолога и лечение сахарного диабета. Если по результатам анализа уровень гликированного гемоглобина не превысил референсных значений, то в 24–28 недель беременности вам должны провести глюкозотолерантный тест. Каковы же факторы риска • Гестационный диабет при предыдущей беременности. • Ожирение (ваш ИМТ > 30 кг/м 2 ). • Повышенный уровень глюкозы в анализе мочи. • Семейная история диабета. • Материнский возраст > 40 лет. • Необъяснимые потери детей при предыдущих беременностях, мертворождение. • Заболевания, связанные с повышенным риском возникновения диабета: метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, использование глюкокортикоидов, повышенное артериальное давление, повышенные уровни холестерина и его фракций. • Многоплодная беременность. Сроки проведения скрининга Скрининг на гестационный диабет проводится на 24–28-й неделе беременности. Как делается глюкозотолерантный тест Вы приходите утром натощак и сдаете анализ крови на глюкозу. Сразу после сдачи первого анализа вы выпиваете 75 грамм разведенной в воде глюкозы. Да, напиток весьма неприятный, но вполне терпимый, можно добавить к нему пару капель свежевыжатого лимонного сока. Весь приготовленный раствор необходимо выпить за 5 минут. После того как вы выпили раствор глюкозы, у вас берут повторный анализ крови на глюкозу через час и еще один анализ через два часа. Таким образом, мы получаем три цифры: • глюкоза натощак; • глюкоза крови через час после нагрузки (выпитый вами раствор глюкозы); • глюкоза крови через два часа после нагрузки. Важно не голодать за два-три дня до проведения этого анализа, а питаться в привычном режиме (последний прием пищи должен быть не более чем за 14 часов до проведения теста), так как ограничение приема пищи накануне может привести к ложным результатам. Желательно отложить прием медикаментов, содержащих сахара, до окончания проведения теста. Перед проведением теста и во время него нельзя курить. Критерии для постановки диагноза гестационного диабета • Глюкоза натощак > 5,1 ммоль/л, ИЛИ • через час ≥ 10,0 ммоль/л, ИЛИ • через два часа > 8,5 ммоль/л. При наличии хотя бы одного повышенного результата глюкозы крови диагноз «гестационный диабет» считается установленным. Глюкозотолерантный тест безопасен, он не влияет на поджелудочную железу каким-то страшным образом. Многие сокрушаются на счет мощного «удара» по поджелудочной железе. Так вот, выпитое количество (75 грамм) глюкозы можно сравнить с единоразовым употреблением кусочка сладкого тортика, который вы запили 200 мл «Кока-Колы». И как вы понимаете, если мы говорим об условно здоровых людях, то каждая поджелудочная железа вполне сможет осилить такую нагрузку. Глюкозотолерантный тест нечем заменить. Нет никаких альтернатив. Нельзя использовать гликированный гемоглобин для диагностики гестационного диабета, потому что во время беременности этот показатель «занижается» и появляется риск ложноотрицательного результата. Гликированный гемоглобин не отражает степень повышения глюкозы в крови после еды, как на момент диагностики, так и вообще в принципе. Пероральный глюкозотолерантный тест, проведенный на 24– 28-й неделе беременности, является единственным информативным способом диагностики гестационного диабета. Альтернатив ему нет, и если они появятся – вы узнаете об этом первыми. |