Ольга_Белоконь_Я_беременна_Что_делать_ (2). Ольга БелоконьЯ женщина
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Маловодие Диагноз маловодия устанавливается при значении индекса амниотической жидкости ≤ 5. Достаточный объем амниотической жидкости имеет решающее значение для поддержания нормальной двигательной активности плода и его роста. Кроме того, воды нужны, чтобы пуповина, находящаяся между плодом и плацентой, не передавливалась. Маловодие может привести к деформации плода, передавливанию пуповины и смерти, если пуповина передавится, так как к ребенку прекратится транспорт кислорода и всех питательных веществ. Причины маловодия Наиболее вероятные причины маловодия варьируются в зависимости от тяжести маловодия и триместра, в котором они диагностируются. К ним относятся: • хромосомные аномалии у плода; • врожденные аномалии развития плода (в частности, мочевой системы); • задержка развития плода; • внутриутробная гибель; • преждевременный разрыв плодных оболочек; • преэклампсия, артериальная гипертензия, почечные и сосудистые заболевания; • прием некоторых лекарственных препаратов; • отслойка плаценты; • плацентарный тромбоз или инфаркт; • синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности (подробнее есть в главе «Многоплодная беременность»); • идиопатическое маловодие, когда его причина остается неизвестной. Важно! Об инфекциях как о причине маловодия мировая литература не пишет. Если маловодие возникает рано, это плохой прогностический признак, и чаще всего это связано с наличием хромосомных аномалий у плода. У большинства женщин маловодие или погранично низкое нормальное количество вод появляется в третьем триместре и часто без идентифицируемой причины. Это расценивается как вариант нормы. Маловодие в первом и втором триместрах беременности Причина часто неясна. Уменьшение количества амниотической жидкости до 10 недель беременности встречается крайне редко. К началу второго триместра плод начинает активно выделять мочу и заглатывать околоплодную жидкость. Поэтому если выделяется мало мочи, околоплодных вод будет очень мало. Производство мочи может быть нарушено из-за первичных проблем с почками плода или его мочевыделительной системой (двусторонняя поликистозная дисплазия почек, задние уретральные клапаны, атрезия уретры, синдром подрезанного живота). Также проблема может быть в плаценте или в вас (высокое артериальное давление, тромбофилии и пр.), воды могут теряться из-за того, что нарушена целостность плодных оболочек. Однако, скорее всего, если у вас будет маловодие, вам назначат кучу анализов: будут искать уреаплазму и гарднереллу во влагалище, брать кровь на антитела в поисках скрытых вирусов, повышать иммунитет интерферонами или капать иммуноглобулин, а еще много разных антибиотиков, на всякий случай, хуже не будет. Это неправильно, потому что инфекционная причина должна быть доказана. Лечение должно быть назначено, только если оно действует на эту инфекцию (антибиотиками нельзя убить вирусы, фероны не имеют доказанной эффективности и потенциально опасны) и если есть хотя бы какие-то данные, что эта инфекция действительно может быть причиной маловодия (гарднерелла, уреаплазма, кишечная палочка во влагалище и прочие не являются таковыми и не требуют лечения). Маловодие, в отличие от многоводия, не может быть вызвано инфекцией. Маловодие в третьем триместре беременности В этот период маловодие часто возникает из-за преждевременного разрыва плодных оболочек или из-за маточно-плацентарной недостаточности вследствие преэклампсии или других сосудистых заболеваний у матери. Часто вместе с маловодием обнаруживается задержка роста плода. Так же как и во втором триместре беременности, причиной маловодия могут быть пороки развития плода. Интересный момент: существует связь между беременностью летом и маловодием, если вы потребляете неадекватное количество жидкости. Поэтому во время беременности (особенно летом) нужно потреблять достаточное количество жидкости – 2–2,5 литра за сутки. У меня была пациентка, у которой был затянувшийся токсикоз, за несколько дней до УЗИ она практически ничего не ела и не пила, значения амниотического индекса были пограничными. Слезы, паника. Но восполнили дефицит жидкости в организме, и уже через несколько дней все пришло в норму. И такое бывает. Симптомы маловодия и диагностика Врач может заподозрить у вас маловодие, если размеры матки слишком маленькие для срока беременности. Но точное количество вод, как я уже сказала, оценивают только с помощью УЗИ. Следующий этап – поиск возможных причин маловодия. С этой целью проводится ряд мероприятий: 1. Тщательная беседа и детальное исследование вашего состояния (какие лекарственные препараты вы принимаете, артериальное давление, возможные тромбофилии и пр.). 2. Подробное УЗИ плода с изучением его анатомии, особое внимание уделяют почкам (наличие, размер, местоположение, внешний вид (эхогенность, кисты, расширение мочевыделительного тракта)), мочевому пузырю (размер и форма), месту впадения и количеству сосудов пуповины, а также полу плода. Проводится поиск возможных аномалий плода и признаков, наводящих на мысль о хромосомных заболеваниях (увеличение воротникового пространства, например), оцениваются размеры плода и нормальность плаценты (нет ли участков отслойки). 3. Определяется биофизический профиль плода. 4. Если подозревается разрыв околоплодных оболочек (вы можете заметить какие-то необычные водянистые выделения из влагалища), то вас могут осмотреть на кресле и провести тест на околоплодные воды. 5. Если по результатам исследования были выявлены аномалии плода, могут предложить генетическое исследование плода (амниоцентез). Что делать Если причина маловодия установлена и мы можем на нее воздействовать, проводится лечение первопричины (высокого артериального давления, например). Если первопричина не установлена или установлена, но мы не можем на нее воздействовать (например, у плода пороки развития мочевыделительной системы), то может проводиться амниоинфузия – введение стерильной жидкости (физиологического раствора) в полость матки, а точнее в амниотический мешок, с помощью иглы, путем прокалывания передней брюшной стенки. В каких случаях она может быть показана? • Для улучшения визуализации плода на УЗИ, более детальной оценки его анатомии и общего состояния, если проведение УЗИ может повлиять на дальнейшую тактику ведения вашей беременности (ждем или родоразрешаем?). • Для предотвращения сдавливания пуповины между плацентой и плодом. В случаях идиопатического маловодия (маловодие по неизвестным причинам), при нормальном состоянии плода и если не показано родоразрешение, употребление 1,5–2,5 литров воды за сутки может временно увеличить объем амниотической жидкости, особенно у женщин с обезвоживанием (помните историю моей пациентки?). Это легче и безопаснее, чем вводить вам жидкость внутривенно или проводить амниоинфузию. Это также улучшает маточно- плацентарное кровообращение. Маловодие не лечится антибиотиками, противовирусными препаратами, иммуноглобулинами, иммуностимуляторами, плазмаферезом, пиявками и фитопрепаратами. Экспериментальные методы лечения Никаких других методов лечения маловодия на сегодняшний день не существует, есть экспериментальные методы и экспериментально используемые лекарственные препараты (десмопрессин, силденафила цитрат и пр.), но они не утверждены для использования среди женщин. «Сосудистые» препараты, которые используются якобы с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока и производства вод, к лечению маловодия не имеют никакого отношения и использоваться не должны. Большая часть из них – это препараты с недоказанной эффективностью, у некоторых не изучена безопасность приема во время беременности. Прогноз Прогноз для плода зависит от причины, тяжести маловодия, его продолжительности и срока беременности. Уменьшенный объем околоплодных вод в первом триместре является зловещей находкой, и такая беременность обычно прерывается. Во втором триместре прогноз при низком нормальном индексе амниотической жидкости благоприятный. Каждые 1–2 недели делается УЗИ: если ситуация улучшается – вы возвращаетесь к рутинному наблюдению, если прогрессирует до развития маловодия и/или задержки роста плода – вопрос о пролонгации такой беременности решается индивидуально. Если есть маловодие/полное отсутствие вод в период от 13 до 24 недель, то такие беременности чаще всего заканчиваются смертью плода, поэтому многие женщины делают выбор в пользу прерывания беременности. В отсутствие вод или их крайне низком количестве пуповина может пережаться, что может привести к гипоксии и гибели плода. Преждевременные роды во втором триместре на фоне маловодия случаются более чем в 50 % случаев. Дети могут иметь анатомические аномалии (деформации скелета, проблемы с легкими), так как они развивались в условиях критически низкого количества околоплодных вод. Третий триместр. Чем больше срок беременности при возникшем маловодии, тем лучше прогнозы. Вас могут досрочно родоразрешить, чтобы не подвергать ребенка риску, если количество околоплодных вод крайне низкое. Осложнения маловодия все те же: компрессия пуповины, внутриутробная пневмония и возможна даже гибель плода. За состоянием плода следят при помощи УЗИ. Если есть какие-то первопричины маловодия (преэклампсия, тяжелые заболевания почек у мамы и пр.) и если состояние плода ухудшается, проводится досрочное родоразрешение. Многоводие Многоводие – это избыточное количество околоплодных вод. Оно случается у 1–2 % женщин. Причины многоводия: • гестационный (манифестный) диабет; • фето-фетальный синдром при многоплодной беременности; • хромосомные заболевания у плода (синдром Эдвардса); • различные пороки развития плода, когда нарушается заглатывание жидкости плодом или есть расстройства мышечной иннервации (атрезия пищевода или кишечника, анэнцефалия, опухоли почек или других органов, которые вызывают «сдавливание» желудочно- кишечного тракта и пр.); • аллоиммунизация (резус- или групповой конфликт) и другие состояния, которые вызывают анемию у плода (талассемия, инфекции). Редкими причинами могут быть: • внутриутробная инфекция (парвовирусная инфекция, первичный токсоплазмоз или цитомегаловирус, например); • синдром Барттера (редкое наследственное заболевание); • многоводие, так же как и маловодие, может быть идиопатическим (неизвестного происхождения). Многоводие бывает трех степеней: • легкое – ИАЖ 25–30 см; • умеренное – ИАЖ 30,1–35 см; • выраженное – ИАЖ > 35 см. Многоводие, так же как и маловодие, диагностируется с помощью УЗИ, а предварительно врач может его заподозрить, измеряя окружность вашего живота. После установления диагноза многоводия проводится комплекс обследований, направленных на обнаружение его возможных причин: 1. Детальное УЗИ с целью поиска возможных аномалий развития плода. Многоводие может возникнуть из-за атрезии пищевода у плода, это тяжелый порок развития, когда пищевод заканчивается слепо и ребенок не может заглатывать околоплодную жидкость. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития. 2. Может быть предложено генетическое инвазивное исследование (амниоцентез) для поиска возможных хромосомных заболеваний у плода. Монохориальная многоплодная беременность с многоводием/ маловодием указывает на синдром фето-фетальной трансфузии. 3. Может быть проведено обследование на выявление гестационного диабета, если его не делали ранее. 4. Если у вас отрицательный резус-фактор, а у биологического отца ребенка положительный, проводится дообследование на обнаружение антирезусных антител с целью выявления возможного резус- конфликта. 5. Многоводие может возникать по причине тяжелой анемии у плода, поэтому может проводиться поиск острой парвовирусной инфекции и первичной проблемы с красными кровяными клетками (гемоглобинопатии). 6. Многоводие, в отличие от маловодия, может возникнуть по причине внутриутробной инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис). Часто при инфекционных причинах у вас также может повышаться температура тела, может быть выявлена задержка роста плода, увеличение его печени и селезенки, расширение желудочков головного мозга плода, образование внутричерепных и внутрибрюшных кальцинатов, вздутие кишечника и асцит (скопление большого количества жидкости в животе у ребенка). При подозрении на внутриутробное инфицирование плода также может быть проведен амниоцентез и анализы крови для поиска возбудителей активной инфекции. Лечение Лечение многоводия зависит от причины его возникновения. Лечится первопричина, если это возможно (гестационный диабет или сифилис у матери, например). Аномалии развития и хромосомные заболевания у плода вылечить не представляется возможным. При многоводии важно наблюдать за состоянием плода, и как только появляются признаки нарушения его состояния – принимается решение о досрочном родоразрешении. При умеренном и среднем многоводии выполняется УЗИ и оценивается биофизический профиль плода каждые 1–2 недели до 37 недель, затем еженедельно. При тяжелом многоводии и наличии значительного дискомфорта у мамы, когда первопричину многоводия нельзя устранить, если состояние плода нормальное и нет противопоказаний, с целью снижения рисков преждевременных родов и пролонгации беременности может быть проведена амниоредукция, также называемая декомпрессионным амниоцентезом (удаление большого объема амниотической жидкости через прокол передней брюшной стенки), или может быть использован индометацин. Индометацин не вводится после 32 недель из-за риска преждевременного закрытия артериального протока. После 32 недель может проводиться только амниоредукция. Если в 34 недели возвращается тяжесть многоводия, если тяжелые симптомы сохраняются или прогрессируют, решается вопрос о родоразрешении. Многие идиопатические случаи многоводия разрешаются самостоятельно, особенно если многоводие умеренной степени тяжести. Многоводие может привести к таким последствиям, как: • преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, неправильное положение плода (поперечное, косое); • выпадение петель пуповины и их пережатие; • отслойка плаценты при разрыве плодных оболочек; • слабость во втором периоде родов (периоде изгнания плода); • послеродовая атония матки (матка не может сократиться, возникает угрожающее жизни кровотечение, все акушеры-гинекологи боятся как огня этого осложнения). ВЫВОДЫ: Диагноз многоводия может быть установлен, если индекс амниотической жидкости > 24 см. Обращайте внимание на цифры, на значения индекса амниотической жидкости, а не на заключение УЗИ. Бывает, что при нормальных значениях индекса амниотической жидкости пишут ложные диагнозы маловодия или многоводия. При многоводии лечение проводится исходя из причины, которая его вызвала. Если многоводие возникло по причине гестационного диабета – лечим диабет, если по причине инфекции (сифилис, токсоплазмоз) – лечим инфекцию, если многоводие связано с генетическими заболеваниями, то патогенетического лечения не существует. При отсутствии возможности воздействовать на первопричину многоводия может проводиться амниоредукция или использоваться до 32 недель индометацин. При тяжелом многоводии и наличии выраженных симптомов может быть проведено досрочное родоразрешение. Иммуностимуляторы, препараты, «улучшающие» кровоток (курантил, актовегин, тивортин и пр.), не имеют никакого отношения к лечению многоводия, являются препаратами с недоказанной эффективностью и не должны использоваться во время беременности ни при каких обстоятельствах. Плацента Плацента – уникальный орган, и я уверена, что вы и представить никогда не могли, какие важные функции она выполняет. Она синтезирует гормоны, питательные вещества, она стоит на защите маленького человека, является его личным телохранителем, оберегая его от вашего внутреннего мира, от различных инфекций и других потенциально опасных веществ, пропуская к нему только то, что ему действительно нужно. Конечно, плацента не всемогуща, но сложно переоценить ее важность и значимость для ребенка. Имплантация и инвазия – развитие плаценты и плода – непрерывный процесс, который начинается уже через несколько дней после оплодотворения. Плацента образуется из зародышевых оболочек плода. Эти клетки очень плотно прилегают к стенке матки и своими ворсинками врастают в нее. Плацента берет все необходимое из вашего организма для плода и кое-что производит сама. Сначала эмбрион, а затем плод связан с плацентой с помощью пуповины. Плацента синтезирует гликоген и холестерин, которые являются предшественниками гормонов и источниками энергии для плода. Также плацента активно синтезирует белки (около 1,5–7,5 г в день). Плацента не иннервируется и является очень важным эндокринным органом. Гормоны, продуцируемые плацентой, можно разделить на две категории: • пептидные гормоны (ХГЧ, плацентарный лактоген человека, цитокины, гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, кортикотропин, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста плаценты); • стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон и глюкокортикоиды). Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) поддерживает активность желтого тела. Он обнаруживается в крови уже на восьмой день после зачатия. Уровни ХГЧ повышаются на ранних стадиях беременности и достигают максимального значения на 8-й неделе беременности. К 13-й неделе уровень резко падает и остается низким до конца беременности. К этому времени сама плацента производит достаточное количество прогестерона для поддержки беременности, и желтое тело умирает ввиду своей ненадобности. Плацентарный лактоген увеличивает транспорт глюкозы к плоду. На 35–47-й день после овуляции плацента начинает вырабатывать прогестерон (лютеоплацентарный сдвиг), и эти уровни достаточны для поддержания беременности. Не на 18–20-й, а на 35–47-й день после овуляции! Плацента является основным местом обмена питательными веществами и газами (кислородом и углекислым газом) между матерью и плодом. Через плаценту транспортируются аминокислоты, жирные кислоты и белки. Белки – это в том числе и защитные антитела, которые уже выработались в вашем организме в ответ на различные инфекции, это ваш иммунитет, ваша защита от инфекционных агентов. Ваши антитела будут защищать и ребенка, вы передадите ему свой иммунитет, потому как материнские антитела легко проникают через плаценту, чтобы придать иммунитет плоду. Плацента не стерильна, как мы считали раньше. Описан плацентарный микробиом, подобный микробиому в ротовой полости у небеременных женщин. И роль этого плацентарного микробиома является активной областью научных исследований. Плацента обычно препятствует переносу болезнетворных микроорганизмов (вирусов, бактерий) к плоду. Но это не всегда работает, потому что некоторые инфекции могут свободно проникать через плаценту, они способны вызывать плацентарную и эмбриональную инфекцию (Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Plasmodium falciparum и пр.). |