Аускультация лёгких
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов дыхания.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Стетоскоп или фонендоскоп.
2. 70% спирт.
3. Кожный антисептик
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя или сидя, при необходимости – лежа.
Техника выполнения:
Выполнить гигиеническую обработку рук, руки и фонендоскоп согреть.
Фонендоскоп или стетоскоп прикладывать к строго симметричным точкам грудной клетки.
Начинать аускультацию с передней поверхности грудной клетки сверху вниз до уровня до уровня III ребра, далее только справа до нижней границы легких, при этом руки пациента опущены вдоль туловища.
Выслушивать боковые поверхности грудной клетки сверху вниз, руки пациента подняты за голову.
Выслушивать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: При аускультации в норме над легочной тканью выслушивается везикулярное дыхание; над гортанью, трахеей, в проекции бифуркации трахеи – бронхиальное дыхание.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- попросить пациента поднять руки за голову.
- попросить пациента скрестить руки на груди.
|
Проведение бронхофонии.
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов дыхания.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1.Стетоскоп или фонендоскоп.
2.70% спирт.
3. Кожный антисептик
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя.
Техника выполнения:
Выполнить гигиеническую обработку рук, руки и фонендоскоп согреть.
Фонендоскоп или стетоскоп прикладывать к симметричным участкам грудной клетки.
Пациента просить произносить слова, содержащие шипящие буквы.
Исследовать переднюю поверхность грудной клетки сверху вниз до уровня III ребра, далее только справа до нижней границы легких, при этом руки пациента опущены вдоль туловища.
Исследовать боковые поверхности сверху вниз, руки пациента подняты за голову.
Исследовать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: у здорового человека при проведении бронхофонии слышна невнятная речь.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- попросить пациента поднять руки за голову.
- попросить пациента скрестить руки на груди.
|
Топографическая перкуссия легких
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов дыхания.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Дермограф.
2. Кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя или сидя.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Верхние границы легких спереди (высота стояния верхушек).
Палец-плессиметр поставить над ключицей, параллельно ей и перкутировать вверх и несколько кнутри до изменения легочного звука на притупление.
Метку поставить по нижнему краю пальца.
Верхние границы легких сзади.
Палец-плессиметр поставить в надостную ямку лопатки и перкутировать вверх по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см. кнаружи от остистого отростка VII шейного позвонка до изменения легочного звука.
Метку поставить по нижнему краю пальца.
Нижние границы легких.
Перкутировать сверху вниз по ориентировочным линиям грудной клетки со II - III межреберья спереди, с подмышечной впадины по боковым линиям и сзади – с VII ребра (от нижнего угла лопатки) до изменения легочного звука. При перкуссии в подмышечных областях руки пациента подняты за голову, при перкуссии по задней поверхности руки пациента скрещены на груди.
Метки поставить по верхнему краю пальца.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- просить пациента поднять руки за голову.
- попросить пациента скрестить руки на груди.
|
Примечания: В норме верхняя граница легких (верхушек) спереди находится на 3 - 4 см. выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких у лиц нормостенического телосложения имеют следующее расположение:
Место перкуссии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
окологрудинная линия
|
Верхний край VI ребра
|
Не определяют
|
срединно-ключичная линия
|
VI ребро
|
Не определяют
|
передняя подмышечная линия
|
VII ребро
|
VII ребро
|
средняя подмышечная линия
|
VIII ребро
|
VIII ребро
|
задняя подмышечная линия
|
IX ребро
|
IX ребро
|
лопаточная линия
|
X ребро
|
X ребро
|
околопозвоночная линия
|
Остистый отросток XI грудного позвонка
|
У пациентов астенического телосложения в норме нижние границы несколько ниже: по соответствующим линиям не на ребрах, а в межреберьях. У лиц гиперстенического телосложения они несколько выше.
Пальпация грудной клетки
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая - определение болезненности, эластичности грудной клетки, голосового дрожания.
Показания: исследование системы органов дыхания.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя или сидя.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Определение эластичности грудной клетки.
Ладони рук положить: одну - на грудину, другую - на межлопаточное пространство. (При этом ладони рук должны располагаться параллельно друг другу и на одном уровне).
Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в переднезаднем направлении.
Ладони рук положить на симметричные участки боковых отделов грудной клетки.
Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в поперечном направлении.
Определение болезненности грудной клетки.
Положить ладонные поверхности пальцев на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки.
Последовательно пальпировать ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади.
Определить целостность и гладкость поверхности ребер, выявить болезненные участки.
Определение голосового дрожания.
Ладони рук положить на симметричные участки грудной клетки.
Пациента просить произносить слова, содержащие букву «Р».
Исследовать переднюю поверхность грудной клетки (исключая область сердца), при этом - руки пациента опущены вдоль туловища.
Исследовать боковую поверхность грудной клетки, при этом руки пациента подняты за голову.
Исследовать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечание: В норме у здорового человека грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений.
- во время исследования следить за выражением лица пациента.
- просить пациента поднять руки за голову.
- попросить пациента скрестить руки на груди.
|
Пальпация верхушечного толчка
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов кровообращения.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть до пояса.
2. Положение стоя или сидя, при необходимости – наклонить туловище вперед.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Положить ладонь правой руки на грудную клетку пациента с таким расчетом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка.
Определить точную локализацию верхушечного толчка.
Определить площадь верхушечного толчка.
Определить величину или высоту (амплитуду колебания в области верхушечного толчка).
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: В норме верхушечный толчок находится в V межреберье на 1 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии; ограниченный (площадь – 2 кв.см.,); по высоте верхушечный толчок может быть высоким или низким.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- попросить пациента слегка наклониться вперед.
| Определение частоты сердечных сокращений
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания:
1. Обследование пациента.
2. Оказание плановой и экстренной помощи.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Фонедоскоп.
2. Часы с секундной стрелкой.
3. Температурный лист.
Подготовка пациента:
1.Установить доброжелательные отношения.
2.Попросить пациента сесть.
Техника выполнения:
1. Измерение частоты сердечных сокращений проводится при помощи фонендоскопа на верхушке сердца (на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 - ом межреберье) течение 1 мин.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: при мерцательной аритмии выявляется дефицит пульса - разность между ЧСС и частотой пульса. В норме дефицита пульса нет.
|
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- попросить пациента четко выполнить указания медсестры.
- попросить пациента сесть, не разговаривать во время проведения манипуляции.
|
Аускультация сердца.
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов кровообращения.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Стетоскоп или фонендоскоп.
2. 70% спирт.
3. Кожный антисептик
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя или сидя, при необходимости – лежа.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук.
Раструб стетоскопа обработать 70% спиртом. Согреть стетоскоп в руках.
Поставить раструб стетоскопа или фонендоскопа в точку аускультации митрального клапана - область верхушечного толчка.
В точку аускультации клапанов аорты - II межреберье справа у грудины.
В точку аускультации клапана легочного ствола - II межреберье слева у грудины.
В точку аускультации трехстворчатого клапана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины
В дополнительную точку выслушивания аортального клапана, точку Боткина-Эрба - у места прикрепления Ш - 1У ребер к грудине слева.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: в норме у здорового человека тоны сердца ясные, звучные.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- согреть стетоскоп в руках.
|
Определение границ относительной тупости сердца
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов кровообращения.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Дермограф.
2. Линейка.
3. Кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение стоя или сидя, при необходимости – лежа.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Определение правой границы сердца.
Вначале определить нижнюю границу правого легкого (верхний край печени) по срединно-ключичной линии, которая в норме располагается на уровне VI ребра.
Палец-плессиметр перенести на одно межреберье вверх (в IV межреберье).
Повернуть палец-плессиметр параллельно границе сердца.
Перкутировать тишайшей перкуссией, перемещая палец по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука.
По наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку, отметить правую границу сердца.
Определение левой границы сердца.
Пальпаторно определить верхушечный толчок.
Палец-плессиметр расположить в V межреберье параллельной искомой границе кнаружи от верхушечного толчка или, если он не определяется, перкуссию проводить по V межреберью, начиная от средней подмышечной линии.
Перкутировать по направлению к сердцу до притупления звука.
Определить найденную границу по отношению к срединно-ключичной линии.
Определение верхней границы сердца.
Палец-плессиметр поставить на окологрудинную линию параллельно ребрам в I межреберье.
Перкутировать вниз до появления притупления.
По верхнему краю пальца отметить границу относительной тупости.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: в норме у здорового человека правая граница относительной тупости сердца располагается на 1 – 1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Левая граница располагается на 1 - 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье. Верхняя граница располагается по верхнему краю III ребра.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
|
Поверхностная пальпация живота
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая - определить напряжение и болезненность мышц брюшной стенки, наличие грыжевых ворот, расхождение мышц брюшного пресса.
Показания: исследование системы органов пищеварения.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть
2. Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленях
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть
Начинать пальпацию с левой подвздошной области, если там нет болей.
Руку положить на живот плашмя и, слегка нажимая, получить впечатление, имеется ли в этой области болезненность и напряжение брюшного пресса.
Продолжать поверхностную пальпацию на симметричных местах (левая и правая подвздошные области, левый и правый боковые отделы живота, левое и правое подреберье, эпигастральная, околопупочная, надлобковая области), сравнивая полученные данные.
Определить расхождение белой линии живота (поставить ребро ладони вдоль срединной линии и попросить пациента подбородком достать грудину).
Определить пальпаторно наличие пупочного и паховых грыжевых ворот.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: в норме у здорового человека живот мягкий, безболезненный, грыжевых ворот нет, расхождения белой линии живота нет.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- спросить пациента, нет ли у него болей в животе.
- во время исследования следить за выражением лица пациента.
- спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования
- при проявлениях болезненности пациента успокоить, слегка погладить по часовой стрелке в области живота.
|
Глубокая пальпация живота
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов пищеварения.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленях.
Техника выполнения: провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Пальпация сигмовидной кишки.
Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней левой остью подвздошной кости.
Сместить кожную складку на вдохе к пупку.
На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через сигмовидную кишку), скользить по ее поверхности кнаружи.
Пальпация слепой кишки.
Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно слепой кишке на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней правой остью подвздошной кости.
Сместить кожную складку на вдохе к пупку.
На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через слепую кишку), скользить по ее поверхности кнаружи.
Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.
(По методу В. Х. Василенко).
Левую руку положить под поясничную область.
Правой рукой производить пальпацию: установить полусогнутые пальцы правой руки параллельно восходящей и нисходящей кишке, сдвигать кожу по направлению к пупку.
Во время выдоха погрузить пальцы до задней стенки брюшной полости и скользить по ней кнаружи.
Пальпация поперечной ободочной кишки.
Определить нижнюю границу желудка аускультативным методом.
Установить полусогнутые пальцы рук на 2 – 3 см. ниже этой границы по краям прямых мышц живота.
Сместить кожную складку на вдохе вверх.
На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней ее стенки, делать скользящие движения сверху вниз.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: у здорового человека отделы кишечника пальпируются в виде гладких, плотных, безболезненных смещаемых цилиндров.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- спросить пациента, нет ли у него болей в животе.
- попросить пациента дышать животом.
- во время исследования следить за выражением лица пациента.
- спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования каждого из отделов кишечника.
- при проявлениях болезненности пациента успокоить, слегка погладить по часовой стрелке в области живота.
|
Пальпация печени
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов пищеварения.
Противопоказания: нет.
Подготовить: кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение лежа на спине.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Определить перкуторно нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии.
Положить ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, большим пальцем левой руки сдавить реберную дугу спереди.
Ладонь правой руки положить плашмя на живот пациента, слегка согнув пальцы, ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии.
Сместить кожу несколько вниз, во время выдоха больного постепенно погрузить пальцы в правое подреберье.
Предложить пациенту сделать глубокий вдох (при этом печень, опускаясь, выскальзывает из-под пальцев).
Определить физические свойства края печени (определить консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности).
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечание: в норме край печени не выступает из-под реберной дуги, край печени эластичный, мягкий, ровный, безболезненный.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- во время исследования следить за выражением лица пациента.
- попросить пациента «дышать животом», объяснить ему, как это делать.
- спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования.
- при проявлениях болезненности пациента успокоить, слегка погладить по часовой стрелке в области живота.
|
Определение размеров печени по Курлову
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов пищеварения.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Дермограф.
2. Линейку.
3. Кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение лежа на спине.
Техника выполнения:
Провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Определить по срединно-ключичной линии верхнюю границу (перкутировать сверху вниз до притупления звука, границу отметить по верхнему краю пальца).
Определить по срединно-ключичной линии нижнюю границу (перкутировать снизу вверх до притупления звука, границу отметить по нижнему краю пальца). Расстояние между верхней и нижней границами соответствует первому размеру.
Опустить из верхней границы перпендикуляр на срединную линию.
Определить по срединной линии нижнюю границу (перкутировать от пупка вверх до притупления звука, границу отметить по нижнему краю пальца). Расстояние между перпендикуляром и нижней границей соответствует второму размеру.
Перкутировать по левой реберной дуге по направлению к опущенному на срединную линию перпендикуляру до притупления звука (палец-плессиметр поставить перпендикулярно левой реберной дуге, границу отметить по наружному краю пальца).
Расстояние между перпендикуляром и границей на левой реберной дуге соответствует третьему размеру.
Последующий уход: не требуется
Возможные осложнения: нет
Примечания: в норме размеры печени по Курлову 9-8-7 см. (плюс, минус 2 см.).
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
|
Определение симптома Ортнера
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: диагностическая.
Показания: исследование системы органов пищеварения.
Противопоказания: нет.
Подготовить:
1. Кожный антисептик.
Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Положение лежа на спине или стоя.
Техника выполнения: провести гигиеническую обработку рук, руки согреть.
Исследование проводить поочередно с обеих сторон.
Ребром ладони поколачивать по реберным дугам с одинаковой силой.
Ощущение пациентом болезненности в правом подреберье свидетельствует о положительном симптоме Ортнера.
Последующий уход: не требуется.
Возможные осложнения: нет.
Примечания: в норме у здорового человека симптом Ортнера отрицательный.
|
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- во время исследования следить за выражением лица пациента.
-спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования.
| Подготовка пациента к пункции плевральной полости
Практический аспект
|
Этико-деонтологический аспект
|
Цель: лечебная, диагностическая.
Показания: скопление выпота в плевральной полости.
Противопоказания: тяжелое состояние пациента.
Подготовить:
1. Шприц 20мл.
2. Иглы различной длины.
3. Иглу Дюфо или специальную иглу для плевральной пункции.
4. Резиновую трубочку с канюлей.
5. Плевроаспиратор.
6. Стерильный лоток.
7. Лейкопластырь.
8. 0,25% раствор новокаина.
9. Стерильные пробирки 2шт.
10. Штатив.
11. 70% этиловый спирт.
12. Стерильные перчатки.
Подготовка пациента:
1. Попросить пациента раздеться до пояса.
2. Измерить АД.
3.Усадить пациента на стул так, чтобы его спина плотно прилегала к спинке стула, обе руки его положите на подушку (поза первоклассника).
4.Наклонить пациента на сторону, противоположную той, где намечена манипуляция.
5.Руку со стороны манипуляции положить на здоровое плечо.
6.Фиксируйте пациента в этом положении.
Техника выполнения:
1. Место прокола предварительно обрабатывается 70% спиртом.
2. Пункция проводится по верхнему краю ребра.
3.С диагностической целью берут 50-100мл содержимого плевральной полости, лечебной - 800-1200мл.
4. После окончания манипуляции медсестра накладывает асептическую повязку на место прокола.
5. Весь использованный материал подвергается дезинфекции.
6. Медсестра оформляет направление в лабораторию.
7.Закрывает пробирки плотно пробками и обеспечивает доставку биологического материала в лабораторию.
Последующий уход:
1. Наблюдение за пациентом.
2. Обеспечение покоя.
Возможные осложнения:
1. Попадание большого количества воздуха в плевральную полость.
2.Повреждение легкого, близлежащих органов.
3. Инфицирование.
4. Коллапс.
Примечания:
1.Во время плевральной пункции можно промыть плевральную полость, ввести лекарственные средства (антибиотики).
2.После пункции пациент нуждается в динамическом наблюдении.
|
- объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.
- установить доброжелательные отношения с пациентом.
- объяснить пациенту ход процедуры.
-попросить пациента четко выполнить указания медсестры.
- уточнить у пациента его самочувствие.
- предупредить пациента, что будет небольшой укол, о необходимости немного потерпеть.
-поинтересоваться самочувствием пациента.
| |
Скачать 0.76 Mb.