Шпаргалка. пвб (дых.сист.). Определение. Пневмония острое инфекционновоспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Эпидемиология
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Дополнительные методы исследования. Диагностика БА заключается в выявлении признаков обратимой бронхиальной обструкции. Лабораторные исследования. ОАК: эозинофилия, увеличение числа нейтрофилов. Общий анализ мокроты: спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия. Выявление эозинофилии в крови и мокроте может свидетельствовать об атопии, но не является диагностическим маркером БА. Оценка аллергологического статуса: исследование уровня IgE сыворотки крови, кожное аллергологическое тестирование. Рентгенологическое исследование: признаки гиперинфляции при тяжелой обструкции или отсутствие отклонений от нормы при легкой БА. Функциональные методы исследования. Спирометрия (ОФВ 1 , индекс Тиффно - ОФВ 1 /ФЖЕЛ) позволяет поставить точный диагноз и гарантировать назначение адекватной и безопасной терапии. Пикфлоуметрия позволяет определять максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе – пиковую скорость выдоха (ПСВ). По результатам пикфлоуметрии можно судить о степени тяжести БА. Критерии степени тяжести БА по результатам пикфлоуметрии Симптомы Степень тяжести легкая средняя тяжелая астматический статус ПСВ (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) > 80% 50-70% < 50% < 30% Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов Не использовались или использовались низкие или средние дозы; эффективность недостаточная, возросла потребность в их применении Использовались высокие дозы; терапия неэффективна РаСО 2 (парциальное напряжение углекислого газа), мм рт.ст. 35 35-45 40 SaO 2 (сатурация кислорода), мм рт.ст. 95 90-95 90 Принципы лечения. Цель – достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Для достижения цели необходимо: 1) использование показателей ФВД как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию, 2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей, 3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхообструкции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей, 4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом. Неотложная помощь при приступе БА. При оказании помощи больным при обострении БА применяются следующие группы лекарственных препаратов: - селективные β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), - М-холинолитики (ипратропия бромид), - фиксированные комбинации β2-агониста короткого действия и холинолитика, - ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, - метилксантины. Тактика врача при купировании приступа БА зависит от степени тяжести приступа Степень тяжести Тактика Результат Легкий приступ Сальбутамол (2,5 мг через небулайзер в течение 5-15 мин.) или фенотерол+ипратропия бромид (1 мл через небулайзер в течение 10-15 мин.) При недостаточном эффекте – повторить ингаляцию до 3 раз в течение часа Купирование приступа Среднетяжелый приступ Сальбутамол (2,5-5,0 мг через небулайзер в течение 5-15 мин.) или фенотерол+ипратропия бромид (1-3 мл через небулайзер в течение 10-15 мин.) + преднизолон (60 мг в/в) или + будесонид (через небулайзер 1000 мкг в течение 5-10 мин.) Купирование приступа Госпитализация в терапевтическое отделение При отсутствии небулайзеров возможно в/в введение эуфиллина 2,4% 10-20 мл в течение 10 мин. Тяжелый приступ Фенотерол+ипратропия бромид (1-3 мл через небулайзер в течение 10-15 мин.) + преднизолон (120 мг в/в) или + будесонид (через небулайзер 2000 мкг в течение 5-10 мин.) При отсутствии небулайзеров возможно в/в введение эуфиллина 2,4% 10-20 мл в течение 10 мин. Госпитализация в терапевтическое отделение Астматический статус Сальбутамол (5,0 мг через небулайзер в течение 5-15 мин.) или фенотерол+ипратропия бромид (3 мл через небулайзер в течение 10-15 мин.) + преднизолон (120 мг в/в) или + будесонид (через небулайзер 2000 мкг в течение 5-10 мин.) При неэффективности терапии и угрозе остановки дыхания возможно п/к введение адреналина 0,1% 0,5 мл. При недостаточном эффекте – интубации трахеи, ИВЛ, кислородотерапия Госпитализация в реанимационное отделение Для эффективного контроля БА применяются следующие группы препаратов: - селективные β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол), - ингаляционные ГКС (будесонид, беклометазон), - блокаторы цистеиниловых лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), - метилксантины (теофиллин замедленного высвобождения), - гуманизированные анти-IgE-антитела (омализумаб). Уровни контроля над БА (GINA, 2011) А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 нед.) Характеристики Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы (пробуждения) Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция лёгких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная < 80% от должного значение или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции лёгких, побочные эффекты) Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ 1 , воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов Ступенчатая терапия БА Ступени Препараты Комментарий 1 ступень – легкая интермиттирующая β2-агонист короткого действия по потребности Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида 2 ступень - стартовая поддерживающая терапия Выберите вариант: Низкие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат 3 ступень - увеличение объёма поддерживающей терапии Выберите вариант: Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения 4 ступень – 2 или более препарата для поддерживающей терапии Добавьте один вариант или более: Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия антилейкотриеновый препарат теофиллин замедленного высвобождения 5 ступень - дополнительные средства поддерживающей терапии Добавьте один вариант или оба: Минимально возможная доза перорального ГКС Антитела к IgE У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.При неэффективности или неадекватности назначенной терапии, перед ее коррекцией необходимо проверить технику ингаляции и оценить приверженность больного к лечению. Обучение пациента - одна из важных составляющих эффективной терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. Профилактика БА. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы Фактор Результаты исследований Рекомендации Элиминация аллергена Данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА противоречивы. Нет достаточных доказательств для рекомендаций. 1+ Кормление грудью Существуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА Грудное кормление должно поощряться из- за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей (Уровень доказательности С) 2+ Молочные смеси Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БА В отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детей 1+ Пищевые добавки Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности Нет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БА 1+ Иммунотерапия (специфическая иммунотерапия) Необходимо большее число исследований для подтверж- дения роли иммунотерапии в профилактике развития БА В настоящее время нет оснований для рекомендаций Микроорганизмы Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск развития астмы у ребенка. Отказ от курения Исследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка Родителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния курения на ребенка, в том числе и риска развития БА (Уровень доказательности С) 2+ Диетические рекомендации при БА Фактор Результаты исследований Рекомендации Пищевые продукты и добавки Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА. (Уровень доказательности D) Ожирение Исследования показывают взаимосвязь Пациентам с избыточной массой тела между увеличением массы тела и симптомами БА рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА. (Уровень доказательности B) Перспективы вторичной профилактики астмы Фактор Результаты исследований Рекомендации Поллютанты Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА. У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха. Клещи домашней пыли Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли Домашние животные Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит Нет оснований для дачи рекомендаций Курение Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения (Уровень доказательности С) 2+ Аллерген- специфическая иммунотерапия Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА. Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию (Уровень доказательности В) 1++ |