Шпаргалка. пвб (дых.сист.). Определение. Пневмония острое инфекционновоспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Эпидемиология
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Представление об этиологии и патогенезе. Этиология ХОБЛ определяется факторами риска, вызывающими заболевание. Основные из них (GOLD, 2011): генетические, вдыхание вредоносных частиц (табакокурение, производственная и домашняя пыль, пыль вне дома), рост и развитие легких, оксидативный стресс, пол, возраст, респираторные инфекции, социоэкономический статус, питание, коморбидные состояния. Сочетание факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности приводит к развитию хронического воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи разного калибра, интерстициальная ткань и альвеолы. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления являются оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Основными клетками-эффекторами являются нейтрофилы, действие которых усиливается другими клетками респираторной системы: лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, тучными и эпителиальными клетками, клетками сосудистого эндотелия. В процессе воспаления выделяется большое количество провоспалительных медиаторов, под влиянием которых формируются основные патофизиологические компоненты ХОБЛ и, в первую очередь - бронхиальная обструкция. При ХОБЛ бронхиальная обструкции состоит из 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент (отек, гиперсекреция, бронхоспазм) может быть устранен под влиянием соответствующих лечебных мероприятий. В основе необратимых механизмов бронхиальной обструкции лежат морфологические нарушения: стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов; фибропластические изменения стенки бронхов; экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижающейся продукции сурфактанта и постепенно развивающейся эмфиземы легких; экспираторный пролапс мембранозной части трахеи и крупных бронхов в их просвет. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимой причиной обострений ХОБЛ могут быть риновирусы. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Повышение числа обострений ХОБЛ может быть связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года. К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Клиническая картина. Характерные черты ХОБЛ: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания. Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка, наиболее выраженные по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений. Долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений и в подавляющем большинстве случаев диагноз ХОБЛ выставляется на поздних стадиях болезни. Для раннего выявления ХОБЛ можно использовать вопросник для диагностики ХОБЛ. Вопросник для диагностики ХОБЛ Вопрос Варианты ответа Баллы 1. Ваш возраст 40 – 49 лет 0 50 – 59 лет 4 60 – 69 лет 8 70 лет и старше 10 2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20 Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения 0 – 14 пачка-лет 0 15 – 24 пачка-лет 2 25 – 49 пачка-лет 3 50 и более 7 3. Ваш вес в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м) 2 ИМТ < 25,4 5 ИМТ 25,4 – 29,7 1 ИМТ > 29,7 0 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? Да 3 Нет 0 У меня нет кашля 0 5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? Да 3 Нет 0 6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? Да 3 Нет 0 7. Как часто у Вас возникает одышка? Никогда 0 Иногда или чаще 4 8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? Да 0 Нет 3 Интерпретация: ≥ 17 баллов - диагноз ХОБЛ вероятен, ≤ 16 - необходимо рассмотреть другие заболевания, включая бронхиальную астму. В процессе формирования необратимых изменений в бронхиальном дереве и паренхиме легких появляется одышка. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома. Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ. При изучении анамнеза заболевания экспертами ВОЗ рекомендовано особое внимание уделять следующим моментам, имеющим диагностическое значение: - воздействие факторов риска; - указание на диагностируемую в прошлом бронхиальную астму, аллергию любой формы и локализации, синуситы и полипы носовых ходов, респираторные инфекции в детстве и другие респираторные заболевания; - наследственная предрасположенность к ХОБЛ и другим легочным заболеваниям; - характер развития признаков заболевания; - данные об обострениях или предшествующих госпитализациях в связи с респираторными заболеваниями; - наличие сопутствующих заболеваний, таких ка болезни сердца или ревматические болезни, которые могут вести к снижению переносимости физической нагрузки; - оценка адекватности проводимой терапии; - влияние болезни на жизнь пациента: ограничение активности, нетрудоспособность и ее экономические последствия, влияние на взаимоотношения в семье, ощущения депрессии и беспокойства; - общественная и семейная поддержка, доступная пациенту; - возможности для ограничения действия факторов риска, особенно прекращения курения. На ранних стадиях заболевания физикальные данные малоинформативны, однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ. При нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции выдох может происходить через плотно сомкнутые губы или губы, сложенные трубочкой, что свидетельствует о выраженном экспираторном коллапсе мелких бронхов и служит замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха, что облегчает состояние больных. Другими признаками гиперинфляции могут быть бочкообразная форма грудной клетки, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости. При перкуссии можно выявить коробочный перкуторный звук, при аускультации – сухие свистящие хрипы. Выраженность симптомов ХОБЛ варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным. Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ 1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Клиническая картина заболевания зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания. Клинико-лабораторные признаки фенотипов ХОБЛ Признаки Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60 Около 50 Особенности внешнего вида Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности–холодные Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые Преобладающий симптом Одышка Кашель Мокрота Скудная – чаще слизистая Обильная – чаще слизисто-гнойная Бронхиальная инфекция Нечасто Часто Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, % 35 – 45 50 – 55 PaO 2 65 – 75 45 – 60 PaCO 2 35 – 40 50 – 60 Диффузионная способность Снижена Норма, небольшое снижение В настоящее время выделяют еще 2 фенотипа ХОБЛ: overlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА) и фенотип пациентов с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Внелегочные проявления ХОБЛ, обусловленные системным эффектом хронического воспаления: дисфункции периферических скелетных мышц, поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклероза с последующим ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, сниженный питательный статус, остеопороз, анемия. Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна. Для пациентов ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний, которые возникают у пожилых больных независимо от ХОБЛ, но при наличии ХОБЛ с большей вероятностью (ИБС, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.). Другие сопутствующие патологии (сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину пациента, страдающего ХОБЛ. В процессе естественного развития ХОБЛ клиническая картина может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. При сборе анамнеза, в первую очередь, устанавливается факт ингаляционного воздействия на органы дыхания патогенных агентов: табачного дыма, различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива. При оценке статуса активного курения указывается индекс курящего человека (ИКЧ, пачка-лет), учитывается и пассивное курение. Дополнительные методы обследования. Лабораторные методы.ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ, анемия как результат общего воспалительного синдрома или полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина – более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин – и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии. При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить альфа-1- антитрипсин. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии. Рентгенография органов грудной клеткидолжна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т.п.), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д. Кроме этого, можно выявить следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне- заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца. Бронхоскопическое исследованиеслужит дополнительным методом при диагностике ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами. Электрокардиография и эхокардиография выполняется с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца. Функциональные методы исследования. Основным методом диагностики и мониторирования изменений легочной функции при ХОБЛ является спирометрия. На показателях спирометрии (ОФВ 1 и ФЖЕЛ) построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции. Спирометрическая классификация ХОБЛ Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 , % от должного I Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ 1 ³ 80% II Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ 1 < 80% III Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ 1 < 50% IV Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ 1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью Примечание: комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «Стадии», так как этот показатель основан только на значении ОФВ1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7. Ранними признаками обструктивных нарушений у пациентов без клинических проявлений бронхиальной обструкции могут служить изменение формы экспираторной части кривой «поток–объем» и снижение скоростных показателей СОС 25–75 , МОС 50 , МОС 75 . Для оценки выраженности эмфиземы исследуют общую емкость легких и диффузионную способность легких. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить бронходилатационный тест с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если после ингаляции короткодействующих бронходилататоров (400 мкг сальбутамола или 160 мкг ипратропия бромида) коэффициент бронходилатации достигает или превышает 12%, а абсолютный прирост составляет 200 мл и более. Мониторирование спирометрических показателей достоверно отражают динамику изменений легочной функции с при длительном наблюдении, у здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ 1 считаются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%. Пикфлоуметрия применяется только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ. |