Шпаргалка. пвб (дых.сист.). Определение. Пневмония острое инфекционновоспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Эпидемиология
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Комплексная оценка тяжести течения заболевания. В2011 году предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ, учитывающая не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC и теста CAT. Оценочный тест ХОБЛ (CAT) Тест заполняется самим пациентом, в каждом пункте выбирается один ответ, наиболее точно отражающий самочувствие пациента на данный момент. Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии Интерпретация: 0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента В GOLD 2013 года расширена оценка симптомов ХОБЛ за счёт использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику. Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ) Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней. (Отметьте только один ответ для каждого вопроса). В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали: совсем не испыты- вал/-а редко время от времени иногда часто очень часто почти постоянно 1. Одышку, находясь в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 6 2. Одышку при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 6 3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 4.Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 В целом, как часто за последние 7 дней: 5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 5 6 6. У Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6 В среднем, за последние 7 дней насколько совсем не совсем немного умеренно очень крайне совершен-но Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием: ограни- чен/-а немного ограни- чен/-а ограни- чен/-а ограни- чен/-а ограни- чен/-а ограни- чен/-а ограни-чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать 7. Tяжелые физические нагрузки (например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)? 0 1 2 3 4 5 6 8. Умеренные физические нагрузки (например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)? 0 1 2 3 4 5 6 9. Повседневные занятия дома (например, одеваться, умываться)? 0 1 2 3 4 5 6 10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзей/родственников)? 0 1 2 3 4 5 6 © Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands. Интерпретация: итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении < 1 – симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥ 1 – выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0 – 1,5 (GOLD 2014). Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Группа больных Характеристика Спирометри-ческая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска. С учетом выше сказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) - Степени (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости - Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) - Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2) - Сопутствующих заболеваний. Принципы лечения. Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Различают краткосрочные и долгосрочные цели лечения. Краткосрочные целина направлены на снижение выраженности симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Долгосрочные - нацелены на предотвращение прогрессирования заболевания, предотвращение и лечение обострений, снижение смертности. Основные направления лечения. Нефармакологическое воздействие:снижение влияния факторов риска, прежде всего, отказ от курения, повышение физической активности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, у больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 – 4) - легочная реабилитация; образовательные программы. Медикаментозное лечение.Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост- бронходилататорного ОФВ 1, и частоте обострений заболевания. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения. Основными средствами в лечении ХОБЛ являются бронхолитические препараты, преимущественно длительного действия, назначаемые преимущественно ингаляционно либо «по потребности», либо систематически: М- холинолитик (тиотропия бромид), β 2 -агонисты (формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол) и их комбинации. Они уменьшают частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и качество жизни, улучшают эффективность легочной реабилитации. Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, но не оказывают влияния на постепенное снижение ОФВ1 и уровни общей смертности Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами улучшают функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения. Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт) снижают частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. Метилксантин теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект, в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистеином и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений. Наряду с медикаментозной терапией используются другие методы лечения: длительная кислородотерапия, длительная домашняя вентиляция легких и хирургическое лечение. Длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. Длительная домашняя вентиляция легких - метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением хронической дыхательной недостаточности и не нуждающихся в интенсивной терапии - улучшает показатели газообмена (повышение РаО2 и снижение РаСО2), функции дыхательных мышц, повышает переносимость физических нагрузок, улучшает качества сна, уменьшает легочную гиперинфляцию. К хирургическим методам лечения относятся: операция уменьшения объёма легкого у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки и трансплантация легких у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Терапия обострения ХОБЛ предполагает назначение ингаляционных бронходилататоров: быстро действующих b 2 -агонистов (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующих антихолинергических препаратов (ипратропиум), либо их комбинацию; глюкокортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Антибактериальная терапия показана пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ (при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких). Чувствительным признаком бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ является повышение уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л. При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, рекомендовано назначение амоксициллина, современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P.aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью. Терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления. Наряду с медикаментозной терапией используются такие методы, как кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких, инвазивная респираторная поддержка и высокочастотная перкуссионная вентиляция легких. Тема 4. Диагностика бронхиальной астмы Определение. Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Эпидемиология. Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В мире живет около 300 млн. больных БА. В России БА диагностируется у 5% взрослого и у 10% детского населения. Ежегодно от БА умирают 250 000 человек в год. Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается. Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными. Преобладающий пол среди детей до 10 лет – мужской, среди взрослых – женский. Представление об этиологии и патогенезе. БА является гетерогенным заболеванием. БА - воспалительное заболевание, и все его симптомы обусловлены именно этим патологическим процессом. Сложная цепь молекулярных событий, приводящих к воспалению при астме, представлена множеством клеток (эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты) и медиаторов (цитокины, хемокины, гистамин). У больных астмой хроническое воспаление вызывает необратимые изменения в дыхательных путях, приводя к потере эластичности и сужению просвета (ремоделирование), а также к значительному снижению функции легких. При бронхиальной астме в воспалительный процесс вовлекаются все воздухоносные пути легких, включая бронхиолы большого и малого диаметра (<2мм). Последние составляют большую часть общего объема легких. Они активно задействованы в патофизиологических процессах, протекающих при астме. Важной патофизиологической особенностью БА является бронхиальная гиперреактивность, характеризующаяся сужением бронхов у больных БА в ответ на стимулы, которые не вызывают этого у здоровых людей. Основными изменениями в бронхиальном дереве, приводящими к сужению его просвета, являются сокращение гладкой мускулатуры бронхов, отек дыхательных путей, увеличение толщины стенки бронхов и гиперсекреция слизи. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, делятся на внутренние (генетическая предрасположенность к атопии, к бронхиальной гиперреактивности, пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) и ожирение) и внешние. К факторам окружающей среды относятся: аллергены ( клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены; пыльца растений, грибковые аллергены), инфекционные агенты (преимущественно вирусные), профессиональные факторы, аэрополлютанты (озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.; табачный дым (активное и пассивное курение), диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы). Клиническая картина. Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины. Характерные клинические проявления: одышка, удушье, а также появление кашля, сухих хрипов и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы: Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: - ухудшения симптомов ночью и рано утром; - возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; - возникновения симптомов после приема аспирина или β-блокаторов. Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации легких; Низкие показатели ПСВ или ОФВ 1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами. Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы: Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; Изменение голоса; Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет); Заболевания сердца; o Нормальные показатели ПСВ или ОФВ1 при наличии клинических проявлений. С практической точки зрения наиболее важна дифференциация различных вариантов астмы по тяжести течения и тяжести обострения. Классификация БА по тяжести течения Тяжесть течения БА Критерии Интермиттирующая Кратковременные симптомы: реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы реже 2 раз в месяц; отсутствие симптомов и нормальная ФВД между обострениями. ПСВ или ОФВ1≥ 80% от должного. Легкая персистирующая Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ПСВ ≥ 80% от должного. Среднетяжелая Ежедневные симптомы, обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Ежедневное применение β 2 -агонистов короткого действия. ПСВ - 60% - 80% от должного. Тяжелая Постоянное наличие сипмтомов; частые обострения; ограничесние физической активности из-за симптомов БА. Частые ночные симптомы. ПСВ < 60% от должного. Классификация БА по тяжести обострения Тяжесть обострения БА Критерии Легкое Физическая активность сохранена; одышка при ходьбе; разговорная речь – предложения; ЧДД увеличена на 30% от нормы; вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует; свистящие хрипы в легких в конце выдоха; ЧСС < 100 в мин.; парадоксальный пульс отсутствует или < 10 мм рт.ст.; ПСВ после приема бронхолитика > 80% от должных или индивидуально наилучших для больного значений; вариабельность ПСВ < 20%. Среднетяжелое Физическая активность ограничена; одышка при разговоре; разговорная речь – фразы; ЧДД увеличена на 30-50 % от нормы; вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно участвует; громкие свистящие хрипы в течение всего выдоха; ЧСС – 100-120 в мин.; парадоксальный пульс 10-25 мм рт.ст.; ПСВ > 80% от должных или индивидуально наилучших для больного значений; вариабельность ПСВ ≤30%. Тяжелое Физическая активность резко снижена или отсутствует; Одышка в покое; разговорная речь – отдельные слова; ЧДД увеличена на 50% от нормы. Более 30 в мин.; вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда; громкие свистящие хрипы в течение выдоха и вдоха; ЧСС > 120 в мин.; парадоксальный пульс > 25 мм рт.ст.; ПСВ после приема бронхолитика < 60% от должных или индивидуально наилучших для больного значений; вариабельность ПСВ > 30%. Жизнеугрожаю-щее (астматический статус) Физическая активность резко снижена или отсутствует; Одышка в покое; разговорная речь отсутствует; расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома); ЧДД увеличена или уменьшена; пародоксальные торакоабдоминальные движения; свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное – «немое» легкое; ЧСС < 60 в мин.; парадоксальный пульс отсутствует (мышечное утомление); ПСВ после приема бронхолитика < 33% от должных или индивидуально наилучших для больного значений; вариабельность ПСВ > 30%. В России принято разделять БА на аллергическую (выявлены маркеры аллергии, имеется причинно-следственная связь) и неаллергическую (при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса). Выделяют также профессиональную и аспириновую БА (непереносимость аспирина и других НПВП, частое сочетание полипоза носа). Обострение БА, требующее оказания неотложной помощи, может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ удушья возникает внезапно, иногда после предвестников в виде першения в горле, ринореи, заложенности носа, кожного зуда, в любое время суток, чаще ночью, когда больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехваткой воздуха. При осмотре – вынужденное положение – для облегчения выдоха больной садится и опирается выпрямленными руками о спинку стула для включения вспомогательной дыхательной мускулатуры; цианотичное лицо; набухшие вены шеи; на фоне шумного дыхания - дистанционные сухие хрипы; грудная клетка в положении максимального вдоха. Пальпаторно: повышенная резистентность грудной клетки, симметричное ослабление голосового дрожания над всей поверхностью грудной клетки, уменьшение экскурсии грудной клетки. Перкуторно: коробочный звук над всеми легочными полями, расширение границ легких. Аускультативно: резкое удлинение выдоха и разнообразные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Приступ завершается отхождением небольшого количества слизистой мокроты. |