дыхательная система. Опросите жалобы у больного

Название	Опросите жалобы у больного
Анкор	дыхательная система.doc
Дата	27.05.2017
Размер	0.63 Mb.
Формат файла
Имя файла	дыхательная система.doc
Тип	Документы #8131
Категория	Медицина
страница	6 из 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Таблица 5

^{Аускультативная картина при легочных синдромах и заболеваниях}

^{Название легочного синдрома или заболевания}	^{Основные дыхательные шумы}	^{Побочные дыхательные шумы}	^{Бронхофония}
^{Крупозная пневмония:} ^{I ст.} ^{II ст.} ^{III ст.}	Ослабленное везикулярное дыхание, затем жесткое ^{Бронхиальное патологическое дыхание} ^{Жесткое дыхание}	^{Крепитация, шум трения плевры} ^{Шум трения плевры} ^{Крепитация}	^{Усилена} ^{Усилена} ^{Усилена}
^{Очаговая пневмония}	^{Жесткое дыхание}	^{Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, иногда локальные сухие свистящие хрипы}	^{Усилена}
^{Название легочного синдрома или заболевания}	^{Основные дыхательные шумы}	^{Побочные дыхательные шумы}		^{Бронхофония}
^{Бронхиальная астма}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Сухие свистящие хрипы, при разрешении приступа влажные не звонкие хрипы}		^{Ослаблена, но проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки}
^{Название легочного синдрома или заболевания}	^{Основные дыхательные шумы}	^{Побочные дыхательные шумы}		^{Бронхофония}
^{Эмфизема легких}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Отсутствуют}		^{То же}
^{Острый бронхит. Хронический бронхит без эмфиземы легких}	^{Жесткое дыхание}	^{Сухие басовые, свистящие хрипы.}		^{Не изменена}
^{Абсцесс легкого:} ^{I ст.} ^{II ст.} ^{(синдром воздушной полости более 5 см в диаметре, сообщающийся с бронхом)}	^{Ослабленное везикулярное дыхание, иногда жесткое (за счет перифокального воспаления)} ^{Амфорическое дыхание}	^{Иногда влажные мелкопузырчатые звонкие, сухие хрипы (за счет перифокального воспаления)} ^{Влажные звонкие средне- и крупнопузырчатые хрипы, шум падающей капли, шум плеска}		^{Ослаблена или усилена (за счет перифокального воспаления)} ^{Усилена}
^{Сухой плеврит}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Шум трения плевры}		^{Не изменена}
^{Экссудативный плеврит (синдром скопления жидкости в плевральной полости)}	^{Резко ослабленное везикулярное дыхание}	^Нет		^{Ослаблена}
^{Компрессионный ателектаз}	^{Тихое бронхиальное дыхание}	^{Крепитация}		^{Усилена}
^{Обтурационный ателектаз}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Иногда сухие басовые хрипы}		^{Ослаблена}
^{Закрытый пневмоторакс}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^Нет		^{Ослаблена}
^{Открытый пневмоторакс}	^{Металлическое дыхание}	^Нет		^{Усилена}
^{Гидропневмоторакс}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Шум падающей капли, шум плеска}		^{Ослаблена}
^{Фиброторакс, шварты}	^{Ослабленное везикулярное дыхание}	^{Нет или шум трения плевры (при наличии шварт)}		^{Ослаблена}

^{Контрольные задачи}

^{1. Укажите, какому патологическому процессу соответствует наличие амфорического дыхания и влажных звонких крупнопузырчатых хрипов:}

^{а) уплотнение легочной ткани на стадии опеченения при крупозной пневмонии;}

^{б) эмфизема легких;}

^{в) абсцесс легких на стадии опорожнения;}

^{г) открытый пневмоторакс;}

^{д) обтурационный ателектаз.}

^{У больного имеются жалобы на одышку, кашель с ржавой мокротой, повышение температуры до 38°С, потливость, при осмотре - отставание грудной клетки при дыхании справа, при перкуссии - тупой бедренный звук справа ниже IV ребра по среднеподмышечной линии. Наличие какой аускультативной картины можно предположить у данного больного?}
^{Студент при аускультации больного с болями в грудной клетке выслушал шумы в обе фазы дыхания, напоминающие хруст снега под ногами. Как называется данный аускультативный феномен? Как отличить данный аускультативный феномен от сухих хрипов? Крепитации?}
^{Студент, проводя аускультацию грудной клетки, передвигал фонендоскоп снизу вверх. Какую ошибку допустил студент?}
^{При аускультации грудной клетки студент выявил участок бронхиального дыхания у нижнего угла лопатки справа и сделал заключение о наличии у больного синдрома уплотнения легочной ткани. Правильный ли вывод сделал студент?}
^{У больного при аускультации в нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются отрывистые звуки, напоминающие лопанье пузырьков, лучше прослушиваемые в фазу вдоха. Как называется данный аускультативный феномен? Назовите разновидности данного явления.}

^{Тема занятия:}

^{ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ. АНАЛИЗ МОКРОТЫ.}

^{Рекомендуемая литература}

^{Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1975.}
^{Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.}
^{Козловская Л. В., Николаев А. Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - М., 1984.}
^{Боголюбов В. М (ред.) Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М.,1976.}
^{Лекции.}

^{Мотивация}

^{Лабораторные методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания, включающие набор необходимых диагностических тестов, позволяют своевременно распознать легочные заболевания, наблюдать за течением болезни и составить представление об исходе болезни (прогнозе).}

^{Цель занятий}

^{Изучить основные лабораторные методы диагностики заболеваний органов дыхания (исследование плевральной жидкости, исследование мокроты); научиться по результатам этих исследований распознавать патологические процессы в бронхолегочной системе.}

^{Практические навыки}

^{Уметь производить макроскопическое и микроскопическое исследования плевральной жидкости; уметь отличать транссудаты от экссудатов, уметь диагностировать различные виды экссудатов; уметь производить макроскопическое и микроскопическое исследование мокроты; уметь распознавать различные заболевания органов дыхания по результатам обследования.}

^{Необходимая предварительная теоретическая подготовка:}

^{Знания по строению органов дыхания (кафедра нормальной анатомии, кафедра гистологии).}
^{Знания о защитно-очистительной функции бронхиального дерева(кафедра нормальной анатомии, кафедра нормальной физиологии, кафедра гистологии).}

^{Знания о типичных патологических процессах (нарушение кровообращения, воспаление, аллергия и др.) (кафедра патологической физиологии).}
^{Понятие о транссудатах и экссудатах (кафедра патологической физиологии).}

^{Контрольные вопросы}

^{Назовите метод получения плевральной жидкости.}
^{Что такое транссудат и причины его возникновения?}
^{Что такое экссудат и причины его возникновения?}
^{Отличие транссудата от экссудата.}

^{Диагностическое значение микроскопического исследования плевральной жидкости.}

^{Перечислите виды экссудатов.}

^{Назовите причины геморрагического экссудата. Перечислите его особенности.}

^{Что такое хилезный экссудат? Когда он наблюдается?}

^{Что такое хилезоподобный экссудат? Перечислите его отличия от хилезного экссудата.}

^{Назовите отличительные признаки серозного и гнойного экссудатов.}
^{Что такое мокрота? Как производится сбор мокроты для лабораторного и микробиологического исследования?}
^{Значение макроскопического исследования мокроты.}
^{Диагностическое значение количества мокроты.}
^{Какой цвет мокроты может наблюдаться?}
^{С чем связано появление "ржавой" мокроты? Когда это наблюдается?}
^{Диагностическое значение характера мокроты.}
^{Значение микроскопического исследования мокроты.}
^{Что такое спирали Куршмана? Когда они появляются?}
^{Диагностическое значение эластических волокон в мокроте.}
^{О чем свидетельствует появление кристаллов Шарко-Лейдена?}
^{Что такое пробки Дитриха? Когда они появляются в мокроте?}
^{Чем отличаются пробки Дитриха от "рисовидных телец"?}
^{Значение бактериологического исследования мокроты.}

^{Ориентировочная основа действия}

^{ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ}

^{Плевральную пункцию производят для удаления жидкости из плевральной полости, определения характера выпотной жидкости с целью уточнения диагноза и введения в плевральную полость лекарственных веществ.}

^{Делают плевральную пункцию в VII-VIII межреберьях по верхнему краю ребра между задней подмышечной и лопаточной линиями (в месте наибольшей тупости). Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом и спиртом, а затем местную анестезию. Прокол производят специальной иглой с надетой на нее резиновой трубкой с зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Шприцом, присоединенным к резиновой трубке, после снятия зажима производят извлечение плевральной жидкости.}

^{При удалении значительного количества жидкости используют аппарат Потека. Первоначально удаляют не более 800-1200 мл жидкости, т.к. извлечение большого количества приводит к быстрому смещению органов средостения в большую сторону и может сопровождаться коллапсом.}

^{По характеру выпотную жидкость разделяют на транссудат (невоспалительная жидкость) и экссудат (жидкость воспалительного характера). Транссудат образуется при заболеваниях сердца (недостаточность кровообращения по большому кругу, адгезивный перикардит); печени (циррозы, тромбоз воротной вены); почек (нефротический синдром различной этиологии); нарушении обмена электролитов, некоторых гормонов (альдостерона) и при других состояниях. Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной или ревматической этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера при бактериальном плеврите; гнилостный - из-за присоединения гнилостной флоры; геморрагический экссудат - при злокачественных новообразованиях и травматическом поражении плевры, инфаркте легкого, туберкулезе; хилезный - при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами; хилезоподобный -вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.}

^{ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ}

^{Проведите макроскопическое исследование плевральной жидкости}

^{(определите характер, цвет, прозрачность, запах, относительную плотность).}

^{Характер плевральной жидкости определяется на основании консистенции, цвета, прозрачности, исследования относительной плотности, а также химического исследования содержания белка и клеточного состава.}
^{Цвет: транссудат обычно бледно-желтого цвета; серозный экссудат- бледно- или золотисто-желтый; гнойный - серовато-желтый или желто-зеленый; геморрагический - розовый, темно-красный или бурый; гнилостный - бурый; хилезный и хилезоподобный экссудаты напоминают разбавленное молоко.}

^{• Прозрачность: транссудат и серозный экссудат всегда прозрачны или немного опалесцируют. Остальные экссудаты мутны, помутнение обусловлено обилием лейкоцитов (гнойный и серозно-гнойный экссудаты), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат).}

^{Запах обычно отсутствует. Неприятный, зловонный запах имеет только гнилостный экссудат, он обусловлен распадом белка под действием ферментов анаэробной флоры.}
^{Относительная плотность определяется с помощью урометра, ареометра, отградуированного в пределах от 1.000 до 1,050. В узкий цилиндр наливают 50 мл жидкости. Урометр медленно погружают в жидкость, стараясь не замочить часть, оставшуюся над жидкостью. Показания снимают по верхнему мениску, если жидкость мутная, и по нижнему мениску, - если жидкость прозрачная.}

^{У транссудатов относительная плотность колеблется от 1,005 до 1,015; у экссудатов относительная плотность выше 1,015.}

^{• Химическое исследование плевральной жидкости сводится к определению белка. В транссудате содержится 5-30 г/л белка, в экссудатах -более 30 г/л. Для отличия транссудатов от экссудатов предложена проба Ривальты: 100-200 мл дистиллированной воды в цилиндре подкисляют 2-3каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда, если исследуемая жидкость - экссудат(вследствие свертывания серозомуцина под влиянием уксусной кислоты).Помутнение не образуется или оно бывает незначительным и быстро растворяется, если исследуемая жидкость - транссудат. Большое количество фибриногена (0,5-1,0 г/л) в экссудате обусловливает его способность к самопроизвольному свертыванию.}

^{Проведите микроскопическое исследование плевральной жидкости. Микроскопическое исследование производят после предварительного центрифугирования, при этом исследуют препараты в нативном виде (неокрашенные) под покровным стеклом и препараты, окрашенные по Романовскому - Гимзе. Среди клеточных элементов различают элементы крови (эритроциты, лейкоциты различных видов) и тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.). Эритроциты имеются в плевральной жидкости в небольшом количестве (до 15 в поле зрения). Они попадают в жидкость вследствие прокола. В геморрагическом экссудате эритроцитов очень много, они обычно покрывают все поле зрения. Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся всегда в транссудатах. В экссудатах, особенно гнойных, они встречаются в большом количестве, при этом определяются все виды лейкоцитов, содержащихся в крови. Нейтрофилы обнаруживают в любых экссудатах, при благоприятном течении воспалительного процесса число их постепенно уменьшается, при неблагоприятном (развитие гнойного воспаления) - резко возрастает. В гнойных экссудатах они являются преобладающими клетками, причем встречаются различные их формы (неизмененные и дегенеративные). При благоприятном течении количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов. Лимфоциты имеются в транссудатах в небольшом количестве (до 10-15 в поле зрения) и в каждом экссудате. В серозных экссудатах в разгар заболевания они превалируют в цитологической картине, составляя до 80-90% всех лейкоцитов. Большое количество лимфоцитов содержится также в хилезных экссудатах. Эозинофилы могут встречаться в серозных, геморрагических экссудатах различной этиологии (ревматические, туберкулезные, посттравматические в стадии рассасывания и др.). При эозинофильных плевритах количество эозинофилов составляет до 30-80% всех клеточных элементов. Макрофаги обнаруживаются при гнойных, геморрагических экссудатах. Мезотелий (покровный эпителий) обнаруживается в транссудатах большой давности при заболеваниях почек и сердца и может превалировать над другими элементами, кроме того клетки мезотелия в небольшом количестве можно обнаружить в начальной стадии и в период резорбции экссудатов, а в значительном количестве они иногда встречаются при опухолях, особенно канцероматозе серозных оболочек. Плазматические клетки могут определяться в значительном количестве при затяжных воспалительных процессах в серозном или гнойном экссудате, а также в период рассасывания раневого геморрагического экссудата. Полибласты - тканевые клетки различной величины встречаются в гнойных экссудатах. Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются при канцероматозе плевры вследствие первичного (при мезотелиоме) или вторичного (прорастание из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогранулематоз) поражения. Цитологическая диагностика рака основывается на обнаружении конгломератов атипичных (злокачественных) клеток. Жироперерожденные клетки появляются в хилезоподобных экссудатах. Жировые капли встречаются в большом количестве в хилезных экссудатах, наблюдаются также при хроническом воспалении серозных оболочек, сопровождающемся обильным клеточным распадом с жировым перерождением (хилезоподобный экссудат). Кристаллы жирных кислот, гематоидина встречаются при гнойных и гнилостных экссудатах. Кристаллы холестерина появляются при холестериновых экссудатах, которые наблюдаются довольно редко при застарелых осумеованных выпотах плевральной полости, чаще туберкулезной этиологии. Иногда в небольшом количестве встречаются в гнойных экссудатах.}

^{Бактериологическое исследование плевральной жидкости. Транссудаты, как правило, стерильны, однако, они могут инфицироваться при многократных пункциях. Экссудаты также иногда стерильны (ревматические плевриты, рак легкого, лимфосаркома). В гнойных экссудатах при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка или при посеве на питательные среды выявляется разнообразная микрофлора (пневмококки, стрептококки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, кишечная палочка и др.). Для целенаправленного лечения определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. В гнилостных экссудатах обнаруживается анаэробная флора. В серозных, геморрагических экссудатах туберкулезной этиологии можно обнаружить бациллы Коха (микобактерии туберкулеза). Для этого экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке методом флотации.}

^{ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ}

^{Мокрота - патологический секрет, выделяемый с кашлем или при отхаркивании из легких и дыхательных путей (бронхи, трахея, гортань). У здорового человека мокрота не выделяется: образующийся в небольшом количестве (от 10 и более мл в сутки) секрет здоровый человек обычно проглатывает незаметно. Появление мокроты наблюдается при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани. Мокрота также выделяется у людей, работающих в запыленной атмосфере (углекопы, шахтеры, пескоструйщики и пр.), труд которых связан с напряжением голосового аппарата и дыхательных путей (певцы, лекторы, педагоги, стеклодувы, музыканты, играющие на духовых музыкальных инструментах). Мокрота выделяется, особенно по утрам, у курильщиков, вследствие раздражения никотином дыхательных путей.}

^{Для клинического лабораторного исследования берется утренняя порция мокроты до приема пищи после тщательного полоскания рта и горла. Мокрота собирается в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри. Лабораторное исследование мокроты включает макроскопическое (количество, характер, консистенция и запах, наличие примесей), микроскопическое исследование, бактериологическое, а также посев мокроты на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.}

^{Проведите макроскопическое исследование мокроты.}

^{• Количество мокроты изменяется в широких пределах и зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Скудное количество мокроты от нескольких плевков до 2-5 мл наблюдается при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (трахеит, острый бронхит, ларингит, бронхиальная астма, бронхопневмония). Большое количество мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется при наличии полостей в легких и бронхах (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легких, прорыв эмпиемы), а также при кровенаполнении и пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отека легких).}

^{• Характер мокроты определяется ее составом и зависит от составляющих частей. Слизистая - состоит из слизи, продукта слизистых желез дыхательных путей (первые дни острого бронхита, острого респираторного заболевания, разрешение приступа бронхиальной астмы). Слизисто-гнойная - смесь слизи и гноя, при этом количество слизи преобладает, а гной находится в слизи в виде прожилок и комочков (хронический бронхит, бронхопневмония). Гнойно-слизистая - содержит гной и слизь с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей (хронический бронхит, бронхоэктазы, абсцедирующая пневмония). Гнойная (без слизи) - выделяется редко и наблюдается в случае прорыва абсцесса легкого в бронх, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха. Слизисто-кровянистая - состоит из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента (крупозная пневмония, бронхогенный рак и др.). Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, гной, кровь, равномерно перемешанные между собой (бронхоэктазы, кавернозный туберкулез, рак легкого, актиномикоз легких). Кровавая мокрота наблюдается при легочных кровотечениях, связанных с туберкулезом, злокачественными новообразованиями, с ранениями легкого. Серозное отделяемое образуется при стеке легких, при отравлении боевыми отравляющими веществами, представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови. Гнилостный характер мокрота приобретает при гангрене легкого, распаде опухоли.}

^{• Цвет мокроты и прозрачность зависят от характера мокроты и примесей вдыхаемых частиц: слизистая - прозрачная, стекловидная или мутная, бесцветная или беловатая; слизисто-гнойная - желтоватая или бесцветная с желтыми комочками; гнойная - желто-зеленая; слизисто-кровянистая - бесцветная с прожилками красного цвета или равномерно окрашенная (с розовым, красноватым или ржавым оттенком); слизисто-гнойно-кровянистая - бесцветная с желтыми комочками и красными прожилками. Кровавая мокрота - при легочном кровотечении - жидкая, красного цвета, пенистая из-за содержания в ней пузырьков воздуха. Мокрота цвета "малинового желе", иногда встречается при распадающемся раке. Ржавая мокрота наблюдается при крупозной пневмонии. Нередко такой цвет появляется при хроническом застое крови в малом круге кровообращения у больных с заболеванием сердца. Ржавый цвет обусловлен гемосидерином, в который превращается гемоглобин в случае медленного выделения крови и длительного ее пребывания в альвеолах. Серозная мокрота при отеке легкого - бесцветная розовая или бело-розовая, прозрачная или слегка мутноватая, с опалесценцией, пенистая, жидкая. Желтушный цвет (цвет желчи) наблюдается при заболеваниях легких, осложненных или протекающих на фоне желтухи. Черная мокрота наблюдается у людей, постоянно вдыхающих с воздухом сажу, угольную пыль (кочегары, шахтеры). Белая мокрота - у мукомолов (примесь муки), синяя - при вдыхании метиленового синего, ультрамариновой краски и др.}

^{Консистенция (вязкость) зависит от состава мокроты (содержания слизи, количества форменных элементов). Мокрота может быть вязкой, густой, жидкой. Слизистая мокрота, как правило, вязкая; гнойная - густая; серозная - жидкая. При воспалительных заболеваниях в начальных стадиях мокрота бывает вязкой. Повышение в мокроте уровня патогенных микробов, протеолитические ферменты которых активно расщепляют мукополисахариды, ведет к снижению вязкости мокроты. При некоторых заболеваниях легких, сопровождающихся выделением большого количества гнойной мокроты (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легких и др.), она делится на три слоя различной консистенции (нижний слой - гной, средний - серозная жидкость, верхний - слизь).}
^{Запах появляется при длительном стоянии. Обычно свежевыделенная мокрота запаха не имеет. Неприятный запах мокрота может иметь при бронхоэктатической болезни, абсцессе легких, распадающейся опухоли легких, хроническом бронхите с плохим дренированием бронхов. Зловонный гнилостный запах мокроты характерен для гангрены легких и обусловлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков легочной ткани, в результате чего образуется индол, скатол, сероводород. Они и придают специфический запах мокроте.}
^{Примеси можно выявить при макроскопическом исследовании мокроты, что имеет важное диагностическое значение. Для этого мокроту следует рассматривать в чашке Петри на черном или белом фоне. Сгустки фибрина - беловатые или красноватые древовидно разветвленные образования, наблюдаются при крупозной пневмонии, фибринозном бронхите. Спирали Куршмана - беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые образования. Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закрученной слизи с центральной, осевой беловатой нитью. Спирали представляют собой как бы слепки мелких бронхов и встречаются при их сужении вследствие бронхоспазма. Они особенно характерны для бронхиальной астмы. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета величиной с булавочную головку с неприятным запахом, состоящие из детрита (клеточного распада), кристаллов жирных кислот, жира и бактерий, встречаются при абсцессе, гангрене легких и бронхоэктатической болезни. Рисовидные тельца (зерна чечевицы, линзы Коха) - небольшие зеленовато-желтые плотные, с булавочную головку, творожистые по консистенции образования, состоящие из детрита, туберкулезных палочек, холестерина, эластических волокон, - появляются при кавернозном туберкулезе. Друзы актиномикоза - мелкие зернышки беловатого или желтоватого цвета, напоминающие манную крупу. Элементы эхинококка - пузыри от маленькой горошины до грецкого ореха, серовато-белого или желтого цвета, обрывки оболочки пузыря. Обрывки и кусочки опухоли легкого. Инородные тела, случайно попавшие из полости рта (вишневые косточки, семена подсолнечника и др.).}

^{Проведите микроскопическое исследование мокроты.}

^{Микроскопическое исследование нативных (неокрашенных) препаратов позволяет выявить клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования.}

^{• Клеточные элементы: лейкоциты встречаются в каждом препарате мокроты; в слизистой - единичные лейкоциты, в гнойной мокроте лейкоциты сплошь покрывают все поле зрения. Среди лейкоцитов выделяют эозинофилы, крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью, -появляются в большом количестве при бронхиальной астме и других аллергических состояниях. Эритроциты - единичные встречаются в любой мокроте; в большом количестве они обнаруживаются при легочном кровотечении, инфаркте легкого, застойных явлениях в легких. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, диагностического значения не имеют. Цилиндрический эпителий встречается при поражении трахеи, бронхов (бронхиты, бронхиальная астма, бронхопневмония). Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения - захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Макрофаги с явлениями жировой дистрофии - липофаги - встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе и являются показателем деструктивных процессов в легких. Макрофаги, содержащие гемосидерин, - сидерофаги («клетки сердечных пороков») - наблюдаются в мокроте у больных с наличием застойных явлений в малом круге кровообращения, инфарктом легких. Макрофаги, содержащие в цитоплазме пыль или частицы угля, - киннофаги -обнаруживаются в мокроте больных пневмокониозами, пылевым бронхитом. Клетки злокачественных опухолей (атипичные клетки) встречаются в мокроте в виде единичных клеток или конгломератов.}

^{Волокнистые образования: эластические волокна - элементы соединительной ткани, имеющие вид извитых, блестящих, преломляющих светтонких двухконтурных нитей, появляются при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, опухоль). При гангрене они чаще отсутствуют, т.к. растворяются ферментами анаэробной флоры. Фибринозные волокна (сгустки фибрина) определяются при крупозной пневмонии и фибринозном бронхите. Спирали Куршмана - при бронхиальной астме.}
^{Кристаллические образования: кристаллы Шарко-Ледена имеют вид блестящих, гладких, бесцветных, различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Они представляют собой продукты кристаллизации белка, образующегося при распаде эозинофилов и встречаются при бронхиальной астме, глистном поражении легких. Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов, иголок (иногда пучков и звезд) от золотисто-желтого до буровато-красного цвета. Образуются при кровоизлияниях в некротизированные ткани. В мокроте они чаще встречаются при абсцессе легких. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырехугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются вследствие распада жира и жироперерожденных клеток при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс, опухоль, эхинококков, бронхоэктазы и др.). Кристаллы жирных кислот - определяются в виде длинных тонких игл, часто сгруппированных в розетки. Условия их образования и значение те же, что и для кристаллов холестерина.}

^{При микроскопическом исследовании определяются также друзы -актиномицитов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки, яйца легочной двуустки, личинки аскариды и др.}

^{Проведите бактериологическое исследование мокроты.}

^{В окрашенном по Граму препарате можно идентифицировать ряд микроорганизмов: грамположительные (пневмококк, стрептококк, стафилококк), грамотрицательные (диплобацилла Фридлендера, палочка Пфей-фера и др.). Для обнаружения туберкулезных микобактерий применяется окраска по Циль-Нильсону. В случае отрицательного результата при бактериологическом исследовании малого количества мокроты, используются методы обогащения (флотации).}

^{Окончательные заключения о возбудителе данного заболевания можно сделать после посева мокроты на питательные среды. Бактериологическое исследование позволяет определить вид микроорганизма и его чувствительность к различным антибиотикам.}

^{Контрольные задачи}

^{Больной с наличием жидкости в плевральной полости справа до II ребра поступил в приемное отделение больницы, где предложено срочно удалить жидкость. Как называется процедура по изъятию жидкости из плевральной полости? По каким топографическим линиям ее проводят?}
^{У больного с недостаточностью кровообращения выявлено наличие жидкости в плевральной полости. Жидкость какого происхождения накопилась в плевральной полости?}
^{У больного с длительным ревматическим анамнезом обнаружена жидкость в плевральной полости. Какого происхождения жидкость в плевральной полости?}
^{При проведении плевральной пункции больному получен геморрагический экссудат. Какой процесс можно заподозрить в данном случае?}
^{При проведении плевральной пункции получена жидкость с относительной плотностью 1,010, содержание белка - 15 г/л, проба Ривальты отрицательная. Оцените характер жидкости.}

^{6. С диагностической целью больному произведена плевральная пункция, при которой получена жидкость желто-зеленого цвета. Содержание белка 52 г/л, проба Ривальты положительная. Оцените характер жидкости.}

^{Перед сбором утренней порции мокроты больной забыл почистить зубы и произвести туалет полости рта. Достоверный ли результат лабораторного исследования мокроты в данном случае?}
^{При макроскопическом исследовании мокрота прозрачная, стекловидная, при микроскопическом исследовании обнаружено большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?}

^{9. При исследовании мокроты обнаружены эластические волокна в большом количестве, кристаллы холестерина. Для какого процесса характерен данный анализ мокроты?}

^{При окраске мокроты по Циль-Нильсону выявлено большое количество микроорганизмов. Для выявления каких микроорганизмов применяется данная окраска?}
^{У больного на фоне резкого удушья выделяется обильное количество жидкой, опалесцирующей пенистой мокроты. Для какого состояния характерно данное макроскопическое исследование мокроты?}

^{12. У больного кашель с выделением умеренного количества слизисто-гнойно-кровянистой мокроты, содержащей плотные беловатые комочки «рисовидные тельца». О какой патологии можно думать в этом случае?}

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12