дыхательная система. Опросите жалобы у больного

Название	Опросите жалобы у больного
Анкор	дыхательная система.doc
Дата	27.05.2017
Размер	0.63 Mb.
Формат файла
Имя файла	дыхательная система.doc
Тип	Документы #8131
Категория	Медицина
страница	8 из 12

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Тема занятия:

^{СИНДРОМЫ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗДУШНОСТИ}

^{(БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ) И}

^{УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (ПНЕВМОСКЛЕРОЗ)}

^{Рекомендуемая литература}

^{Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975}
^{Василенко В. X., Гребенев А. Л, Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.}

^{3. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Соловьев В. М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: Изд. ММСИ, 1977.}

^{4. Лекции.}

^{Мотивация}

^{Знание субъективных, объективных и лабораторно-инструментальных признаков бронхиальной астмы, эмфиземы легких и пневмосклероза необходимы для ранней диагностики и правильного лечения.}

^{Цель занятия}

^{Уметь выявлять признаки бронхиальной астмы, эмфиземы легких, пневмосклероза на основании исследования органов дыхания при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, использования лабораторных и инструментальных методов исследования.}

^{Практические навыки}

^{Уметь выявлять симптомы бронхиальной астмы, эмфиземы легких и пневмосклероза на основании объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких). Уметь выявлять признаки перечисленных заболеваний в анализе крови и мокроты. Уметь выявлять рентгенологическую картину бронхиальной астмы, эмфиземы легких и пневмосклероза.}

^{Необходимая предварительная теоретическая подготовка:}

^{1. Знание анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и топографической анатомии);}

^{Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) - кафедра пропедевтики внутренних болезней;}
^{Знание анализа крови и мокроты (кафедра пропедевтики внутренних болезней);}

^{Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии).}

^{Контрольные вопросы}

^{1. Понятие о бронхиальной астме. Классификация бронхиальной астмы.}

^{Этиология и патогенез бронхиальной астмы.}
^{Жалобы, особенности анамнеза у больного с бронхиальной астмой.}

^{Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) у больного во время приступа бронхиальной астмы.}
^{Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой (субъективные и объективные данные, ЭКГ).}

^{Особенности анализа крови и мокроты при бронхиальной астме.}
^{Изменение функции внешнего дыхания при бронхиальной астме.}
^{Отличие бронхиальной астмы от приступа сердечной астмы.}
^{Понятие об эмфиземе легких. Этиологические факторы.}

^{Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) у больного эмфиземой легких.}
^{Состояние сердечно-сосудистой системы у больных эмфиземой легких (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, данные ЭКГ).}

^{Рентгенологическая картина эмфиземы легких.}
^{Функция внешнего дыхания при эмфиземе легких.}
^{Понятие о диффузном пневмосклерозе. Этиологические факторы.}

^{Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) у больных диффузным и очаговым пневмосклерозом.}

^{16. Рентгенологическая картина и функция внешнего дыхания при пневмосклерозе.}

^{Схема ориентировочной основы действия}

^{БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА}

^{Опросите больного бронхиальной астмой и выявите жалобы:}

^{экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом, при этом вдох делается коротким, а выдох удлиненным; приступы удушья, возникающие в любое время суток, особенно ночью или ранним утром, в морозную погоду, на сильном ветру, в период цветения некоторых растений и протекающие от нескольких часов до 2-х и более дней (астматическое состояние), приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты, возникающий после физической нагрузки, при вдыхании аллергенов, усиливающийся ночью или при пробуждении; появление эпизодов хрипов или чувство сдавления в грудной клетке при вышеназванных условиях.}

^{Соберите анамнез у больного инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы: указания на перенесенные заболевания верхних дыхательных путей (риниты, гаймориты, ларингиты и т. д.), бронхиты и пневмонии; возникновение первых приступов удушья после них; простуда, которая "опускается в грудь" или продолжается более 10 дней. В последующие годы частота появления приступов удушья, их связь с холодной, сырой погодой, перенесенными острыми респираторными заболеваниями (грипп, бронхиты, пневмонии). Длительность приступного и меж-приступного периодов заболевания. Эффективность лечения и его результаты в амбулаторных, стационарных условиях. Использование медикаментозных средств, кортикостероидных препаратов. Наличие осложнений -формирование пневмосклероза, эмфиземы легких, присоединение дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.}

^{Соберите анамнез у больного атонической формой бронхиальной астмы: обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом; у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ, отмечается наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.}

^{Проведите общий осмотр больного. Оцените состояние больного (которое может быть тяжелым), положение в постели: во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, обычно сидя в постели, руками опираясь о колени или спинку стула. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. При выдохе появляется набухание шейных вен, которое уменьшается при вдохе. Отмечается разлитой диффузный цианоз.}

^{Выявите симптомы бронхиальной астмы у больного при исследовании органов дыхания: при осмотре грудная клетка эмфизематозной формы, во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение (в положении максимального вдоха). В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При пальпации - определяется ригидная грудная клетка, ослабление голосового дрожания во всех отделах из-за повышенной воздушности легочной ткани. При сравнительной перкуссии отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких, при топографической перкуссии: смещение границ вверх и вниз, увеличение ширины полей Кренига, ограничение подвижности нижнего легочного края. При аускультации легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко слышимых даже на расстоянии. Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких.}

^{Выявите симптомы бронхиальной астмы при исследовании сердечно-сосудистой системы: при осмотре верхушечный толчок не определяется, отмечается набухание шейных вен. При пальпации верхушечный толчок ослаблен, ограничен или не определяется. Границы относительной тупости сердца при перкуссии определяются с трудом, а абсолютной - не определяются из-за острого вздутия легких. При аускультации тоны сердца ослаблены (из-за наличия эмфиземы легких), акцент II тона над легочной артерией, тахикардия.}

^{При лабораторном исследовании у больного бронхиальной астмой в периферической крови характерно появление эозинофилии и умеренного лимфоцитоза. При исследовании мокроты - слизистая стекловидная, вязкая, при микроскопическом исследовании находят много эозинофилов, часто - спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.}

^{Выявите симптомы бронхиальной астмы у больного при рентгенологическом исследовании грудной клетки: отмечается повышение прозрачности легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.}

^{Оцените функцию внешнего дыхания:}^{для бронхиальной астмы характерно, в первую очередь, снижение показателей бронхиальной проходимости (}^ОФВ_I^{теста Тиффно). Бронхиальная обструкция носит обратимый характер. Наблюдается увеличение ОО и ОЕЛ.}

^{Отдифференцируйте приступ бронхиальной астмы от приступа сердечной астмы (см. табл. 6) и бронхиальную астму от хронического обструктивного бронхита (см. табл. 7).}

^{Таблица 6}

^{Отличительные признаки приступов бронхиальной и сердечной астмы}

^{Признаки}	^{Бронхиальная астма}	^{Сердечная астма}
^{Анамнез}	^{Хронические неспецифические заболевания легких, повторные пневмонии, аллергия}	^{Заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой сердечной недостаточности}
^{Характер одышки}	^{Экспираторная}	^{Смешанная}
^{Вынужденное положение}	^{Сидя или стоя с фиксированным плечевым поясом}	^{Ортопноэ}
^Цианоз	^{Диффузный}	^{Периферический}
^{Тип грудной клетки}	^{Эмфизематозная}	^{Не изменена}
^{Перкуссия легких}	^{Коробочный}	^{Притупление в нижних отделах легких}
^{Аускультация легких}	^{Ослабленное везикулярное дыхание Сухие свистящие хрипы}	^{Ослабленное везикулярное дыхание Влажные мелкопузырчатые не звонкие хрипы}
^{Перкуссия сердца}	^{Абсолютная тупость сердца отсутствует или уменьшена Границы относительной сердечной тупости достоверно определить не удается}	^{Абсолютная тупость сердца не изменена или увеличена Левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи}
^{Аускультация сердца}	^{Тоны сердца ослаблены, ритмичны}	^{Тоны сердца ослаблены, тахикардия, часто ритм галопа аритмии}
^{Мокрота}	^{Слизистая, скудная, вязкая, стекловидная, содержит эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, выделяется в конце приступа}	^{Серозная, розовая, пенистая, жидкая (при альвеолярном отеке легкого), может содержать сидерофаги ("клетки сердечных пороков")}
^ЭКГ	^{Отклонение электрической оси сердца вправо нагрузка на правое предсердие}	^{Отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии}

^{Однако следует помнить, что при затянувшемся приступе сердечной астмы, вследствие присоединения застойного бронхита, она может приобретать некоторые черты бронхиальной астмы (экспираторный характер одышки, сухие свистящие хрипы).}

^{Таблица 7}

^{Отличие бронхиальной астмы от хронического обструктивного бронхита}

^{Признаки}	^{Бронхиальная астма}	^{Хронический обструктивный бронхит}
^{Признаки}	^{Характерна}	^{Не характерна}
^Кашель	^{Преимущественно приступообразный}	^{Постоянный, разной интенсивности}
^Одышка	^{Приступы экспираторной одышки}	^{Постоянная без резких колебаний выраженности}
^{Суточные изменения ОФВ}_I	^{Более 1 5% должных величин}	^{Менее 10% должных величин}
^{Обратимость брон-}	^{Характерна}	^{Не характерна}
^{Эозинофилия мокроты и крови}	^{Характерна}	^{Не характера}

^{ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ}

^{Опросите больного с эмфиземой легких и выявите жалобы: одышка, которая постепенно упорно прогрессирует и носит обычно экспираторный характер.}

^{Соберите анамнез: часто встречающаяся так называемая вторичная эмфизема легких развивается на фоне хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы. В этих случаях эмфизема диффузная. В происхождении довольно редкой первичной эмфиземы легких ведущее значение отводится генетическим факторам и, в частности, дефициту агантитрипсина, который при определенных условиях может привести к избыточному действию ферментов, в том числе эластазы (основным источником которой являются нейтрофилы). Это ведет к разрушению межальвеолярных перегородок и слиянию отдельных альвеол в более крупные эмфизематозные полости. Следует выяснить экзогенные факторы, способствующие развитию эмфиземы легких: курение, поллютанты окружающей среды, профессиональной вредности, повторяющиеся респираторные инфекционные заболевания. Среди поллютантов наибольшая доля отводится диоксидам серы и азота, а также озону и черному дыму. В анамнезе следует отразить год возникновения одышки, периоды ухудшения состояния, присоединения легочной и легочно-сердечной недостаточности, лечение и его результаты, причину настоящей госпитализации.}

^{Выявите симптомы эмфиземы легких при общем осмотре: для}

^{больных эмфиземой легких характерно снижение массы тела, что связано с напряженной работой респираторных мышц, которая направлена на преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей.}

^{Больные эмфиземой легких в начальных стадиях заболевания принимают вынужденное положение на животе с опущенными вниз головой и плечевым поясом, что приносит им облегчение, т.к. в таком положении достигается повышение внутрибрюшного давления, поднятие вверх диафрагмы и улучшение ее функции. Однако при выраженной эмфиземе легких и утомлении дыхательных мышц горизонтальное положение вызывает чрезмерно напряженную работу диафрагмы, поэтому они вынуждены спать в сидячем положении.}

^{Температура тела у больных эмфиземой легких нормальная или субнормальная (колебание в пределах 35,0°С-36,5°С), что объясняется замедлением периферического кровотока в венозной системе. Она редко повышается более, чем на 1°С у больных диффузной медленно прогрессирующей эмфиземой легких, даже при присоединении инфекции.}

^{Цвет кожных покровов при эмфиземе легких скорее розовый, чем синюшный. Мало выраженный цианоз обусловлен длительным сохранением газового состава крови, только в далеко зашедших случаях появляется цианоз, который обусловлен развитием гиперкапнии. При этом у больных можно выявить "вересковый язык" (голубой оттенок языка), который является клиническим показателем гиперкапнии при эмфиземе легких.}

^{Проведите исследование органов дыхания:}

^{• Осмотр грудной клетки: для эмфиземы легких характерна бочкообразная грудная клетка, объем которой увеличен как за счет увеличения межреберного промежутка, так и в связи с увеличением переднезаднего размера (расстояния между позвоночником и грудиной). Такая грудная клетка как бы постоянно находится в фазе глубокого вдоха. Ребра приближаются к горизонтальному положению, подвижность их ограничена, межреберные промежутки расширены и даже выбухают. Эпигастральный угол увеличивается и становится тупым, надключичные области расширяются, сглаживаются, иногда имеют подушкообразное выбухание. Плечевой пояс приподнимается, создавая впечатление укороченной шеи, наблюдается дискоординация дыхательных движений, появление признаков парадоксального дыхания (ребра на вдохе могут парадоксально втягиваться, что связано с тягой низко стоящей уплощенной диафрагмы).}

^{Иногда наблюдается кифоз. Во время выдоха повышается внутри-грудное давление, вследствие чего набухают шейные вены, иногда выявляются расширенные вены в нижней части грудной клетки. В случае присоединения правожелудочковой сердечной недостаточности набухание вен не исчезает и на вдохе.}

^{• Одышка при эмфиземе легких имеет экспираторный характер, при этом одышка напоминает пыхтение. Больные при небольшой физической нагрузке и даже в покое осуществляют выдох при сомкнутых губах, надувая щеки ("пыхтят"). При этом повышается давление в бронхиальном дереве, что уменьшает экспираторный коллапс мелких бесхрящевых бронхов(обусловленный нарушением эластических свойств легочной ткани и возрастанием внутригрудного давления) и способствует увеличению объема вентиляции.}

^{• Пальпация грудной клетки. Она становится ригидной. Голосовое дрожание не изменено или ослаблено, что объясняется повышением воздушности легочной ткани, из-за чего она хуже проводит звуковые колебания на поверхность грудной клетки.}

^{Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук. При топографической перкуссии отмечается увеличение высоты стояния верхушек и расширение полей Кренига. Нижние границы легких опущены. Наблюдается резкое ограничение подвижности нижнего легочного края. Характерно уменьшение сердечной и печеночной тупости. Все изменения обусловлены повышением воздушности и увеличением объема легочной ткани при эмфиземе легких.}
^{Аускультация. При эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в тяжелых случаях - резко ослабленное. Появление хрипов не характерно для эмфиземы легких. Лишь при проведении кашлевой пробы или на высоте форсированного выдоха может появляться скудное количество сухих свистящих хрипов.}

^{• Бронхофония не изменена или ослаблена.}

^{Выявите симптомы эмфиземы легких у больного при исследовании сердечно-сосудистой системы. При осмотре верхушечный и сердечный толчок не определяются. При пальпации - верхушечный толчок ослаблен, ограничен или не пальпируется. При перкуссии границы относительной тупости сердца определяются с трудом, а абсолютной - не определяются. При аускультации сердца - ослабление тонов, акцент II тона над легочной артерией, брадикардия, которая обусловлена ваготонией, выявляемой при эмфиземе легких уже в начальные периоды болезни, и только при присоединении правожелудочковой сердечной недостаточности возникает тахикардия.}

^{Проведите исследование печени. Размеры абсолютной тупости печени при эмфиземе легких уменьшены в связи с повышением воздушности легких и увеличением их объема. Из-за низкого стояния диафрагмы печень может быть опущена и пальпируется на несколько сантиметров ниже реберной дуги, хотя размеры ее не изменены. Только при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается истинное увеличение печени, край ее при пальпации закруглен, болезненный, при надавливании на нее увеличивается набухание шейных вен (симптом Плеша).}

^{Выявите симптомы эмфиземы легких у больного при рентгенологическом исследовании грудной клетки: отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы, расширение межреберных промежутков, ослабление легочного рисунка на периферии. Сердце, как правило, не увеличивается, а вследствие низкого стояния диафрагмы оно принимает каплевидную форму ("капельное сердце").}

^{Оцените функцию внешнего дыхания:}^{при эмфиземе легких наблюдается стойкое снижение скоростных показателей (}^ОФВ_I^,^{тест Тиффно), обструкция носит стойкий необратимый характер, отмечается увеличение общей емкости легких и остаточного объема, снижение ЖЕЛ и МВЛ, диффузионной способности легких.}

^{ПНЕВМОСКЛЕРОЗ}

^{Пневмосклероз характеризуется разрастанием соединительной ткани в легких. Пневмосклероз может быть локальным в пределах одного или нескольких сегментов (очаговый Пневмосклероз) или диффузным.}

^{Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастающую одышку смешанного характера.}

^{Соберите анамнез: указания на частые обострения хронического бронхита, наличие бронхоэктатической болезни, неразрешившаяся острая пневмония, туберкулез легких, хронический венозный застой в легких у больных с сердечной недостаточностью, грипп, ОРЗ, детские инфекции (корь, коклюш), курение, загрязнение окружающего воздуха, действие боевых отравляющих веществ, длительный контакт с производственной пылью (двуокиси кремния и др.); появление нарастающей одышки обычно во время обострения хронического воспалительного легочного процесса (нетуберкулезной этиологии); присоединение легочной и легочно-сердечной недостаточности.}

^{При общем осмотре больного наблюдается диффузный цианоз, набухание шейных вен.}

^{Исследование органов дыхания: диффузному пневмосклерозу сопутствует эмфизема легких, из-за чего клиническая картина пневмосклероза нередко нивелируется симптомами эмфиземы легких. Поэтому необходимо четко дифференцировать симптомы, обусловленные пневмосклерозом (синдром уплотнения легочной ткани) и симптомы, связанные с эмфиземой легких (синдром повышенной воздушности легочной ткани).}

^{• При осмотре грудной клетки больных с диффузным пневмосклерозом ее форма не изменена или бочкообразная (из-за сопутствующей эмфиземы легких). При очаговом пневмосклерозе можно выявить западение грудной клетки, т.к. происходит сморщивание легочной ткани, уменьшение ее в объеме. У больных, перенесших туберкулез, иногда наблюдается западение над- и подключичных ямок вследствие сморщивания верхушек легких.}

^{При пальпации грудной клетки над участком пневмосклероза наблюдается усиление голосового дрожания. Однако, при диффузном пневмосклерозе этот симптом, как правило, нивелируется эмфиземой легких.}
^{Перкуссия: над зоной пневмосклероза определяется притупленный перкуторный звук. При диффузном пневмосклерозе из-за наличия эмфиземы легких отмечается коробочный звук, который может чередоваться с участками притупленного звука. Подвижность нижнего легочного края ограничена.}

^{• Аускультация: при диффузном пневмосклерозе выслушивается жесткое дыхание. При очаговом пневмосклерозе, захватывающем несколько сегментов или целую долю, определяется бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не характерны для пневмосклероза, а появление их связано с сопутствующим бронхитом. При наличии пневмосклероза влажные мелкопузырчатые хрипы становятся звонкими и по тембру напоминают звук крепитации.}

^{Выявите симптомы пневмосклероза у больного при исследовании сердечно-сосудистой системы: прогрессирование пневмосклероза и эмфиземы легких приводит к развитию так называемого легочного сердца. При осмотре и пальпации сердца выявляется сердечный толчок. При перкуссии отмечается смешение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи, увеличение абсолютной тупости сердца. При аускультации выслушивается акцент II тона на легочной артерии, ослабление I тона у основания мечевидного отростка, тахикардия.}

^{При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается усиление бронхососудистого рисунка, тяжистость легочных полей, деформация легочного рисунка.}

^{При исследовании периферической крови выявляется вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии.}

^{Оцените функцию внешнего дыхания. При пневмосклерозе происходит снижение растяжимости эластических элементов легких, что способствует развитию рестриктивного типа дыхательной недостаточности, для которого характерно снижение ЖЕЛ, РОвд, ОЕЛ, МВЛ, при этом тест Тиффно остается в норме или даже выше нормальных показателей.}

^{Контрольные задачи}

^{Больная П. 50 лет работала в прачечной. При поступлении предъявляла жалобы на приступы удушья по утрам, постоянную одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой. Больна в течение 10 лет, появление приступов удушья отметила после перенесенного простудного заболевания, ухудшение состояния отмечает преимущественно в весенне-осеннее время, в анамнезе - пневмония. Объективно: цианоз кожных покровов; вынужденное положение - сидит, наклонившись вперед, фиксируя плечевой пояс; шейные вены набухшие, грудная клетка эмфизематозная. Голосовое дрожание ослаблено, эластичность грудной клетки снижена. При перкуссии определяется коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1 ребро, подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии -3 см. Аускультативно-ослабленное везикулярное дыхание, множественные сухие свистящие хрипы. В анализе крови количество лейкоцитов8,5Х109/л, эозинофилов 12%. Поставьте предварительный диагноз.}
^{Больная Н. 25 лет поступила с жалобами на приступы удушья, сильное слезотечение, заложенность носа. Больна с детства, когда стали отмечаться приступы удушья. Ухудшение состояния обычно весной ежегодно, в остальное время чувствует себя хорошо. Объективно: цианоз, грудная клетка правильной формы, эластична. При сравнительной перкуссии - коробочный звук, нижние границы легких незначительно опущены, экскурсия нижнего края легких умеренно снижена. В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы. В анализе крови эозинофилия 24%. Поставьте диагноз у данной больной.}
^{Больной С. 65 лет поступил с жалобами на постоянную одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Болен 5 лет. Ранее отмечал частые бронхиты, работал в шахте в течение 20 лет, много курил. Объективно: цианоз разлитой, диффузный, набухание шейных вен. Положение в постели: лежит низко. Грудная клетка эмфизематозная, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено в симметричных зонах. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. При выслушивании сердца определяется акцент II топа над легочной артерией, тахикардия. Какой процесс в легких имеется у больного?}

^{1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12}