дыхательная система. Опросите жалобы у больного

Название	Опросите жалобы у больного
Анкор	дыхательная система.doc
Дата	27.05.2017
Размер	0.63 Mb.
Формат файла
Имя файла	дыхательная система.doc
Тип	Документы #8131
Категория	Медицина
страница	10 из 12

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Тема занятия:

^{СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКИХ (АБСЦЕСС ЛЕГКИХ)}

^{Рекомендуемая литература}

^{Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975.}
^{Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.}
^{Лекции.}

^{Мотивация}

^{Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения.}

^{Цель занятия}

^{Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научиться правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования при этом синдроме.}

^{Практические навыки}

^{Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую картину при синдроме полости в легких.}

^{Необходимая предварительная теоретическая подготовка}

^{Знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и топографической анатомии);}
^{Знания по патологической анатомии - нагноительные заболевания органов дыхания (кафедра патологической анатомии);}
^{Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней);}

^{Чтение лабораторных анализов крови, мокроты при абсцессе легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней);}
^{Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии).}

^{Контрольные вопросы:}

^{Назовите причины возникновения синдрома полости в легких.}
^{Дайте определение абсцесса легких.}
^{Назовите периоды развития абсцесса легких.}
^{Жалобы, анамнестические сведения у больного с наличием полости в легких (до вскрытия абсцесса, после вскрытия абсцесса).}
^{Опишите внешний вид больного с абсцессом легких.}
^{Назовите симптомы, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки у больного с наличием синдрома полости в легких (до и после вскрытия абсцесса).}
^{Перечислите лабораторные данные (изменения в анализах крови, мокроты) при абсцессе легких.}
^{Рентгенологическая картина абсцесса легких.}

^{Схема ориентировочной основы действия}

^{Опросите больного с абсцессом легких и выявите жалобы на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, озноб, лихорадку, вначале ремитирующую, затем гектическую с большими колебаниями температуры в течение суток, общую слабость, смешанную одышку, иногда боль в грудной клетке (при поверхностном расположении абсцесса), характерные для I стадии абсцесса до его вскрытия. Выявите жалобы на сильный кашель с отделением большого количества ("полным ртом") гнойной мокроты, некоторое уменьшение симптомов интоксикации (лихорадка, озноб и др.), что характерно для II стадии абсцесса после его вскрытия.}

^{Соберите анамнез у больного с абсцессом легких: развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Возможно развитие абсцесса гематогенным или лимфогенным путем вследствие заноса инфекции в легкие из отдаленного гнойного очага в организме. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, СКВ с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют два периода: начальный (I стадия) - до вскрытия абсцесса, когда полость, окруженная зоной перифокального воспаления, заполнена гноем и второй период (II стадия) - после вскрытия, кори имеется воздушная полость (может быть частично заполнена гноем), сообщающаяся с бронхом.}

^{Проведите общий осмотр больного: у больных абсцессом легких определяется febris remittens, затем febris hectica; наблюдается лицо лихорадящего больного; цианоз; во II стадии заболевания иногда появляется бледность кожных покровов из-за развития железодефицитной анемии. Может отмечаться истощение больного, вынужденное положение на больном боку, а также симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" (при хроническом абсцессе легких).}

^{Проведите исследование органов дыхания. Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные:}

^{полость в легких должна иметь размер не менее 5 см в диаметре;}
^{полость должна быть расположена вблизи грудной стенки не глубже 7 см от поверхности;}
^{окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;}
^{стенки полости должны быть тонкими;}
^{полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.}

^{При осмотре грудной клетки выявляется отставание пораженной стороны в акте дыхания.}
^{При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне при поверхностном расположении абсцесса вследствие вовлечения в воспалительный процесс остальной плевры. Голосовое дрожание в I стадии абсцесса при его больших размерах и поверхностном расположении ослаблено, а при наличии выраженного, перифокального воспаления может быть усилено, при глубоком расположении - не изменено. После вскрытия абсцесса голосовое дрожание усилено.}
^{При перкуссии грудной клетки определяется тупой или притупленный звук (до вскрытия абсцесса), тимпанический звук или его разновидности (звук треснувшего горшка, металлический звук) - после вскрытия абсцесса.}

^{• Аускулыпативно в I стадии абсцесса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (при большом поверхностно расположенном абсцессе), жесткое дыхание (при выраженном перифокальном воспалении)или неизмененное везикулярное дыхание при глубоком расположении абсцесса. После вскрытия абсцесса выслушивается амфорическое (бронхиальное) дыхание, большое количество влажных звонких средне- и крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке. При наличии в полости воздуха и жидкости можно определить шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. Бронхофония будет изменяться аналогично голосовому дрожанию.}

^{При лабораторном исследовании:}

^{В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз 15-25х109 /л со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов. Во II стадии абсцесса при тяжелом течении заболевания развивается железодефицитная анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз и др.).}

^{Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляется большое количество лейкоцитов, эритроциты, эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, пробки Дитриха.}

^{В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 0,33 %.}

^{Рентгенологическая картина абсцесса в первом периоде до его вскрытия ничем не отличается от обычной пневмонии и характеризуется крупноочаговыми затемнениями с неровными краями и нечеткими контурами. Рентгенологическое исследование после опорожнения абсцесса дает картину просветления (нередко с горизонтальным уровнем жидкости), на фоне затемнения (пневмоническая инфильтрация) с нечеткими наружными контурами.}

^{Контрольные задачи}

^{Перкутируя грудную клетку больного с помощью слабой перкуссии, врач обнаружил притупление легочного звука. На какой глубине залегает патологический процесс? Какой характер носит патологический фокус?}
^{Используя громкую перкуссию, врач обнаружил участок тимпанического звука в III-ем межреберье справа по среднеключичной линии. О каком патологическом процессе в легких можно думать в данном случае? Какими должны быть размер и глубина залегания данного патологического очага?}
^{При рентгенологическом исследовании грудной клетки врач обнаружил справа под лопаткой полость с горизонтальным уровнем жидкости. Какое дыхание должен услышать врач при условии сообщения этой полости с бронхом?}
^{Слева под лопаткой на ограниченном участке у больного выслушивается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Какие данные получит врач при пальпации и перкуссии грудной клетки? Изменится ли бронхофония? О каком патологическом процессе можно подумать в данном случае?}

^{Тема занятия:}

^{ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ.}

^{ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПОНЯТИЕ О ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ.}

^{Рекомендуемая литература}

^{Бабский Е.Б., Зубков А.А., Косицкий Г.И. и др. Физиология человека. - М., 1972, с. 131-167.}
^{Адов А.Д., Ишимова Л.М. (ред.) Патологическая физиология. - М.,1973, с. 368-389.}
^{Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.) Физиология человека. - М.,"Медицина", 1997.}
^{Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (ред.) Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.}
^{Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1975.}

^{Лекции.}

^{Мотивация}

^{Методы исследования функции внешнего дыхания позволяют дать общую оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиляции, выявить дыхательную недостаточность, нередко задолго до первых клинических признаков, установить ее степень, тип и характер, а также проследить изменения функции внешнего дыхания в процессе развития заболевания и на фоне лечения.}

^{Цель занятия}

^{Изучить основные методы исследования функции внешнего дыхания (ФВД), ознакомиться с принципом устройства и работой спирографа и техникой записи спирограмм, изучить методику расшифровки спирограмм, выявлять различные нарушения вентиляционной функции легких (тип и степень дыхательной недостаточности), научиться распознавать легочное сердце.}

^{Практические навыки}

^{Уметь расшифровывать спирограммы (определение дыхательных объемов, показателей интенсивности легочной вентиляции, показателей бронхиальной проходимости и газообмена); уметь определять типичные изменения спирограммы и оценивать нарушения вентиляционной функции легких; уметь определять дыхательную недостаточность, ее степень; уметь диагностировать легочное сердце.}

^{Необходимая предварительная теоретическая подготовка:}

^{1. Значение дыхательной системы в функции газообмена у здорового человека (кафедра физиологии);}

^{Дыхательная система и функции газообмена при патологических состояниях (кафедра патологической физиологии);}
^{Методы оценки функции внешнего дыхания (кафедры физиологии пропедевтики внутренних болезней).}

^{Контрольные вопросы}

^{Из каких компонентов состоит процесс дыхания?}
^{Физиологическая роль аппарата внешнего дыхания и тканевого дыхания.}

^{3. Перечислите причины, которые приводят к нарушению функции внешнего дыхания (ФВД).}

^{4. Назовите аппараты, используемые для изучения ФВД.}

^{Объясните принцип спирографии. Особенности спирографии по сравнению со спирометрией.}

^{Устройство и принцип работы спирографа.}

^{Опишите методику проведения спирографии у больного.}
^{Какие дыхательные объемы и емкости известны Вам?}
^{Понятие об остаточном объеме легких.}

^{Понятие об общей емкости легких.}
^{Назовите этапы расшифровки спирограммы.}

^{Перечислите показатели легочной вентиляции. Их физиологическая роль.}
^{Перечислите показатели бронхиальной проходимости. Их физиологическое значение.}

^{Перечислите показатели функции газообмена.}

^{Понятие о должных величинах. Методика расчета должных величин.}

^{Назовите типы вентиляционных расстройств, выявляемых на спирограмме.}

^{17. Методы исследования газового состава крови.}

^{Понятие о дыхательной недостаточности, типы дыхательной недостаточности.}
^{Классификация дыхательной недостаточности по степеням.}
^{Назовите показатели, по которым оценивается степень дыхательной недостаточности (ДН).}
^{Что такое легочное сердце?}
^{Назовите объективные признаки легочного сердца.}

^{Схема ориентировочной основы действия}

^{Проведите спирографию.}^{Исследование проводится в условиях относительного покоя (натощак или через 2-3 часа после легкого завтрака). Больной находится в положении сидя. Испытуемому вводят загубник, через который осуществляется контакт с аппаратом, на нос накладывается зажим. Испытуемый в течение нескольких минут приспосабливается к дыханию в необычных условиях, после чего включают аппарат и регистрируют спирограмму при спокойном дыхании в течение 2-3 минут, для определения дыхательных объемов, минутного объема дыхания (МОД), поглощения кислорода (ПО}₂^{), коэффициента использования кислорода (КИО}₂^{). Затем предлагают сделать максимально глубокий вдох, за которым следует спокойный глубокий выдох для измерения резервного объема вдоха (РОвд.), резервного объема выдоха (РОвыд.), жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Маневр повторяют с коротким перерывом 3 раза. Учитывается кривая с максимальной амплитудой. Запись в первом и втором случае проводится при скорости протяжки ленты 50 мм в 1 мин. После этого предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание на 1-2 сек., затем произвести полный глубокий выдох с наибольшей скоростью. В момент задержки дыхания производится переключение лентопротяжного механизма со скорости 50 мм в мин на 600-1200 мм в мин. Тест также повторяют троекратно. Тест позволяет определить форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (}^ОФВ_I^{), пробу Вотчала-Тиффно. Учитывается только правильно выполненный маневр ФЖЕЛ. Исследование заканчивается определением МВЛ (максимальная вентиляция легких). Запись производят при минимальной скорости движения ленты 50 мм/мин, в течение 15 секунд. Больной дышит с максимальной глубиной и частотой (не менее 40 дыханий в 1 мин).}

^{Проведите расшифровку спирограммы.}^{Последняя представляет собой запись дыхательных движений, записанных на спирографе. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения ленты, можно определить основные легочные объемы (ДО, РОвд., РОвыд., ЖЕЛ), показатели легочной вентиляции (МОД, МВЛ, РД), показатели бронхиальной проходимости (ФЖЕЛ,}^ОФВ_I^{, тест Тиффно), а по уровню наклона спирографической кривой можно определить показатели легочного газообмена (ПО2, КИО2). Масштаб шкалы спирографа: 1 мм соответствует 20 мл (для спирографов типа «СГ-1М», «СГ-2М»); 1 мм соответствует 40 мл (для спирографов типа «Метатест-2»). При этом скорость протяжки ленты 50 мм/мин.}

^{Скорость движения ленты для расчета по кривой ФЖЕЛ: 600 мм/мин (1 см =1 сек) - для спирографов типа «СГ-2М», «СГ-1М»; 1200 мм/мир (2 см =1 сек) - для спирографов типа «Метатест-2».}

^{Приведение показателей к стандартным условиям. При оценке фактических величин легочных объемов следует учесть, что объем газа зависит от атмосферного давления, температуры среды и насыщения водяными парами. Поэтому измеренные величины объемов приводят к альвеолярным условиям, т. е. условиям пребывания газа в организме (система BTPS-от английского Body, Temperature, Pressure, Soft): к температуре 37,0°С, барометрическому давлению 760 мм рт. ст. и 100% насыщения водяными парами. Для изучения газообмена (ПО2) полученные объемы газов приводят к так называемым стандартным условиям (система STPD - от английского Standard, Temperature, Pressure, Dry): к температуре 0°С, давлению 760 мм рт. ст. и отсутствию водяных паров. С целью приведения полученных результатов к стандартным условиям пользуются поправочными коэффициентами по таблице.}

^{Понятие о должных величинах. Результаты исследования выражают в абсолютных величинах и в процентах от должных величин. Абсолютные показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант. В большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также от физической тренировки, конституции, пола, возраста, роста и массы тела человека. Поэтому полученные данные оцениваются по сравнению с т. н. должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по формулам и номограммам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Так как у здоровых в зависимости от ряда причин (усталость, состояние нервной системы и пр.) могут отмечаться отклонения от должных величин в пределах 15-20%, то патологическими могут считаться отклонения от должных величин более чем на 15-20%. Расчет должных величин производится с помощью специальных таблиц.}

^{1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12}