дыхательная система. Опросите жалобы у больного

Название	Опросите жалобы у больного
Анкор	дыхательная система.doc
Дата	27.05.2017
Размер	0.63 Mb.
Формат файла
Имя файла	дыхательная система.doc
Тип	Документы #8131
Категория	Медицина
страница	4 из 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

ПРОВЕДИТЕ ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ

^{1. Опознавательные линии грудной клетки:}

^{а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;}

^{б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;}

^{в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;}

^{г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;}

д) правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

^{е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;}

^{ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;}

^{з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.}

^{и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.}

^{Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.}

^{2. Общие правила перкуссии легких:}

^{а) в помещении должно быть тепло и тихо.}

^{б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования.}

^{в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты.}

^{г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом.}

д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара.

^{е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе.}

^{ж) следует наносить удары одинаковой силы.}

^{з) руки врача должны быть теплыми.}

^{3. Правила топографической перкуссии:}

^{а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;}

^{б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;}

^{в) сила перкуторного удара - тихая;}

^{г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.}

^{4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.}

^{Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).}

^{Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.}
^{Определение ширины полей Кренига: палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8см.}

^{Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).}

^{Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).}

^{7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.}

^{Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.}

^{Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).}

^{8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.}

^{Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.}

^{Контрольные задачи}

^{У больного с туберкулезом в анамнезе появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании. Пальпация грудной клетки не выявила болезненности в различных ее отделах. Топографическая перкуссия также не выявила каких-либо изменений. Какого происхождения боли в грудной клетке у данного больного? Назовите механизм возникновения болей в грудной клетке в данном случае.}
^{У больного с длительным легочным анамнезом внезапно появилось обильное кровохарканье. Назовите механизм кровохарканья. Чем отличается легочное кровотечение от желудочного? Первая помощь при кровохарканье и легочном кровотечении.}
^{Больной предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой мокроты, периодически возникающие приступы удушья во время цветения трав. При общем осмотре обращает на себя внимание наличие диффузного цианоза, набухание шейных вен, при пальпации грудной клетки - ослабление голосового дрожания с обеих сторон, при топографической перкуссии - увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига, опущение вниз нижних границ легких по всем топографическим линиям на I ребро. Какой процесс в легких имеется в данном случае? Как отличить легочный цианоз от цианоза сердечного происхождения? Чем объясняется изменение границ легких при топографической перкуссии?}
^{У больного с хроническим воспалительным легочным процессом последнее время стали появляться жалобы на кашель по утрам с выделением значительного количества гнойной мокроты (более 200 мл), появление крови в мокроте. При общем осмотре больного обращают на себя внимание изменения пальцев кистей в форме «барабанных палочек», ногтей пальцев кистей и стоп в форме «часовых стекол». Для какого легочного процесса характерно появление утреннего кашля с выделением значительного количества мокроты? Как называется симптом, свидетельствующий о появлении крови в мокроте у легочного больного?}
^{Больной предъявляет жалобы на одышку, чувство тяжести в правой половине грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание некоторое выбухание и отставание при дыхании правой ее половины, при пальпации - резкое ослабление голосового дрожания на стороне поражения. При топографической перкуссии положение нижней границы легких справа сместилось резко вверх. Для какого процесса характерна описанная картина? Чем объясняется ослабление голосового дрожания и изменение нижней границы легких на стороне поражения?}
^{Больной предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, появляющиеся при подъеме по лестнице, а также при волнении, переживании. При осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии каких-либо изменений со стороны дыхательной системы не выявляется. Какого происхождения боли в грудной клетке в данном случае? Как можно подтвердить?}

Тема занятия: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

^{Рекомендуемая литература}

^{Сапин М.Р. (ред.) Нормальная анатомия человека, т. 1.- М., "Медицина", 1996.}
^{Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М., 1985}
^{Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М.:"Медицина", 1997}
^{Ремизов А.Н. Курс физики для медвузов. - М., 1976}
^{Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М., 1989}
^{Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1985, с.33-44, 54-65.}

^{Боголюбов В.М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: ММСИ, 1977, с. 10-18.}
^{Лекции.}

Мотивация

^{Сравнительная перкуссия легких, основанная на сравнении перкуторного звука, полученного в симметричных участках грудной клетки, является одним из важных элементов врачебной техники. Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологического процесса в каком-либо участке легкого по изменению характера перкуторного звука, что очень важно для диагностики заболеваний легких, в том числе, пневмоний, плевритов, абсцесса легкого, туберкулеза, эмфиземы легких и др. Наличие более точных методов исследования легких (рентгенография, сканирование, компьютерная томография) не уменьшают значения сравнительной перкуссии легких, так как она может быть использована в любых условиях, повторяться многократно при динамическом наблюдении за больным без какого-либо для него вреда.}

^{Цель занятия}

^{Зная физические основы перкуссии, научиться методике проведения сравнительной перкуссии и распознанию по ее результатам различных патологических процессов в легких.}

^{Практические навыки}

^{Уметь определять разновидности перкуторных звуков.}
^{Уметь проводить сравнительную перкуссию легких.}

^{Уметь различать неоднородность перкуторного звука над легкими в норме.}
^{Уметь определить изменения перкуторного звука при обследовании больного и дать им объяснения.}

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

^{а) знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной анатомии);}

^{б) знания по физиологии легких (кафедра нормальной физиологии);}

в) знания по акустике (кафедра физики).

Контрольные вопросы

^{Какие виды перкуторных звуков существуют?}
^{По каким параметрам различают звуки, получаемые при перкуссии?}

^{Какие факторы оказывают влияние на характер перкуторного звука?}

^{Перкуссия каких органов позволяет нам получить тимпанический звук?}

^{Какой звук определяется при перкуссии печени, селезенки, сердца?}
^{Какие характеристики вы можете дать коробочному звуку?}
^{Перечислите основные правила проведения перкуссии легких.}

^{Какая сила перкуторного удара используется при сравнительной перкуссии?}
^{Какой звук определяется над легкими у здорового человека? Над какими участками легких перкуторный звук тише и короче? Чем это можно объяснить?}

^{При каких заболеваниях легких определяется тупой звук?}
^{С чем связано появление притупленного звука при инфаркте легкого, пневмонии, пневмосклерозе?}
^{Какой звук определяется при экссудативном плеврите?}
^{Перечислите основные причины появления притупленного звука при заболеваниях легких?}
^{Когда над легкими появляется тимпанический звук?}
^{Какой звук определяется при пневмотораксе?}
^{Какие разновидности тимпанического звука вы знаете?}
^{Когда появляется металлический звук?}
^{При каких заболеваниях легких появляется притупленно-тимпанический звук?}
^{С чем связано появление притупленно-тимпанического звука при компрессионном ателектазе?}
^{Какова причина появления коробочного звука?}
^{Какой перкуторный звук можно определить у больных с абсцессом легкого?}
^{Какой перкуторный звук определяется при крупозной пневмонии (по стадиям)?}

^{Ориентировочная основа действия студента}

^{ОБЩИЕ ПРАВИЛА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:}

^{• перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям;}

^{при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой -на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр);}
^{сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое);}

^{сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны;}
^{положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя;}
^{сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.}

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

^{Сравнительная перкуссия легких спереди:}

^{положение больного - руки опущены;}
^{положение врача - спереди и справа от больного;}

^{перкуссия спереди начинается с верхушек. Установите палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанесите по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установите в симметричную надключичную ямку в такое же положение и нанесите удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;}
^{проведите перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы);}
^{перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.}

^{Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах:}

^{положение больного - руки опущены;}
^{положение врача - перед больным к нему лицом;}

^{• палец-плессиметр установите на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проведите перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно.}

^{Сравнительная перкуссия легких сзади:}

^{положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство;}
^{положение врача - по левую руку больного;}

^{перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;}
^{перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки;}
^{проведите сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.}

^{Оцените результаты сравнительной перкуссии легких: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (см. табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов.}

^{Перкуторный звук может быть тише и короче:}

^{Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса.}
^{Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца.}
^{В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени.}
^{Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухсодержащей части легкого больше над нижними долями.}

^{Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).}

^{Границы полулунного пространства Траубе: верхняя - нижний край левого легкого нижняя - левая реберная дуга правая - нижний край левой доли печени левая - передний край селезенки.}

^{Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:}

^{1. При уплотнении легочной ткани:}

^{а) пневмония (очаговая, крупозная II ст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;}

^{б) инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани;}

^{в) инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол;}

^{г) пневмосклероз и фиброз, которые характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких.}

^{2. При изменениях в плевральной полости:}

^{а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);}

^{б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.}

^{3. При наличии полости, содержащей жидкость:}

^{а) абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;}

^{б) эхинококковая киста.}

^{При наличии инородной плотной ткани в легком:}

^{а) опухоль.}

^{При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).}

^{Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:}

^{1. При наличии воздушной полости в легком:}

^{а) абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;}

^{б) туберкулезная каверна.}

^{2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).Разновидности тимпанического звука:}

^{Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.}

^{Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).}

^{Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) определяется:}

^{При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.}
^{При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.}

^{Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл.2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).}

Таблица 2

^{Характеристика перкуторных звуков}

^{Характеристика звука}	^Сила	^{Продолжительность}	^Высота	^Тембр
^{Ясный легочный}	^{Громкий}	^{Продолжительный}	^Низкий	^{Не тимпанический \}
^Тупой	^Тихий	^{Короткий}	^{Высокий}	^{Не тимпанический}
^{Тимпанический}	^{Громкий}	^{Продолжительный}	^Низкий	^{Типанический}
^{Притупленно-тимпанический}	^Тихий	^{Короткий}	^{Высокий}	^{Тимпанический}
^{Коробочный}	^{Громкий}	^{Продолжительный}	^{Очень низкий}	^{Тимпанический}

^{Контрольные задачи}

^{1. Больная М. 26 лет поступила с жалобами на боли в правом боку при дыхании, кашель с отделением небольшого количества «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39,4, озноб, одышку, слабость. Заболела сутки назад, остро, после переохлаждения. Состояние больной при поступлении тяжелое. Гиперемия правой щеки. Одышка в покое. ЧДЦ - 36 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа, ниже угла лопатки, голосовое дрожание усилено, при перкуссии - звук притупленно-тимпанический. Какую патологию легких можно заподозрить на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии? Дня каких заболеваний характерно такое изменение перкуторного звука?}

^{2. У больной В. 43 лет течение острой пневмонии осложнилось развитием абсцесса в нижней доле левого легкого. Накануне произошло вскрытие абсцесса с выделением около 1000 мл гнойной мокроты. Какие результаты осмотра, пальпации и перкуссии легких можно ожидать?}

^{3. При осмотре у больного выявлена бочкообразная грудная клетка. Какой звук будет определяться при сравнительной перкуссии легких? Как изменятся границы легких?}

^{4. Больной почувствовал внезапно возникшую боль в левой половине грудной клетки, одышку. При осмотре левая половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено. О каком заболевании идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Какие данные топографической перкуссии характерны для этого заболевания?}

^{5. Врач при проведении сравнительной перкуссии у больного выявил "звук треснувшего горшка" в нижних отделах правого легкого. С чем связано появление такого звука? Как изменится голосовое дрожание над пораженным участком легочной ткани?}

6. У больного отмечается западение правой надключичной ямки. Голосовое дрожание над правой верхушкой усилено. О какой патологии идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Как изменится высота стояния верхушек спереди и сзади, а также ширина полей Кренига?

^{7. При проведении сравнительной перкуссии у здорового человека в левой подмышечной области определяется ясный легочный звук, более громкий и высокий, с тимпаническим оттенком по сравнению с другими участками легких. С чем это связано? Что такое пространство Траубе? Чем оно ограничено?}

^{Таблица 3}

^{Сравнительная перкуссия легких}

^{Приложение №1}

^{Тема занятия: АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.}

^{ОСНОВНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. БРОНХОФОНИЯ}

^{Рекомендуемая литература}

^{1. Сапин М.Р. (ред.). Нормальная анатомия человека, т. 1- М.,"Медицина", 1996.}

^{Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М., 1985}
^{Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М.,1997}
^{Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. - М.,1972, с. 161-183.}
^{Шелагуров А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975, с.65-72.}
^{Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М., 1989, с. 132-143.}
^{Боголюбов В.М. (ред.). Учебно-методическое пособие по методами исследования больного (мануальные навыки). - М., 1977.}
^{Лекции.}

^{Мотивация}

^{Аускультация легких является важным элементом врачебной техники и осуществляется при выслушивании дыхательных шумов над симметричными участками обеих половин грудной клетки, находящихся над поверхностью легких. Знание механизмов образования и изменения основных и побочных дыхательных шумов делает возможным распознание различных патологических процессов в системе органов дыхания.}

^{Цель занятия}

^{Зная физиологические механизмы образования дыхательных шумов, научиться методу аускультации легких и на его основе:}

^{распознаванию изменений основных и побочных дыхательных шумов;}
^{оценке данных бронхофонии над всей поверхностью легких.}

^{Необходимая предварительная теоретическая подготовка}

^{Студент должен знать анатомические особенности строения легочной ткани и физиологические механизмы процесса вентиляции, а также теоретически подготовить вопросы об изменении вентиляционной функции легких при различных патологических процессах, например, при уплотнении легочной ткани или увеличении ее воздушности или снижении эластической тяги легких.}

^{Практические навыки}

^{Уметь правильно устанавливать фонендоскоп на поверхности грудной клетки.}
^{Уметь различать вдох и выдох при аускультации легких.}
^{Научиться различать бронхиальное и везикулярное дыхание по соотношению фаз дыхания, силе и тембру звука.}
^{Научиться различать побочные дыхательные шумы (сухие, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) по отношению к фазам дыхания, по звонкости и продолжительности.}
^{Уметь исследовать бронхофонию.}
^{Научиться определять усиление или ослабление бронхофонии.}
^{Контрольные вопросы}
^{Объясните механизм образования везикулярного дыхания.}
^{Каково аускультативное звучание везикулярного дыхания (по соотношению вдоха и выдоха, звучности)?}
^{Укажите физиологические причины ослабления везикулярного дыхания.}
^{Каковы причины патологического ослабления везикулярного дыхания?}
^{Назовите физиологические причины усиления везикулярного дыхания.}
^{Каковы причины патологического усиления везикулярного, т. е.жесткого, дыхания?}
^{Назовите механизм образования бронхиального (ларинго-трахеального) дыхания в норме и место его выслушивания.}
^{Укажите причины образования патологического бронхиального дыхания и укажите место его выслушивания.}
^{Опишите особенности аускультативного звучания патологического бронхиального дыхания.}
^{Назовите причины возникновения сухих хрипов.}
^{Приведите классификацию сухих хрипов.}
^{Укажите причины возникновения влажных хрипов.}
^{Приведите классификацию влажных хрипов.}
^{Объясните механизм возникновения крепитации и опишите особенности звучания этого аускультативного феномена.}
^{Как отличить крепитацию от влажных хрипов по данным аускультации?}
^{Каковы причины возникновения шума трения плевры?}
^{В чем состоит отличие шума трения плевры от влажных хрипов поданным аускультации?}
^{Что лежит в основе аускультативного метода исследования легких путем оценки бронхофонии?}
^{О каких изменениях в легких может свидетельствовать усиление бронхофонии?}
^{Укажите возможные причины ослабления бронхофонии.}

Ориентировочная основа действия

^{I. Правила аускультации легких.}

^{1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности:}

^{спереди, в боковых отделах, сзади.}

^{Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают справой стороны.}
^{Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии.}

^{При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди.}
^{Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.}
^{Аускультацию начинают с одной и той же стороны.}

^{II. Проведите аускультацию легких спереди:}

^{Встаньте спереди и справа от больного. Фонендоскоп расположите в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Предложите больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза. Оцените дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Переставьте фонендоскоп на симметричный участок другой надключичной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжите исследование, постепенно перемещая фонендоскоп вниз на симметричных участках передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям.}

^{III. Проведите аускультацию легких в боковых отделах:}

^{Расположите фонендоскоп на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оцените дыхательные шумы в этой точке и переставьте фонендоскоп на симметричный участок подмышечной впадины. Оцените дыхательные шумы в этой точке. Продолжите исследование, последовательно перемещая фонендоскоп по среднеподмышечной линии на III, IV, V, VI, VII межреберьях.}

^{IV. Проведите аускультацию легких сзади:}

^{Встаньте сзади от больного. Расположите фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оцените дыхательные шумы в этой точке, переместите фонендоскоп на симметричный участок другой надостной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжайте исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, постепенно перемещая фонендоскоп вниз, до угла лопаток. Затем расположите последовательно фонендоскоп в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцените дыхательные шумы в этих точках.}

^{V. Проведите бронхофонию:}

^{Встаньте спереди справа от больного. Расположите фонендоскоп в надключичной ямке справа. Попросите больного произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), переместите фонендоскоп на симметричный участок и попросите повторить аналогичные слова. Оцените результаты исследования. Аналогичным способом проведите бронхофонию во всех точках аускультации.}

^{VI. Дайте характеристику основных дыхательных шумов:}

^{Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:}

^{Колебанием напряженных стенок альвеол;}

^{Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.}

^{Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:}

^{1. У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников.}

^{2. При патологии:}

^{а) вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, фиброторакс, гидропневмоторакс).}

^{б) при обтурации крупных бронхов (обтурационный ателектаз).}

^{в) вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период I стадии крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения).}

г) вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).

^{Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается:}

^{1. У здоровых людей:}

^{а) при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя.}

б) гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз).

^{2. Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного),выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.}

^{Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне Cvii-Thiv. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).}

^{Патологическое бронхиальное дыхание - имеет все те же характеристики, что и нормальное бронхиальное дыхание, но определяется оно в тех участках, где в норме выслушивается везикулярное дыхание.}

^{Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония II степени, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).}
^{Тихое бронхиальное дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, но звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).}

^{Амфорическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха; оно напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено амфорическое дыхание наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием.}
^{Металлическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, а звук громкий, высокий, с металлическим оттенком. Металлическое дыхание выслушивается над крупной гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом (открытый пневмоторакс).}

^{Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханиями. Жесткое дыхание наблюдается:}

^{1. У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.}

^{2. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический}

^{бронхит без эмфиземы легких).}

^{3. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз).}

^{Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается:}

^{У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи.}

^{Вследствие неравномерного сокращения мышц - при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции.}

^{3. При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой. Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.}

^{VII. Дайте характеристику побочных дыхательных шумов.}

^{К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска, шум падающей капли, шум водяной дудки.}

^{Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие хрипы возникают в бронхах:}

^{а) за счет их сужения, вследствие отека слизистой, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, опухоли и др.}

б) при колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которая прилипает к противоположным стенкам бронхов и натягивается наподобие струны.

^{Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на:}

^{Низкие (басовые, жужжащие, гудящие) возникают в бронхах крупного и среднего калибра вследствие их сужения или колебания тяжей, нитей вязкой мокроты (трахеит, бронхит, опухоль и др.). Басовые хрипы непостоянны, могут исчезать после покашливания.}
^{Высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах, бронхиолах вследствие их сужения (бронхоспазм, отек слизистой, скопление вязкой мокроты) и наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, бронхиолите. Свистящие хрипы, также как и басовые, отличаются непостоянством, могут уменьшаться или усиливаться после покашливания. Выслушиваются лучше при форсированном выдохе, т.к. он способствует экспираторному закрытию дыхательных путей и еще большему сужению мелких бронхов. Появление или усиление свистящих хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей.}

^{Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.}

^{В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы:}

^{1. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом (отек легкого, легочное кровотечение, абсцесс легких II стадии, туберкулезная каверна).}

^{Среднепузырчатые влажные хрипы наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в бронхоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).}
^{Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиолит).Мелкопузырчатые хрипы по своему звучанию иногда напоминают крепитацию.}

^{По громкости (звучности) влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие, консонирующие) и незвучные (незвонкие, неконсонирующие), что зависит от характера патологического процесса в легких:}

^{1. Звучные влажные хрипы возникают в мелких бронхах, бронхиолах, воздушных полостях, сообщающихся с бронхом, при наличии изменений в окружающей легочной ткани, которые способствуют лучшему проведению звуков:}

^{а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, хронический бронхит с явлениями пневмосклероза).}

^{б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости из-за перифокального воспаления (абсцесс легкого II стадии, туберкулезная каверна).}

^{2. Незвучные влажные хрипы возникают в бронхах всех калибров, трахее при отсутствии изменений в легочной ткани, способствующих лучшему проведению звуков. При этом звук лопающихся пузырьков, возникающих в бронхах, заглушается легочной тканью, окружающей бронхи(бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, отек легкого).}

^{Крепитация - отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация в отличие от влажных хрипов возникает в альвеолах:}

^{При накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония I и III стадий, застойные явления в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез).}
^{При наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена:}

^{а) у здорового человека после сна;}

^{б) у пожилых, находящихся на длительном постельном режиме;}

в) при компрессионном ателектазе.

^{Физиологическая крепитация отличается от патологической тем, что исчезает после нескольких глубоких вдохов.}

^{Следует дифференцировать крепитацию от влажных мелкопузырчатых хрипов. Крепитация возникает на высоте вдоха и не исчезает после кашля. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, усиливаясь или исчезая после покашливания (см. табл. 4).}

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12