дыхательная система. Опросите жалобы у больного
Скачать 0.63 Mb.
|
Тема занятия: СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ, ГИДРОТОРАКС). СИНДРОМ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА. СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА (РАК ЛЕГКИХ). СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС) Рекомендуемая литература
3. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Соловьев В. М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: ММСИ, 1977. 4. Лекции. Мотивация: Лечение больных с заболеваниями органов дыхания представляет немалые трудности, так как благоприятный исход болезни бывает при быстрой и точной диагностике. Для своевременного распознавания вышеперечисленных синдромов необходимо применять и правильно оценивать данные физикальных и дополнительных методов исследования органов дыхания. Цель занятия Научиться распознавать признаки компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия жидкости и газа в плевральной полости на основании исследования органов дыхания с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также лабораторных, инструментальных и других методов. Практические навыки Уметь выявлять симптомы компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия жидкости и газа в плевральной полости при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также лабораторных и дополнительных методов исследования. Необходимая предварительная теоретическая подготовка 1. Знание анатомии и топографии легких в грудной полости (кафедра нормальной и топографической анатомии).
Контрольные вопросы
18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования. Схема ориентировочной основы действия СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ГЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ (ГИДРОТОРАКС). СИНДРОМ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом. Соберите анамнез: при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза. Проведите общий осмотр больного: обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите). Проведите исследование органов дыхания:
• Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена. Исследуйте сердечно-сосудистую систему: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахикардия. Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования. План обследования больного с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом), с компрессионным ателектазом должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование. Исследование крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите). Исследование плевральной жидкости. Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LE (волчаночные) - клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний. Рентгенологическое исследование позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз. СИНДРОМ ОБТУРА1ШОННОГО АТЕЛЕКТАЗА (РАК ЛЕГКИХ) Опросите больного с обтурационным ателектазом и выявите жалобы на инспираторную одышку (затрудненный вдох), сухой свистящий вначале кашель, затем надсадный мучительный, иногда кашель с выделением кровянистой мокроты в виде "малинового желе". Соберите анамнез у больного с обтурационным ателектазом: причиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обуславливает соответствующую клиническую картину. Выявите симптомы обтурационного ателектаза при физикальном исследовании органов дыхания:
Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с обтурационным ателектазом: при осмотре, пальпации и перкуссии сердца - верхушечный толчок, границы сердца смещены в больную сторону. Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного. Выявите симптомы обтурационного ателектаза при рентгенологическом исследовании легких: межреберья сужены, затемнение легочной ткани в области ателектаза, срединная тень перетянута в больную сторону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» легкому, смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая рентгеноконтрастная тень. СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ГАЗА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС) Опросите больного с синдромом наличия газа в плевральной полости и выявите жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку. Соберите анамнез - острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе - указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс). В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой. Выявите симптомы пневмоторакса при объективном исследовании органов дыхания: наличие диффузного разлитого цианоза, больной занимает вынужденное положение на больной стороне. • При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.
Гидропневмоторакс - одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально. При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дудки". Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости: отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный. Поставьте предварительный диагноз на основании данных объективного обследования. Составьте план обследования больного. Выявите симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологическом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях. Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования. Контрольные задачи
|