Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
А - — — - ) —* *+■ - \ — Д. - ^ 2(. - * — д. н— ^После определения центрального соотношения челюстей, ложки-базисы с прикусными валиками на гипсовых моделях техник гипсует в окклюдатор или артикулятор. Затем аккуратно, в трех точках приклеивает стекло к окклюзионной поверхности верхнего валика и переносит данные алгоритма (линию вестибулярного овала, центральную линию и линию клыков) на стекло. По линии улыбки ориентируемся на высоту зубов. Высота нижнего при-  Рис. 17. Постановка верхних зубов по стеклу (вид сверху и сбоку). Стоматология кусного валика подрезается на высоту стекла и модели с ложками-базисами сопоставляются в центральной окклюзии по касанию штифта площадки ок- клюдатора. Стекло приклеивается к нижнему прикусному валику и переносится с верхнего на нижний. Постановка зубов верхней челюсти производится на жесткие ложки - базисы по стеклу (метод Васильева) в строгом соответствии с полученными врачом параметрами вестибулярного овала, зубной дуги, камперовской горизонтали, величины и формы зубов. Затем снимается стекло с нижнего прикусного валика и производится постановка зубов на нижней челюсти.  Рис. 18. Постановка верхних и нижних зубов. Постановку зубов необходимо начать с 36 и 46 зубов, для создания правильного ключа окклюзии между 16 и 26 зубами и соответствующими антагонистами. Далее ставятся 37 и 47 зубы. Потом техник ставит центральные резцы и далее по порядку остальные зубы. Такая методика более эффективна и экономична по времени. При расстановке искусственных зубов нижние щечные бугорки контактируют с ямками верхних зубов - антагонистов. Небные бугорки верхних зубов контактируют с ямками нижних зубов. В целом при конструировании искусственных зубных рядов создается сбалансированная окклюзия, которая базируется на пяти определяющих факторах или пе- Ортопедическое лечение полной потери зубов ременных, известных как «пятерка Ганау». Сюда входит ориентация окклюзионной плоскости врачом путем коррекции верхнего окклюзионного валика, мыщелковое ведение, где среднеустановленное значение суставного угла составляет 30°, резцовое ведение на уровне 10° или 15°, углы бугров, расположение искусственных зубов зубным техником с учетом компенсационной кривой, чтобы обеспечить сбалансированную окклюзию. Завершается процесс постановки моделировкой и протезы передаются в клинику для проведения следующего клинического этапа - проверки конструкции протеза.  Рис 19. Ложки-базисы с поставленными зубами перед проверкой конструкции протеза и получением прецизионного оттиска - Третий клинический этап. Проверка конструкции протеза и получение прецизионного функционального оттиска Проверка конструкции протеза в клинике проводится в установленном порядке с целью выявления ошибок в определении центрального соотношения челюстей, правильности постановки зубов и окклюзионных взаимоотношений с использованием копировальной бумаги, речевых проб с использованием фонем С, 3, Ф, В. Применение жестких ложек - базисов позволяет не только проводить фонетические пробы, но и выполнить палатографию без специального изготовления пластинки. Сопоставляя полученный отпечаток с нормативной палато- граммой, можно внести соответствующие изменения в постановку. Зависимость произнесения звуков у человека от структуры и функциональной полноценности зубочелюстной системы не подлежит сомнению. Нами была разработана и использована палатография до и после протезирования по модифицированной методике. Ее можно использовать при определении центрального соотношения, на этапе проверки конструкции протеза и на готовом протезе. Как исходный материал использовали палатографию согласных звуков нормального речеобразования русского языка. На этапе проверки конструкции протеза на небную поверхность ложки - базиса наносился тонкий слой детской присыпки и проводилось тестирование с использованием фонем Т, Д, Н, С и 3. Влияние на четкость произнесения переднеязычных Т, Д, Н, а также щелевых С, 3 и Ш, оказывает состояние зубных рядов, особенно, участок соответствующий 15-11 и 21-25 зубам, в пределах которых располагаются шумообразующие фокусы данных звуков (Василевская 3. Ф., 1971). Обследуемый произносил звук, при этом язык касался соответствующих участков неба. Затем ложку-базис осторожно выводили из полости рта. Темные «слизанные» участки показывают место контакта языка с небом. Отпечаток фотографировали. Дальнейшее изучение проводилось по фотографиям палато- грамм или по схемам артикуляции звуков, вычерченных по фотографиям. Сопоставляя полученный отпечаток с нормативной палатограммой, вносили соответствующие изменения. Если в артикуляции согласных были обнаружены отклонения, проводили перепостановку искусственных зубов для изменения формы зубной дуги, изменяли моделировку базиса и т.д. Коррекцию проводили до тех пор, пока палатограмма на ложке-базисе не будет сходной с палатограммой нормативной артикуляции данного звука. Ортопедическое лечение полной потери зубов Ложки - базисы с искусственными зубами устанавливают на протезное поле, проверяют окклюзионные взаимоотношения, высоту прикуса. Правильность определения высоты прикуса определяют произношением фонем « С » и « 3 ». Щелевые переднеязычные твердые « С » и « 3 » произносятся следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности премоля- ров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым нёбом образуется узкая щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависит четкость, чистота фонем «С» и «3». Если высота прикуса завышена, то эти фонемы произносятся как свист, если занижена - то будет шипящий звук. Затем проводится проверка правильности постановки зубов, которую также проводят с применением фонетических проб с согласными фонемами «Ф» и «В». Они относятся к губным, щелевым, « взрывным » звукам. При произношении звуков «Ф» и «В» из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов обычно при нормальном прикусе располагаются по краю нижней губы на месте перехода её наружной, сухой поверхности, во влажную, оральную часть. Если при проверке конструкции протеза, фронтальные зубы верхнего протеза располагаются как описано выше, значит постановка выполнена правильно. Естественно, при постановке искусственных зубов возможен определенный допуск отклонения в пределах 0,5-1мм, но это, как правило, не отражается на качестве протезов. Затем по показаниям, особенно у лиц с повышенным требованием к четкой речи, проводилась палатография - запись отпечатков языка и неба при произношении какого - либо звука по Василевской З.Ф., (1971). Чаще всего это были фонемы «С» и «3» (рис. 20). Обязательным условием проведения фонетических проб являлась устойчивость базисов. Применение жестких ложек - базисов позволяет не только проводить фонетические пробы, но и выполнить палатографию без специального изготовления пластинки. Сопоставляя полученный отпечаток с нормативной палатограммой, вносили соответствующие изменения в постановку. Как правило, использование нашей методики изготовления полных съемных протезов исключало появление ошибок, т. к. уже на этапе определения центральной окклюзии прикусным валикам придавалась форма будущей зубной дуги по ширине и высоте и проводились фонетические пробы и контрольная палатография.  Рис . 20. Палатограмма фонемы С на этане проверки конструкции протеза. (Темные участки - зона контакта языка и базиса, светлые - сохраненная детская присыпка, показывает место прохождения воздушной струи) При наличии ошибок проводилась коррекция и исправление выявленных недостатков. Затем приступали к оформлению границ базиса протеза, причем необходимо начинать с той ложки - базиса, который хуже фиксируется, как правило, это бывает ложка-базис для нижней челюсти. При протезировании беззубых челюстей особое значение имеет фиксация протезов за счет адгезии и функциональной присасываемости, которая решает проблему адаптации к протезам. Сложность задачи объясняется тем, что полные съемные протезы плохо фиксируются в полости рта вследствие естественных атрофических процессов костной ткани после выпадения зу- Ортопедическое лечение полной потери зубов бов. Устойчивость протеза в значительной степени зависит от методики снятия оттиска (Р. Маркскорс, 1997, М.А.'Темирбаев 2003). Форма оттиска с беззубой челюсти, как пишет М.А.Нападов с соавт. (1978), определяется следующими факторами: общими контурами или рельефом протезного ложа, степенью податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках, формой оттискной ложки или ложки-базиса и, что особо следует отметить, длиной их краев; величиной давления, оказываемого на слизистую оболочку оттискным материалом при получении оттиска; способом оформления краев протеза - активным или пассивным; применяемой методикой получения оттиска. Большое разнообразие клинических условий для протезирования, под которым подразумеваются анатомо-функциональные особенности протезного поля, подлежащей кости и окружающих тканей и органов обусловливает необходимость индивидуального подхода к изготовлению полных съемных протезов. Общие принципы, лежащие в основе успешного построения полных съемных протезов, состоят в следующем: Максимальное использование площади протезного поля; Функциональное оформление границ протеза во всех без исключения отделах клапанной зоны и скрупулезное сохранение ее формы, величины и объемности на протезе; Дифференцированное распределение давления со стороны протезного базиса на подлежащие ткани в зависимости от предела их функциональной переносимости. Правильное расположение искусственных зубных рядов, их величина и форма, степень наклона и расположения фронтальных зубов. Точное выполнение законов артикуляции и окклюзии с использованием последних данных гнатологии. Для осуществления всех этих принципов на практике необходимо хорошо знать анатомию и физиологию тканей протезного поля, получить точный оттиск протезного ложа, чтобы обеспечить хорошую устойчивость полного съемного протеза. Применяя тот или иной материал, оформляя края оттиска различными способами, получая оттиски под большим или меньшим давлением, преследуется одна цель - создать протез строго определенной формы и величины. При этом, во-первых, необходимо с возможно большей точностью воспроизвести микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа (необходимое условие для фиксации протеза прилипанием). Во-вторых, оттиск и протез, изготовленный по нему должен своими краями находиться в постоянном контакте с подвижной слизистой оболочкой и тем самым препятствовать проникновению воздуха под протез при его неизбежных смещениях во время жевательных движений, в результате чего обеспечивается надежное присасывание полного съемного протеза. |