Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
ГЛАВА 1. ПЕРИОДЫ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ Проблема взаимоотношения структуры и функции является одной из цен- тральных в биологии и медицине, так как если смотреть на эту проблему шире, то мы должны ответить на основополагающие вопросы здоровья и болезни. Хотя существуют различные определения здоровья и болезни, то в данном случае можно сослаться на известное фундаментальное изречение К.Маркса о том, «что болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь». Из этого изречения, вытекает, что здоровье приравнивается к свободной жиз- ни или к свободе вообще. В чем же заключается свобода и в чем проявляет- ся стесненность? Если посмотреть на человека от его рождения и до зрело- го возраста, то мы увидим его постоянное восхождение от простого к слож- ному, от зависимости к свободе. Для примера можно рассмотреть приобрете- ние двигательных навыков у ребенка, например, ходьбы. Начиная с первых робких шагов, когда ребенок с трудом учится ходить, с каждым днем осво- бождается от зависимости путем приобретения новых навыков. В процессе многочисленных двигательных актов и развития рефлекторных движений он приобретает «автоматизм» или «двигательный стереотип», который в данном случае ведет к свободе в движениях и к свободе вообще. Такие приобретен- ные навыки на уровне «автоматизма» у человека зависят от рода его деятель- ности (игра футболиста, пианиста, скрипача и т.д.). В данном случае мы не ка- саемся врожденных автома- тизмов, характеризующих ра- боту сердца, внутренних орга- нов, желез и т. д. Природа не случайно наградила человека возможностью приобретения автоматических функций, так как этим она освобождает го- ловной мозг для другой, про- дуктивной мыслительной де- ятельности. «Любые наши координированные двигательные проявления, - а в относительно зрелом возрасте и такие проявления, как письмо, управление велосипедом и т.п., - осуществляются осознанно только в самом начале, после чего пол-  Ортопедическое лечение полной потери зубов ностью автоматизируются; пика реализации наших возможностей мы достига- ем только через овладение обширной совокупностью автоматических навыков. Благодаря автоматизации сложных мыслительных процессов и способов наблю- дения за объектами мы получаем в свое распоряжение необходимый инструмен- тарий, способный служить нам в самых разнообразных жизненных ситуациях. То, что прежде требовало длительного действия, теперь, после овладения соот- ветствующей функцией, осу- ществляется в одно мгнове- ние. (К. Ясперс, 1997). «Познавая мир, растущий человек постоянно удовлет- воряет «жажду» мозга к де- ятельности, причем все вре- мя новой. И одновременно в мозгу и в организме непре- рывно идет автоматизация повторяющейся деятельно- сти с формированием соот- ветствующих матриц памя- ти, далее поддерживающих приобретенные полные автоматизмы или по- луавтоматизмы. Эти два экстремума в деятельности мозга - стремление к познанию разнообразного мира и автоматизация - оптимально форми- руют мозг человека, где базовая стереотипная деятельность освобождает территории мозга для нестереотипной деятельности, а нестереотипная ис- пользует стереотипную как фундамент» (Бехтерева Н.П.,2008). Если бы мы постоянно думали о том, как и куда, сделать следующий шаг, то ни- когда не могли бы быть свободными. Поэтому, можно сказать, что чем бо- лее автоматизирован человек или имеет большой запас стереотипов, тем он свободнее и тем он здоровее. Таким образом, задача врача любой спе- циальности сводится к тому, чтобы в процессе лечения болезни, вернуть утраченный автоматизм функции поврежденного органа на основе сло- жившейся ранее функциональной памяти (например, ходьбы, письма, же- вания и т.д.). Правильное ее понимание - необходимая предпосылка к ре- шению принципиальных теоретических и практических вопросов здоро- вья, заболевания, выздоровления, профилактики, что способствует орга- низму поддерживать постоянство внутренней среды, обозначаемой пред- ложенным В. Кенноном (1927) термином «гомеостаз». Из исследований биологического гомеостаза Кеннон вывел «общие принципы организа-   Стоматология ций», действительные для любых «сложных объединений» (систем в отличие от «не-систем»): дифференциация и интеграция функций «сотрудничающих частей» с целью решения общей для всей системы задачи; согласование внешних и внутренних отношений; саморегуляция, обеспечиваемая современным поступлением сигналов об отклонениях от «средней порции» и принятого курса с последующим включением механизма, которые восстанавливают стабильность, и др. моте» NUClfUS or оушь.» of SECTION IV — l'LATT. 4 Puc. 1. Зубочелюстная система и ее взаимосвязь с другими системами (по F.Netter).  Ортопедическое лечение полной потери зубов Особое значение она приобретает при изучении компенсаторноприспособительных процессов, где любой вопрос должен рассматриваться исключительно под углом зрения проблемы взаимоотношения структуры и функции, так как функциональные изменения не могут происходить без соответствующих им структурных изменений. Все биологические системы отличаются необычайной сложностью. Большинство их состоит из гигантского числа составляющих, каждая из которых также представляет собой сложную систему (Рис. 1). Кроме того, все эти системы обладают сложным поведением. Одна из наиболее поразительных особенностей живых организмов - кооперативная деятельность многочисленных клеток, которая проявляется, например, в координации мышц при передвижении, жевании или в других движениях. Именно эта, слаженная, работа различных мышц побудила на заре XX века знаменитого физиолога Шеррингтона ввести специальный термин - синергия мышц. Столь же высокая координация наблюдается при дыхании, сердцебиении и кровообращении. Зубочелюстная система, от рождения до самой смерти человека, подвергается постоянным изменениям и находится в динамическом состоянии, оказывая то или иное влияние на человека. При этом одним из ключевых моментов функционирования зубочелюстной системы являются жевательные движения, специфические для каждого возрастного периода, приобретающие автоматический характер. Разделение на периоды развития зубочелюстной системы основано на учете ее морфологических особенностей, вследствие чего выделяются временный (а), сменный (б) и постоянный (в) прикусы (Рис.2). Главным критерием такого деления является наличие временных и постоянных зубов. б Рис. 2. Виды прикуса Стоматология Впервые понятие о функциональной норме жевательного аппарата было сформулировано А. Я. Катцем. Однако признаки, избранные им для определения функциональной нормы, характеризовали в основном морфологическую норму, не отражая непосредственно нарушения функций. К тому же работы А.Я. Катца с точки зрения функциональной патологии жевательного аппарата служили улучшению диагностики и лечения зубочелюстных аномалий. Значение жевательного аппарата у человека обусловлено его функциями - жевательной, речевой, дыхательной, вкусовой, глотательной, опорной и т. д. Социальной роли жевательного аппарата не уделялось серьезного внимания. В связи с этим представляется необходимым определить нарушение функций жевательного органа во взаимосвязи с его морфологическим строением. Однако нельзя рассматривать морфологию и функцию без учета ЦНС, координирующая роль которой общеизвестна. СОПР т  Рис. 3. Взаимосвязь ЦНС и элементов жевательной системы. В своей классической книге «Кибернетика» Н. Винер (Wiener, США) обрисовал взаимодействие систем в организме следующим образом: «Центральная нервная система не представляется больше как самостоятельный орган, получающий входы от органов чувств и посылающий разряды мышцам. Напротив некоторые наиболее характерные виды ее деятельности объяснимы только в терминах циклических процессов передачи сигналов, которые, переходя от ЦНС к мышцам, затем возвращаются в нервную систему от органов чувств, причем как Ортопедическое лечение полной потери зубов от проприоцепторов, так и от специальных органов чувств». Научной основой для изучения данного вопроса служит теория функциональных систем, разработанная П. К. Анохиным, в соответствии с которой системы живых организмов не просто упорядочивают входящие в них отдельные элементы, но и объединяют Ріх для осуществления жизненно важных функций организма. Он постулировал положение о том, что любая функциональная система организма работает по принципу саморегуляции с постоянной информацией о состоянии ее конечного результата. Функциональная система, представляя конкретный физиологический аппарат саморегуляции и гомеостаза, осуществляет избирательное вовлечение и объединение структур и процессов для выполнения какого-либо акта поведения или функции организма. Системообразующим фактором функциональной системы любой степени сложности (по П. К. Анохину) является полезный приспособительный для организма в целом результат. Взамен классической теории физиологии органов, традиционно следующей анатомическим пррінципам и изучающей механизм жизнедеятельности отдельных органов и динамику их работы, теоррія функциональных систем выдвигает в качестве ведущего пррінцргпа системную организацрію физиоло- гическррх систем организма в ррх динамике и взаимосвязи. В каждую функциональную систему, имеющую жизненно важный для организма результат, объединяются различные органы, и даже тканевые процессы подчеркнуто избирательно, независимо от их принадлежности к анатомическим сррстемам. Кроме того, каждая функциональная система избирательно включает нервные pi гуморальные механизмы. Подобный подход стал популярен вместе с развитием кибернетики, особенно в работах касающихся общих вопросов организации живых организмов, как о взаимосвязанных системах, организованных по принципу обратных связей. Жевательная система также является исключительно сложной и имеет развитый механизм обратной связи. Положение жевательного органа относительно организма в целом и его роль вполне подпадают под определение кибернетической системы. (Р. Сла- вичек, 2008). Учитывая это, представляется закономерным, что назрела необходимость рассматривать зубочелюстную систему в процессе ее разврітия с позиции теории функциональных систем, как систему, обеспечивающую функцию жевания и обработки пищи. Конечный результат которой - превращение принятой пищи в пищевые вещества, способные к всасыванию, или как одну из подсистем функциональной системы питания, определяющую оптимальный для метаболизма уровень питательных веществ.  IA1ILU kDMt. 'ШI 'С4НКЛ>’І I. »00*14 i у<к«*мК1 / О* •С-С Рис. 4. Информационная связь между ЦНС и органами обоняния, зрения, питания и слуха (по F Netter). 16 «0И*1 - __ ЯІ8ШІ8Ш1Й8І
Стоматология Периоды морфофункционального состояния зубочелюстной системы, разработанные впервые спозиции теории функциональных систем по П.К.Анохину, предусматривают системную целостность человеческого организма. При этом в различных частях организма одновременно протекают бесчисленные жизненные процессы. Одни из них являются сознательными (произвольные мышечные движения), другие бессознательными (выделение желез внутренней секреции, работа кишечника и т.д.), а третьи обычно бессознательны, но при желании могут быть включены в сознание (например, дыхание). Огромное преимущество сознательных видов активности состоит в том, что они поддаются целенаправленному регулированию со стороны воли и интеллекта. Но главной слабостью сознательного разума является то, что в каждый данный момент времени он может иметь дело только с одной задачей. Рассматривая зубочелюстную систему, как функциональную систему жевания во взаимосвязи ее морфологического развития с совершенствованием и дифференциацией функций, наступающей в постнатальном периоде до, после прорезывания зубов и формирования зубных рядов, можно констатировать, что в норме ее работа осуществляется в автоматическом режиме на уровне подсознания, аналогично приобретенным на основе условного рефлекса функциям, как речь, ходьба, письмо и любые другие приобретенные навыки. Однако после потери естественных зубов, этот автоматизм нарушается, и человек при пользовании полными съемными протезами переходит на сознательный режим жевания, который является для него неестественным. период - от рождения до 1 года, соответствующий грудному возрасту pi характеризующийся наиболее интенсивным формированием двигательных навыков. У ребенка развиты в основном безусловные рефлекторные сосательные движения, которые относятся к оральным сегментарным двигательным автоматизмам и обеспечиваются сегментами мозгового ствола. Основные функции регулирования различных физиологических процессов выполняет межуточный и средний мозг, хотя уже в первые дни жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные прежде всего с актом питания. Ребенок постепенно овладевает вначале примитивными статическими локомоторными функциями. период - от Ігода до 6 лет, когда наряду с безусловным сосательным рефлексом, в связи с прорезыванием 20 временных зубов и формированием зубных рядов идет выработка условнорефлекторных жевательных движений. В начале периода ребенок учится жевать, с трудом пережевывает пищу. По данным Б.К.Костур (1972), только с двухлетнего возраста и то преимущественно на мастикациограммах, полученных при приеме булки становится Ортопедическое лечение полной потери зубов возможным отчетливое выделение всех фаз жевательного периода. Только к 3 годам формируются стойкие ритмичные жевательные движения. Хорошо отработанный навык, затем переходит в автоматизм. В развитии моторики ребенка можно отметить две взаимосвязанные тенденции: усложнение двигательных функций и угасание, редукцию ряда врожденных безусловных рефлексов. Морфологическое развитие зубочелюстного аппарата способствует развитию функций. период - с 6 до 13 лет, характеризуется сменным прикусом. В этот период при физиологическом прорезывании постоянных зубов и развитии челюстей идет дальнейшая дифференциация функций и совершенствование автоматизма жевания. период - постоянный прикус. В норме этому периоду свойственны полное морфологическое развитие зубочелюстного аппарата и формирование полноценной функциональной системы жевания. Вырабатывается физиологический динамический стереотип жевания. Привычные жевательные движения воспроизводятся механически, в основном на уровне подсознания. Смена одних мышечных сокращений другими непроизвольна. Двигательные автоматизмы гарантируют наиболее экономное расходование мышечной энергии в процессе жевания. Этот период может быть различным по продолжительности, что в первую очередь определяется состоянием зубочелюстной системы. В норме, при физиологическом развитии зубочелюстной системы и отсутствии патологии в течение жизни, разделение на указанные периоды отражает функциональное и морфологическое состояние зубочелюстной системы. Однако, в связи с возникающей у большинства людей патологии постоянного прикуса вследствие болезней пародонта и твердых тканей зубов, приводящих к дефектам зубов и зубных рядов, а также к полному отсутствию зубов, возникает необходимость выделить V и VI периоды, характеризующиеся измененной функцией, соответствующей морфологическим возможностям сохранившегося зубного ряда. Мы не касаемся физиологии и патологии зубочелюстного аппарата детского возраста, так как она достаточно полно представлена в соответствующих руководствах. период - связан с появлением морфологических дефектов зубов и зубных рядов, обусловленных заболеваниями зубочелюстной системы. В этот период болезни твердых тканей зубов, пародонта, дефекты зубного ряда и нарушения окклюзии ведут к дезорганизации сложившихся условно-рефлекторных жевательных движений и приспособлению жевательного аппарата к функциональной нагрузке. При достаточном количестве зубов и их устойчивости Стоматология жевание иногда носит бессознательный автоматический характер, особенно, на привычной стороне. Однако на стороне дефекта больной сознательно контролирует жевательные движения, как по силе, так и по нагрузке. Поэтому лечение и рациональное протезирование дефектов зубов и зубных рядов могут восстановить автоматизм жевания и ослабить контроль за ним со стороны соответствующих отделов головного мозга и предотвратить дальнейшее стрессорное влияние нарушенного зубочелюстного аппарата. VI период - характеризуется полным морфологическим и функциональным нарушением жевательного аппарата вследствие отсутствия всех естественных зубов на одной или обеих челюстях и как следствие этого расстройством автоматизма жевания. Протезированием удается в определенной степени восполнить утраченные зубы и восстановить функцию, однако жевание всегда осуществляется под контролем сознания и прежний автоматизм утрачивается. Сложность этого периода обусловлена как протезированием, так и процессами адаптации к протезам, включающим в себя выработку новых слаженных жевательных движений на уровне автоматизма. Можно констатировать, что чрезвычайно редко удается восстановить полноценное жевание протезированием беззубых челюстей. Сегодня с уверенностью можно сказать, что развитие имплантологии в значительной степени было связано с тем, что полное съемное протезирование, в особенности при плохой фиксации протезов, никогда не удовлетворяло пациентов и не могло быть альтернативой нормальному зубочелюстному аппарату. Эти вопросы до настоящего времени не получили должного освещения в специальной литературе и являются предметом наших дальнейших исследований. Ортопедическое лечение полной потери зубов «Для того, чтобы каждый не стоял перед необходимостью заново приводить в порядок весь материал и полностью его разрабатывать, но находил все в упорядоченном состоянии, и существует теория». Фон Клаузевиц, «О Войне» | ||||||||||||||||||||||||||||||