Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
43 Математическое обоснование устойчивости полных съемных протезов в зависимости от его площади В каждом знании столько науки, сколько в нем математики. И.Кант Несмотря на достаточно высокий уровень современной медицины, в ортопедической стоматологии до сегодняшнего превалируют в основном описательные методы механизмов лечебного действия тех или иных факторов. Например, известные на сегодня факторы, обеспечивающие достаточную фиксацию ПСП можно представить в виде схемы (рис. 21). На схеме наглядно видна взаимосвязь и взаимодействие различных сил (механических, физических, биологических и т. д.) в полости рта, как способствующих, так и, в определенных условиях, противодействующих фиксации полных съемных протезов. Однако какой бы фактор нами не рассматривался, действие его всегда осуществляется через базис и его поверхность, прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа. Причем чем точнее будет соответствовать базис границам протезного ложа в области переходной складки, линии «А», подьязычного, позадиальвеолярного и ретромолярно- го пространства, тем более высока вероятность успешного протезирования. Причем наглядно просматривается действие физических законов, которые можно убедительно выразить в виде математической формулы и выявить закономерности фиксации полного съемного протеза. В доступной литературе мы не нашли сведений о математическом обосновании силы фиксации полных съемных протезов. При изготовлении полных съемных протезов одним из главных признаков успешного протезирования является фиксация, которая обеспечивается рядом факторов, таких как: механический, физический - адгезия, отрицательное воздушное давление, анатомическая ретенция, биофизический и мышечная стабилизация. Не умаляя значения ни одного из этих факторов, надо признать, что интегральным, связующим звеном для них является площадь протеза и его объем, ибо воздействие всех сил осуществляется через нее. Так, например, для физической прилипаемости важно, прежде всего, атмосферное давление воздуха, а также действие молекулярных сил, которые стоят в прямом взаимоотношении в форме адгезии и капиллярности. Предпосылкой для ее осуществления является наличие слюны, т.к. без слюны не достигается эффективная прилипаемость, которая с одной стороны тем сильнее, чем меньше щель Ортопедическое лечение полной потери зубов Схема взаимодействия различных факторов фиксации полного съемного протеза  Рисунок 21. между слизистой оболочкой и поверхностью базиса, и чем более вязкая слюна с другой. На этом основано действие прилипающих порошков, повышающих вязкость. Эти факторы имеют прямое отношение к величине протезного базиса. Поэтому можно констатировать, что фиксация протеза тем сильнее, чем вязче слюна и чем больше базис протеза. Каждый квадратный миллиметр г-.---■■ v - - - Стоматология поверхности базиса, необоснованно сошлифованный, означает уменьшение прилипаемости. Это также объясняет, почему фиксация нижнего, полного съемного протеза слабее в сравнении с верхним протезом. Отсюда вытекает важный для практики вывод: несущий базис, т.е. поверхность протеза, накладывающаяся на протезное ложе, должна иметь оптимальную величину и быть точно припасованной к поверхности челюсти. К тому же, это приводит к уменьшению неблагоприятного воздействия протезов на ткани альвеолярного отростка вследствие улучшения стабилизации и правильного распределения силы жевательного давления на единицу площади. Особенно это важно для нижней челюсти, где желательно увеличение площади протезного поля, уменьшение окклюзионной поверхности искусственных зубов и расположение их там, где находились естественные зубы до удаления. Расширение границ протезного поля на нижней челюсти возможно за счет подъязычной области, нижнечелюстных бугорков и особенно наружной косой линии - устойчивого к атрофии участка нижней челюсти. Увеличение площади протеза приводит не только к уменьшению жевательной нагрузки, приходящейся на единицу протезного поля, но также к улучшению стабилизации протеза. Мышцы, окружающие протез, и его поверхность создают круговой клапан и хорошую функциональную присасываемость. Эти мероприятия, проводимые при изготовлении протезов, есть не что иное, как попытка компенсировать потерю органа, в частности зубов, и уменьшить, таким образом, негативное воздействие на другие органы. Вполне очевидно, что с помощью протеза невозможно восстановить функции в их первоначальном физиологическом виде. Однако с помощью протезирования необходимо привести жевательный аппарат снова в функциональное состояние близкое к утраченной норме, обеспечить взаимосвязь приспособительных реакций жевательного аппарата к иным условиям, возникшим в организме вследствие потери всех зубов и возрастных изменений и создать новый динамический стереотип акта жевания. Таким образом, исходя из вышеизложенного можно констатировать, что, фиксация протеза /ФП/ складывается из следующих факторов: вязкости слюны /ВС/ + ПЛОЩАДИ протеза /S/+ отрицательного воздушного давления /ОВД/ Применяя общепринятые математические символы, можно обозначить силу фиксации через /Ғ /, вязкость слюны как коэффициент / к / и давление /Р/. Формула силы фиксации полного съемного протеза F = к • S • Р Ғ - сила фиксации к - коэффицент вязкости слюны S - площадь протеза Р - отрицательное воздушное давление Предлагаемая нами, впервые, формула силы фиксации полного съемного протеза верхней челюсти будет выражена в следующем виде: Ғ = k х S х Р, где сила / Ғ/ прямо пропорциональна вязкости слюны /к /, площади базиса протеза / S/ и отрицательному воздушному давлению / Р/. Полученная формула наглядно показывает, что базис протеза и, в частности, его площадь, является интегрирующим фактором, через которую осуществляется действие многочисленных механизмов фиксации полного съемного протеза и, в конечном счете, обеспечивается успех протезирования. Для полного съемного протеза нижней челюсти, формула силы фиксации должна иметь поправку на коэффициент МЫШЕЧНОЙ СТАБИЛИЗАЦДИ, т.к. условия фиксации здесь существенным образом отличаются вследствие меньшей площади, незначительного отрицательного воздушного давления. Поэтому, правильное расположение базиса протеза и искусственных зубов в безмышечном пространстве между языком и щекой, создание оптимального объема протеза и умелое использование функциональных возможностей мимической и жевательной мускулатуры челюстно - лицевой области обеспечивают хороший результат. Исходя из этого, нами разработана и успешно применяется методика получения точных оттисков с беззубых челюстей, позволившая существенно повысить качество и функциональную эффективность полных съемных протезов. Функциональные оттиски при ПСП Фиксация протеза на беззубой челюсти находится в прямой зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, состояния слизистой оболочки протезного ложа и способа получения функционального оттиска (Нападов М.А., Сапожников A.JL, 1972, Ш.Ш. Доненбаева, 1972, Новикова В.И.,1972, Кульбеков К.К., 1976, Седунов А.А., 1981, Танрыкулиев П., 1988, Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990, Темирбаев М.А., 1989, 1990, Алтынбеков К.Д., 2001). Известно, что одним из основных факторов, обеспечивающих устойчивую фиксацию протеза на беззубой челюсти, является замыкающий краевой клапан, образование которого достигается снятием функционального оттиска. В настоящее время физико-биологический метод фиксации полных съемных протезов, сущность которого заключается в построении границ протеза в соответствии функциональному состоянию прилегающих к протезу подвижных мягких тканей полости рта и использовании отрицательного давления под протезом, которое возникает в результате образования замыкающего краевого клапана, получил достаточное теоретическое обоснование и широко применяется в клинической практике. Первые работы по методам получения функционального оттиска относятся к 1864 году. Они постоянно совершенствуются, т.к. появляются новые данные об анатомии и физиологии зубочелюстного аппарата, разрабатываются новые слепочные материалы. В литературе описано более ста способов получения функциональных слепков с беззубых челюстей (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990). Многие авторы указывают на необходимость индивидуального подхода при применении методики снятия функционального оттиска. При этом учитывают состояние слизистой оболочки, атрофию альвеолярного отростка, наличие «болтающегося» гребня и предлагают снимать компрессионный слепок под непрерывным и произвольным (пальцевым) давлением, исходя из созданной теории буферных зон. По данным Гаврилова Е.И. (1979) при применении компрессионных оттисков буферные зоны амортизируют жевательное давление и, таким образом, обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждая их атрофию. Другие авторы, сторонники снятия функционального слепка без давления утверждают, что протезы, изготовленные по компрессионным оттискам постоянно сдавливают слизистую оболочку, вследствие этого ухудшаются лимфо- и кровообращение, развиваются атрофические и воспалительные процессы. Они предлагают для четкого ото- Ортопедическое лечение полной потери зубов бражения протезного ложа при неблагоприятных условиях и для достижения максимальной фиксации протеза снимать мукостатические слепки. По данным ряда авторов /Пясецкий Н.М.,1988, Саввиди Т.Л. 1980, Калинина Н.В., Загорский А.А.,1990/ давление на ткани протезного ложа при снятии слепка должно быть эквивалентно возникающему давлению под протезом во время разжевывания пищи. Поэтому, получение слепков под жевательным давлением, производимым самим пациентом, является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся у пациентов протезов или изготовлением прикусных валиков на жестких ложках-базисах. Гаврилов Е.И.(1979) предлагал получать функциональный оттиск сиэла- стом или тиодентом с одновременным оформлением наружной поверхности базиса полного протеза этими же массами, т.е. снимать слепок с применением функциональных проб. Функциональные слепки по методу Гербста, с применением функциональных проб малоэффективны (Танрыкулиев П., 1988). Они имеют много серьезных недостатков, т.к. не предусматривают полного объема жевательных и других движений нижней челюсти. В оформлении краев функционального слепка принимают участие преимущественно те подвижные ткани, которые вовлекаются губами и языком. Протез, изготовленный по методу Гербста не соответствует оптимальным границам, и, следовательно, не может обеспечивать устойчивость полного протеза на челюсти. Н.В. Калинина предлагает получать дифференцированный функциональный слепок, который обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа, в зависимости от их функциональной выносливости. Снятие слепка осуществляется в 2 этапа: 1 - термопластической массой под произвольным давлением получают слепок, II - острым скальпелем или фрезой убирают оттискной материал с индивидуальной ложки и создают в ней перфорационное отверстие для удаление избытка слепочного материала в местах разгрузки слизистой оболочки. Затем готовят жидкий текучий материал (гипс, репин), наносят на индивидуальную ложку в места, где намечено разгрузить ткани протезного ложа и под давлением (произвольным, жевательным, дозированным) снимают оттиск. П.Танрыкулиев предложил новый способ снятия дифференцированных оттисков, суть которых заключается в том, что на жесткой ложке в области альвеолярного отростка делают две параллельные сквозные щели длинной 3-4см., шириной 0,5см. с промежутками 2-3 мм, соответственно вершине альвеолярного отростка. Снимают компрессионный слепок термопластической массой, Стоматология при этом давление на ложку оказывают спереди назад, края оттиска оформляют, применяя известные функциональные пробы. После снятия удаляют от- тискную массу в области альвеолярного отростка, очищают прорези, затем вводят цинкоксидэвгеноловую пасту, оттиск вновь вводят на протезное ложе, нажимают на центр ложки, при этом излишки пасты легко выдавливаются через прорези наружи, таким образом, окончательный дифференцированный оттиск получается с минимальным давлением на альвеолярные отростки. При наличии (болтающегося) гребня для улучшения фиксации некоторые авторы предлагают иссекать его. По мнению других гребень может быть оставлен, но требует особого метода снятия функционального слепка. Основная цель - болтающийся гребень должен быть отражен без смещения. Для этого в ложке выпиливают широкое отверстие, таким образом, чтобы подвижный гребень полностью оставался обнаженным. Получают гипсом функциональный слепок, затем осторожно на болтающийся гребень наслаивают жидкий гипс. Он обращает внимание на то, что часто верхний протез имеет неудовлетворительную фиксацию из-за слабого замыкающего клапана на задней границе. Кульбеков К.К. (1976) предлагал снимать слепок с беззубой челюсти под давлением жевательных мышц лишь у больных с сохранившимися на нижней челюсти зубами. В.Д.Корченко (1981) указывает, что для обеспечения хорошей фиксации необходимо применять дифференцированные слепки в зависимости от степени атрофии и величины зон податливости. Hofmann М. (1979) в своих исследованиях отмечает, что при резкой атрофии альвеолярного гребня на верхней челюсти также возникает проблема фиксации и подчеркивает важность формирования небной границы врачами в клинике в момент снятия слепка. Городецкий Ш.И. (1951), Доненбаева Ш.Ш. (1971, 1972) в целях усиления фиксации небной части протеза рекомендовали произвести на гипсовой модели гравировку линии «А». Для улучшения клапана предлагают наслоить полоску воска на заднюю часть индивидуальной ложки и затем оформить замыкающий клапан. Для стабилизации важную роль играют мышцы, окружающие протез. Соответственно этому слепки нужно снимать индивидуальными ложками с помощью функциональных проб. Суть их заключается в оформлении границ ложек, а затем слепка, следовательно, и базиса протеза с учетом функции мышц, окружающих протезное ложе (Загорский В.А.1981). Knap F.J. /1971/ считает, что точность оформления периферического края при снятии слепка с нижней челюсти является важным для достижения успеха при изготовлении полного протеза нижней челюсти. Он предлагает с помощью специального термопластического воска «Adaptol» тщательно Ортопедическое лечение полной потери зубов оформлять клапанную зону. Окончательный оттиск получают с помощью цинкоксидэвгеноловой пасты. Talge F. (1960), Доненбаева Ш.Ш.(1972) провели сравнительный анализ получения функциональных оттисков с различной степенью давления на слизистую оболочку. Были проведены широкие тензометрические исследования передачи давления на протезное ложе при получении оттисков различными оттискными материалами, различными методиками (рукой, под жевательным давлением и др.), а также давления, передаваемого готовым протезом. Эти исследования показали, что слизистая оболочка должна отдавливаться силой, которую развивает при функции жевательная мускулатура. Для этого оттиски необходимо получать в условиях функционирующих протезов, чтобы слизистая оболочка на оттиске в динамике и во времени отображала такое ее состояние, какое она приобретает под функционирующим протезом. Поэтому вне зависимости от характера слизистой оболочки оттиски необходимо получать в условиях функционирующих протезов. Практически это можно осуществить, получая оттиски на жестких ложках-базисах или протезах, изготовленных по предварительным оттискам оттискным материалом, длительное время не твердеющим в полости рта, который дает возможность зарегистрировать динамику так называемой «подвижной периферии» (Брахман) протезного ложа во времени. Наиболее перспективным материалом для этих целей оказался ортокор. Они также отметили преимущества метода получения оттиска в условиях функционирующих протезов на ложках-базисах и целесообразность предварительного определения центрального соотношения челюстей на изготовленных из тугоплавкого воска валиках, установленных на эти ложки. По данным этих авторов, чрезвычайно важным условием является формирование сферической или индивидуальной окклюзионной поверхности валиков, наличие которой позволяет проверить контакты между валиками при всевозможных перемещениях нижней челюсти, а также получить высококачественный оттиск в условиях близких к тем, которые создаются под функционирующим протезом. Это следует понимать не только в смысле величины оказываемого на оттискной материал давления. Немаловажное значение имеет направленность сил жевательного давления на протезное ложе. Сферическая или индивидуальная окклюзионная поверхность валиков обеспечивает равномерное и соответствующее индивидуальной тяге мышц-поднимателей нижней челюсти давление на оттискной материал. Методы получения функциональных оттисков, направленные на расширение границ базиса протеза на подвижную слизистую оболочку переходной складки и подъязычной области, предлагали Нападов М.А. и соавт. (1978), Стоматология Щербаков А.С. и соавт.(1997), т.к. устойчивость протеза на беззубой нижней челюсти может быть обеспечена только при максимальном использовании площади протезного ложа. В тоже время Haase G.(1982), Dmcke W, Klemt В (1986) утверждают, что удовлетворительная фиксация полного съемного протеза на нижней челюсти возможна только при умеренном расширении границ базиса и точном оформлении его краев. При этом края базиса должны быть расширены с таким расчетом, чтобы они не стесняли функцию мышц, т.к. границы язычного края базиса определяются топографией области прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и её тонусом. Ряд авторов считают рациональным оформление краев индивидуальной ложки и функционального оттиска при закрытом рте в положении центральной окклюзии. В то же время Tanzer G. (1979), Marxkors R. (1997) рекомендуют получать функциональные оттиски при открытом рте. Это по их мнению позволяет легко проводить оформление краев оттиска. Для улучшения фиксации протеза на беззубой челюсти за счет сил при- ротовой мускулатуры, между которой и протезом «существуют положительные взаимоотношения» (Калинина Н.В. 1972; Свирин Б.В., 2003) предложены различные методики отображения контуров протезного пространства на всех этапах изготовления протеза, т.е. в процессе получения функционального оттиска, после фиксации центрального соотношения челюстей, на этапе проверки конструкции протеза или при его перебазировке. Таким образом, анализ применяемых разнообразных способов получения функциональных оттисков беззубых челюстей показал наличие многочисленных факторов, порой кажущихся малозначительными. Однако они отражаются на качестве будущих полных съемных протезов и при правильном использовании обеспечивают успех протезирования. Ортопедическое лечение полной потери зубов 2.1.3.2. Методика получения прецизионного оттиска При протезировании беззубых челюстей особое значение имеет фиксация протезов за счет адгезивной и функциональной присасываемости, которая решает проблему адаптации к протезам. Сложность задачи объясняется тем, что полные съемные протезы плохо фиксируются в полости рта вследствие естественных атрофических процессов костной ткани после выпадения зубов. Устойчивость протеза в значительной степени зависит от методики снятия оттиска. Для осуществления всех этих принципов на практике необходимо, учитывая анатомию и физиологию тканей протезного поля, получить точный оттиск протезного ложа, чтобы обеспечить хорошую устойчивость полного съемного протеза. Применяя тот или иной материал, оформляя края оттиска различными способами, получая оттиски под большим или меньшим давлением, преследуется одна цель - создать протез строго определенной формы и величины. При этом, во-первых, необходимо с возможно большей точностью воспроизвести микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа (необходимое условие для фиксации протеза прилипанием), во-вторых, оттиск и протез, изготовленный по нему, должен своими краями находиться в постоянном контакте с подвижной слизистой оболочкой и тем самым препятствовать проникновению воздуха под протез при его неизбежных смещениях при жевании, в результате чего обеспечивается надежное присасывание полного съемного протеза. При изготовлении полных съемных протезов одним из главных признаков успешного протезирования является фиксация, которая обеспечивается рядом, таких факторов как: механический, физический (адгезия, отрицательное воздушное давление), биофизический, анатомическая ретенция и мышечная стабилизация. Исходя из этого, нами разработана и успешно применяется методика получения точных оттисков с беззубых челюстей, позволившая существенно повысить качество и функциональную эффективность полных съемных протезов. Оформление клапана можно проводить любой термопластической массой (ортокор, массы Вайнштейна, Керра, воска и др.). Очень хорошо проводится оформление границ и объема термопластической массой «Стомафоль», полученной на кафедре ортопедической стоматологии АГИУВ путем смешивания равного количества дентафоля и стомопласта - 2. Эта масса при температуре полости рта имеет неограниченную во времени пластичность и примерно соответствует податливости окружающих мягких тканей. Стоматология Все основные, клинико - лабораторные этапы изготовления, как определение центральной окклюзии, постановка зубов, проверка конструкции протеза проводятся на жестких ложках - базисах. Вначале производится проверка постановки зубов и конструкции протеза, окклюзионных взаимоотношений зубов, фонетические пробы и при необходимости палатография. Как мы отмечали ранее, оформление границ базиса необходимо начинать с той челюсти, на которой хуже фиксируется ложка-базис. Чаще это бывает ложка- базис на нижнюю челюсть. Термопластической массой с помощью функциональных проб оформляется замыкающий клапан по переходной складке с вестибулярной стороны и язычной поверхности. При этом в области переходной  Рис.22. Ложки - базисы с функционально оформленными границами складки, губного отдела преддверия полости рта, позадимолярного и позади- альвеолярного пространства, уздечки языка термопластическая масса наносится в виде жгута диаметром Змм, а в области нижнечелюстных карманов, подья- зычного пространства - диаметром 5-6 мм, для получения соответствующего объема протеза. Ложки-базисы с искусственными зубами устанавливаются на   ш. 4 Рис.23. Оформление замыкающего клапана воском по линии «А» протезное ложе, больной смыкает зубные ряды в центральной окклюзии. Затем проводятся функциональные пробы в следующей последовательности: первое - присасывание нижнего протеза 1 - 2 раза, глотание слюны 5-6 раз. Завершается оформление умеренным открыванием рта в течение 5-10 сек., при этом ложка-базис не должна смещаться, быть устойчивым на протезном ложе. Затем проводится полоскание холодной водой или воздушно-водяной струей для затвердевания термопластической массы. Проводится осмотр и при необходимости соответствующая коррекция, на которую указывают просвечивающиеся участки базиса путем дополнительного сошлифовывания и домоделирования этой же массой. Оформленные края, вестибулярная и язычная стороны базиса после этого приобретают гладкую блестящую поверхность. Затем проводится функциональное оформление ложки-базиса на верхнюю челюсть. После проверки постановки зубов и конструкции протеза термопластической массой Керра или воском оформляется замыкающий клапан по переходной складке и линии А, так чтобы ложка - базис с искусственными зубами прочно фиксировалась на челюсти. |