|
|
Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
Л
Рис. 8. Модель нижней челюсти и анатомические образования
Стоматология
положение которых зависит от функционального состояния пограничной мимической и жевательной мускулатуры. В центре альвеолярного отростка верхней челюсти между центральными резцами находится резцовый сосочек (1), имеющий важное значение при проектировании положения верхних фронтальных зубов.
Альвеолярный отросток беззубой нижней челюсти (рис 8.) покрыт неподвижной слизистой оболочкой и имеет различную податливость в различных участках. Слизистый бугорок (1) расположенный в ретромолярном пространстве дистального отдела нижней челюсти имеет соединительнотканную основу и вследствие своего положения является важным ориентиром для правильного построения искусственного зубного ряда. К тому же он приспособлен к наибольшей жевательной нагрузке.
На модели нижней челюсти очерчивали контуры переходной складки (2), челюстно-подъязычного пространства (4) и нижнечелюстных слизистых бугорков (1), отмечали проекцию середины гребня (3) альвеолярного отростка или челюсти, позади молярный треугольник, проводили ось симметрии соответственно проекции нижнечелюстной ости, наносили также две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда.
После изучения отдельных моделей челюстей, нанесения анатомических ориентиров на них изготавливали индивидуальные ложки с прикусными валиками.Составляли в центральной окклюзии, загипсовывали в артикулятор и определяли сагитальные, трансверзальные и вертикальные взаимоотношения, которые зависят от типа соотношения челюстей и степени атрофии альвеолярных отростков и бывают чрезвычайно различными. Нам это было необходимо для определения, так называемых интраальвеолярных или ме- жальвеолярных линий.
Индивидуальные ложки и ложки - базисы с прикусными валиками
Функциональный оттиск с беззубой челюсти при любых условиях следует получать только индивидуальной ложкой. Е.И.Гаврилов указывал, что изготовление полных съемных протезов без использования индивидуальных ложек является врачебной ошибкой, так как присасываемость протеза достигается путем формирования непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки или за ее пределами в протезах с расширенными границами. Непрерывность кругового клапана должна сохраняться не только в покое, но что особенно важно, во время жевания, глотания и речи.
Следует отметить, что деление оттисков на анатомические и функциональные несколько условно. Анатомические оттиски получаются, как правило,
Ортопедическое лечение полной потери зубов стандартной ложкой и отражают статическое состояние тканей протезного ложа. Такой оттиск отражает рельеф ткани не только будущего протезного ложа, но и за его пределами, растягивает мягкие ткани в глубину и ширину, не отображая функционального состояния. По этим слепкам отливается ориентировочная модель, на которой изготавливаются индивидуальные ложки при помощи, которых снимают функциональные оттиски.
В настоящее время существуют многочисленные методы изготовления индивидуальных ложек. Есть специальные пресс - аппараты, пластмассовые заготовки и т.д.
Индивидуальную ложку можно изготовить двумя методами; одно - и двух- моментно:
Одномоментно - в полости рта больного из зуботехнического воска (методика ЦИТО). Для этого размягченная восковая пластинка вводится в полость рта, обжимается на беззубой челюсти и формируется соответственно анатомическим образованиям. После выведения ложка охлаждается, укрепляется проволокой. Однако этот метод имеет серьезные недостатки: он занимает много времени у врача и существует возможность деформации восковых ложек, что в дальнейшем приведет к ошибкам при изготовлении протезов. В последние годы, индивидуальные ложки из воска практически нигде не используются, хотя в экстремальных условиях вполне возможно применение этого метода. При получении оттиска современными слепоч- ными материалами возникает неизбежная деформация восковой ложки и соответственно искажение оттиска, которое может быть не замечено врачом.
Двухмоментно - в клинике, при помощи стандартной ложки получают анатомический оттиск, затем в лаборатории на модели из различных пластических масс изготавливают индивидуальные ложки или ложки - базисы. На моделях также можно изготовить восковую трехслойную ложку (внутренний слой убирается и создается пространство для оттискного материала), но эта методика предусматривала использование в качестве слепочно- го материала гипса и в настоящее время не применяется. Использование современных материалов, обладающих большой пластичностью, делает нецелесообразным изготовление двух- и трехслойных восковых ложек.
Широкое применение для изготовления индивидуальных ложек получила пластмасса. Для этого стандартную, заводского производства пластмассовую пластинку размягчают в горячей воде или над пламенем горелки и обжимают на модели.
Индивидуальную ложку можно изготовить из самотвердеющей пластмассы («Протокрил», «Редонт»), Для этого готовят и формируют пластмассовые
4-935
Стоматология
пластины, обжимают ими гипсовые модели, предварительно обработанные изоколом. После полимеризации пластмассы (10-15 минут) ложку снимают и обрабатывают.
В настоящее время многие зарубежные фирмы разработали и выпускают стандартные, пластмассовые заготовки для индивидуальных ложек различной толщины. Имеются также пресс-аппараты (Ercodent, Германия, Presform, США и др.), позволяющие быстро и качественно изготавливать индивидуальные ложки. Немецкая фирма «Бредент» выпускает специальную пластичную пластмассу «Loffel material» в виде готового теста, из которой отрезается необходимое количество и раскатывается по величине протезного ложа пластина определенной зубным техником толщины. Фотополимеризация осуществляется в специальном аппарате.
Изготовленная индивидуальная ложка не должна балансировать на челюстях и смещаться при функции окружающих мягких тканей. Она должна фиксироваться, то есть присасываться. Это является основным требованием, предъявляемым к индивидуальным ложкам.
При любом способе изготовления индивидуальной ложки важным является ее коррекция во рту перед снятием оттиска. Восковые ложки корригируются функциональными движениями мягких тканей, или пассивно - активными движениями (оттягиванием губ и щек).
Коррекция твердых ложек производится постепенным сошлифовывани- ем краев ложек, под контролем функциональных проб. Без предварительной коррекции ложки функциональные оттиски получать нельзя, поскольку ложка изготовлена на моделях по анатомическому оттиску и ее границы обычно требуют тщательной подгонки в полости рта.
Припасовывание ложки проводят активными функциональными движениями, описанными Гербстом (1959), а также пассивными функциональными - при помощи рук врача. При припасовке ложки проверяют её смещение легким надавливанием на рукоятку пальцем. Каждая проба и сошлифовыва- ние соответствующего участка края ложки проводится до тех пор, пока ложка не перестанет смещаться при этих пробах. После этих операций ложка не должна балансировать и не смещаться с челюсти при любом движении губ, щек, языка.
Как видно из вышеизложенного, индивидуальная ложка должна быть тщательно припасована к протезному ложу. Ее роль в получении функциональных оттисков чрезвычайно велика. Однако сама по себе только ложка не может решить всех вопросов полного съемного протезирования.
В настоящее время разработан большой арсенал различных оттискных материалов, обладающих уникальными свойствами текучести и податливо-
Ортопедическое лечение полной потери зубов сти, точной передачи тонких деталей анатомо-топографических особенностей протезного ложа. Это существенно расширяет возможности получения качественных оттисков, как компрессионных, так и декомпрессионных или мукостатических. Известно, что слизистая протезного ложа обладает различной степенью податливости и подвергается деформации при получении оттисков различными оттискными материалами. Искажение поверхности слизистой оболочки тем сильнее, чем больше ее податливость. Деформация зависит также от метода получения оттиска, величины давления на индивидуальную ложку, вязкости, текучести и пути выхода оттискного материала при получении окончательного, функционального оттиска. Наибольшая деформация слизистой оболочки протезного ложа наблюдается при получении оттисков термопластическими материалами. Использование жидкотекучих оттискных материалов при получении разгружающих оттисков, - гипса, репина, стомопласта, современных прецизионных материалов вызывает меньшую деформацию. Получение оттиска с беззубой челюсти - это сложный процесс, так как не существует универсального оттискного материала, точно отражающего рельеф слизистой оболочки в зависимости от индивидуальных условий полости рта и каждого конкретного материала.
Хотя на сегодняшний день практически любой полный съемный протез изготавливается с помощью индивидуальных ложек, приходится признать, что возможности индивидуальной ложки недооцениваются врачами, и они используются не в полной мере, так как применяются в основном только один раз для получения функционального оттиска. В то же время остается еще ряд нерешенных вопросов, существенно отражающихся на качестве будущих полных съемных протезов. Сюда можно отнести усыхание, объемное сокращение и повреждение гипсовых моделей в процессе работы, при изготовлении при- кусных шаблонов, постановке искусственных зубов. Не подлежит сомнению также, что деформация восковых базисов при определении центрального соотношения челюстей и проверке конструкции протезов, приводит к ошибкам и погрешностям, значительно снижающим качество полных съемных протезов.
Необходимо отметить, что индивидуальная ложка и получаемый с ее помощью функциональный оттиск, безусловно, создают условия для изготовления достаточно качественных функционально присасывающихся протезов. Можно сказать, что индивидуальная ложка сыграла свою незаменимую роль на определенном этапе развития ортопедической стоматологии в деле повышения качества полных съемных протезов.Однако сегодняшний уровень знаний и накопленный научно-теоретический и клинический материал позволил пересмотреть сложившиеся стандарты технологического процесса изготовления полных съемных протезов.
Стоматология
В этом отношении индивидуальные ложки-базисы имеют большие возможности для обеспечения высокого качества протезирования, так как с их помощью можно создать прототип будущего полного съемного протеза с учетом анатомических и топографических особенностей беззубых челюстей и исключить те негативные моменты, о которых было сказано выше. Под таким углом зрения данный вопрос до настоящего времени не рассматривался и не исследовался.
Поэтому изготовление протезов по нашей методике на первом лабораторном этапе предусматривает изготовление жестких ложек - базисов с прикус - ными валиками без традиционных ручек. Ложки желательно изготавливать из светополимеризующихся материалов. Например, удобным материалом является «Loffelmaterial UV» фирмы Бредент. При этом необходимо отметить, что прикусные валики должны быть по высоте 1см, а по ширине повторять конфигурацию зубных рядов. Т.е. во фронтальном отделе ширина валика должна быть 2-3 мм, а в области жевательных зубов 6-9 мм. Толщина индивидуальной ложки не должна превышать 2-3 мм. (Рис.9)
Рис 9. Индивидуальные ложки-базисы с прикусными
валиками.
2S 'I-'" г''"--' •’ ; : . ,SV А-' ■; ' У r r : V Гv :^;Л ^У■ у ■ - ;
Ортопедическое лечение полной потери зубов
Клинический этап - Проектирование и создание алгоритма изготовления полных съемных протезов при определении центрального соотношения челюстей.
Протезирование лиц с полным отсутствием зубов следует рассматривать не только как лечебное мероприятие, направленное на восстановление функции жевания, речи, дыхания, нормализацию деятельности мышц челюстно- лицевой области и височно - нижне-челюстных суставов, но и как профилактику заболеваний ВНЧС, желудочно-кишечного тракта, редукции лицевого скелета. Кроме того, качественное полное съемное протезирование скрывает атрофию костной ткани челюстей, возмещает дефект зубов и челюстей, почти полностью восстанавливает внешний вид больного, а это в свою очередь улучшает психо-эмоциональное состояние больных и способствует успеху ортопедического лечения.
Одним из важных клинических этапов является определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом. Хотя этот этап достаточно освещен в литературе и, казалось бы, что практически здесь нет непонятных вопросов, тем не менее, мы проанализировали имеющиеся известные аспекты, выявили существенные взаимосвязанные дополнения, что позволило создать соответствующий алгоритм.
Анализ показал, что этап определения центрального соотношения челюстей, содержит алгоритм конструирования полных съемных протезов и, под этим углом зрения данный вопрос не рассматривался в доступной зарубежной и отечественной литературе. Поэтому переосмысление, критический анализ предыдущего опыта позволил нам обобщить ранее известные данные под новым углом зрения на один из важных этапов полного съемного протезирования, как определение центрального соотношения челюстей, наполнив его соответствующим содержанием.
В литературе по ортопедической стоматологии достаточно полно описан анатомо-фнзиологический метод определения центрального соотношения челюстей, основной целью которого считается определение высоты нижней трети лица, построение протетической плоскости, нанесение ориентиров искусственных зубов. При этом вся процедура проводится на восковом базисе, что приводит к многочисленным погрешностям в работе, т.к. при температуре полости рта воск теряет необходимую твердость и деформируется. Таким базисом невозможно достигнуть равномерной нагрузки на слизистую оболочку из-за его деформации и смещения вследствие плохой фиксации.
■: ' TiJT^y • Т, ST • :V . '.у • г. т ^ _■ • . , • X • А ' , У , ‘ 29
Стоматология
Индивидуальная ложка для верхней челюсти изготавливается толщиной 1,5- 2,5 мм, а для нижней - 2,0 - 2,5 мм.
Поэтому, на основе проведенных нами исследований и клинической апробации мы рекомендуем использовать жесткую ложку-базис, изготавливаемую на основе предварительного анатомического оттиска, полученного в первое посещение. На моделях очерчиваются границы индивидуальной ложки по нейтральной зоне, не доходя до переходной складки 1 — 1,5 мм, отмечаются резцовый сосочек, небные слепые ямки, линия А, щечные и подъязычные складки, уздечки губ, нижнечелюстной карман, ретромолярная зона. Индивидуальная ложка для верхней челюсти изготавливается толщиной 1,5 - 2,5 мм, а для нижней - 2,0 - 3,0 мм. Границы ложек должны соответствовать очерченным контурам на модели. Затем на них зубной техник устанавливает прикусные валики и передает в клинику. Причем ширина прикусных валиков должна примерно соответствовать ширине отсутствующих естественных зубов. Определение центрального соотношения челюстей на жесткой ложке-базисе с прикусными валиками проводится во второе посещение. Оно состоит из ряда следующих друг за другом последовательных этапов, которые должны быть выполнены точно и безошибочно, т. к. в прикусные валики врач закладывает алгоритм или программу действий зубного техника по высоте и направлению окклюзионной поверхности, постановки искусственных зубов и объема будущих протезов. Весьма важным вопросом является правильный выбор формы и размера искусственных зубных рядов, который обусловливает устойчивость протезов для беззубых челюстей, эффективность жевания, оказывает непосредственное влияние на артикуляцию языка и внешний вид человека. Накопилось достаточное количество научнообоснованных данных по правильному расположению искусственной зубной дуги. Прежние ориентиры для постановки искусственных зубов, когда альвеолярный гребень являлся основным отправным моментом для конструирования формы и величины зубной дуги, в последнее время значительно дополнены новыми данными. Из этого следует, что для полноценного восстановления всех указанных функций необходимо учитывать индивидуальную мор- фо - функциональную специфику челюстно-лицевой области до потери зубов, в том числе соотношений челюстей, особенностей артикуляции, окклюзионных взаимоотношений и т.д. Поэтому, определение центрального соотношения челюстей, которое ранее определялось как совокупность признаков, таких как: оптимальная вертикальная высота нижнего отдела лица пациента, равномерное и одновременное сокращение жевательных и височных мышц на обеих сторонах, определенное положение суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, обусловленное анатомическими особенностями пространственное расположение нижней челюсти по отношению, как
Ортопедическое лечение полной потери зубов к верхней челюсти, так и к лицевому и мозговому черепу человека, не отражает всей полноты сложного процесса проектирования полного съемного протеза. Использование твердых ложек-базисов позволяет определить на беззубом пациенте не только вышеперечисленные признаки центрального соотношения челюстей, но также существенно дополнить второй клинический этап моделированием формы и высоты искусственных зубных рядов, используя прикусные валики. Надо осознать, что прикусным валикам из воска можно придать во рту любую форму по толщине соответственно группам зубов (резцам, клыкам, жевательным), смоделировать необходимый наклон по отношению к альвеолярным гребням верхней и нижней челюстей, вестибулярному овалу лица, носо-губному углу и правильно заполнить протезное пространство. Так, передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8 ± 2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота верхнего валика должна быть в среднем 10-15 мм и ориентирована по красной кайме губы, выступая из под нее на 1 - 2 мм. Нижний окклюзионный валик должен формироваться по середине альвеолярного гребня или при его резкой атрофии по треугольнику Паунда, соответственно высоте физиологического покоя и нижней трети лица. Правильная работа с прикусными валиками позволяет предвидеть форму и размер будущих искусственных зубных рядов, наметить контуры будущих полных съемных протезов и помочь зубному технику при постановке зубов и окончательной моделировке. Работа с прикусными валиками верхней и нижней челюсти завершается созданием окклюзионной плоскости. Оформление окклюзионной плоскости проводится на верхнем прикусном валике по обычным, используемым в широкой клинической практике правилам по носоушной (камперовской) и зрачковой горизонталям с использованием линеек или аппарата Ларина. Сформированный с учетом вышеперечисленных моментов прикусной валик является ориентиром для постановки искусственных зубов в вестибулооральном направлении и в вертикальной плоскости. Работа с прикусными валиками требует от врача творческого и вдумчивого отношения, так как этот этап определяет конструктивные особенности будущих протезов. При фиксации центрального соотношения надо проявить осторожность и не допустить деформации или искажения полученных ориентиров, так как они должны быть переданы зубному технику в неизмененном виде. Для этого не надо прилагать больших усилий, достаточно использовать пробу глотания. Применение жестких ложек базисов позволяет использование также других методов регистрации центрального положения челюстей, например, внеротовой или внутриротовой записи угла бокового резцового пути и показывает широкие возможности применения ложек базисов. Эти мероприятия мы
Стоматология
считаем крайне важными, и они входят в этап составления алгоритма проектирования и моделирования полного съемного протеза.
Как видно из вышеизложенного, определение центрального соотношения челюстей при ортопедическом лечении беззубых больных, представляет сложный клинический процесс и предъявляет врачу высокие требования, что, в конечном счете, способствует успеху. Однако, эти затраты вполне оправдываются хорошим качеством протезирования и благодарностью со стороны пациентов, что подтвердилось в результате проведенного нами исследования. Практически в настоящее время мы отказались от применения восковых базисов и определения центрального соотношения челюстей на них, так как совершенно очевидно преимущество твердых ложек базисов.
В 1 этап входит: предварительная коррекция границ ложки-
базиса, сошлифовывание шероховатостей; определение высоты физиологического покоя и высоты центрального соотношения челюстей; наложение ложки-базиса на верхнюю челюсть; корректировка верхнего прикусного валика с учетом следующих параметров, имеющих чрезвычайно важное значение:
а) по высоте: фронтальный участок должен быть параллелен зрачковой линии и выступать из-под красной каймы губы на 1 - 1,5 мм и боковой - ка м п еро вс ко й горизонтали.
Рис. 10. Ориентация аппарата Ларина по отношению к зрачковой и камперовской горизонталям.
—г
с г;,г,Щ"- СРЙРШРЩІШРШРРР.
.РРСШШШШШР. - -- ВЯ
Ортопедическое лечение полной потери зубов б) по ширине так, чтобы в области передних зубов валик соответствовал резцам, а боковых - жевательным зубам.
|
|
|
Скачать 1.78 Mb.