Хирургия ответы!. Основы хирургии 1 Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Способы обработки рук
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Раздел 4. Хирургические болезни 56) Эндемический зоб. Диффузный токсический зоб. Этиология, патогенез, клиника. Консервативное лечение, показания к операции. Диффузный токсический зоб — заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы и повышением ее функции вследствие атаки собственной иммунной системой. Преобладающий возраст развития диффузного зоба — 20— 50 лет. Преобладающий пол — женский. Наследуемый дефект иммунитета, что приводит к выработке специальных белков - аутоантител, связывающихся с рецепторами на клетках щитовидной железы- это вызывает увеличение железы и стимуляцию выработки гормонов щитовидной железы. Жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, понос. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности проявляются в виде учащения пульса (пульс даже в период ночного сна более 80 в минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления, приступов аритмии. Сосуды кожи расширены, в связи с чем она теплая на ощупь, влажная. Помимо этого, на коже у некоторых больных выявляется витилиго, потемнение складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть и др.), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени), на коже головы – выпадение волос. Выражено дрожание пальцев. Иногда дрожание рук настолько выражено, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк и характерен признак “блюдца” (при нахождении в руке пустой чашки на блюдце издается дребезжащий звук как результат мелкого дрожания кистей рук). Нарушения со стороны нервной системы проявляются раздражительностью, беспокойством, повышенной возбудимостью, переменчивостью настроения, потерей способности концентрировать внимание (больной быстро переключается с одной мысли на другую), расстройства сна, иногда депрессия и даже психические реакции. При диффузном токсическом зобе в большинстве случаев имеются характерные изменения (блеск глаз и др. со стороны глаз. Глаза расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Диагностика зоба осуществляется врачом-эндокринологом Повышение концентраций в сыворотке крови Т4 и Т3 Увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой Уровень ТТГ в сыворотке крови низкий Определение повышенного титра стимулирующих рецепторы к ТТГ антител (80— 90% больных) УЗИ щитовидной железы. Диета при диффузном токсическом зобе: достаточное содержание белков, жиров и углеводов; восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей кальция); ограничивают продукты и блюда, возбуждающие нернвую систему (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности) Базовым препаратом лекарственной терапии диффузного зоба является мерказолил. Дозировка подбирается индивидуально. На фоне приема максимальной дозы мерказолила возможно значительное угнетение синтеза гормонов щитовидной железы. В связи с этим, начиная с третьей недели применения мерказолила назначают вместе с мерказолилом гормоны щитовидной железы в небольших дозах (тиреоидин или L-тироксин) на 2-3 недели с постепенной отменой их при достижении эутиреоидного состояния. Одновременно с мерказолилом назначают бета-адреноблокаторы (индерал, анаприлин, обзидан). Широко используют успокаивающие препараты (бром, валериану и др.). При среднетяжелых и тяжелых формах диффузного зоба применяют витамины (А, С, В1, B2 В12, В15), кокарбоксилазу, АТФ, препараты кальция. Показаниями к оперативному лечению диффузного зоба являются большие размеры зоба (45 мл и больше), непереносимость мерказолила, рецидив заболевания после медикаментозной терапии, загрудинное расположение зоба. 57) Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика, лечение. Опухоли щитовидной железы — наиболее часто встречающаяся онкопатология эндокринных органов. По данным ВОЗ, за последнии 20 лет, заболеваемость раком этого органа удвоилась главным образом за счет выявления опухолей у лиц молодого и среднего возраста. Причины, которые вызывают рак щитовидной железы, до конца не установлены. Но врачи называют множество факторов, которые могут в десятки раз повысить риск развития болезни. Радиоактивное облучение. Исследования, проведенные в пострадавших после аварии на ЧАЭС областях, доказали, что после взрыва количество случаев рака щитовидной железы возросло в 15 раз. Также опасность несут радиоактивные дожди, которые выпадают после испытаний ядерного оружия. Лучевая терапия на область головы и шеи. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия. Клетки человеческого тела становятся склонны к мутациям, активному росту и делению. Эти процессы обеспечивают появление папиллярной и фолликулярной форм опухолей. Возраст старше 40 лет. Хотя злокачественные опухоли могут появляться и у детей, но с возрастом риск сильно возрастает. В процессе старения у клеток щитовидной железы чаще происходят сбои в генах. Семейная предрасположенность. Профессиональные вредности. Опасной считается работа с ионизирующим облучением у медицинского персонала, у рабочих в горячих цехах или деятельность, связанная с тяжелыми металлами. Стрессовые ситуации. Сильные стрессы, после которых человек долго не может прийти в себя и депрессии подрывают иммунитет. А ведь именно иммунные клетки отвечают за уничтожение раковой опухоли. Вредные привычки. Табачный дым содержит канцерогенные вещества, а алкоголь ослабляет естественную защиту организма против нетипичных клеток. Появлению рака щитовидной железы могут способствовать такие хронические болезни: Заболевания женских половых органов. Хронические болезни матки и яичников, особенно если они сопровождаются гормональным нарушением. Опухоли молочных желез. Доброкачественные и злокачественные новообразования в груди у женщин (особенно гормонозависимые). Полипы прямой кишки и рак толстого кишечника. Множественная эндокринная неоплазия. Многоузловой зоб. Доброкачественные опухоли и узелки щитовидной железы. На поздних этапах, когда опухоль становится более крупная, появляются и другие симптомы: боль в области шеи, которая может отдавать в ухо;затруднение глотания;ощущение комка в горле; осиплость голоса; кашель, который не связан с простудой или аллергией; одышка и затрудненное дыхание; набухание шейных вен. ВИДЫ: Медулярный рак: Медуллярная опухоль более опасная, чем предыдущие формы. Она может прорастать через капсулу в трахею и мышцы. Болезнь сопровождается «приливами», чувством жара, покраснением лица и поносом. Фоликулярный: В этом случае опухоль имеет вид круглых пузырьков – фолликулов. Ее доля в раке щитовидной железы 10-15%. Она чаще появляется у людей пожилого возраста, особенно у женщин. Апластический: Это самая редкая форма болезни, при которой в железе развиваются нетипичные для нее клетки. Они потеряли все свои функции и могут только активно делиться. Доля апластических опухолей составляет меньше 3%. Диагностика: узи, АК Кальцитонин. Повышенный уровень говорит о том, что у человека есть медуллярный рак щитовидной железы. У людей, которые уже прошли курс лечения, высокие концентрации указывают на отдаленные метастазы. Но необходимо помнить, что количество гормона повышается при беременности, приеме гормональных противозачаточных средств, препаратов кальция и при болезнях поджелудочной железы. Нормой считаются такие показатели: женщины - 0,07-12,97 пг/мл, мужчины – 0,68-30,26 пг/мл.Тиреоглобулин. Это белок, который выделяют клетки щитовидной железы. Норма его содержания в крови 1,4-74,0 нг/мл. Повышение уровня может говорить о папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы и о наличии метастазов. Ген BRAF. Его уровень позволяет определить прогноз течения болезни при папиллярном раке щитовидной железы. В норме его быть не должно. EGFR. Этот анализ определяет эпидермальный фактор роста. Его делают после удаления опухоли. Повышенное количество его в крови говорит, что есть большая вероятность того, что опухоль появится повторно. Антищитовидные антитела в сыворотке крови. Высокое количество этих белков говорит о том, что у человека есть аутоиммунное заболевание щитовидной железы (иммунитет по ошибке атакует орган). Такое часто случается при папиллярном раке щитовидной железы. Мутации протоонкогена RET. Выявление изменений в генах подтверждает медуллярный рак. Такое исследование проводят не только больному человеку, но и членам его семьи. Лечение: Подготовка пациента. Операция назначается на определенное число. К этому моменту человек не должен иметь острых инфекционных болезней или обострения хронических. Перед операцией проводят УЗИ щитовидной железы. Также потребуется сдать анализы: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, группу крови, сделать «коагулограмму». Консультации с терапевтом, хирургом и анестезиологом. Врачи определят объем операции и ответят на все интересующие вопросы. Пациенту вводят общий наркоз. Он находится в медикаментозном сне и не чувствует боли. Операции на щитовидной железе не проводятся под местным наркозом. Проведение операции. Процедура длится около часа, а если нужно будет удалить лимфатические узлы, то 2-3 часа. Хирург удаляет железу, восстанавливает кровообращение к здоровым органам и накладывает швы. Послеоперационный период. Пациента переводят в палату. Первый день вставать с кровати не разрешают – нужен строгий постельный режим. На первые сутки устанавливают дренаж для отведения жидкости из места операции. Это тонкая силиконовая трубочка, через которую сукровица выходит наружу. На следующий день ее убирают и делают перевязку. Человека выписывают из отделения на 2-3 день после операции. 58) Классификация заболеваний молочной железы. Принципы диагностики. Острый мастит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Маститы (специфические и неспецифические) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: Эпителиального происхождения (фиброаденома, аденома, папиллома) Неэпителиального происхождения (липома, фиброма, ангиома и т.д.). ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ (Фиброзно-кистозная болезнь):Мастопатия (фиброаденоматоз). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Мастит (грудница)—воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.Острый мастит в 80—85% всех случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), в 10—15% — у некормящих и лишь в 0,5— 1%— у беременных. Различают острые и хронические маститы.С учетом течения воспалительного процесса: серозный, острый инфильтративный абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. К негнойной форме хронического мастита относят плазмоклеточный перидуктальный мастит. Специфический мастит — туберкулезный, сифилитический. Острый мастит. В зависимости от первопричины состояния, мастит классифицируется на лактационный и нелактационный вид. Серозная стадия. Проявляется тяжестью и напряжением внутри молочной железы. Острый серозный мастит не всегда характеризуется повышением температуры тела до невысоких цифр. Сцеживание молока сопровождается болезненностью, не приносит облегчения самочувствия. Выздоровление может происходить самостоятельно. Но если боль в груди сохраняется на протяжении 2 дней – состояние требует медикаментозного вмешательства. Инфильтративная. Острый мастит этой формы характеризуется повышением температуры тела и формированием уплотнений без чётких границ. Молочная железа деформирована, значительно увеличена в размерах. Деструктивная. Является продолжением инфильтративной формы, не устранённой своевременно. На этой стадии происходит разрушение железистой ткани. Острый гнойный маститхарактеризуется повышением температуры тела, в 90% клинических случаев предполагает хирургическое вмешательство. Консервативное лечение. Включает лекарственное воздействие, полноценное выполнение гигиены, правильное сцеживание молока (при лактации). Операцию проводят при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое вмешательство бывает 2 видов – дренирование и резекция. В первом случае пациентке рассекают воспалённую область, устраняют гнойные массы. Затем устанавливают дренаж – для профилактики повторного скопления патологической секреции. Во втором случае операция предполагает иссечение некротических тканей. Мастэктомию (полное удаление молочной железы) при мастите выполняют редко – специалисты проводят органосохраняющие операции.Перед проведением операции любого из перечисленных видов пациентке выполняют наркоз (чаще – общий). Возможные осложнения после хирургического вмешательства: рубцы, воспаление, кровотечение. 59) Рак молочной железы. Классификация, клиника, диагностика и лечение. Рак молочной железы – злокачественное новообразование молочной железы. Локальные проявления: изменение формы молочной железы, втягивание соска, морщинистость кожи, выделения из соска (часто кровянистые), прощупывание уплотнений, узелков, увеличение надключичных или подмышечных лимфоузлов. Наиболее эффективно хирургическое лечение в сочетании с лучевой или химиотерапией на ранних стадиях. На поздних стадиях отмечается метастазирование опухоли в различные органы. Прогноз лечения во многом зависит от распространенности процесса и гистологической структуры опухоли. Классификация: Рак молочной железы классифицируется по стадиям развития. На I стадии опухоль не превышает 2 сантиметров в диаметре, не затрагивает окружающую железу клетчатку, метастазов нет.IIа стадия характеризуется опухолью 2-5 см, не проросшей в клетчатку, либо опухолью меньших размеров, но затронувшую окружающие ткани (подкожную клетчатку, иногда кожу: синдром морщинистости). Метастазы на этой стадии также отсутствуют. Опухоль приобретает 2-5 см в диаметре. Не прорастает в окружающую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной железы. Другая разновидность - опухоль того же или меньшего размера, прорастающая подкожную жировую клетчатку и спаянная с кожей (вызывает симптомы морщинистости). Регионарные метастазы здесь отсутствуют.На IIб стадии появляются метастазы в регионарных лимфоузлах в подмышечной впадине. Нередко отмечают метастазирование во внутригрудные парастернальные лимфоузлы. Опухоль IIIа стадии имеет в диаметре более, чем 5 сантиметров, либо прорастает в располагающийся под молочной железой мышечный слой. Характерен симптом «лимонной корки», отечность, втяжение соска, иногда изъязвления на коже железы и выделения из соска. Регионарные метастазы отсутствуют. IIIб стадия характеризуется множественными метастазами подмышечных лимфоузлов или одиночными надключичными (либо метастазы в парастернальных и подключичных узлах). IV стадия - терминальная. Рак поражает всю молочную железу, прорастает в окружающие ткани, дессиминирует на кожу, проявляется обширными изъязвлениями. Так же к четвертой стадии относятся опухоли любых размеров, метастазировавшие в другие органы (а также во вторую молочную железу и лимфоузлы противоположной стороны), образования, крепко фиксированные к грудной клетке. Симптомы РМЖНа ранних стадиях рак молочной железы никак себя не проявляет, при пальпации можно обнаружить плотное образование в ткани железы. Чаще всего это образование женщина замечает при самообследовании, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ молочных желез, другими диагностическими методами в ходе профилактических мероприятий. Без соответствующего лечения опухоль прогрессирует, увеличивается, прорастает в подкожную клетчатку, кожу, в мышцы грудной клетки. Метастазы поражают регионарные лимфатические узлы. С током крови раковые клетки попадают в другие органы и ткани. Рак молочной железы наиболее часто распространяет метастазы в легкие, печень и головной мозг. Некротический распад опухоли, злокачественное поражение других органов ведет к смерти. Диагностика: Рентгеновское обследование: маммография, дуктография. УЗИ молочных желез. Ультразвуковое исследование дополняется исследованием региональных лимфоузлов и доплерографией. Термография. МРТ молочной железы. Биопсия молочной железы.Последующее цитологическое исследование тканей опухоли показывает наличие злокачественного роста. Дополнительная диагностика. Среди новейших методик обследования молочных желез также можно отметить сцинтиомаммографию, Лечение: Мастэктомия. Долгое время практически всем женщинам с выявленной злокачественной опухолью молочной железы производилась радикальная мастэктомия (полное удаление железы, расположенных рядом лимфатических узлов и мышц грудной клетки, располагающихся под ней). Сейчас все чаще производят модифицированный аналог операции, когда грудные мышцы сохраняют (если они не затронуты злокачественным процессом).Резекция молочной железы. В случаях ранних стадия заболевания и небольших размеров опухоли в настоящее время производят частичную мастэктомию: удалению подвергается только участок железы, пораженный опухолью с небольшим количеством окружающих тканей. Частичная мастэктомия обычно сочетается с радиолучевой терапией и показывает вполне сопоставимые с радикальной операцией результаты излечения. Удаление лимфатических узлов способствует снижению вероятности рецидивирования заболевания. После удаления их исследуют на присутствие раковых клеток. Если в удаленных во время операции лимфатических узлах обнаружены метастазы, женщины проходят курс лучевой терапии. Помимо прочего пациенткам с высоким риском попадания злокачественных клеток в кровоток назначается химиотерапевтическое лечение. 60) Заболевания легких и плевры. Классификация. Принципы диагностики. Бронхоэктатическая болезнь. Клиника. |