Хирургия ответы!. Основы хирургии 1 Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Способы обработки рук
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
N — метастазы в регионарные лимфатические узлыNx — недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;N0 — лимфоузлы не поражены;N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;M — отдаленные метастазыMx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;M0 — нет признаков отдаленных метастазов;M1 — имеются отдаленные метастазы Клиника. На ранних стадиях не выражена (диспепсия, снижение аппетита). Синдром «малых признаков» — немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе), явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание, стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов, психическая депрессия, чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Диагностика: Фиброгастроскопия с биопсией, рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли, изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли, изменение формы и размеров желудка. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторовшейно-надключичной области. КТ, лапароскопия Лечение: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение). Виды: гастростома, ГЭА, паллиативные резекции, еюностома. Радикальное лечение направлено на полное удаление первичной опухоли и метастатических очагов. 73) Острый холецистит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Медикаментозное и хирургическое лечение. Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии. В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит. Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи. Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.). Этиология и патогенез острого холецистита: Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке. Клиника острого холецистита: начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами.У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского). Лечение. Для уменьшения болей применяют ненаркотиче ские анальгетики. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен терального питания назначают инфузионную терапию. Оперативное:Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. 74) Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика и лечение. Эмпиема желчного пузыря — это протекание в желчном пузыре гнойного воспалительного процесса, при котором в полости происходит скопление большого количества гноя. При условии наличия в протоке камней эмпиемия может осложняться эндоскопической папиллосфинктеромией. Основными симптомами такого осложнения является лихорадочное состояние больного, нахождение мышечной ткани передней брюшной стенки в постоянном напряжении, а также сильные болезненные ощущения. Перфорация желчного пузыря — такое осложнение может отмечаться при остром калькулезном холецистите, развитие которого вызывает трансмуральный некроз стенки желчного пузыря с его перфорацией. В тяжелых случаях отмечается выделение содержимого желчного пузыря в полость брюшины в результате ее прорыва, а в большинстве случаях происходит формирование спаек с рядом расположенными органами и абсцессы.С имптоматика такого осложнения выражается в тошноте, рвоте и сильных болезненных ощущениях в области правого верхнего квадранте живота. Околопузырный абсцесс — сопровождается нагноением желчного пузыря и тканей, которые его окружают. Пациент находится в тяжелом состоянии, при котором отмечается высокий озноб тела, резкая слабость всего организма и сильная потливость. Помимо этого отмечаются сильные болезненные ощущения в правом подреберье, а при пальпации прощупывается увеличение желчного пузыря. Гнойный разлитой перитонит развивается в том случае, когда происходит прорывание в брюшную полость гноя из абсцесса.В этом случае состояние больного значительно ухудшается, характерными признаками становиться повышенная напряженность и сильные боли в области передней брюшной стенки, при этом отсутствуют четкие границы ее локализации. Дополнительными симптомами этого заболевания являются проблемы со стулом и сухие кожные покровы.Панкреатит – это заболевание, при котором отмечается воспаление поджелудочной железы. Циркуляция крови вызывает переход воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелудочную железу.В таком состоянии пациент жалуется на наличие сильных опоясывающих болей, очаг локализации которых преимущественно находится в левом подреберье. Помимо этого отмечается сильная слабость организма, тошнота, рвота и изменение показателей в анализах крови. Гангрена желчного пузыря является одним из самых сложных и тяжелых осложнений острого холецистита, которое редко встречается в медицинской практике. При таком осложнении ткани в желчном пузыре начинают отмирать, причиняя пациенту невыносимую боль. Отмечается повышенная температура тела с потерей сознания, а также летальный исход.Желтуха развивается в том случае, когда происходит закупорка желчных протоков и желчь не находит выхода в кишечник. При таком осложнении наблюдается высокий билирубин в крови, что вызывает желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Помимо этого, пациент жалуется на сильный зуд кожи.Желчные свищи представляют собой длительно существующие каналы, через которые происходит вытекание наружу желчи из желчевыводящих путей , а также ее попадание в соседние органы и полости.При такой патологии у больного отмечается снижение аппетита и веса, тошнота и рвота, повышенная кровоточивость и трофические кожные расстройства.Холангит-это развитие воспалительного процесса во внутричерепных и внепеченочных желчных протоках.Развитие такого осложнения острого холецистита сопровождается лихорадочным состоянием пациента с ознобами, желтухой, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а также проблемы с кишечником. Диагн: изучение анамнеза пациента;проведение пальпации брюшной стенки;УЗИ органов брюшной полости;использование компьютерной томографии;общий и развернутый анализ крови;биохимическое исследование мочи и крови. Леч: При лечении осложнений острого холецистита основной акцент делается на прием антибиотиков, которые помогают подавить бактериальную флору, а также являются хорошим средством профилактики инфицирования желчи. Для того чтобы избавить пациента от болевого синдрома и расширить желчные протоки назначают прием спазмолитиков, а к помощи дезинтоксикационной терапии прибегают при сильной интоксикации организма. Нехирургические методы лечения предполагают соблюдение диетических предписаний по неупотреблению в пищу продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражение. Необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд, а для профилактики запоров рекомендуется избегать употребления продуктов с большим содержанием клетчатки. 75) Острый панкреатит. Этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение. Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате разрушения тканей поджелудочной железы. Основной этиологический фактор — разрушение паренхимы поджелудочной железы. Часто причиной острого панкреатита является алкоголь и прием жирной пищи. К более редким причинам относятся открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы, атеросклеротическая окклюзия висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, портальная гипертензия, некоторые лекарственные препараты. Класс: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз,4) смешанный. Алкогольный,билиарный. Клин: резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, рвоту. Иногда боли распространяются по всему животу. Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Пальпация в левом реберно- позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При перкуссии и аускультации грудной клетки выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости. При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром системного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных органов. Для острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Диагн: Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза, физикально-го, инструментальных и лаб исследований. УЗИ позволяет выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. КТ с усилением позволяет выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке,а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование выявляются признаки паралитической непроходимости кишечника, выпот в плевральной полости. Леч: Первой задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, хо-линолитики. Одной из основных задач в комплексном лечении острого панкреатита является угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции железы необходимо полностью исключить прием пищи через рот. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Парентеральное питание является обязательным компонентом лечения, так как питание через рот прекращают на 3 — 5 дней. Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола, который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет кишечника с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажденным изотоническим раствором. Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. 76) Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика и лечение. Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы. Факторы: курение, алкоголизм, хронический пан-креатит , чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность. Клин: в начале слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер. У многих больных первым и зачастую единственным симпто-мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Снижение массы тела. Тошнота и рвота. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной железы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов. У 15—20% больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Диагн: Значительно более информативным является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для верификации диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новообразования под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитологическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при компьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить новообразование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. Леч: На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию. При раке головки и тела поджелудочной железы, а также диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных. |