Хирургия ответы!. Основы хирургии 1 Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Способы обработки рук
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и стариков. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Этио: Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко. Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы. Пат: В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Клин: Боль в животе.Боль в эпигастрии (начало заболевания),Миграция боли в правый нижний квадрант живота,Анорексия,Тошнота,Рвота,Лихорадка,Диарея,Задержка стула. Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная последовательность в появлении симптомов: 1) боль в эпигастрии или околопупочной области;2) анорексия, тошнота, рвота;3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области;4) повышение температуры тела;5) лейкоцитоз. Диагн: аппендикулярные симптомы (Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова) Ровзига - при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ситковского - при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Воскресенского - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность. Щеткина-Блюмберга - после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает пациентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе. ри перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью. Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более. Леч: Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла- пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений . Особен: у детей: Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. У берем: беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.У стариков: Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области. Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. 78) Осложнения острого аппендицита. Профилактика и лечение. Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распр. гнойный перитонит, пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены). Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного аппендикса, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Причины: из-за не выполненного своевременно хир. лечения. Развив-ся через 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе снижается, в покое почти исчезает или становится тупой, нечетко локализованной, усил. при ходьбе. Темп. тела нормализуется или сниж. до субфебрильной. В брюш. пол. прощуп-ся воспалит-ый инфильтрат. Сначала нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры с четкой формы, сам инфильтрат становится плотным. Над ним тонус брюш. ст. чуть повышен. Лейкоцитоз умеренный с нейтрофильным сдвигом. Исход: рассасывание инфильтрала (за 1,5-2,5 нед), либо абсцендирование (темп. до 38,5—39°С, с ознобами и потливостью) Лечение. Консерв.: физиотерапия (УВЧ, электрофорез), антибиотики, холод местно, механически щадящую диету. Через 2-3 месяца - плановая аппендэктомия. При абсцедировании - вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, антибиотикотерапия. Для окончательного выздоровления - удаление аппендикса через 6 месяцев после вскрытия гнойника. Если обнаруж. инфильтрат во время операц., то - дренирование брюш. пол., вводят в неё антибиотиков. Профилактика. Профилактикой возникновения аппендикулярного инфильтрата является своевременное хирургическое лечение острого аппендицита. Абсцессы брюшной полости могут образ. в других местах брюш. пол. из-за осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный). Клиника: 1. Развитие на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного периода). 2. Малоинтенсивная боль (незначительное симметричное вздутие). 3. Преобладание проявлений системного ответа на воспаление: - лихорадка более 38°С; - тахикардия (> 90 в мин.); - тахипноэ (ЧД > 20 в мин.); - изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз). 4. Проявления пареза кишечника: - метеоризм; - умеренное симметричное вздутие живота; - задержка стула и газов. 5. Периаппендикулярный абсцесс. Лечение: 1. периаппендикулярный абсц. - абсолют. показ. к дренированию. 2. При абсц. в рез-те деструктивного аппендицита - вскрытие и дренировани. 3. При клинике периаппендикулярного абсц. в послеоперационном периоде – малоинвазивная технология - пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ (обнар. наличие объемного жидкостного образования в правой подвздошной области) или КТ. Распр.гнойный перитонит: Клиника: боли в животе, рвота не принос. облегчение (после приобретает фекальный запах, обусловл. застоем содерж. кишечника). Увелич. пульс и ЧД, t не > 38 о C, сухой язык и рот п., огранич. брюш. ст. при дых., наиб. бол-ть в подвздош. обл., тимпанит, с. Щеткина-Блюмберга (быстр. снятие после надавл. – боль). Лечение: При местном перит. адекватный доступ - разрез над источником перитонита; Ревизия брюш. пол. - опред. источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа., Аспирация экссудата, аппендэктомия, наложение швов на перфорационное отверстие, промывание брюш. пол., установка дренажа для оттока экссудата. Пилефлебит - инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка. Причина: гангренозный аппендицит (инф. из тромбированных вен брыжейки отростка распр. по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены). Клиника: с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине. Возникают желтуха, гепатомегалия, печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. Лечение: значение имеет хир. профилактика пилефлебита. При выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену. 79) Острая кишечная непроходимость. Классификация, этиопатогенез, диагностика. Тактика лечения. Непроходимость кишечника — заболевание, хар-ся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у муж чаще. Классиф.: I. Механическая непр.: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция). II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. При механ. в зав. от уровня препятствия: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По степени закрытия просвета кишки: полная и частичная. Этиопатогенез: СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ возник. при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками. При странгуляционной непрох. нар. кровообразование. ОБТУРАЦИОННАЯ ЧАЩЕ всего вызвана опухолью локализованный в толстой кишке (левой половине ободочной)!!! м.б. вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой (обтурация каловыми "камнями", безоарами, желчными камнями, инородными телами). Обтурация м.б. при сдавлении ее снаружи, Просвет кишки м.б. закрыт патологическими образованиями. Диагностика и клиника: 1) схваткообразная боль (утих на 3 мин), рвота (при высокой непрох. – многократная, при низкой – редко), усиленная перистальтика, задержка стула, газов. Сочетается с симпт. злокач. опух. (истощение, кровотечение, интоксикация). Резкое вздутие ободоч. к. при опухоли -> выраж. нарушения микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвление, перфорация раздутой кишки. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание, переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш. Лечение: Консерв.: постоянная аспирация желуд и киш содержимого (для восстан. моторной ф-ии); сифонная клизма (вывести газы и жид. выше места перпятствия, ликвидировать заворот сигмовид. ободоч. киш.); колоноскопия с проведением тонк. катетера для декомпресии и отмывания проксим. отд. кишки; спазмолитики. В случае отсутствия эффекта – Хирургическое лечение.: используют широкую срединную лапаротомию., анестезия брыжейки тонк и толст кишки и области чревного сплетения., место препятствия опред. по стостоянию кишечных петель (выше места – петли раздуты)., опорожнение раздутых петель с пом. двухпросветного зонда. Оперативные приемы: резекция кишки (после наклад. межкишечный анастомоз) при опухолевом поражении; расправление заворота или узла при странгуляции; энтеротомия при инород. теле в просвете; колоностомия (наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельной опухоли; обходные анастомозы между кишечными петлями). Послеоперации: восстановление водно- солевого, белкового, углеводного обмена., активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация. Проводят постоянную (3-4 сут) аспирацию желудочного содержимого. 80) Обтурационная кишечная непроходимость. Причины, диагностика. Лечение. Показания к наложению кишечных свищей. Этиопатогенез: ЧАЩЕ всего вызвана опухолью локализованный в толстой кишке (левой половине ободочной)!!! м.б. вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой (обтурация каловыми "камнями", безоарами, желчными камнями, инородными телами). Обтурация м.б. при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Просвет кишки м.б. закрыт патологическими образованиями. Диагностика и клиника: 1) схваткообразная боль (утих на 3 мин), рвота (при высокой непрох. – многократная, при низкой – редко), усиленная перистальтика, задержка стула, газов. Сочетается с симпт. злокач. опух. (истощение, кровотечение, интоксикация). Резкое вздутие ободоч. к. при опухоли -> выраж. нарушения микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвление, перфорация раздутой кишки. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание, переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации – резекция кишки с первичным межкишечным анастомозом, при раке слепой и восходящей ободоч. киш. – гемиколэктомия. При неоперабельной опухоли наклад. противоестественный задний проход. Используют широкую срединную лапаротомию., анестезия брыжейки тонк и толст кишки и области чревного сплетения., место препятствия опред. по стостоянию кишечных петель (выше места – петли раздуты)., опорожнение раздутых петель с пом. двухпросветного зонда. Оперативные приемы: резекция кишки (после наклад. межкишечный анастомоз) при опухолевом поражении. Послеоперации: восстановление водно-солевого, белкового, углеводного обмена., активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация. Проводят постоянную (3-4 сут) аспирацию желудочного содержимого. Показания к наложению свищей(анастомозов): в случае нерезектабельной опухоли – обходной анастомоз. При удалимых новообразованиях в лев. отделах ободоч. киш.: 1. резекция ободоч. к. с формированием колостомы; 2. через 4- 6 мес – наклад. межкишечный анастомоз. 81) Странгуляционная кишечная непроходимость. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Этиопатогенез: Предрасполагающие причины: а) чрезмерно длинная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, спайки между петлями кишечника врожд. или приобрет.; в) резкое похудение. Производящие причины: а) внезапное повышение вн.брюш. давления; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с перегрузкой тяжелой пищей. Классификация: 1) заворот тонкой киш., 2) заворот слепой киш., 3) заворот сигмовидной киш. Диагностика и клиника: 1) Боли – интенсивные, постоянный острый хар-р, нестерпимые в период бурной перистальтики. Рвота: при высокой непрох. – многократная, при низкой – редко. Стул м.б. в первые часы однократный, при низкой непр.(сигмов, прям. к.) стула нет. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). Вздутие при непрох. нижних отделов симметричное, ассиметрия при толстокишечной непрох. 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание, переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш. Лечение: Консерв.: постоянная аспирация желуд и киш содержимого (для восстан. моторной ф-ии); сифонная клизма (вывести газы и жид. выше места перпятствия, ликвидировать заворот сигмовид. ободоч. киш.); колоноскопия с проведением тонк. катетера для декомпресии и отмывания проксим. отд. кишки; спазмолитики. В случае отсутствия эффекта – |