Хирургия ответы!. Основы хирургии 1 Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Способы обработки рук
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Раздел 3.Хирургическая инфекция 45) Понятие о хирургической инфекции. Классификация. Этиопатогенез. Стадийность развития гнойно- воспалительных заболеваний. Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Классификация. По клиническому течению и характеру процесса разделяются на 2 группы: 1.Острая хирургическая инфекция : - острая гнойная (аэробная ) инфекция; - острая анаэробная инфекция ( гангрена ); - острая специфическая инфекция ( столбняк, сибирская язва ); - острая гнилостная инфекция; 2. Хроническая хирургическая инфекция : - хроническая неспецифическая инфекция; - хроническая специфическая инфекция ( туберкулез, сифилис, актиномикоз и др). По этиологическому фактору: 1. Неспецифическая гнойная ( аэробная ) инфекция. 2. Гнилостная инфекция. 3. Анаэробная инфекция. 4. Специфическая инфекция. По распространенности1.Общая хирургическая инфекция. 2. Местная хирургическая инфекция. По локализации - мягкие ткани ( кожа, подкожная клетчатка); - кости и суставы; - головной мозг и его оболочки; - органы грудной полости; - органы брюшной полости; - отдельные органы и ткани ( кисть, молочная железа и т.д. ) Виды хирургической инфекциив зависимости от возбудителя: 1 . Стрептококковая - воспалительные изменения в лимфоидных образованиях и регионарных лимфатических узлах (ангина, рожа и т.д.); 2. Стафилококковая - гнойные поражения кожи подкожной клетчатки ( фурункулы, пиодермии, абсцессы, флегмоны, поражения ЦНС и т.д.). 3. Пневмококковая - вызывает заболевания с поражением легких и других органов ( менингит, сепсис, ангина и др.). 1. Возбудители, пути распространения. Развитие гнойного воспалительного процесса зависит от 3-х причин: 1. от состояния (восприимчивости) макроорганизма, т.е. от состояния защитных сил организма (иммунитет); 2. от вирулентности патогенных микроорганизмов (т.е. способности микроорганизма вызывать гнойно-воспалительные заболевания). 3.от своевременно проведенных профилактических мероприятий, воздействующих на «входные ворота» инфекции. По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды. В зависимости от пути проникновения она подразделяется на: 1.воздушную - из воздуха – пыль; 2. капельную - капли жидкости; 3. контактную -• с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье,перевязочный материал, руки хирурга; 4.имплантационную -с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи,протезы и т.д.(Эндогенной называется инфекция, источник которой находится в организме больного. Источники эндогенной инфекции: кожные покровы больного, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, очаги «дремлющей» инфекции: кариозные зубы, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, хронический бронхит и т.д. Пути попадания микроорганизмов в рану: по сосудам (гематогенный), по лимфатическим сосудам (лимфогенный), непосредственный (контактный). Пути распространения («входные ворота»)– повреждения кожи и слизистых оболочек- различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно через ссадины, царапины, потертости, укусы. Кроме того, микроорганизмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез а также через уже имеющиеся очаги гнойной инфекцииэндогенный путь); при наличие большого количества некротических тканей в области входных ворот, нарушения кровообращения, охлаждения. Воспалительная реакция проявляется местными признаками: краснота (rubor); отек (tumor); боль (dolor); повышение температуры (calor); нарушение функции (functio laesa). Местная реакция всегда проявляется изменениями всего организма. Реагируют большинство органов и систем организма как на инфекцию, так и на интоксикацию: капилляры, печень, почки, селезенка, центральная нервная система, легкие, сердечно-сосудистая система. Общая реакция организма проявляется высокой температурой, ознобом, головными болями, учащением пульса, изменениями состава крови, токсинемией и бактериемией. Местная реакция проявляется воспалительным процессом и развитием барьеров, затрудняющих распространение инфекции: лейкоцитарным барьером, грануляционным валом, оболочкой при абсцессах, лимфатическими сосудами и узлами, находящимися на пути распространения инфекции из первичного очага. Инфекция из очага может проникнуть в кровь и вызвать развитие общей гнойной инфекции (сепсиса). При всяком местном гнойном процессе наблюдаются явления общей реакции организма (повышение температуры, озноб, сухость языка, изменение пульса, мочи и др.), нарушением водного, минерального, углеводного и белкового обменов веществ, гипохлоремией. В организме нарушаются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается лейкоцитоз. Лечение: антибиотикотерапия 46) Фурункул, фурункулёз. Этиология, патоморфология. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Фурункул – это острое гнойно некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожно-жировой клетчатки. Локализация: наиболее часто-задняя поверхность шеи, предплечья, тыл кисти, бедро. Фурункулез - появление двух и более фурункулов. Возбудитель – золотистый стафилококк (реже Гноеродные мо). Этиология: микротравмы, ослабление организма, нарушение обмена веществ, кожные заболевания и тд. Патогенез: 1. образование гнойной пустулы (возникновение воспалительного инфильтрата в сосочковом слое кожи)., 2. в центре инфильтрата образуется некротический стержень. Вокруг него скапливается гной., 3. при отторжении гноя и некротического стержня дефект кожи заполняется грануляциями с последующим образованием соединительной ткани. Жалобы: местная болезненность, общее недомогание, повышенная температура тела. Клиника: при осмотре - пустула с гиперемией кожи вокруг нее, либо уплотнение в толще кожи: - В центре инфильтрата образуется участок размягчения, выделяется гной., - В последующем отделяется больше гноя вместе с некротическим стержнем., - Образовавшаяся ранка заполняется грануляциями и заживает через 2-3 дня с образованием рубца. Лечение: консервативное, амбулаторно. При осложнении лимфангитом и лимфаденитом - антибиотикотерапия. Лечение. Исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом воспаления на оболочки мозга. При лечении в стадии инфильтрации используют ихтиоловую мазь, обрабатывают кожу вокруг спиртом. При нагноении рекомендуется хирургическое лечение — вскрытие фурункула, удаление гнойного стержня и наложение влажно- высыхающих повязок с антисептическими растворами до уменьшения отека и очищения раны от гноя. Потом показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). При фурункулезе лечение проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара. Общее лечение включает витаминотерапию, антибиотикотерапию, аутогемотерапию, лечение сопутствующих хронических заболеваний. Правила ухода за пациентом. Волосы вокруг фурункула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от механических воздействий (трения), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локализации на конечности рекомендуется ее иммобилизация косыночной повязкой. Категорически запрещается массаж в области очага воспаления 47) Карбункул. Этиология, патоморфология. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз, имеющее тенденцию к быстрому распространению. Возникают обычно при загрязнении кожи в местах трения её одеждой, при попадании гноеродных микробов (стафило - и стрептококков). Развитию к. способствуют истощение, сахарный диабет, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, печени и почек, авитаминоз. Клиника: кожа в месте поражения воспалённая, багрово-синяя; процесс протекает с нагноением. При отторжении омертвевших участков в коже образуется множество воронкообразных отверстий, затем — рана с грязно- серым дном и подрытыми краями. Карбункул сопровождается общей интоксикацией, высокой температурой, в тяжёлых случаях — рвотой, потерей сознания. Лечение: карбункул подлежит немедленному хирургическому вскрытию крестообразным разреом и дренированию гнойной полости. Далее проводится консервативная терапия с применением антибиотиков, дважды в сутки перевязки с санацией полости гнойника, до заживления раны вторичным натяжением. Лечение лучше проводить в стационарном отделении гнойной хирургии. Карбункул осложняется лимфангиитом, лимфаденитом, тромбофлебитом, гнойным менингитом, сепсисом. Обязательно следует провести дифференциальную диагностику карбункула с сибирской язвой. 48) Гидраденит. Этиология, патоморфология. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Начало постепенное. На месте воспаления возникает ощущение зуда, появляется плотная на ощупь весьма болезненная припухлость диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Постепенно размеры припухлости и боль нарастают. Кожа над ней становится багрово-красной. Центр припухлости постепенно размягчается, вскрывается, и через образовавшееся отверстие начинает выделяться гной. Цикл азвития инфильтрата продолжается 10-15 дней. Разрешение гидраденита завершается образованием рубца. Часто в процесс воспаления вовлекаются соседние потовые железы. При этом образуется обширный очень болезненный инфильтрат, кожа над которым становится бугристой. При последовательном поражении всё новых и новых потовых желёз процесс затягивается на месяц и более. Гидраденит нередко сопровождается симптомами общей интоксикации, гипертермией, цефалгиями, лейкоцитозом. Отсроченное или некорректное лечение гидраденита может привести к следующим осложнениям: 1. Абсцесс 2. Лимфаденит 3. Сепсис 4. Флегмона. Консервативное лечение: удаление волос, обработка кожи антисептическими растворами. Руку на стороне гидраденита подвешивают на косынке. Показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение), повязки с синтомициновой эмульсией, с мазями, содержащими антибиотики. 49) Рожа и эризипелоид. Этиология. Клинические формы. Диагностика. Лечение. 1. Рожа — распространенная инфекционная болезнь. Острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. Впервые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40 °C). + Эритематозная форма. Через 6-12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, на коже — покраснение (эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко отделяется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные кровоизлияния, то говорят об + эритематозно- геморрагической форме рожи. Инкубационный период может быть установлен лишь при + посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляются выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10-20 часов от начала болезни появляются местные симптомы. Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостогу (на внутренней стороне бедра). Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком. Лечение: При + эритематозной роже назначают физиотерапевтические процедуры, в частности, ультрафиолетовое облучение (УФО), действующее на бактерии бактериостатически. При лечении больных с + буллезными формами рожи антисептические средства используют и местно, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, столь популярные в народе, в данном случае при роже противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления. При + рецидивирующей роже в целях повышения неспецифической резистентности рекомендуется ретаболил в/м 2 раза по 50 мг через 2-3 недели, продигиозан. Из пероральных препаратов — метилурацил 2-3 г/сутки, пентоксил 0,8-0,9 г/сутки, витамины, общеукрепляющие средства. 2. Эризипелоид — острая инфекционная бактериальная болезнь, передающаяся через инфицированные животноводческие продукты, характеризующаяся преимущественно поражением кожи. + Кожная форма . Воротами инфекции служит кожа, где возникает серозное воспаление с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами. Инкубационный период продолжается 2-7 дней. В области внедрения возбудителя (обычно на пальце) развивается резко отграниченная от окружающей ткани эритема красно-фиолетового цвета, сопровождающаяся зудом, чувством жжения и небольшой болью. Размеры эритем увеличиваются по периферии. Края эритемы приподняты, окраска центра несколько бледнее. Лихорадка и синдром общей интоксикации развиваются редко. Болезнь продолжается 1-2 недели. На месте эритемы может появиться шелушение. + Кожно-суставная форма . К вышеописанным симптомам эритемы присоединяется артрит — чаще поражаются мелкие межфаланговые суставы. Суставы припухают, подвижность ограничена. Болезнь длится от 3 недель до 6 месяцев. +Генерализованная форма . Встречается редко. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, с лихорадкой до 40, клиническая картина сепсиса. Частые осложнения — бактериемия, эндокардит. +Ангинозная форма . Может встречаться при употреблении в пищу зараженных продуктов — клиника острого тонзиллита (ангина) с эритемой на коже. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной кожи. Антибактериальная терапия — антибиотики пенициллинового ряда или доксициклин. Симптоматическая терапия. 50) Флегмона, абсцесс. Определение понятия, клиника. Принципы лечения. 1. Флегмона - Острое гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки не склонное к отграничению. (Подкожная, Межмышечная, Забрюшинная, Гнойный медиастенит, Парапроктит, Паранефрит). Возбудитель: Различные гноеродные МО, но чаще стафилококк, стрептококк, протей, кишечная палочка. Этиология: Остеомиелит, гнойный артрит, пиелонефрит. Патогенез: начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны. Клиника: Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном процессе появляются отек, гиперемия, повышается местная температура. Вначале ткань уплотняется без четких границ, а при нагноении этот участок размягчается (симптом флюктуации).Лечение. в гнойно- септическом отделении хирургического стационара. В начальной стадии инфильтрат можно попытаться лечить консервативно: местно накладывают влажно-высыхающие повязки с 25 % раствором магнезии сульфата или 10% раствором натрия хлорида; внутримышечно вводят инъекции антибиотиков широкого спектра действия, назначают поливитамины, обезболивающие. При формировании гнойника проводят оперативное лечение: широкое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие несколькими разрезами с последующим дренированием и наложением влажно- высыхающих повязок с антисептическими растворами. Несколько дней проводится промывание послеоперационной раны через трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается комплексным консервативным лечением: назначают антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, витаминотерапию, инфузионную терапию. Правила ухода за пациентом. Пациент должен соблюдать постельный режим, необходима иммобилизация конечности. Назначаются обильное питье, молочно-растительная диета. В первые 3 — 4 сут строго наблюдают за состоянием пациента: измеряют температуру тела до 4 раз в сутки, пульс, АД, ежедневно исследуют общий анализ крови и мочи. Все эти мероприятия необходимы для профилактики осложнений (прогрессирование флегмоны, сепсис). 2. Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости. Возбудитель: только стафилококк, либо в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, стрептококком и др. Этиология: Введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ, метастатические абсцессы при сепсисе, длительно текущие воспалительные заболевания. Патогенез: Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фиброзными наложениями и обрывками некротизированных тканей, затем по переферии развивается зона воспаления, что приводит к образованию пиогенной мембраны. Исход может быть различным: прорыв наружу, прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости, в полость органов сообщающихся с внешней средой. Опорожнившаяся полость уменьшается, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении может перейти в хронический с образованием свища. Клиническая картина: гиперемия, отек, ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации. Общее сост. ухудшается. При расположении абсцесса в глубжележащих тканях появляются ремитирующая температура тела с размахом в 1,5 —2,0°C, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможны прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента. Осложнениями могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сепсис. Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневризмой сосуда, флегмоной, опухолями. Лечение. Оперативное. Вскрытие, удаление гноя и некротизированных тканей. Вскрытие гнойных затеков и карманов, рану тщательно промывают антисептиком и проточно-аспирационное дренирование. Антибиотикотерапия. Правила ухода за пациентом. Пациент обязательно должен быть госпитализирован в гнойно-септическое хирургическое отделение. При заболевании обязательно соблюдают постельный режим. Для пораженной части обеспечивается покой или иммобилизация конечности. Необходимо избегать давления на пораженную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сепсису. 51) Флегмоны шеи. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение. Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. В подавляющем большинстве случаев источником флегмоныстановятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции. Одонтогенная инфекция- кариозные зубы. Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильнойОсложнения хирургических вмешательств. Патогенез. Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей. Классификация. Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки. Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи. Диагностика: Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями. Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться. Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования. Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение. Лечение. Коррекция гиповолемических расстройств. Послеоперационная лекарственная терапия Вскрытие пораженной области. Хирург выполняет значительный по протяженности разрез в проекции очага, широко раскрывает фасциальное пространство шеи. Поражение тканей средостения по возможности определяется через разрез на шее. Очищение раны. Гной эвакуируется. Рана обильно промывается растворами антисептиков в ходе операции, а затем многократно в процессе перевязок до ее полного ее очищения Дренирование. Дренажи устанавливаются в разрезы на шее, а при наличии признаков медиастинита – и в области средостения. 52) Гнойный медиастинит. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение Гнойный медиастинит - гнойное воспаление рыхлой соединительной клетчатки средостения. Возбудители заболевания - чаще стафилококки, энтеробактерии, реже - стрептококк, пневмококк, а также смешанная гнойная и гнилостная флора, в отдельных случаях – анаэробы. Инфекция может распространяться в средостение, если не считать случаев проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путями. Клиника: Острые гнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Температура тела нередко становится гектического характера. Боль иррадиирует в межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область. Для переднего медиастинита характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей (при постукивании по грудине, откидывании головы назад), появление отёчности на шее и в области грудной клетки. Для заднего медиастинита характерны боли в межлопаточной, эпигастральной областях, спине. При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться боль при глотании. Лечение: При первых признаках острого медиастинита показана антибиотикотерапия — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. Если медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения, возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного воспаления. При наличии же признаков абсцедирования и, особенно, гнилостного воспаления показано срочное оперативное вмешательство — медиастинотомия. Существует много способов операций, предназначенных для дренирования средостения. Наибольшее распространение получила шейная медиастинотомия благодаря которой появляется возможность проникнуть в переднее средостение из разреза над грудиной. Применяют и чрезгрудинные доступы. Доступом к заднему средостению служит задняя экстраплевральная медиастинотомия. При нижнем заднем медиастините осуществляют трансдиафрагмальную медиастинотомию с герметизацией тканей вокруг дренажа, введённого в средостение, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме 53) Парапроктит. Этиология, патогенез и классификация. Клиника и лечение. Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи. Классификация парапроктитов. Острый парапроктит.По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные. Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса. Ишиоректальный парапроктит встречается у 35- 40 % больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением температуры тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6 % больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота.Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30-40 % всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерный, транссфинктерным и экстрасфинктерный. При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от характера течения заболевания: при обострении хронического парапроктита показано срочное хирургическое вмешательство; при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) проводят противовоспалительное лечение в течение 1-3 нед, затем - хирургическое вмешательство; при хроническом течении - плановая операция; в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения парапроктита. 54) Остеомиелит. Классификация. Симптоматика. Диагностика различных форм остеомиелита. Этиология, патогенез, клиника и лечение Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите - удаление полостей, свищей и секвестров. В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита: посттравматический (после открытых переломов); огнестрельный (после огнестрельных переломов); послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях); контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей). Выделяют три формы заболевания: Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония. Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей. Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения. Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению.Огестрельный, послеоперационный. Лечение: Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию. Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием. Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис. Диагностика: Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию. Лечение: Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции. Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику. 55) Сепсис. Классификация, этиопатогенез. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения сепсиса. Сепсис - общая гнойная инфекция, развивающаяся вследствие проникновения и циркуляции в крови различных возбудителей и их токсинов. Клиническая картина сепсиса складывается из интоксикационного синдрома (лихорадки, ознобов, бледно-землистой окраски кожных покровов), тромбогеморрагического синдрома (кровоизлияний в кожу, слизистые, конъюнктиву), метастатического поражения тканей и органов (абсцессов различных локализаций, артритов, остеомиелитов и др.). Подтверждением сепсиса служит выделение возбудителя из культуры крови и локальных очагов инфекции. При сепсисе показано проведение массивной дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии; по показаниям – хирургическое удаление источника инфекции. Классификация: хирургический – развивается при заносе инфекции в кровь из послеоперационной раны акушерско-гинекологический – возникает после осложненных абортов и родов. уросепсис – характеризуется наличием входных ворот в отделах мочеполового аппарата(пиелонефрит, цистит, простатит). кожный – источником инфекции служат гнойные заболевания кожи и поврежденные кожные покровы (фурункулы, абсцессы, ожоги, инфицированные раны и др.). перитонеальный (в т. ч. билиарный, кишечный) – с локализацией первичных очагов в брюшной полостиплевро-легочный – развивается на фоне гнойных заболеваний легких (абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и др.). одонтогенный – обусловлен заболеваниями зубочелюстной системы (кариесом, корневымигранулемами, апикальным периодонтитом, периоститом, околочелюстными флегмонами, остеомиелитом челюстей). тонзиллогенный – возникает на фоне тяжелых ангин, вызванных стрептококками или стафилококками. риногенный – развивается вследствие распространения инфекции из полости носа и придаточных пазух, обычно при синуситах отогенный - связан с воспалительными заболеваниями уха, чаще гнойным средним отитом. пупочный – встречается при омфалите новорожденныхВажнейшими факторами, приводящими к срыву противоинфекционной резистентности и развитию сепсиса, выступают: со стороны макроорганизма - наличие септического очага, периодически или постоянно связанного с кровяным или лимфатическим руслом; нарушенная реактивность организма со стороны инфекционного возбудителя – качественные и количественные свойства (массивность, вирулентность, генерализация по крови или лимфе) Симптоматика сепсиса крайне полиморфна, зависит от этиологической формы и течения заболевания. Основные проявления обусловлены общей интоксикацией, полиорганными нарушениями и локализацией метастазов. В большинстве случаев начало сепсиса острое, однако у четверти больных наблюдается так называемый предсепсис, характеризующийся лихорадочными волнами, чередующимися с периодами апирексии. Состояние предсепсиса может не перейти в развернутую картину заболевания в том случае, если организму удается справиться с инфекцией. В остальных случаях лихорадка принимает интермиттирующую форму с выраженными ознобами, сменяющимися жаром и потливостью. Иногда развивается гипертермия постоянного типа. Состояние больного сепсисом быстро утяжеляется. Кожные покровы приобретают бледновато-серый (иногда желтушный) цвет, черты лица заостряются. Могут возникать герпетические высыпания на губах, гнойнички или геморрагические высыпания на коже, кровоизлияния в конъюнктиву и слизистые оболочки. При остром течении сепсиса у больных быстро возникают пролежни, нарастает обезвоживание и истощение. Основные осложнения сепсиса связаны с полиорганной недостаточностью (почечной, надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой) и ДВС-синдромом (кровотечения, тромбоэмболии). Тяжелейшей специфической формой сепсиса является септический (инфекционно-токсический, эндотоксический) шок. Он чаще развивается при сепсисе, вызванном стафилококком и грамотрицательной флорой. Предвестниками септического шока служат дезориентация больного, видимая одышка и нарушение сознания. Распознавание сепсиса основывается на клинических критериях (инфекционно-токсической симптоматике, наличии известного первичного очага и вторичных гнойных метастазов), а также лабораторных показателях (посев крови на стерильность). Пациенты с сепсисом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, иммунотерапию, устранение белковых и водно- электролитных нарушений, восстановление функций органов. С целью устранения источника инфекции, поддерживающего течение сепсиса, проводится хирургическое лечение. Оно может заключаться во вскрытии и дренировании гнойного очага, выполнении некрэктомии, вскрытии гнойных карманов и внутрикостных гнойников, санации полостей (при абсцессе мягких тканей, флегмоне, остеомиелите, перитоните и др.). В некоторых случаях может потребоваться резекция или удаление органа вместе с гнойником (например, при абсцессе легкого или селезенки, карбункуле почки, пиосальпинксе, гнойном эндометрите и др.). Борьба с микробной флорой предполагает назначение интенсивного курса антибиотикотерапии, проточное промывание дренажей, местное введение антисептиков и антибиотиков. |