Хирургия ответы!. Основы хирургии 1 Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Способы обработки рук
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Клиническая картина. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика-Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вы зывающих боль в верхней половине живота. Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо. Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными. Последние встречаются крайне редко. Около пупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Клиническая картина. Характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова — рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края лист ков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота. 69) Ущемлённые грыжи. Клиника, диагностика, лечение. Особенности операции. Ущемленная грыжа .При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полостц выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Клиническая картина ущемлённой грыжи • внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления; • невправимость ранее вправимой грыжи; • внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе; • тошнота, икота, мучительная многократная рвота; • задержка стула и газов; • общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного; • напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания; • отрицательный симптом кашлевого толчка; • дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита. По механизму различают: • эластическое ущемление; • каловое; • комбинированное ущемление. Особые разновидности ущемления .Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются. Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка. Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - напоминает пристеночное ущемление . Лечение хирургическое. Ущемленная грыжа - абсолютное показание к экстренной операции. Особенности оперативного лечения ущемленных грыж «Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!». Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке. Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается». Варианты операций. Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот. 70) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки (клиникоанатомическое понятие) - это хроническое заболевание с циклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые контактируют с желудочным соком. Классификация:1.По локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная локализация. 2.По клиническому течению: фаза ремиссии, фаза обострения. 3.Характеристика местных изменений: простая (недавно образовавшаяся), хроническая, каллезная (с грубыми рубцовыми стенками) язва; рубцово-язвенная деформация; рубцовая деформация (язвы нет); рубец на месте зажившей язвы (без деформации). 4.Осложнения: -кровотечение (в анамнезе, остановившееся, продолжающееся с указанием кровопотери: легкая, средняя, тяжелая); -перфорация (типичная, прикрытая, забрюшинная, в малую сальниковую сумму, с подробной характеристикой вторичных осложнений); - стеноз (формирующийся, компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); -пенетрация (с указанием органа, ткань которого является дном язвы); -малигнизация. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные-перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде кватном консервативном лечении в течение 4—6мес.5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;7)социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо лезни хирургическим способом;8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии. Хирургическое лечение направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Виды операт вмешательств.1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви ды ваготомии получили название органосберегающих операций.2. Резекция.2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа:чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка .3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка . При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоден о пластикой ; б) ваготомию с антрумэктомией и анастамозом по Бильрот-1 или Ру,в)селективную проксимальную ваготомию,г)резекцию желудка,Д)гастрэктомию. 71) Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника,иагностика, принципы лечения. Наиб. частыми ослож. язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10%), 2) перфорация (у 10 %), 3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки(10—40%), 4) пенетрация язвы (5 %). Кровотечения. Клиника- . Ранними признаками острой мас сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. Диагноситика. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4л). ЭФГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:I стадия — активно кровоточащая язва.II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке. III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3. Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа тивности. Лечение. При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен ное введение альбумина, протеина, плазмы. При кровоточащейязве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.У ослабленных больных пред¬ почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. Клиническая картина, главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины, излившимся содержимым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется по всему животу. В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы: 1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации; 2) период мнимого благополучия - 6-12 часов; 3) период разлитого перитонита - после 12 часов. Стеноз привратника-Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. В клиническом течении стеноза раз личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации. Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе- рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторно- эвакуаторнойфункции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Лечение. 1.Нормализация водно-электролитныхнарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.2.Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.3.Противоязвенное лечение по полной программе.4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со держимого через зонд). Пенетрация язвы-проникновение и распростронение язвы за пределы стенки желудка или 12типерстной кишки. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно- двенадцатиперстную связку. Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно- двенадцатиперстнуюсвязку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы. Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующиязвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото рый она пенетрировала. 72) Рак желудка. Этиология, клиника, диагностика. Радикальные и паллиативные операции. Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Этиология. Группу повышенного риска возникновения рака желудка составляют больные с хроническим гастритом, особенно атрофической формой гастрита, болезнью Менетрие (так называемый опухольсимулирующий гастрит, или складчатый гастрит), с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, страдающие пернициозной анемией, лица с резецированным желудком (спустя 10-15 лет), с семейной предрасположенностью к раку. Различают четыре типа роста опухоли (по классификации Бормана): Полипозный – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев. Язвенный – с блюдцеобразными приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием – 50%.Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), составляет 10% заболеваний раком желудка, прогноз неблагоприятный. Классификацией рака желудка по макроскопической форме роста:Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления.Изъязвленная карцинома, или «Рак- язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями.Частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей.Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка.Неклассифицируемая опухоль. Классификация по системе TNMT — первичная опухольTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;Tis — carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастаниябазальной мембраны;T0 — первичная опухоль не определяется;T1 — поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;T2 — поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а — инфильтрация мышечной пластинки, Т2b — инфильтрация субсерозного слоя);T3 — поражение всех слоев, включая серозный;T4 — прорастание за пределы желудка; |