Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Симптоматология раннего периода речевого онтогенеза Дизонтогенез речи в ранний период онтогенеза обусловлен теми же причинами, что были упомянуты выше, но проявляется несколько иначе. . У детей с первичным неосложненным недоразвитием речи дизонтогенез становится заметным не ранее второго периода развития речи. В таких случаях характерна грубая диссоциация между полностью или относительно сохранной импрессивной речью и тяжелым отставанием в развитии экспрессивной речи. На протяжении всего описываемого периода последняя ограничивается лепетными, звукоподражательными однословными высказываниями. Длина синтагм увеличивается чрезвычайно медленно. В клинической картине на первый план выступают тяжелые нарушения синтагматических языковых операций: фонотаксиса и синтаксиса, которые почти не дают динамики в созревании по сравнению с предыдущим периодом. Слоговая структура почти не совершенствуется: среди слов преобладают лепетные двусложные итерации (ам-ам, ка-ка, ти-ти). Аналогичные наблюдения приводятся и другими авторами (Ковшиков В. А., 1985, Жукова Н. С, 1994). Звуковая структура слова и звуконаполняемость остаются крайне нестабильными, а реализация отдельных звуков в слове — контекстуально зависимой. На качество реализации звука значительное влияние оказывают его «соседи» в слове или синтагме. Супрасегментарный уровень речи в большинстве случаев существенно не нарушен: высказывания ребенка богато интонированы, что отчасти компенсирует в процессе коммуникации дефицит языковых средств. Коммуникативная деятельность проявляется в достаточно богатых и разнообразных формах ситуативно-делового общения, которое осуществляется с помощью скудных речевых средств, дополняемых жестикуляцией и мимико-пантомимических способов выражения. Такие дети обычно проявляют живой интерес к окружающему, на невербальном уровне демонстрируют неплохие познавательные способности, своевременно овладевают основными навыками самообслуживания. Подобная клиническая картина характерна для алалической формы первичного тотального недоразвития речи и встречается относительно редко (3—5% от всех случаев ПНР). Значительно более распространенной формой речевого дизонтогенеза, манифестирующего в описываемом периоде, является та, которую мы наблюдали у так называемых микстов, то есть детей, имеющих сочетание нескольких расстройств. Под нашим наблюдением находилось 9 таких детей в возрасте 19-31 месяца. Клиническое обследование выявило у большинства из них сочетание задержки психического развития и одного из синдромов первичного парциального недоразвития речи, которые более подробно будут описаны ниже. Диагностически такие случаи представляли наибольшие затруднения. Дифференциацию между первичным и вторичным недоразвитием речи в 2/3 случаев окончательно удавалось произвести лишь в динамике, 1-2 года спустя. Данная клиническая группа весьма полиморфна как по симптоматике, так и по тяжести. В большинстве случаев она соответствовала критериям параалалической формы первичного тотального недоразвития речи. Это означает, что у детей страдали все основные языковые средства: было нарушено звукопроизношение, отставала в развитии лексико-грамматическая сфера. В основе нарушений звукопроизношения лежал один из упоминавшихся выше синдромов парциального ПНР: дизартрия, артикуляционная апраксия или ринолалия. От этого, соответственно, зависела и ведущая симптоматика. Симптомы фонологической недостаточности варьировали от запаздывания в овладении согласными среднего онтогенеза до тотального нарушения (искажения и замены) всей звуковой системы и просодической стороны речи. Фразы появлялись после 2 или 3 лет. В связи с этим в этот период какой-либо специфики в проявлении синтаксических или морфологических нарушений у большинства детей выявить не удавалось. В целом от детей с алалической формой ТНР их отличал более высокий уровень речевой активности и менее выраженные синтагматические нарушения (большая стабильность звуковой структуры и относительная сохранность слоговой структуры слов). Способность к пониманию речи оставалась относительно благополучной. У большинства детей обнаруживалась психопатологическая симптоматика: психический инфантилизм, гипердинамический синдром, незрелость невербальных интеллектуальных способностей, церебральная астения. Коммуникативное и игровое поведение обеднено, жестовая речь небогата. В этот период дифференциальная диагностика разных клинических форм ТНР еще достаточно трудна. Еще сложнее дифференцировать первичные формы недоразвития речи от вторичных. По нашим наблюдениям, вторичное недоразвитие речи, обусловленное умственной отсталостью, отличается от первичного недоразвития речи (ПНР) тем, что так называемый «возраст речевого развития» (то есть уровень речевой зрелости) обычно близок или равен «умственному возрасту». Это согласуется и сданными литературы (Rosenberg S.. 1982, Carrol D., 1986). При любой из форм первичного недоразвития речи наблюдается диссоциация между этими двумя показателями. Более подробно методика анализа отдельных показателей психической зрелости в данном возрасте описана в приложении 2. Симптоматология среднего и позднего периодов развития речи Средний период развития речи является завершающим для формирования основных языковых средств, и поэтому наиболее часто нарушения речевого развития диагностируются именно в этом возрасте. В это время симптоматика речевых нарушений наиболее богата и разнообразна, что облегчает дифференциальный диагноз разных форм недоразвития речи. В этом возрасте у здоровых детей большинство речевых характеристик соответствует нормативам речи взрослых, и это облегчает дифференциальную диагностикуфизиологической незрелости и патологического недоразвития (или задержки развития). На последующем этапе (в поздний период) часть симптоматики нарушений устной речи частично компенсируется (спонтанно или с помощью коррекции) и не обнаруживает себя явно. Однако это не всегда означает, что наступила полная компенсация языковых нарушений. Они проявляются или в специальных сенсибилизированных тестовых ситуациях, или в других видах языковых и метаязыковых операций (письмо, чтение, освоение иностранных языков). При неполной компенсации в позднем периоде возникают нарушения чтения и письма (в том числе дислексии и дисграфии), корни которых тянутся в средний период. При тотальном недоразвитии речи в позднем периоде на первый план выступают трудности порождения развернутых связных высказываний, незрелость прагматики речи. Данные нарушения не получили в отечественной логопедии адекватного обозначения как патологический синдром. В англоязычной литературе им соответствует таксономический термин «синтаксически-прагматический синдром» (Rapin 1., Allen D., 1988). По своим проявлениям в позднем периоде он малоспецифичен и трудноотличим от фенокопий, имеющих иное происхождение, вторичное по отношению к интеллектуальной недостаточности, сенсорным нарушениям, душевным заболеваниям, последствиям психической депривации. Синдромы нарушения звуковой стороны речи Анализ собранных материалов позволяет утверждать, что первичное недоразвитие речи представляет собой полисиндромное образование полифакторного происхождения. В связи с этим уместной и актуальной представляется задача вычленения синдромов, соответствующих так называемым «первичным дефе ктам» (Лурия А. Р., 1969, 1975, АхутинаТ. В., 1989), то естьтех, чье происхождение носит автономный и цельный характер и соотносится с определенными мозговыми механизмами. Фактически речь идет о минимальных единицах анализа лингвопатологической феноменологии. В качестве минимального симптомокомплекса, соответствующего первичному дефекту, можно рассматривать такой симптомокомплекс, который хотя бы в небольшом числе наблюдений встречается изолированно и в динамике проявляет себя как целостное образование (то есть не расслаивается). Еще одним подтверждением правильной идентификации синдрома является сопоставление групп, подобранных по принципу единства синдрома с группами, где этот принцип не выдерживается или за основу принимается внешнее сходство симптомов. Внутригрупповая вариабельность симптомов в группах второго типа значительно превышает аналогичный показатель в группах первого типа. На основе вышеизложенных принципов нами был произведен синдромологический анализ клинических проявлений первичного недоразвития речи в группе детей, находившихся под наблюдением. При таком подходе сопоставление парциальных и тотальных вариантов ПНР показало, например, что некоторые симптомокомплексы, традиционно описываемые как целостное (так называемое «системное») образование, на самом деле являются сочетанием нескольких достаточно автономных синдромов, встречающихся изолированно. Проведенный анализ позволил выделить первичные лингвопатологические синдромы, описание которых приводится ниже. Синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения Традиционно в логопедии функциональными нарушениями звукопроизношения принято называть те, которые не вызваны нарушением иннервации артикуляторных органов или анатомическими их аномалиями. Первое условие, к сожалению, носит скорее декларативный, чем операциональный характер. Ни в неврологической, ни в логопедической научной литературе не приводится критериев «сохранности иннервации артикуляционного аппарата». Само выражение «нарушение иннервации» является достаточно неопределенным по содержанию. Более подробно этот вопрос обсуждается в главе 8. Отсутствуют данные о возрастных показателях нормы состояния артикуляционного аппарата. В отношении легких нарушений иннервации артикуляционного аппарата в литературе встречается очень много дискуссионных и априорных суждений. Часто смешиваются такие категории, как физиологическая незрелость иннервации и координационных механизмов артикуляционного аппарата и патологическая иннервационная недостаточность (пирамидная, экстрапирамидная и др.). Вследствие всего перечисленного практическая диагностика функциональных нарушений звуковой стороны речи остается весьма ненадежной, чаще — предположительной. Критерии диагностики данного синдрома и отграничения его от нормы зависят от нормативных сроков становления звукопроизношения. В популяции существует разброс средних показателей возраста овладения произношением того или иного звука. Процентное распределение детей, освоивших к данному возрасту определенный звук, подчиняется статистическому закону нормального распределения. Обычно возраст, к которому 75% здоровых детей усваивают определенный навык, принимают за границу нормы. Освоение звука в популяции размешается в «возрастном коридоре», имеющем минимум и максимум. Точных статистических данных для носителей русского языка до настоящего времени нет. Представленные в литературе нормативы приблизительны и получены при исследованиях ограниченного контингента детей или даже на основе единичных наблюдений (ГвоздевА. Н., 1948, БельтюковВ. И., 1979, 1983). Чем выше используемые нормативы, то есть чем раньше ожидается овладение звуко-произношением и автоматизация этих навыков, тем больше будет диагностироваться детей с «нарушениями» звукопроизношения, в том числе и с функциональными нарушениями звуковых характеристик речи. Иначе говоря, завышение нормативов умножает патологию. Статистические данные указывают, что дефектное звукопроизношение отмечается у 25-30% детей 5—6 лет, у 17-20% детей 7-8 лет и у 1% детей более старшего возраста (Логопедия, 1999). Напрашивается вывод, что значительная часть «нарушений» звукопроизношения исчезает спонтанно и, следовательно, является вариантом нормы. Однако тот факт, что оценка готовности к обучению в школе производится в 6 лет, стихийно формирует представление, будто к этому моменту ребенок должен полностью овладеть нормативным звукопроизношением. Проверить это можно только с помощью популяционных лонгитюдных исследований по становлению звукопроизношения, которые пока отсутствуют. Есть основания полагать, что синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения занимает промежуточное положение между нормой и патологией. Достаточно сложно дифференцировать случаи запаздывания в овладении определенным звуком (то есть темповые отклонения в фонологическом развитиии) и функциональные нарушения в овладении произносительныии навыками. Феноменологически они часто не имеют отличий. В качестве симптоматики, свойственной функциональным нарушениям звуковой стороны речи, описываются те же ошибки, что являются нормой для детей 4-5 лет: искажения отдельных характеристик звуков речи (только согласных), замены согласных, смешения согласных. Чаще всего эти ошибки относятся к звукам позднего онтогенеза. Природа подобных явлений до настоящего времени остается неясной. Возможные причины таких функциональных нарушений приведены в литературе: это подражание, общая физическая ослабленность, неблагоприятное социальное окружение (Ляпидевский С. С, 1969, Правдина О. В., 1973, Логопедия, 1999). Но нет оснований считать их доказанными. Каковы же дифференциально-диагностические критерии разграничения низкой нормы и функциональных нарушений? Этих критериев немного, и все они относятся к сопутствующей феноменологии, а не к основной: слуховое внимание, фонетическое/фонематическое восприятие, сформированность перцептивных эталонов фонем (то, что иначе в российской логопедической литературе называют «фонематическими представлениями»), сформированность фонологической системы (в семиотическом ее аспекте). При недостаточной их сформированности (у детей старше 5 лет) правомерно предполагать, что звуковые нарушения носят патологический, по функциональный характер и без специальной коррекционной помощи не компенсируются. Такой вариант нарушений описывается Б. М. Гриншпуном у детей с так называемой «аку-стико-фонематической дислалией» (Логопедия, 1999). Дети с нарушениями слухового внимания, фонетического/фонематического восприятия имеют высокий риск сохранения некоторых временных субститутов в качестве окончательного варианта, санкционированного как норма. Таким же образом могут автоматизироваться неточные, искаженные варианты произнесения. Эти нарушения правомерно считать функциональными, так как основной их механизм — нарушения функционального взаимодействия сенсорного/гностического и моторного/праксического компонентов операциональной базы фонологического уровня функциональной системы языка и речи (ФСЯР). Существуют и другие дифференциально-диагностические критерии, которые можно назвать «критериями исключения» для данного синдрома. Речь идет о состоянии артикуляторной базы, артикуляционного праксиса. Имеется в виду способность к координациям артикуляционных действий, необходимых для достижения нормативного звукового эффекта, сформированность соответствующих артикуляторных навыков и их автоматизированность, состояние операций кинестетического контроля за выполнением артикуляторных действий, сформированность кинестетических перцептивных эталонов артикулем (Бельтюков В. И., 1977, Бернштейн Н. А., 1990). Несформированность некоторых из компонентов артикуляционной базы также является основанием для заключения о патологическом характере звуковых нарушений (для детей старше 5 лет.). Однако, в отличие от вышеописанного синдрома, данный тип не относится к функциональным нарушениям, так как в его основе лежит дефицит центральной иннервации артикуляторных органов. Он подпадает под определение артикуляционной диспраксии, которое будет дано ниже. Данный тип нарушений описан Б. М. Гриншпуном у детей с «артикуляторно-фонематической» и «артикуляторно-фонетической» дислалией (Логопедия, 1999). Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии) Как отмечалось выше, существует клиническая группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, которая по тяжести занимает промежуточное положение между чисто функциональными расстройствами и состояниями, обусловленными грубым тотальным нарушением иннервации артикуляционных мышц (наблюдающимся при дизартрии). Это полиморфные нарушения звукопроизношения, которые носят избирательный характер, затрагивают только сегментарный уровень и не влияют на состояние, супрасегментарного уровня звуковой стороны речи. Экспериментальное изучение данного синдрома стало предметом специального исследования. Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, была отобрана группа из 110 человек в возрасте от 5,5 до 8 лет с данным типом нарушения звукопроизношения и подвергнута углубленному клинико-нейропсихологическому исследованию (Корпев А. Н., 1993, 1994, 1999). Клиническая симптоматика не позволяла отнести эти случаи к чисто функциональным нарушениям, но не давала и оснований для того, чтобы расценивать их как вариант дизартрии. С нашей точки зрения, последнее правомерно только тогда, когда имеется классический, «ядерный» набор симптомов, описанный в литературе (Винарская Е. Н., Пулатов А. М., 1973, 1989, Винарская Е. М, 1982, Morley M., 1972): тотальность нарушений звукопроизношения, значительное снижение членораздельности речи, нарушения со стороны силы, тонуса и объема движений артикуляционных мышц. У наших испытуемых большая часть перечисленных признаков отсутствовала. Неврологическое исследование выявило у 64% детей рассеянную неврологическую микросимптоматику. У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение согласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произносительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок, по нашим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., Филичева Т. Б., 1990, Жукова Н. С, 1994). По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии. Иначе говоря, характер отдельных симптомов не позволяет судить о природе нарушений. Своеобразие клинической картины выступает лишь на синдромальном уровне. Характер распределения ошибок, некоторые неврологические и нейропсихологические характеристики дали основание рассматривать данные случаи как особый тип нарушений формирования произносительной стороны речи. Симптоматику нарушений звуковой стороны речи у наших испытуемых можно сгруппировать следующим образом: а) Искажения отдельных фонетических характеристик звуков речи. В англоязычной литературе это называют еще аппроксимацией. Подробно эти симптомы были описаны выше. Здесь мы отметим лишь некоторые их особенности, свойственные этому виду недоразвития речи у детей. Феноменологически искажения, наблюдаемые при артикуляционной диспраксии, схожи с теми, которые встречаются и у детей с функциональной дислалией (сигматизмы, лямбдацизм, ротацизм и др.). Отличия заключаются лишь в стойкости нарушений и сопутствующей симптоматике. б) Замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребенка или частично освоенных, но не автоматизированных. Наиболее часто вместо артикуляционно сложных звуков дети используют более простые по артикуляции, временные заместители раннего онтогенеза. Если нормативный звук не освоен совсем, то заместитель используется вместо него регулярно во всех словах и во всех позициях в слове. Если нормативный звук частично освоен, то заместитель заменяет его не постоянно и не во всех позициях в слове. Как известно, некоторые из заместителей сами по себе соответствуют нормативным звукам. Например, Ш —» С, Ч —» Т, Р -» Л или Л'. В таких случаях важно отличать эти замены от смешений, носящих двусторонний характер. в) Пропуски согласных. Наиболее часто пропускаются звуки, не освоенные или частично освоенные в произношении. Например, /isa/ — лиса, /ajbu/ — арбуз. Среди детей 5 лет и старше такие ошибки довольно редки. В возрасте 3-4 лет эти ошибки встречаются намного чаще. Более распространены среди детей 5 лет и старше пропуски согласных в стечениях. Например, Ренат Я., 6 лет: /atobas/ — автобус, /z'ekala/ — зеркало, но /кгап/ — кран. г) Пропуски слогов. Этот вид ошибок встречается преимущественно у детей 3—4 лет или старше 5 лет, но с тяжелыми формами артикуляционной диспраксии. Чаще это наблюдается при динамической или смешанной ее формах. д) Перестановки слогов после 5 лет встречаются почти исключительно при динамической форме диспраксии. В таком достаточно обширном и полиморфном комплексе симптомов удалось выделить три симптомокомплекса, которые удовлетворяли вышеприведенным критериям выделения синдрома как самостоятельной единицы. Анализ распределения звуковых ошибок, их качества и ряд дополнительных экспериментальных данных позволили идентифицировать эти симптомокомплексы как синдромы, имеющие разные нейропсихологические механизмы: «синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии», «синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии» и «синдром динамической артикуляторной диспраксии» (Корнев А. Н., 1989). Каждый из перечисленных синдромов встречался у детей с HP или как ведущий, определявший основную логопатологическую симптоматику, или как компонент более сложного, комплексного состояния тотального недоразвития речи (АТНР или ПТНР). Синдром дисфонетической диспраксии Данный синдром наиболее простой по своему составу. Он включает искажения произносительных характеристик согласных звуков. Чаще встречаются мономорфные варианты синдрома, когда нарушено произнесение одного звука или нескольких звуков, близких по таким артикуляторным характеристикам, как место и способ образования. Например, сигматизм (межзубный или боковой) может включать дефектное произнесение С, Ш, З. Чаще такие ошибки носят полиморфный характер: дефектно произносится вся группа фрикативов или даже несколько фонетических групп звуков. При этом у детей не обнаруживается грубых нарушений подвижности артикуляторных органов, нет отклонений в просодических характеристиках речи. В ряде случаев такие нарушения могут сопровождаться неполноценностью фонематического (фонетического) восприятия, что носит, однако, факультативный характер. Феноменологически сходный симптомокомплекс в логопедической литературе обозначается или как «артикуляторно-фонетическая дислалия», или как «корковая дизартрия» (Логопедия, 1999) или как «стертая дизартрия» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996). Синдром дисфонологической диспраксии Ошибки звукопроизношения в данной группе детей носили полиморфный, но избирательный характер. Чаще всего это были пропуски, замены-упрощения, искажения согласных, пропуски и перестановки слогов. Нарушения сегментарного уровня затрагивали несколько фонетических групп, но, как правило, это были звуки позднего онтогенеза (аффрикаты Л и Р). Количественно среди ошибок преобладали замены, носившие относительно стабильный характер. Среди звуков-заменителей превалировали артикуляционно более простые (по сравнению с заменяемым) звуки, усваиваемые в онтогенезе раньше. Часто заменяющим становился временный субститут раннего этапа онтогенеза. Примеры Андрей А., 7 лет: /r'akoj/ — якорь, /kojzina/ — корзина, /garas/ — га¬раж; Денис В., 7 лет 10 мес.: /tavaj/ — трамвай, /о vol'ka/ — от волка; Максим М., 4 года 10 мес.: //at'/ — врач, /t'as'ka/ — чашка; Антон Л., 6 лет 4 мес.: /abas'/ — арбуз, /knis'ka/ — книжка, /smotjit/ — смотрит; Андрей П., 6 лет 3 мес.: /biz'it/ — бежит, /igait/ — играет. Иногда у этих же детей встречались искажения звуков: межзубный или боковой сигматизм, ротацизм с велярным Р, лямбдацизм с двугубным Л и другие аналогичные нарушения. Довольно часто наблюдались пропуски согласных в кластерах. Примерно в 2/3 случаев у детей этой подгруппы отмечались негрубые и немногочисленные нарушения слоговой структуры: пропуски слогов, упрощения слоговой структуры, перестановки. Просодические характеристики речи и произнесение гласных звуков у детей нарушены не были. Таким образом, типовыми, выступающими на первый план, и облигатными признаками данного вида артикуляционной диспраксии были сочетания таких ошибок, как замены-упрощения (неадекватные для данного возраста) и пропуски согласных в кластерах. Степень тяжести этого вида артикуляционной диспраксии измеряется тем, насколько ранние субституты используются в качестве звуков-заменителей. Данный синдром как отдельный симптомокомплекс в логопедической литературе не выделялся, то есть описывается впервые (Корнев А. Н., 1992). Синдром динамической диспраксии Данный синдром как самостоятельный симптомокомплекс впервые описан в 1992 г. (Корнев А. Н., 1992). Центральное место в нем занимают ошибки воспроизведения слоговой структуры слов. Дети с этим видом диспраксии значительно дольше сверстников используют упрощенные слоговые конструкции (СГСГСГ, СГСГСГ, ГССГ). При произнесении многосложных слов у них возникают значительные трудности в переключении со слога на слог. Они не могут автоматизировано произносить многосложные слова, особенно со стечением согласных. В связи с этим часто допускаются такие ошибки, как пропуски слогов, перестановки слогов. В качестве компенсаторного приема сложные по слоговой структуре слова дети нередко произносят скандированно, по слогам. При столь грубых трудностях вторично страдает интонационно-мелодическое оформление высказываний. Однако это относится только к артикуляторно сложным высказываниям. Примеры: Оля Д., 7 лет 8 мес.: Называние— /k..ni..ga/— книга, / v'e..d..ro/ — ведро; повторение слогов — пла — /р../'а/, кла — /к..Га/, кни — / k..ni/; Слава П., 8 лет: Повторение — /chl.s.Jo/, /tislo/ — число, /p/a..ch..t'../e/ — платье, /ga../..stuk/, /gastuk/ — галстук; Рита Р., 7 лет 7 мес.: /devero/ — дерево, /skaravada/ — сковорода. В наиболее тяжелых случаях на ранних этапах речевого онтогенеза речь таких детей представлена преимущественно лепетными словами или фрагментами слов, состоящими из одного слога. Резюмируя представленный выше материал, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что описанные симптомокомплексы по целому ряду клинических признаков отличаются как от функциональных расстройств, так и от общепринятых в неврологии классических синдромов дизартрии. Материалы собственных наблюдений и данные литературы позволяют предполагать в этих случаях принципиально иной церебральный механизм расстройства. В связи с этим представляется не вполне удачным использование по отношению к подобным случаям терминов, не точно отражающих ведущие механизмы расстройства. Это приводит и к неоправданному расширению клинических границ понятия «дизартрия». Использование близких терминов «стертая дизартрия», «корковая дизартрия» принципиально ничего не меняет. Наиболее а ватным и отражающим ведущий механизм расстройства нам представляется термин, весьма близкий к тому, который используется в международной практике (developmental articulatory dyspraxia, DAD) — «синдром артикуляционной диспраксии» с указанием его клинического варианта (дисфонетического, дисфонологического, динамического или смешанного). Синдром вербальной диспраксии Наряду с вышеописанными нарушениями звуковой стороны речи у детей с ТНР наблюдаются и иные, значительно более тяжелые расстройства. Их нельзя отнести ни к дизартрическим, ни к дислалическим. Они представляют собой специфический симптомокомплекс фонологических (то есть языковых) нарушений, который встречается почти исключительно у детей с моторной алалией. Есть основания полагать, что природа и механизм этого синдрома при моторной алалии имеет особую и самостоятельную природу, отличную, например, от лексико-грамматических нарушений. Поэтому имеет смысл выделять синдром вербальной диспраксии из общего симптомокомплекса моторной алалии, описывать и изучать его как самостоятельный. В отличие от синдрома артикуляционной диспраксии, нарушения в данном случае проявляются не на уровне артикулем, а на уровне целого слова или синтагмы. Многие из таких детей произносят без ошибок отдельные звуки или слоги. При произнесении же слов допускаются разнообразные многочисленные ошибки. Их главная особенность заключается в нерегулярности и высокой контекстуальной зависимости. Звук, который изолированно произносится правильно, в словах заменяется на целый ряд других звуков, зачастую принадлежащих к весьма далеким фонетическим группам и резко отличающихся по дифференциальным признакам от заменяемого звука. Вероятность замен и их характер зависят от сложности, длины слова или синтагмы и фонетического контекста. В коротких словах допускается сравнительно немного ошибок, в многосложных — больше, а при произнесении фразы — еще больше. Слоговая структура почти всегда грубо нарушена, но, в отличие от динамической диспраксии, слоги могут не только пропускаться, но и добавляться. Иначе говоря, слоговая структура иногда упрощается, а иногда — усложняется. Например: магнитофон — /mattilal'son/, светофор — /slisitafol'/, памятник —/paminit'/, /pamihti/, экскаватор —/экяа/акэ!/, /d..kavaka/. Характерной особенностью звуковых нарушений, не наблюдавшихся ни при одной из других форм речевых расстройств, являлась диссоциация характера звуковых ошибок, которые допускал один и тот же ребенок при назывании и при повторении одних и тех же слов. Примеры (первым по порядку приводится называние, вторым — повторение): барабан —/bal'ahal/, /baaban/, рукавички — /vixb..si..hi/, /lukalis'ki/, метелка — /mmol'ka/, /metojkaf, лампочка — /lamnit'ka/, /lampi: la/, аквариум — /akvalilet/, /akkalili/. Обязательным компонентом данного синдрома являются выраженные ограничения в фонотаксисе. Линейная организация ряда звуков, слогов в слове обычно грубо нарушена. Увеличение количества и степени разнообразия элементов, входящих в ряд, затрудняет воспроизведение слов. В большинстве случаев дети не могли воспроизвести отраженно даже ряд из трех слогов, различающихся только гласными звуками (МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА). Синдром вербальной диспраксии практически всегда сопровождается выраженными нарушениями лексико-грамматической сферы. Сравнительная тяжесть фонологических и лексико-грамматических нарушений у разных детей различается, диссоциирует. Это доказывает наличие определенной степени автономии этих подсистем. Однако мы ни разу не встречали ребенка с синдромом вербальной диспраксии без явлений лексико-грамматического недоразвития. Следовательно, в случаях патологии эти два синдрома имеют какие-то общие механизмы или общность церебрального субстрата. В целом клиническая картина недоразвития речи в таких случаях соответствует классическим описаниям моторной алалии (Ковшиков В. А., 1985, Соботович Е. Ф., 1985). Клиническая иллюстрация Ваня К., 5 лет 10 мес. Диагноз: тотальное первичное недоразвитие речи II степени, алалическая форма, синдром моторной алалии. В клинической картине на первый план выступают грубые нарушения как звуковой, так и лексико-грамматической стороны речи. Собственно артикуляционные возможности у мальчика грубо не нарушены. При изолированном повторении слогов мальчик правильно произнес почти все звуки, кроме Ж и Ш, которые заменял на С и 3'. В спонтанной речи наблюдались многочисленные полиморфные нерегулярные звуковые замены, которых было тем больше, чем длиннее было слово или фраза. Примеры спонтанно произнесенных фраз: «Зима падит» — Зима придет, «Деватька катаеса девара вниз» — Девочка катается с дерева вниз, «Круха несот тевак» — Свинья несет червяка, « Чевак кусаица крукав» — Червяк укусит свинью. Называние картинок: лошадь — /ll'o..ssik/, собака — /tabaka/, санки — /sank//, папугай — /petugaj/, ключ — /tkl'up/, книги — /tnigi/. Слоговая структура многосложных слов грубо нарушена. Повторение серий слогов: МИ-МА-МО — (+), МА-МО-МИ — «ма — ми — ми, ма — ма — ми», ТА-ТУ-ТИ — (+), ТУ-ТИ-ТА — «ту — та — ту, ту — ти — щи». При сопоставлении с клинической картиной «вербальной апраксии развития» (DAS) в описании зарубежных авторов обнаруживается довольно много симптомов, сходных с вышеприведенной симптоматикой. D. Aram и J. Nation (1982), например, приводят следующие симптомы, на которых строится диагностика «вербальной апраксии развития»:
Другие авторы добавляют еще такие симптомы DAS, как нерегулярность фонологических ошибок, высокая контекстуальная зависимость ошибок (Shri-berg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997). По данным L. D. Shriberg, D. M Aram и J. Kwiatkowski (1997), распространенность DAS равна 0,125% детского населения дошкольного возраста. Это практически совпадаете показателями распространенности моторной алалии, полученными в нашем исследовании (см. главу 6). Соотношение по полу в данных разных авторов варьирует от 3 : 1 в пользу мальчиков (На11Р. K.etal., 199314) до 1:9 (Crary M. A., 19845). Последний показатель распределения по полу также совпадает с аналогичным показателем, полученным в нашем исследовании детей с моторной алалией. |