Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
4.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ 4.2.1. Неврологическая симптоматика Синдром «рассеянной неврологической симптоматики» Как уже указывалось выше, у многих детей с первичным недоразвитием речи обнаруживалась очаговая или рассеянная неврологическая микросимптоматика. В целом среди 670 обследованных нами детей с HP это встречалось в 89% случаев. Сходные данные получила И. Ф. Марковская (1993) в группе детей с задержкой психического развития (у 72% очаговая неврологическая симптоматика). Аналогичные данные приводит Z. Tresohlava (1986), исследовавшая детей с легкой дисфункцией мозга. В большинстве случаев неврологическая симптоматика не складывалась в какие-либо определенные синдромы, носила разрозненный характер. Наиболее часто встречались симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации — у 81% детей. Среди них на первом по частоте месте находятся асимметрия носогубных складок (36%), далее — беспокойство языка (19%) и СИМПТОМЫ недостаточности лицевого нерва (12%). Остальные симптомы встречались значительно реже (табл. 5). Как видно из таблицы, среди обследованных нами детей нечасто встречаются проявления гемисиндрома. Таблица 5
Синдром оральной апраксии Данный симптомокомплскс проявлялся в виде нарушенной координации при выполнении различных движений языком и губами по подражанию. Подобные нарушения встречались у обследованных нами детей в 80% случаев. Наиболее часто это наблюдалось у детей с дизартрией (100% случаев) и моторной алалией (95% случаев). При этом у всех детей (кроме случаев дизартрии) объем и сила движений языка и губ ограничены не были. Трудности в воспроизведении проб на оральный праксис выражались в неумении воспроизвести некоторые позы, в неспособности удержать найденную позу, в появлении синкинезий при выполнении наиболее трудных для ребенка движений. По нашим наблюдениям, праксис губ страдал у детей реже, чем праксис языка. Первое обычно свидетельствовало о большей тяжести апраксии. Из всех предложенных движений языка наиболе часто трудности вызывали следующие два: «высунуть язык и сделать кончик узким» и «положить кончик языка на верхнюю губу». Последнее движение особенно часто провоцировало синкинезии нижней губы. Кроме выполнения указанных движений в статике детям предлагалось воспроизвести серии из трех разных движений. Примерно в 1/3 случаев у детей обнаруживалось избирательное нарушение воспроизведения серий при удовлетворительном выполнении отдельных движений. В таких случаях дети персеверировали отдельные движения, входящие в серию, качество воспроизведения отдельных компонентов серии значительно ухудшалось. Два описанных типа затруднений правомерно соотносить с двумя типами апраксии у взрослых, описанных А. Р. Лурия (1962): а) кинестетической, афферентной апраксией и б) кинетической, эфферентной апраксией. Как показали наши наблюдения, синдром оральной апраксии очень часто является спутником нарушений звукопроизношения, что согласуется и с данными литературы (Мелехова Л. В., 1964, Соботович Е. Ф., 1976, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Bernthal J., Bankson W., 1988). Однако, если принять во внимание концепцию Н. А. Бернштейна (1990) об уровнях организации навыковых движений, следует признать, что мозговая организация артикуляций отлична от центральной иннервации движений, совершаемых языком или губами по подражанию. Это подтвердилось в нашем эксперименте при сопоставлении выраженности звуковых нарушений и количества ошибок в пробе на оральный праксис: значимой корреляции между этими двумя параметрами обнаружено не было. Более подробно данный предмет будет обсужден ниже, в главе 8. Синдром пальцевой апраксии Начиная с работ Ж. Пиаже (1932), Дж. Брунера (1971), М. М. Кольцовой (1973), развитие тонкой моторики, произвольных движений и речевых актов рассматривают как взаимосвязанные процессы. Во многих публикациях, посвященных недоразвитию речи у детей, цитированных выше (Гуровец Г. В., Маевская С. И., Соботович Е. Ф. и др.), авторы отмечают нарушения моторики, сопровождающие недоразвитие речи. Аналогичные наблюдения были получены и в нашем исследовании. Праксис пальцев исследовался посредством 4 разных заданий: «Позы пальцев», «Пересчет пальцев», «Завязывание 5 пар нитей» и «Шнуровка». Так было исследовано 44 ребенка. Дифференцированный подход к исследованию моторики показал неоднородность этой функции и определенную избирательность в отдельных проявлениях ее дефицитарности. Наиболее часто моторная незрелость обнаруживала себя в первых двух заданиях (80% случаев). В 43% случаев дефицит проявлялся асимметрично: в 15% хуже справа и в 28% —хуже слева. Ошибки при выполнении этих двух заданий выглядели следующим образом: нечеткость воспроизведенной позы, использование не тех пальцев, синкинезии, инверсия порядка касаний 2-4-м пальцами большого пальца, пропуск пальца при поочередном касании, замедленность переключения с одного движения на другое. Значительно реже (23%) встречалась у детей несостоятельность в последних двух заданиях («Завязывании 5 пар нитей» и «Шнуровке», требующих использования уже усвоенных ранее двигательных навыков. Возможным объяснением выявленных различий при выполнении указанных 2 групп заданий может быть то, что первые два требуют при выполнении высокой степени сознательного кинестетического контроля за движениями и оперативного научения. В последних двух используются уже выработанные, автоматизированные в той или иной степени двигательные навыки. Иначе говоря, у наших испытуемых больше страдала координация произвольных действий, требующих высокой степени кинестетического контроля. 4.2.2. Соматотипическая характеристика детей с HP Как известно, при некоторых формах психического инфантилизма наблюдается отставание в физическом развитии — так называемый «психофизический инфантилизм» (Сухарева Г. Е., 1965). Достоверно чаще, чем в здоровой популяции, встречается отставание в физическом развитии у детей с задержкой психического развития (Сазонова Н. С, Ямпольская Ю. А., Рысева Е. С, 1978). При резидуально-органических поражениях головного мозга у детей отмечены отклонения в развитии эндокринной системы и нарушения темпа полового созревания (Лебединская К. С, 1969). Кроме того, существуют данные о повышенной частоте нарушений формирования опорно-двигательного аппарата у детей с задержкой психического развития (Сазонова Н. С, Рысева Е. С, 1978), минимальной мозговой дисфункцией (Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б., 1999). У детей с ММД часто встречаются такие аномалии опорно-двигательного аппарата, как нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие, «разновысокость» ног. В связи с вышеприведенными данными литературы было выдвинуто предположение, что у детей с недоразвитием речи также могут встречаться отклонения в физическом развитии. Для проверки этой гипотезы на выборке из 150 детей с ТНР была произведена соматометрия. При этом измерялись: рост, вес, окружность груди и оценка некоторых показателей состояния костно-мышечной системы. На основании перечисленных параметров определялся соматотип по схеме Р. Н. Дорохова и И. И. Бахраха (1984) с выделением микро-, мезо- и макросоматического соматотипов и определением гармоничности развития по соотношению трех измерений: веса, роста и окружности грудной клетки. В результате проведенных измерений у 35% детей с ТНР был диагностирован микросоматический соматотип и у 27% — дисгармоническое физическое развитие. Таким образом, у 45% наших испытуемых выявились отклонения в физическом развитии по типу ретардации или дисгармонии. Этот показатель согласуется с данными Н. С. Сазоновой, Ю. А. Ямпольской и Е. С. Рысевой (1978), которые в группе детей с задержкой психического развития обнаружили нарушение физического развития в среднем в 49% случаев (у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков). Поданным выборочного исследования костно-мышечной системы (в группе из 47 детей), у 57% детей имелись нарушения осанки или сколиоз. Этот показатель близок к тому, что был получен у детей с задержкой психического развития (54%) (Сазонова Н. С, Рысева Е. С, 1978). В пубертатном возрасте выборочно в группе из 33 детей с HP, находившихся под нашим наблюдением, была проведена оценка половой зрелости по методу М. В. Максимовой (1984), включающему оценку 5 вторичных половых признаков. В результате у 27% детей было выявлено отставание в половом развитии. Приведенные данные согласуются с наблюдениями других авторов (Алексикова Р. А., Бушанская Н. Б., 1980, Леонов А. В., 1990). Полученные клинические материалы свидетельствуют о том, что дизонтогенез у детей с первичным недоразвитием речи не ограничивается только психоречевой сферой, а в ряде случаев затрагивает и соматоэндокринную систему. Причина этого остается неясной. В качестве одного из возможных патогенетических факторов можно предположить нарушение гормонального фона (баланс эстрогенов и андрогенов), которое некоторыми авторами рассматривается как причина недоразвития речи (Plante E., Boliek С, Binkiewitcz A., Erly W., 1996). 4.2.3. Психопатологические синдромы Анализ клинической картины в группе наблюдавшихся детей с HP показал, что в большинстве случаев это состояние не является моносиндромом. С постоянством, носившим закономерный характер, в клинической картине у этих детей присутствовали психопатологические нарушения (табл. 6). Их массивность в определенной степени коррелировала с тяжестью речевых расстройств. При парциальных формах HP она была минимальной, а при тотальных — более выраженной. В случаях осложненного варианта ТНР недоразвитие речи сопровождалось массивными тотальными психоорганическими расстройствами, аффективными или поведенческими нарушениями. В таких случаях психопатология выступала на первый план, речевая симптоматика выглядела сопутствующим феноменом. Неосложненные формы ТНР с большим постоянством сопровождались определенными психопатологическими синдромами, и их мы расценили как облигатные. Их наличие, по-видимому, отражало некую этиопатогенетическую общность с речевыми нарушениями. Другая часть психопатологических синдромов встречалась эпизодически, и их присутствие не вносило какой-либо специфики в речевую симптоматику. Данные случаи ТНР мы расценивали как осложненные, а указанные психопатологические синдромы — как факультативные. Кроме того, наблюдалась и третья категория психических нарушений, которые носили приобретенный характер и возникали значительно позже основных расстройств из-за дезадаптации или декомпенсации. Причины и механизмы их возникновения подробно обсуждаются в главе 7. Их правомерно рассматривать как вторичные клинические феномены. Таблица 6 Распространенность психопатологических синдромов среди детей с первичным недоразвитием речи
Облигатные психопатологические синдромы Синдромы, отнесенные к этой категории, являются почти постоянным атрибутом клинической картины недоразвития речи. Сравнивая разные формы HP между собой, мы не обнаружили достоверных качественных отличий в психопатологической симптоматике. Однако количественные различия, безусловно, прослеживались. В среднем выраженность психопатологической симптоматики при парциальных формах HP была меньше, чем при тотальных. Однако тяжесть речевых расстройств и выраженность психопатологической симптоматики в подгруппе парциальных форм HP, равно как и в подгруппе тотальных форм HP, часто диссоциировали. Как видно из вышеприведенной таблицы, среди психических нарушений подавляющее большинство составляли так называемые «негативно-дизонто-генетические синдромы» по В. В. Ковалеву (1985). На первом по распространенности месте находился синдром психического инфантилизма, который был фактически осевым симптомокомплексом. Незрелость эмоционально-волевой и личностной сфер была более постоянным и более стойким спутником ТНР, чем многие другие синдромы. Этому могут быть найдены патогенетические объяснения, основанные на церебральной локализации повреждения при ТНР, которые будут подробно обсуждены в другом разделе. Принято выделять четыре варианта психического инфантилизма: простой неосложненный и три формы осложненного инфантилизма (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1979). Как видно из таблицы б, у наших испытуемых встречались все перечисленные его варианты. Кроме того, у 39% детей наблюдался психофизический инфантилизм. Обшимидля всех детей с ТНР были чрезмерная непосредственность, повышенная внушаемость, несамостоятельность. При обычной для инфантильных детей эмоциональной живости дети из экспериментальной группы, кроме того, отличались чрезмерным благодушием, несколько повышенным фоном настроения. Однако это было свойственно только детям с неосложненными формами HP. Этот признак был настолько закономерен, что мог служить дифференциально-диагностическим ориентиром для разграничения осложненных и неосложненных форм ТНР. Эмоциональные реакции у большинства детей в той или иной степени страдали недостатком дифференцированности, что в значительной степени зависело от выраженности психоорганической симптоматики. У основной массы детей обращали на себя внимание склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточная самокритичность. При возникновении затруднений даже в житейских ситуациях они проявляли пассивность, быстро отказывались от попыток добиться успешного результата или довольствовались иллюзией, замещая реальные действия фантазированием. Подобные черты характера весьма заметно влияли на активность участия ребенка в коррекционной работе с логопедом и при значительной их выраженности затягивали процесс компенсации речевых нарушений. Синдром простого психического инфантилизма Данный симптомокомплекс встречался среди наших испытуемых достаточно редко: преимущественно у детей с простой функциональной дислалией и у 20% детей с парциальным HP в форме артикуляционной диспраксии. Клиническая картина у таких детей исчерпывалась явлениями эмоционально-волевой незрелости, повышенной внушаемости и стойким преобладанием игровых интересов в мотивационной сфере. Это согласовывалось с известными клиническими характеристиками этого синдрома (Сухарева Г. Е., 1965, Юркова И. А., 1971). У таких детей обычно сохранялись высокие адаптивные способности и интактные интеллектуально-мнестические функции. Примеры Сергей Л., 6 лет. Диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи по типу артикуляционной диспраксии дисфонологического типа, конституционального генеза. Синдром простого неосложненного психического инфантилизма. Социально-психологическая дезадаптация легкой степени. Причиной обращения явились недостатки произношения звуков Р, Л, и Ш. Исследование речевых функций выявило следующее: Р и Л изолированно и во всех позициях в слове заменялись на полумягкое Л, а Ш — на С. Лексико-грамматические характеристики речи соответствовали возрастной норме. Из анамнеза. Наследственность речевой патологией не отягощена. Акушерский анамнез, раннее речевое и психомоторное развитие— без особенностей. Неврологически: без очаговой симптоматики. Исследование орального праксиса выявило затруднения при воспроизведении и удержании заданных поз языка. Выполнение некоторых движений сопровождалось синкинезиями. Объем движений языка и губ не был ограничен. Психический статус: мальчик легко вступает в контакт. Речевая активность высокая. В речи пользуется развернутыми 4-5-словными фразами. Эмоциональные реакции живые, яркие, но недостаточно дифференцированные. В поведении чрезмерно непосредственен. В повседневных бытовых ситуациях недостаточно самостоятелен, выражена ориентация на взрослого. Интеллектуально-мнестическая сфера без особенностей. Значительно чаще (в нашей группе — в 90% случаев) у детей с ТНР встречался осложненный психический инфантилизм (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1985). Выделение данной разновидности синдрома эмоционально-волевой и личностной незрелости опирается на несколько критериев: на патогенетический, синдромологический и структурно-функциональный. Патогенетически основное отличие осложненного инфантилизма от его неосложненного аналога заключается в резидуально-органической природеданного дизонтогенетического симптомокомплекса. Неосложненный же инфантилизм чаще является конституциональным по происхождению (Лебединская К. С, 1980). Клинически осложненный инфантилизм отличается полиморфизмом психопатологической симптоматики, включающей психоорганический синдром и интеллектуально-мнестические нарушения. Структурно-функциональные особенности этого синдрома заключаются в сочетании явлений незрелости и выпадения функций, структурных и функциональных нарушений, в наличии признаков асинхронии психического развития. Наряду с вышеописанными типовыми проявлениями психического инфантилизма, общими для разных клинических групп детей, мы наблюдали и некоторые особенности, присущие изучаемому контингенту. В частности, детям с HP свойственна достаточная живость эмоциональных реакций, отличающая их по этому параметру, например, от детей с дислексией и детей со смешанной задержкой психического развития. Чем избирательнее и чище была клиника HP, тем заметнее было данное отличие. В части случаев доминировал несколько повышенный фон настроения, что нередко маскировало бедность эмоционального реагирования. Недостаток дифферснцированности эмоциональных реакций был выражен прямо пропорционально массивности психоорганической симптоматики. Лонгитюдные наблюдения показали, что состояние двух указанных параметров эмоциональной сферы является важным прогностическим показателем. Регресс речевых нарушений наступал тем быстрее и полнее, чем живее и богаче было у ребенка эмоциональное поведение. Как уже отмечалось выше, характерной особенностью осложненного психического инфантилизма является то, что у детей в таких случаях практически всегда обнаруживается психоорганический синдром и симптомокомплекс интел-лектуально-мнестической недостаточности. Степень выраженности и их качественные особенности придают определеное своеобразие картине психического дизонтогенеза. Это получило отражение в известной типологии клинических форм осложненного психического инфантилизма, включающей церебра-стеническую, невропатоподобную и органическую его разновидности (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1983). В связи с этим нам представляется более уместным сначала охарактеризовать два вышеназванных симптомокомплекса, а затем описать варианты инфантилизма. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||