Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Глава 5 Систематика недоразвития речи у детей Без преувеличения можно сказать, что разработанность, степень дифференцированности систематики отражает зрелость научной дисциплины. Сложность разработки классификации речевых расстройств у детей заключается в том, что сам предмет изучения мультидисциплинарен, а развитие систематики ведется в рамках одной-двух научных дисциплин раздельно, независимо друг от друга. Последние полстолетия в России некоторое развитие претерпела только педагогическая классификация, созданная в русле логопедических исследований. Все существующие классификации аномалий речевого развития могут быть разделены на две категории: клинические и психолого-лингвистические, которые иногда называют педагогическими. Иногда первые называют клинико-педагогическими, что не совсем верно. Два таких столь разных подхода, как педагогический (то есть ориентированный на практику воздействия, обучения) и клинический практически не соединимы. То, что в диагностическое заключение могут входить дефиниции, взятые из разных классификаций, еще не означает, что в этом случае происходит интеграция двух разных классификаций в некую третью, соединяющую признаки обеих. Клинические классификации базируются на нозологическом, синдромологи-ческом и патогенетическом принципах. В качестве самостоятельных единиц в таких классификациях выделяются состояния, имеющие патогномоничную симптоматику, известный механизм и патогенез, отличающие их от других состояний. Соответственно, клиническая классификация включает следующие виды нарушений речевого развития удетей: дислалию, ринолалию, дизартрию (в зарубежной литературе используют более точный термин — «дизартрия развития»), моторную алалию, сенсорную алалию, дисграфию и дислексию. Следует признать, что не все из перечисленных диагностических категорий в полной мере отвечают вышеприведенным принципам клинической классификации. Например, механизмы и патогенез дисграфии и дислексии до настоящего времени до конца неизвестны. Даже критерии отграничения от сходных состояний остаются предметом дискуссий. Клиническая классификация включает еще нарушения голоса и темпоритмической организации речевого акта —заикание, тахилалию, брадилалию. Последние виды расстройств, строго говоря, не относятся к нарушениям речевого развития. Их симптоматика не имеет принципиальных отличий в случаях рано и поздно возникшего расстройства. Все остальные перечисленные выше нарушения принципиально отличаются от приобретенных форм патологии речи у взрослых как по симптоматике, так и по механизмам. Близкой по принципиальной основе является классификация, приведенная в руководстве (Morley M., 1972). В ней выделены следующие рубрики: а) расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства артикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты артикуляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубо-че-люстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание, ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Как отмечает автор, классификация носит исключительно рабочий характер. Однако она представляет интерес как показатель представлений о природе недоразвития речи у детей. По существу, большинство случаев нарушений развития языковых способностей автор связывает с умственной отсталостью, хотя и рассматривает их в одном ряду с афазией развития, дислексией и дис-графией. На этом этапе развития логопатологии все случаи избирательного недоразвития речи, обозначаемые как афазия развития, делились на две категории: экспрессивные нарушения и импрессивные нарушения (Zangwill О., 1978, Rapin I., Wilson В., 1978). Случаи недоразвития экспрессивной речи некоторые авторы группировали следующим образом: а) дизартрии, б) нарушения произношения недизартрического характера, в) нарушения языка и синтаксиса (Benton А., 1978). Здесь просматривается оппозиция «моторное» — «языковое», которая в явной или скрытой форме присутствует во многих более поздних классификациях. Дискуссионным считается вопрос о правомерности включения детей с фонологическим недоразвитием в группу SLI (Leonard L., 1998). Подобное противопоставление по существу близко к тому, что породило оживленную полемику в афазиологии по вопросу о природе афферентной моторной афазии, проблеме дифференциации симптомов апракто-агностического и языкового уровней нарушения при афазиях (Лу-рияА. Р., 1969, 1975, Винарская Е. Н., 1971). На наш взгляд, такой патогенетический, нейропсихологически ориентированный подход имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики и классификации форм недоразвития речи удетей. Еще одним примером клинических классификаций, в котором выделена речевая патология у детей, является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1994, содержащая раздел «Специфические расстройства развития речи» (шифр F80). В этой общей рубрике выделяются следующие категории нарушений речевого развития: F80.0. Специфическое расстройство артикуляции. В примечании указывается синонимичность этого обозначения термину «специфическое фонологическое расстройство». В качестве критериев диагностики приводятся следующие признаки:
F80.1. Расстройство экспрессивной речи:
F80.2. Расстройство рецептивной речи (это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи):
Психолого-лингвистические классификации построены на основе психологического и лингвистического подходов к описанию нарушений речи у детей. В их основе лежат психолингвистические представления о процессе порождения речи или структурные модели системы языка. Соответственно, принципом категоризации является выделение языкового уровня или предполагаемого нейролингвистического механизма, который нарушен в наибольшей степени или, сточки зрения авторов, занимает центральное положение в структуре дефекта. Первой попыткой систематизировать клинические формы недоразвития речи с нейролингвистических позиций стала лингвистическая классификация форм алалии В. К. Орфинской (1963). Поскольку в тот период термин «алалия» трактовался очень широко, предметом этой классификации можно считать «общее» или тотальное недоразвитие речи. По структуре эта классификация является многоуровневой. Формы алалии группируются на основе таких таксономических признаков, как первичность/вторичность генеза, гностико-праксический/ языковой уровень ведущих механизмов, моторное/сенсорное звено речевой системы, тотальность/избирательность структуры дефекта. Важным представляется взгляд автора на сложность структурной организации клинической картины при недоразвитии речи. Автор первой поняла полифакторную природу механизмов, формирующих состояние недоразвития речи. Сложность построения данной классификации, некоторая эклектичность в принципах систематики затрудняли ее использование, и к сожалению, она осталась невостребованной. Дальнейшего развития это направление в детской логопедии многие годы не получало. В классификации В. К. Орфинской были заложены идеи, которые в полной мере можно было бы развить лишь при современном уровне развития психолингвистики, когнитивной психологии, нейролингвистики. Определенную преемственность (по отношению к методологии В. К. Орфинской) демонстрирует исследование моторной алалии и классификация «аномалий речевого развития» Е. Ф. Соботович (1985, 1987). Эта классификация тоже многоуровневая по своей структуре. Тот факт, что оба исследователя с интервалом в 20 лет обратились к многоуровневому принципу классификации, свидетельствует о серьезных основаниях для этого. Оба автора поняли, что сложное и полиморфное по проявлениям недоразвитие речи у детей невозможно классифицировать, ориентируясь на один какой-либо признак. Такое «стереоскопическое» видение состояния недоразвития речи усложняет как диагностику, дифференциальную диагностику, так и понимание механизмов. Поэтому многоуровневые или многоосевые классификации при всем их совершенстве с трудом входят в практический обиход специалистов. Логопеды-практики предпочитают пользоваться упрощенными схемами. Эта тенденция к упрощению обнаруживается, к сожалению, даже в учебных пособиях по логопедии. Предметом классификации Е. Ф. Соботович стало первичное недоразвитие речи. По типу нарушений (в нейропсихологическом понимании) автор выделяет: а) нарушения, обусловленные «дефектами усвоения языковых знаков и способом оперирования ими» и б) нарушения, обусловленные «дефектами формирования гностико-праксических навыков и реализации языковых знаков». По форме нарушения первый тип представлен «языковыми формами алалии», второй — «недоразвитием речи (апраксической алалией)». Несмотря на некоторые терминологические неточности («недоразвитие речи» — более широкое в сложившейся традиции трактовки этого термина и менее определенное понятие, чем алалия), такое разделение представляется принципиально важным и логичным. Нельзя не отметить, однако, что в этой классификации наглядно проступает конфликт устаревшей трактовки термина «алалия» и нового понимания природы этого расстройства, выраженного автором в термине «языковые формы алалии». Это чувствовал и В. А. Ковшиков (1985), предложивший иной термин — «экспрессивная алалия» для того, чтобы подчеркнуть отличия нового содержания диагностического понятия «моторная алалия» и устаревшей трактовки этого термина как синонима «недоразвития речи». В современном понимании «моторная алалия» является первично языковым нарушением. Поэтому термин «апраксическая алалия» представляется внутренне противоречивым. Вслед за другими авторами (Белова-Давид Р. А., 1972, Гуро-вец Г. В., 1975) Е. Ф. Соботович выделяет два варианта «апраксической алалии»: 1) вследствие кинестетической апраксии и 2) вследствие кинетической апраксии. Поскольку артикуляторная апраксия (точнее, диспраксия) проявляется в нарушении звукопроизношения, то подобная дихотомия видится не вполне мотивированной: этот механизм не имеет отношения к лексико-грамматиче-скому недоразвитию. Новым представляется выделение при «языковой форме алалии» двух вариантов: с парадигматическими нарушениями и с синтагматическими нарушениями. Оно базируется на различении в лингвистике двух типов языковых операций: парадигматических и синтагматических и соответственно двух типов нарушений, впервые описанных при афазии вслед за Фердинандом де Соссюром R. Jacobson (1971), а позже — А. Р. Лурия (1975). «Первичную задержку формирования речи» автор относит к языковым нарушениям и называет ее «параалалией». Таким образом, Е. Ф. Соботович выделяет три формы недоразвития речи: «языковая форма алалии», «параалалия» и «апраксическая алалия». Разработанная в 60-е годы сектором логопедии Института дефектологии АПН СССР так называемая психолого-педагогическая классификация в практическом отношении оказалась для логопедов весьма удобной (Левина R Е., 1965, 1968). Она помогала им выбрать магистральные направления в коррекционной работе. С научной же точки зрения в сравнении с уже опубликованной классификацией В. К. Орфинской это был шаг назад. Принцип систематизации в этой классификации предельно прост и описателен. Группировка производится в соответствии с тем, какой уровень системы языка у ребенка нарушен. Соответственно выделяются следующие виды нарушений формирования языковых средств: «фонетическое нарушение речи», «фонетико-фоне-матическое недоразвитие речи» (ФФНР) и «общее недоразвитие речи» (ОНР). Дополнительной качественной характеристикой состояния речевой системы (а точнее — лексико-грамматической сферы) и фактически показателем тяжести отставания в формировании этой сферы языка у детей с ОНР стала трехуровневая система оценки развития речи (или недоразвития речи). Из трех первый — самый элементарный, затем идут второй и третий. Как показатель степени отставания в речевом развитии эти градации используются до сих пор. Однако реально они «работают» (то есть объективно отражают степень отставания в развитии лексико-грамматической сферы) только в возрастном диапазоне старше 5 лет. Например, у ребенка 5 лет с первым уровнем развития речи состояние расценивается как тяжелое. Однако тот же по качественным показателям уровень у детей в возрасте 2 лет будет являться нормой. В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания представлена несколько дополненная версия психолого-педагогической классификации. Выделены две большие группы состояний: нарушение средств общения и нарушение применения средств общения. Первая группа включает: 1) фонетико-фонематическое недоразвитие речи, 2) общее недоразвитие речи. Вторая группа включает только одно расстройство — заикание. Следует отметить, что в данной версии классификации отсутствует давно и широко употребляющаяся категория — «фонетическое недоразвитие речи». В последние годы в качестве дополнения была предложена еще одна рубрика — «лексико-грамматическое недоразвитие» (Корнев А. Н., 1994, Лалаева Р. И., 2000). За рубежом психолого-лингвистическая систематика нарушений речи у детей развивалась неколько в другом направлении. В рамках группы состояний, обозначенных как «специфическое нарушение языка» (SL1), выделяются две его формы: а) с нарушением экспрессивной и импрессивной («рецептивной») речи (RE-SLI) и б) с нарушением преимущественно экспрессивной речи (E-SL1) (Leonard L., 1982). Из группы детей с последней формой SL1 вычленя-яется подгруппа с резко выраженной тенденцией к использованию инфинитивных форм глагола (без грамматического маркирования времени глагола) — SLI, who show Extended Optional Infinitives (SLI-EOI) (Rice M., Wexler K., 1998). В качестве примера более комплексных систематик можно привести классификацию I. Rapin и D. Allen (1988). Авторы делят популяцию детей с недоразвитием речи на следующие категории:
Такая классификация, будучи лингвистической по форме, описательна по сути. Описательная характеристика производится на основе синдромологического подхода. В этом смысле данная классификация альтернативна классификации L. Leonard — М. Rice. Последняя является конвергентной по логическому принципу организации: варианты SLI должны сохранять основные дефинитивные признаки SLI. Классификация Rapin — Allen дивергентна по своей логической сути. Выделенные синдромы не объединяют какие-либо общие родовые характеристики (кроме принадлежности к классу «речевые нарушения»). Помимо этого, в последней классификации есть некоторая эклектичность: наряду с лингвистическими таксономическими признаками используются и психопатологические (например, наличие аутизма или его отсутствие). Она интересна тем, что в ней выделены формы недоразвития речи, неизвестные, не описанные в российской логопедии. Это такие расстройства, как «синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма» и «синдром синтаксически-прагматических нарушений». Как уже было отмечено, при обилии разных классификаций речевых расстройств у детей, ни одной из них не удалось вместить достаточно большое число значимых параметров, характеризующих состояние психоречевой сферы в целом. В большинстве классификаций используется одномерная шкала оценок, не создающая условий для междисциплинарного синтеза знаний о предмете. В результате одно и то же явление в разных классификациях обозначается по-разному, а некоторые состояния вообще могут не иметь адекватного обозначения. В связи с этим представители разных дисциплин (например, врач и логопед) нередко, обсуждая одно и то же явление, смешивают терминологические и содержательные различия. Иначе говоря, разные наименования не всегда означают смысловые различия. Подобное положение дел приводит к разобщенности как в рамках коррекционной педагогики, так и в ситуациях взаимодействия психологов, лингвистов, врачей в изучении этого круга проблем, в принятии экспертных решений, при оказании практической помощи. Назрела необходимость создания классификации, построенной на принципиально иных позициях. Она должна стать основой междисциплинарного взаимодействия. Для этого в ней должны быть соединены несколько разных пространств признаков. Рассматривая ребенка с отклонением в речевом развитии как субъекта с широким кругом разнородным проблем (коммуникативных, когнитивных, социальных, психопатологических, медицинских, соматопсихо-логических), мы должны в рамках многоосевой классификации определить его место в каждом пространстве признаков. В таком случае диагноз становится не просто ярлыком, а моделью проблемной ситуации и одновременно сжатой программой потенциальных направлений оказания помощи. Попыткой создать такой прецедент является разработанная нами систематика состояний недоразвития речи у детей. Она построена на нескольких базовых принципах: а) клинико-патогенетическом, б) многомерном подходе к диагностике, в) мультидисциплинарном подходе к характеристике явлений и г) системно-функциональном подходе в оценке состояния в целом. Клинико-патогепетический принцип построения классификации означает, что симптоматика при недоразвитии речи рассматривается в контексте целостной картины патологии развития ребенка, с учетом этиологии и патогенеза, внутренне закономерной взаимосвязи речевых и неречевых симптомов (Сухарева Г. Е., 1955, Ковалев В. В., 1985). Многомерный подход к диагностике означает использование одновременно нескольких осей или категориальных пространств, что необходимо для многосторонней характеристики состояния психического дизонтогенеза в целом. Как отмечает М. В. Воловик (1977), необходимость преодоления односторонности клинико-психопатологического диагноза осознавалась в психиатрии давно. Интересную концепцию многомерного диагноза предлагал еще Е. Kretschmer (1919). Элементы многомерной диагностики содержатся в принятой ВОЗ в 1994 г. Международной классификации психических и поведенческих расстройств (М КБ, 10-й пересмотр). По мнению многих видных психиатров, многомерная диагностика имеет несомненную эвристическую ценность (Воловик М. В., 1977). Мультидисциплинарный подход означает, что в диагностической характеристике HP будут использованы концептуальные средства и методы нескольких дисциплин, имеющих отношение к изучению данной проблематики: клинической психиатрии, когнитивной психологии, возрастной психологии, нейропсихологии, логопедии и психолингвистики. Это позволит интегрировать знания об изучаемом предмете, накопленные во всех перечисленных научных дисциплинах. Системно-функциональный подход к диагностике существенно дополняет вышеперечисленные принципы систематики. Он подразумевает оценку функциональной системы языка и речи в целом и отдельных подсистем с точки зрения ее эффективности как средства коммуникации. Функциональный диагноз подразумевает системный анализ уровня и характера дисфункции, от которых зависит адаптивное поведение ребенка-(Воловик М. В., 1977). Понятие функционального диагноза впервые в отечественной психиатрии было сформулировано Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947). Оно включает такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагирования, вторичные психогенные образования (Ковалев В. В., 1985). Функциональный диагноз особенно необходим для оценки состояния детей с недоразвитием речи, так как нередко степень отставания в развитии речевых функций не совпадает со степенью психологической дезадаптации. Предлагаемая классификация систематизируетлишь нарушения экспрессивной речи и не охватывает расстройств голоса и темпо-ритмических характеристик речи, изучение которых не входило в задачи настоящего исследования. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ А. Клинико-патогенетическая ось I. Первичное недоразвитие речи (ПНР) 1.1. Парциальное ПНР а) Функциональная дислалия б) Артикуляционная диспраксия Дисфонстическая форма Дисфонологическая форма Динамическая форма в) Дизартрия развития г) Ринолалия д) Дисграмматизм 1.2. Тотальное ПНР Алалический вариант нарушения («миксты») а) Моторная алалия б) Сенсорная алалия П. Вторичное недоразвитие речи (ВНР) 2.1. Вследствие умственной отсталости 2.2 Вследствие тугоухости 2.3. Вследствие психической депривации III. Недоразвитие речи смешанного происхождения
Б. Нейропсихологнческая ось (синдромы и механизмы нарушений) I. Синдромы неврологического уровня Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звуколро-изношения органического генеза (синдромы дизартрии развития) II. Синдромы гностико-праксического уровня
Синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии Синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии Синдром динамической артикуляторной диспраксии Синдром задержки лексико-грамматического развития III. Синдромы языкового уровня
а) с преобладанием нарушения парадигматических операций (морфо логический дисграмматизм) б) с преобладанием нарушения синтагматических операций (синтакси ческий дисграмматизм) IV. Нарушения со смешанным механизмом (гностико-праксического и языкового уровней)
В. Психопатологическая ось (ведущий психопатологический синдром)
Г. Этиологическая ось
Д. Функциональная ось (степень дезадаптации) 1. Тяжесть речевых нарушений I степень — легкие нарушения II степень — нарушения средней тяжести III степень — тяжелые нарушения 2. Степень выраженности социально-психологической дезадаптации а) Легкая б) Средней тяжести в) Тяжелая Базовая оппозиция первого порядка, с которой начинается классификация, разделяет все виды недоразвития речи натри категории: первичные, вторичные и смешанные. Со времени работ В. К. Орфинской (1963), Р. Е. Левиной и Н. А. Никашиной (1968) считается целесообразным дифференцировать речевые расстройства на имеющие самостоятельное происхождение и те, что являются составной частью неречевых психических или сенсорных нарушений (умственной отсталости, тугоухости, шизофрении, детского аутизма и других) и причинно связаны с ними. Последние несут на себе отпечаток закономерностей, присущих этим заболеваниям, и в отрыве от них самостоятельного значения не имеют. Однако следует подчеркнуть, что наличие у ребенка умственной отсталости или одного из других перечисленных выше заболеваний еще не означает, что все проявления речевой патологии у него носят вторичный характер. Если определенный лингвопатологический сим-птомокомплекс встречается как удетей с психическими расстройствами, так и у детей без этих психических заболеваний, то этот синдром является сопутствующим основному заболеванию и, вероятнее всего, обусловлен первичным нарушением специфически речевых механизмов. Данный вариант недоразвития речи является, по-видимому, первичным. Если же этот лингвопатологический синдром является облигатным для данного заболевания, то правомерно рассматривать его как вторичный. Известно, что психическое заболевание оказывает патопластическое влияние на лингвопатологическую симптоматику. Многие первичные лингво-патологические симптомы и особенно синдромы, наблюдающиеся у детей с интеллектуальной или сенсорной недостаточностью, проявляются в атипичной форме. Меняется их качество или выраженность. Конкретное выражение этого атипизма зависит оттого, о каких языковых уровнях и единицах идет речь. Например, у умственно отсталых детей замены звуков значительно более контекстуально зависимы, чем у детей с нормой интеллектуального развития. У них же аграмматизмы могут приобретать форму, которая обычно встречается только при моторной алалии: в значительном количестве встречаются межпадежные замены. По нашим наблюдениям, у детей с ринолали-ей лексико-грамматические нарушения отмечаются только в тех случаях, когда одновременно имеется интеллектуальная недостаточность. Множество подобных примеров доказывает, что онтогенез языковых способностей и речевых навыков испытывает значительное влияние общекогнитивных факторов. Поэтому среди детей с задержкой развития или недоразвитием речи количественно преобладают смешанные формы. Примером может послужить параалалическая форма ТНР. Деление на классы второго порядка основывается на разграничении парциальных и тотальных форм первичного недоразвития речи. Данная дифференциация базируется на системной модели онтогенеза речевой деятельности. В одних клинических случаях мы наблюдаем дисфункцию всей речевой системы в целом. В других — наблюдаем слабость, дефицитарность одной-двух подсистем (например, звукопроизношения или реализации слоговой структуры или оперирования морфологическими элементами языка) при удовлетворительном функционировании системы в целом. Иначе говоря, как частный случай психического дизонтогенеза, недоразвитие речи может быть парциальным и тотальным (Ковалев В. В., 1985). После выделения трех типов (первичное, вторичное и смешанное недоразвитие речи) и двух видов (парциальное и тотальное HP) следующим шагом будет выделение разновидностей HP. Дальнейшим членением на подклассы станет выделение разных синдромальных вариантов или разновидностей парциального, тотального и смешанного видов недоразвития речи. Некоторые из представленных в классификации вариантов парциального ПНР по названиям совпадают с традиционно выделяемыми в клинических классификациях (Ляпидевский С. С, Гриншпун Б. М., 1969, Гриншпун Б. М., 1989). Однако содержание, которое вкладывается в эти понятия в данном контексте, несколько отличается оттого, что присуще вышеупомянутым классификациям. В них тип расстройства обозначается по ведущему лингвопатоло-гическому синдрому вне зависимости оттого, какая форма недоразвития речи имеет место, парциальная или тотальная. В нашей классификации данные клинические термины обозначают не синдром речевых нарушений, а тип психо-речевого дизонтогенеза. Например, синдром дизартрии может встречаться и при парциальном HP, и как составная часть клинической картины тотального HP. «Дизартрия» же как подкласс рубрики «Парциальные формы ПНР» обозначает только случаи нарушения формирования звуковой стороны речи ди-зартрического типа при сохранности остальных языковых средств. Подобным образом обстоит дело с категоризацией нарушений психического развития у детей. В одном случае у ребенка основным диагнозом может быть «специфическое нарушение формирования навыка чтения» (дислексия). В другом — основной диагноз «легкая умственная отсталость», а сопутствующий — «синдром дислексии». Аналогично, в нашей классификации основной диагноз «тотальное ПНР», «вторичное недоразвитие речи» или «недоразвитие речи смешанного происхождения» должен быть дополнен указанием ведущих синдромов. Клинико-патогенетическая ось Тотальное первичное недоразвитие речи представлено в классификации ала-лическим его вариантом (АТНР) в форме моторной или сенсорной алалии. Как будет показано ниже (в главах 6 и 8). лишь в этих (неосложненных) случаях можно бесспорно утверждать, что природа, механизмы недоразвития речи имеют первичный характер. То есть в основе аномального развития речи при этом лежит неполноценность языковых механизмов экспрессивного (при моторной алалии) или импресснвного (при сенсорной алалии) уровней. Симптоматика первого из них полностью соответствует клинической картине неосложнен-ной моторной алалии в узком понимании этого термина (Ковшиков В. А., 1985) или неосложненной сенсорной алалии (ТрауготтН. Н., КайдановаС. И., 1975). Этим формам тотального HP присущи типичная клиническая картина, определенный тип динамики, единообразные механизмы. В остальных случаях тотального недоразвития речи (обозначаемого в логопедической практике как «общее недоразвитие речи») природа и механизмы расстройства имеют сложный характер: вторичный или смешанный. Таксономическая рубрика «Вторичное недоразвитие речи» соотносится с теми состояниями, когда основной причиной нарушений развития речи является психическое недоразвитие (то есть умственная отсталость), периферические или сенсоневральные формы тугоухости или психическая депривация. Нельзя не отметить, что обоснование эти-опатогенетической основы этих форм речевого дизонтогенеза — весьма трудная задача в связи с их слабой изученностью в клиническом аспекте. Недоразвитие речи смешанного происхождения имеет сложную природу. Механизмы в таких случаях включают как первичные, так и вторичные компоненты. Параалалический вариант тотального недоразвития речи ПТНР (несмотря на сходство термина с тем, который использует Е. Ф. Соботович, содержание у них существенно различается) — это сборная группа состояний недоразвития речи, имеющих сложный генез. Ее составляют случаи дизонтогенеза, где клиническая картина образована сочетанием нескольких синдромов, в комплексе создающих эффект тотального недоразвития речи. Среди наших пациентов мы наблюдали следующие комбинации: синдром артикуляционной диспраксии + синдром лексико-грамматического недоразвития, синдром артикуляционной диспраксии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития, синдром дизартрии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития, синдром ринолалии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития. За каждым из перечисленных синдромов стоят присущие ему механизмы. Таким образом, патогенез пара-алалического варианта ТНР имеет полифакторную природу. Клинические формы «недоразвития речи со сложным типом нарушения» представляют собой довольно редкую категорию, когда сочетаются два разных по механизму речевых нарушения. Например, сочетания моторной алалии и дизартрии, ринолалии и дизартрии. Нейропсихологическая ось Анализ синдромологической картины разных форм недоразвития речи и их механизмов показал, что лингвопатологические синдромы, в зависимости от принадлежности ведущего механизма к определенному нейропсихологическому уровню, могут быть сгруппированы в четыре категории. а) Синдромы, механизмы которых связаны с низшим, неврологическим уровнем регуляции речедвигательных актов; в таких случаях высшие корковые функции первично не нарушены, недоразвитие носит неизбирательный (в отношении разных компонентов фонационной подсистемы речи), тотальныйхарактер. Формы недоразвития речи, имеющие неврологический механизм, — это нарушения элементарных форм пирамидной и экстрапирамидной регуляции движений. В этих случаях неполноценным оказывается тот уровень регуляции движений, для которого не имеет значения содержательная сторонавыполняемого движения. Нарушены как движения артикуляторных мышц, участвующих в речевых актах, так и движения жевательных, мимических мышц. В случае нарушения пирамидной иннервации имеет значение и степень произвольности движения. Чем выше произвольность, тем более выражена неполноценность движения. В силу вышеуказанных причин нарушения звуковыххарактеристик речи в таких случаях носят тотальный, неизбирательный характер. б) Синдромы гностико-праксического уровня представляют собой разныеформы неполноценности гностико-праксического обеспечения речевых актов, то есть недоразвитие речи, но не языка. В данной классификации эти синдромыпредставлены разными формами нарушения звуковой стороны речи, обусловленными неполноценностью моторной реализации программы высказыванияи лексико-грамматическими нарушениями, обусловленными преимущественно интеллектуальной недостаточностью. в) Синдромы языкового уровня по своей природе связаны с нарушениемформирования языковой способности; это может проявляться в тотальной форме, одинаково затрагивающей все уровни языка, или в парциальной, избирательно нарушающей формирование фонологического или лексико-грамматического уровней языка. Несформированность языковых механизмов фонологического уровня языковой системы может избирательно затрагиватьпроцесс кодирования (экспрессивная форма фонологического недоразвития) или декодирования (импрессивная форма фонологического недоразвития). В чистом виде синдром экспрессивного фонологического недоразвития встречается очень редко, при моторной алалии. Синдром импрессивного фонологического недоразвития наблюдается в структуре сенсорной алалии. Синдромы недоразвития лексико-грамматического уровня языка могут различатьсяпо степени дефицитарности парадигматических или синтагматических языковых операций. В первом случае преимущественно страдает формированиесистемы аффиксов, то есть морфологическое оформление высказывания. Вовтором — синтаксическое структурирование высказываний. г) Наконец, достаточно часто встречаются клинические случаи недоразвития речи, механизмы которых имеют сложный неоднородный характер, включающий как гностико-праксические, так и языковые нарушения. В связи с полифакторностыо механизмов онтогенеза ФСЯР такие случаи в детском возрастевстречаются особенно часто. Синдром вербальной диспраксии, например, встречающийся почти исключительно удетей с моторной алалией, в большинстве случаев включает как явления диспраксии, так и дефицит механизмовфонологического программирования высказываний, то есть должен быть отнесен к синдромам со смешанным механизмом. Синдромы импрессивного дисграмматизма, по нашим наблюдениям, встречаются преимущественно удетей с интеллектуальной недостаточностью, но в редких случаях имеют и первично языковую природу. Психопатологическая ось Как было описано в главе 4, нередко, неотъемлемой частью клинической картины недоразвития речи бывает психопатологическая симптоматика. Определенная ее часть функционально связана с лингвопатологической симптоматикой: так называемые вторичные, психогенные осложнения, дисгармоничное формирование вербально-логических форм мышления, дефицитарные формы патохарактерологического развития. Другая ее часть, имея самостоятельный патогенез, сама оказывает значительное влияние на формирование коммуникативно-речевых навыков и языковых способностей. Без психопатологической квалификации диагностика состояний недоразвития речи не может считаться полноценной. Выделенная в классификации психопатологическая ось включает облигатные синдромы, наиболее часто встречающиеся при HP. Кроме того, выделение данной оси в классификации облегчает междисциплинарное взаимодействие специалистов медицинского профиля, психологов и педагогов как при диагностике, так и при планировании абилитационной помощи детям. Этиологическая ось При любой форме психического дизонтогенеза диагноз первичного недоразвития речи должен включать указание на вероятные причины расстройства. Представленные в этиологической оси рубрики практически повторяют с не-5 большими добавлениями этиологические формы задержек психического развития, выделенные К. С. Лебединской (1980), так как в действительности имеют такое же происхождение. Функциональная ось Явным недостатком существующих классификаций стало отсутствие градаций степени тяжести расстройства. В связи с этим, а также в соответствии с принципами функционального диагноза в классификацию введена функциональная ось, включающая две основные рубрики: 1) степень тяжести речевых нарушений и 2) степень социально-психологической дезадаптации. Мы предлагаем следующие критерии оценки тяжести речевых нарушений. 1степень, легкие нарушения — отставание в развитии по основным речевым показателям на 0,5 года у детей в возрасте 1,5—3 года и на 1 год — в возрасте 3—5 лет. II степень, нарушения средней тяжести — отставание на 1 год в раннем и на 2 года — в возрасте 3—5 лет. IIIстепень, тяжелые нарушения — отставание на 2 года в раннем и на 3 года — в возрасте 3—5 лет. Для детей 6 лет и старше необходимо сделать следующую поправку: к критериям дошкольного возраста нужно добавить число лет, на которое возраст ребенка превышает 5 лет. Оценка тяжести социально-психологической дезадаптации производится по общеклиническим и психологическим критериям, включающим состояние коммуникативных навыков, адаптацию в семье и дошкольном учреждении, уровень обучаемости, психологические реакции на трудности, связанные с речевым недостатком (Ковалев В. В., 1985). |