Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
е) Реакция микро- и макросоциума на проявления речевой и когнитивнойнедостаточности у ребенка. В рамках описанной выше «интерактивной модели» значимость этих реакций для ребенка с HP представляется особенно важной. К сожалению, не всегда уровень толерантности как родителей, так и педагогов к недостаткам ребенка оказывается достаточно невысоким. В реакцияхвзрослых дети чаще сталкиваются с поучениями или критикой своей несостоятельности, чем с деликатной психологической поддержкой. Чем больше такого негативного опыта в анамнезе у ребенка, тем сильнее обычно выраженалогофобия. Попав в общеобразовательную школу, такой ребенок сталкиваетсяс жесткой оценочной системой, где приоритетны как раз наиболее слабые унего категории способностей. В результате типичные для детей с HP недостатки делают их социально маркированными, что усугубляет состояние школьной и социальной дезадаптации. 7.3. СИСТЕМНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДИЗОНТОГЕНЕЗА Лонгитюдные наблюдения подтвердили известные представления о дизонтогенезе как о явлении сложносоставном, многокомпонентном, динамически меняющемся на протяжении детства (Выготский Л. С, 1983). Клиническая картина, психологические характеристики на протяжении периода наблюдения менялись, как количественно, так и качественно. В онтогенезе детей с недоразвитием речи можно наблюдать четыре ряда процессов:
Это согласуется с классическими описаниями общих закономерностей психического дизонтогенеза, сделанными Л. С. Выготским (1983). Ход психического развития у детей с HP принципиально ничем не отличается от свойственного здоровым детям. Несмотря на наличие признаков дизонтогенеза, общие закономерности, логика психического и речевого развития, последовательность этапов развития у детей наблюдавшейся нами экспериментальной группы были теми же, что и в норме. Однако при рассмотрении в сиетемном аспекте отчетливо проявились черты дисгармоничности, асинхронии в развитии. Неравномерность когнитивного и речевого развития была характерной чертой, присущей всем детям с недоразвитием речи. Эта дисгармония прослеживалась на протяжении всего периода детства. В разные возрастные периоды это по-разному определяло своеобразие психического облика детей. В дошкольном возрасте дети с HP обычно производят более благополучное общее впечатление, чем это есть на самом деле. Это происходит оттого, что общий рисунок поведения у них в связи с личностной незрелостью походит на то, что свойственно детям двумя годами младше. Они чрезмерно непосредственны, несколько гипертимны, шаловливы и временами дурашливы. Все это в дошкольном возрасте обычно не воспринимается как существенный недостаток. Как было описано в главе 4, у части из них отмечается физический инфантилизм, что как бы гармонирует с чертами психической незрелости. Невербальное мышление — наиболее сильная их сторона, и это создает впечатление интеллектуальной нормы. Все это, несмотря на коммуникативно-речевые проблемы, способствует неплохой социабельности таких детей. По контрасту с выраженными речевыми нарушениями вся остальная психическая сфера часто диагностируется как норма. Такая ошибочная ги под и а гностика отклонений в психическом развитии происходит довольно часто, что отразилось даже на определенных научных позициях, которые обсуждались в главах 1 и 4. Мы имеем в виду концепцию «первично сохранного интеллекта» у детей с ТНР. На самом деле уже в этот период детства углубленная психологическая диагностика выявляет у значительной части из них недостаточную сформированность ряда когнитивных функций, незрелость ориентировочной фазы деятельности, слабость контроля промежуточных результатов, что подробно описано в главах 4 и 8. В школьном возрасте те же явления дисгармонии приводят к иному результату. В этот период становятся востребованными как раз те качества и способности детей с HP, которые составляют наиболее слабое звено в структуре их психической организации. Складываются два ряда эффектов, приводящих к низкой социальной адаптации и к дезадаптации. Первый ряд связан с объективными проявлениями когнитивной недостаточности. Как отмечалось выше, дефицитарность некоторых церебральных систем проявляется с отставленным во времени эффектом: в тот период, когда они начинают играть ключевую роль в регуляции психических актов. У наблюдавшихся нами детей это были системы, относящиеся к церебральному «блоку планирования и контроля». В наибольшей степени это затрагивало способность к произвольной самоорганизации, произвольной организации интеллектуально-мнестической деятельности. Со значительным опозданием происходило у многих из них формирование категориального мышления. Это проявлялось даже в тех заданиях, которые не требовали использования вербализованных обобщающих понятий. Второй ряд эффектов связан с изменением в школьном возрасте формы и содержания социальных интеракций ребенка. В наибольшей степени это относится к учебному процессу и социальному статусу ребенка в школьной системе. Как известно, в школьный период жизни ребенку особенно важно чувствовать себя успешным, социально компетентным (Эриксон Э., 1996). В этот период жизни социальная среда предъявляет значительно более высокие требования к коммуникативно-речевым способностям. От этого существенно зависит рейтинг ребенка в школьном микросоциуме. У детей с HP он обычно невысок, а в ряде случаев — крайне низок. Явления вторичного недоразвития высших психических функций (ВПФ) как научная проблема на теоретическом уровне обсуждаются с момента их описания Л. С. Выготским. Практически во всех исследованиях, посвященных детям с отклонениями в развитии, эта тема затрагивается. Не составляют исключения и дети с недоразвитием речи (Левина Р. Е., 1951, 1968, Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Гуровец Г. В., 1974, Гуровец Г. В., 1975, Давидович Л. Р., 1975, 1980, Переслени Л. И., Фотекова Т. А., 1993, ФотековаТ. А., 1994, Власенко И. Т., 1990). В рамках проблемы вторичного недоразвития ВПФ обсуждаются два ряда феноменов: межсистемные и внутрисистемные. Как пример межсистемных негативных феноменов часто приводится влияние недоразвития речи на формирование интеллектуальных способностей. Или наоборот — влияние интеллектуальной недостаточности на развитие речи. Предполагаемые внутрисистемные негативные влияния рассматриваются как причина вторичного недоразвития определенных речевых функций вследствие первичного недоразвития других. Например, несформированность фонематического восприятия у детей нередко возникает как следствие влияния стойких дефектов звукопроизношения и дефектных артикуляторно-кинестетических; образов на сенсорное звено речевого анализатора (Бельтюков В. И., 1977). В большинстве цитированных выше исследований, посвященных взаимоотношению речи и интеллекта, отсутствует экспериментальная база, необходимая для обоснования вторичности или первичности обнаруженных симптомов интеллектуальной недостаточности. Вторичность негрубых недостатков категориального, вербально-логического мышления обосновывается аксиоматически, то есть a priori, на основании известных теорий Л. С. Выготского и Ж. Пиаже о взаимоотношения мышления и речи в онтогенезе. Наши исследования показали, что вышеописанное допущение далеко не всегда верно. В главе 8 будет приведен материал, свидетельствующий о мозаичности интеллектуальных недостатков. Нередко сохранными оказываются те интеллектуальные способности, которые теоретически считаются связанными с развитием речи и, казалось бы, должны страдать при HP. В такой же мере преувеличена достоверность логических построений, «обосновывающих» вторичность (внутрисистемную) происхождения ряда недостатков в сфере языка и речи. Подобная аргументация обычно апеллирует к теоретическому «принципу системности» Р. Е. Левиной, лежащему, согласно ее концепции, в основе онтогенеза языка и речи. В ее понимании языковые средства в онтогенезе функционально взаимосвязаны друг с другом так же, как уровни языка иерархически связаны в рамках системы языка. Иначе говоря, при этом смешиваются понятия «функциональной системы» и «категориальной системы» или «семиотической системы», что неправомерно. Более подробно данный вопрос обсуждается в главе 8. Наши экспериментальные данные значительно чаще демонстрируют диссоциацию между нарушениями в разных звеньях ФСЯР, что скорее ассоциируется с первичной автономностью их недоразвития. Среди достоверно вторичных по происхождению лингвопатоло-гических феноменов с большой долей уверенности можно назвать нарушение формирования метаязыковых способностей, редукцию синтаксической структуры высказываний и текстов, дефицит категориальной лексики. Но даже и в этих случаях механизм недоразвития носит обычно сложный характер. Определенную роль в формировании указанных симптомов может играть когнитивная недостаточность (сопутствующая), имеющая первичный генез. Компенсаторные перестройки у детей с HP выражаются в качественном усложнении, в новообразованиях в той или иной сфере психики, которые переводят их на онтогенетически более высокую ступень развития, приближая к норме. Компенсаторные перестройки затрагивают разные сферы: речевую, когнитивную, эмоционально-волевую, поведенческую и др. Однако степень выраженности этих перестроек может очень различаться в каждой из перечис-ленныхсфер, что нередко формирует своеобразную дисгармонию даже удетей, в целом адаптированных. Например, по нашим наблюдениям, черты эмоционально-волевой незрелости сохраняются и тогда, когда полностью компенсировался речевой дефект. Это же может относиться и когнитивным функциям. Логичен вопрос: «В чем же заключается различие между феноменологией естественного, но отклоняющегося развития от того, что мы называем явлениями компенсации?» В обоих случаях мы наблюдаем движение вперед, расширение определенных функциональных возможностей, рост способностей. Однако в первом случае степень отличия по ряду психических и речевых показателей развития ребенка от нормы данного возраста не уменьшается, а часто даже увеличивается. Последнее происходит в связи с постепенным падением «цены возраста», то есть закономерным снижением темпов психического развития. Например, ребенок 4 лет, страдающий тотальным недоразвитием речи, отстает от здоровых сверстников на 1,5—2 года. Тот же ребенок (если он не получил коррекционной помощи) в семилетнем возрасте отстает от сверстников уже на 3—3,5 года. В 10 лет по показателям связной речи, синтаксическим характеристикам, звукопроизношению (при тех же условиях) отставание может достигать 4—5 лет. Если мы вычтем из биологического возраста во всех трех примерах величину отставания в развитии речи, выраженную в годах, то получим «возраст речевого развития» в трех точках онтогенеза. Этим точкам будет соответствовать возраст 2—2,5 года, 3,5—4 года и 5—6 лет. Таким образом, движение вперед, развитие происходит, а разрыв по сравнению с нормой увеличивается. При наличии же процессов компенсации этот разрыв будет постепенно сокращаться, приближая ребенка к показателям нормы данного возраста. Таким образом, истинным показателем эффективности коррекционной работы (Дк) является общее продвижение ребенка в развитии (Д0) минус спонтанное развитие (Дс), которое обычно происходит у детей данного возраста за соответствующий отрезок времени и без коррекционной помощи. Это может быть представлено в виде соответствующей формулы: Дк = Д0 — Дс Декомпенсация у детей с HP проявляется в виде полиморфного, качественно разнообразного комплекса симптомов и синдромов. Их можно условно объединить в несколько групп. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся.
Первые два пункта по существу являются описанием общего характера изменений когнитивной и речевой деятельности. Внешне это выглядит как своеобразный регресс в интеллектуальных способностях, обучаемости, коммуникативно-речевых навыках. В наибольшей степени страдает организация интеллектуально-мнестической деятельности. В связи с дефицитом когнитивных ресурсов ребенок не может в полной мере использовать свой интеллектуальный потенциал. Происходит деавтоматизация, казалось бы, упроченных навыков. В речи усиливаются затруднения в построении развернутых высказываний, текстов. Речь становится в большей степени ситуативной, фразы — редуцированными. В ряде случаев отчетливо заметны затруднения в поиске нужных слов при построении высказывания, учащаются парафазии. Динамические аспекты изменения состояния детей с HP на протяжении онтогенеза были охарактеризованы выше с качественной, содержательной стороны. Однако это может быть оценено и с точки зрения особенностей самой динамики, то есть направленности происходящих изменений (прогресса/регресса), их непрерывности, наличия обратимых или необратимых перемен в направленности изменений (временная или постоянная смена прогресса регрессом). Подобная характеристика используется в медицине как показатель «типа течения» болезненного процесса. Она применима и как показатель особенностей развертывания во времени процесса онтогенеза у детей с отклонениями в развитии (Ушаков Г. К., 1974, 1978, Ковалев В. В., 1985, Буянов М. И., 1986). Собственные наблюдения позволяют свести особенности динамики процесса психического развития у детей с HP к нескольким типологическим вариантам:
Мы намеренно не приводим процентное распределение разных типов динамики, так как этот показатель носит достаточно случайный характер. По нашим наблюдениям, он зависит от состава экспериментальной группы, критериев ее комплектования, учреждения, в котором подбирались дети, и других обстоятельств. В наиболее благополучных случаях в процессе коррекционной работы происходит постепенная компенсация речевых недостатков: сначала ребенок обычно осваивает правильное произнесение звука изолированно, затем в потоке речи с определенным непостоянством и, наконец, после того, как навык автоматизировался, звук стабильно воспроизводится во всех ситуациях. Компенсация дисграмматизма выражается в постепенном исчезновении аграмматизмов в речи ребенка, росте словаря производных слов, более широком использовании сложноподчиненных синтаксических конструкций, с окончаниями косвенных падежей. Вначале ребенок осваивает это в ситуациях произвольного контроля, в учебной обстановке, а затем и в спонтанной повседневной речи. Все это непосредственно влияет на формирование связной речи. Высказывания становятся более развернутыми. Параллельно происходит выравнивание явлений психической незрелости и выход в состояние практически полной адаптированности, равноценное практическому здоровью. Подобный вариант регредиентной динамики с полной компенсацией наблюдается у детей с парциальными формами ПНР по типу простой функциональной дислалии, у части детей с артикуляционной диспраксией, у части детей с неосложненной рано прооперированной ринолалией. В единичных случаях мы наблюдали подобную динамику у детей с тотальным HP, синдромом моторной алалии (2 наблюдения). В полной мере этот вариант компенсации (в 10-15% случаев) реализовывается к 6-7 годам, а у остальных детей — к 9—10 годам. У большинства таких детей в клинической картине из психопатологических синдромов преобладает простой неосложненный инфантилизм. Предикторами подобного типа динамики являются: парциальность речевых расстройств, гармоничность психического и интеллектуального развития, своевременность начала коррекционной работы (в 3—5 лет), благополучная микросоциальная и психологическая обстановка в семье с позитивной установкой родителей и ребенка по отношению к коррекционной работе. При этих условиях определенные трудности в речевой коммуникации переносятся детьми относительно легко. Практически во всех подобных ситуациях отсутствуют невротические реакции на речевые трудности. У таких детей отмечается высокая социабельность, ровные отношения как со сверстниками, так и с взрослыми. Диссоциированный регредиентный вариант динамики наблюдается преимущественно у детей со сложными формами патологии, речевое нарушение у которых представляет собой комплекс нескольких разных по механизмам и патогенезу лингвопатологических синдромов. В качестве примера можно привести все варианты параалалической формы тотального недоразвития речи, моторную алалию, осложненную дизартрией, и др. При подобных неоднородных состояниях темпы компенсации разных синдромов могут различаться. Кроме их нейропсихологической специфики и различия в степени тяжести диссоциация бывает связана и с тем, какую коррекционную тактику избрал логопед. Имеет значение пропорция распределения усилий логопеда и смежных специалистов на разных коррекиионных направлениях. Характерной чертой динамики этого типа является расслоение симптомо-комплекса, когда некоторые синдромы частично или полностью компенсируются, а другие выходят на первый план. Например, так называемое «общее недоразвитие речи» на определенном этапе коррекционной работы трансформируется в парциальный синдром лексико-грамматического недоразвития или в синдром артикуляционной диспраксии. Подобные наблюдения приводятся в литературе (Фотекова Т. А., 1999). Именно такие диссоциированные типы регредиентной динамики наглядно свидетельствуют о неоднородности клинической картины и патогенеза большинства случаев, именуемых «общим недоразвитием речи». Согласно традициям педагогической классификации, подобные проявления обозначают как «остаточные явления общего недоразвития речи», «нерезко выраженное общее недоразвитие речи» (НОНР) или еще менее удачным образом — «элементы общего недоразвития речи». Логичнее и правильнее в таких случаях просто менять логопатологический диагноз «тотальное недоразвитие речи, параалалическая форма», на «парциальное недоразвитие речи, дисграмматизм» или «парциальное недоразвитие речи, артикуляционная диспраксия». Диссоциированный регресс лингвопатологической и психопатологической симптоматики нередко позволяет уточнить диагностику интеллектуального развития. В дошкольном возрасте массивные речевые и языковые нарушения как бы маскируют, заслоняют интеллектуальную недостаточность. Нередко специалисты склонны объяснять затруднения детей при выполнении тестов, оценивающих интеллект, неполноценностью речевой коммуникации. По мере компенсации речевых нарушений отчетливее выступает истинная картина интеллектуальной недостаточности или становится ясно, что ее действительно нет. Регредиентный вариант динамики с неполной компенсацией наиболее распространен у детей с HP. Среди наших испытуемых это наблюдалось примерно у половины детей. Постепенное редуцирование речевой и психопатологической симптоматики является составной частью процессов выравнивания психоречевого дизонтогенеза. Периодически, равномерно поступательный процесс компенсации сменяется скачкообразным. Наиболее ярко это проявляется в отношении речевых нарушений и происходит преимущественно в дошкольном возрасте. За полгода-год ребенок иногда демонстрирует сдвиги, которые до этого не происходили и за 2 года. У нас имеются отдельные наблюдения, когда ребенок, молчавший (практически безречевой) до 3 лет, внезапно совершал скачок в речевом развитии и за полгода овладевал развернутой фразовой речью. Особенность этого варианта динамики заключается в том, что в коррекционной работе с такими детьми не удается добиться полной компенсации речевых и психических нарушений. Речевые функции, навыки коммуникации удается сформировать лишь до социально приемлемого уровня. В большинстве подобных случаев речевая активность остается несколько ограниченной, высказывания — упрощенными по грамматической конструкции. Остаточные явления HP проявляются также в виде резидуальных нарушений звукопроизношения (особенно часто это наблюдается при дизартрии), среди которых наиболее стойки нарушения слоговой структуры слов. Сохраняющаяся синтаксическая недостаточность дает о себе знать в неполных, недостаточно развернутых высказываниях и текстах. Неполноценной у многих остается коммуникативно-речевая деятельность, что выражается в дефиците контекстной, монологической речи, преобладании ситуативной речи. У большинства детей этой категории сохраняются явления интеллектуальной недостаточности преимущественно в сфере вербально-логического мышления, возрастает диссоциация между обыденно-практическими и теоретическими знаниями и навыками в пользу первых. У многих из таких детей довольно долго сохраняется психический инфантилизм. По нашим наблюдениям, примерно к 9,5-10 годам данный исход вполне определялся, и в дальнейшем клиническая картина менялась мало. В целом же сохранившиеся недостатки не создавали детям существенных затруднений в бытовом общении, достигалась полная социальная адаптация. Подобный вариант динамики свойственен тотальным формам HP, но наблюдается и в части случаев парциальных форм HP В среднем школьном возрасте многие из детей с подобной динамикой речевых расстройств в речевом поведении мало отличаются от детей с задержкой психического развития. Иначе говоря, речевой статус приходит в соответствие с психическим статусом, возраст речевого развития — с умственным возрастом. Как правило, к моменту поступления в школу у детей сохраняется неполноценность метаязыковых операций и незрелость ряда предпосылок интеллекта, значимых для овладения чтением и письмом: сукцессивных способностей, вербализации образных представлений, изобразительных навыков, автоматизации речевых рядов, оперативного образования зрительно-зрительных и зрительно-моторных ассоциаций. В тех случаях, когда у ребенка имеется сочетание нескольких из перечисленных нарушений, создаются предпосылки для развития дислексии идисграфии (Корнев А. Н., 1995). Для определения предикторов возникновения дислексии при данном типе динамики ТНР нами была составлена батарея тестов, позволяющих оценить вышеперечисленные функции. В нее вошли следующие задания: «Рядоговоре-ние», «Воспроизведение звуковых ритмов», тест на динамический праксис «Кулак—ребро—ладонь», «Повторение цифр», «Срисовывание геометрических фигур», рисунок «Дом, дерево, человек», дифференциация понятий «право—лево», составление устного рассказа по картинкам. С помощью этих тестов были обследованы 50 детей 7—8 лет с первичным недоразвитием речи, начинавшие обучение в речевой школе. Через 1 год у всех этих детей по стандартной методике были исследованы чтение и навыки устного счета. После этого была вычислена корреляция между результатом каждого из тестов и оценкой навыков чтения и устного счета (Корнев А. Н., 1995, 2004). Наиболее надежный прогноз обеспечивает сочетание таких тестов, как «Рядоговорение», «Повторение цифр», дифференциация понятий «право—лево» и «Составление рассказа по картинкам». Исход зависел от большого числа привходящих факторов: возраста начала коррекционной работы, выраженности психоорганической симптоматики, состояния интеллектуального развития, микросоциальных факторов в семье и школе (реакции взрослых на трудности ребенка), своевременности и полноценности медикаментозного лечения, типа недоразвития речи. Примерно в половине случаев остаточные явления ТНР ограничивались вышеописанной резидуальной симптоматикой. У остальных детей с началом обучения в школе развивалась дислексия и/или дисграфия, сохранявшиеся на протяжении нескольких лет, а иногда и в зрелом возрасте. У таких детей формировалось состояние школьной и социальной дезадаптации. По нашим наблюдениям, наиболее стойкой среди нарушений письменной речи оказалась дислексия. 39 детей с дислексией наблюдались нами в течение нескольких лет: от 1 года до 4 лет. У большинства из них (72%) нарушения чтения оказались стойкими. Более полно компенсировались нарушения письма и счета. Сопоставив результаты экспериментально-психологического исследования с данными катамне-за, мы определили критерии, на которых можно построить прогноз компенсации нарушений письменной речи и, прежде всего, дислексии. Наиболее надежен прогноз, построенный на результатах выполнения трех субтестов методики ABM-WISC: «Недостающие детали» (№ 7), «Составление фигур из кубиков» (№ 9) и «Кодирование» (№ 11). Если в любых двух из них оценка оказывается ниже пороговой (в № 7 и № 11 ниже 8 баллов и в № 9 ниже 11 баллов), то прогноз с уверенностью можно расценивать как неблагоприятный. Апробация данных критериев на группе из 39 детей с дислексией показала, что прогноз оправдывается в 73% случаев (Корнев А. Н., 1995). Регредиентный вариант динамики, перемежающийся обострениями, встречался у 21 % детей экспериментальной группы. Здесь до определенного момента динамика носила отчетливо регредиентный характер. Иногда компенсация речевых нарушений достигала весьма значительной степени или была почти полной. Этого нельзя было сказать про психопатологическую симптоматику. Тем не менее и она постепенно регрессировала. Наиболее стойким был, по нашим наблюдениям, синдром осложненного психического инфантилизма. Однако в определенные периоды детства психопатологическая симптоматика претерпелвала количественные и качественные колебания в сторону ухудшения, которые можно было рассматривать как декомпенсации. Мы наблюдали как возрастные, так и сезонные колебания. Особенно отчетливый характер они приобретали у детей с выраженной психоорганической симптоматикой. Сезонные декомпенсации обычно не достигали значительной степени тяжести, были кратковременны и в части случаев без дополнительной помощи редуцировались при снижении учебной нагрузки. В 1 -м классе подобные явления наблюдались в начале учебного года и выглядели как патологически протекающий адаптационный период при поступлении в школу. При создании щадящей атмосферы в классе эти явления могли сглаживаться до минимума. Трудности адаптации при поступлении в школу таких детей усугубляются еще тем обстоятельством, что у многих из них уровень психической зрелости отстает от «паспортного возраста». Характеристики эмоционально-волевой и мотивационной сфер больше соответствует дошкольному возрасту. Таким образом, полная психологическая готовность к поступлению в школу у них наступает через 1 —2 года после поступления в нее. Соответственно стиль, методы обучения, наиболее адекватные для них, ближе по форме к методам дошкольной педагогики. В школе этим часто пренебрегают. В подобных ситуациях адаптация к школьной жизни проходит болезненно и нередко приводит к дезадаптации. Продолжительность периодов декомпенсации, по нашим наблюдениям, достигала от нескольких месяцев до полугода. Во 2-м и последующих классах декомпенсация наблюдалась в конце учебного года. Значительно более выраженный характер носили возрастные декомпенсации, которые происходили чаше всего в период одного из так называемых возрастных кризов. Существуют разнообразные периодизации психического развития детей (Ушаков Г. К., 1973, Vallon Н., 1967, Piaget J., 1967). Границы между ними соответствуют решающим качественным перестройкам в церебральной организации и психической деятельности, что может сопровождаться состояниями неустойчивости церебральных систем и приводить к повышенному риску возникновения нервно-психических нарушений (Выготский Л. С, 1984, Ушаков Г. К., 1973). Нам удалось определить, в какие возрастные периоды декомпенсация происходила наиболее часто. За 5 летлонгитюдного наблюдения нами был зарегистрирован 101 случай впервые установленных декомпенсаций. Из них у 21% это произошло в возрасте 7—8 лет, у 50% — в 9,5—11,5 лет и у 18% — в 13 лет и старше. Таким образом, наиболее неблагоприятным для обсуждаемой группы детей являлся возраст 9,5—11,5 лет. Экстенсивные показатели, то есть частота декомпенсации в данной возрастной когорте детей с ПНР, были следующими: в9,5—11,5лет — у 27% детей, в7—8 лет — у 17% детей, в 13 лети старше — у 14% детей. Частота декомпенсации в первом из перечисленных возрастных периодов (9,5—11,5 лет) была достоверно более высокой, чем в остальных двух (Р < 0,05 и 0,01 соответственно). Наши данные о критическом периоде 9,5 лет— 11,5 лет, относительно малоизученном в детской психиатрии, согласуются с данными М. К. Ковалевой (1990), полученными при изучении возрастных аспектов генезиса биоэлектрической активности мозга. В ее исследованиях обнаружилось, что возраст 10—11 лет — критический для формирования биоэлектрического поля мозга по показателям частоты альфа-ритма. По клинической картине психопатологические проявления декомпенсации можно было отнести к одной из 4 групп:
Характер психопатологической симптоматики, преобладавшей в картине декомпенсации, зависел от целого ряда как эндогенных, так и экзогенных факторов: степени выраженности психоорганической симптоматики, фрустрационной уязвимости ребенка, возраста, психологических реакций учителей и родителей на проявления дезадаптации у ребенка, давности существования декомпенсации. К первой группе мы отнесли детей, у которых декомпенсация выражалась в значительном утяжелении церебральной астении, резком снижении умственной работоспособности, значительном ухудшении внимания и памяти, что нередко сопровождалось головными болями на фоне утомления. При этом обычно снижалась успеваемость, и до определенной степени ухудшалось качество речевой продукции, если до этого компенсация нарушений устной речи была неполной. Нередко ухудшалось качество звукопроизношения, речь становилась смазанной, нечеткой. У многих на этом фоне усиливались явления гипердинамии, которые в неблагоприятных случаях перерастали в синдром психомоторной расторможенности. По данным психопатологического анализа, причин нарастания гипердинамии было несколько. У одних детей усиление гипердинамических явлений происходило синхронно с нарастанием астенизации. В других случаях патогенез этих проявлений декомпенсации был сложным. Нарастание неуспешности усиливало явления фрустрации. Ее выраженность существенно зависела от личностных особенностей и позиции учителя. Недооценка объективных трудностей ребенка и переоценка его личной вины всегда усиливали фрустрированность. Результатом обычно становилось нарастание тревожности, которая усиливает двигательное беспокойство. В письме увеличивалось число ошибок, значительно ухудшался почерк. По нашим наблюдениям, ухудшение почерка было самым ранним симптомом декомпенсации. В разные дни, в зависимости от общего психического состояния, почерк то резко ухудшался до степени полной нечитабельности, то улучшался. У некоторых детей появлялись ошибки по типу зеркального письма. При неблагоприятном стечении обстоятельств (отсутствие помощи со стороны родителей и учителей, репрессивная тактика в связи со школьной неуспеваемостью) указанные явления приводили к школьной дезадаптации и утяжелению психопатологической картины. Ко второй группе были отнесены случаи, когда на фоне углубившейся церебрастении появлялись или значительно усиливались невротические или неврозоподобные расстройства. Особенно рано неврозоподобные расстройства I возникали при декомпенсации у тех детей, которые страдали ими в прошлом. Это касается таких синдромов, как заикание, ночной энурез, диссомнии (сомнамбулизм, ночные страхи). При этом у многих детей отмечался рост тревожности, снижение самооценки, нарастала эмоциональная лабильность. Особенно выраженными подобные явления были у детей, склонных к тормозным, интрапунитивным реакциям, что согласуется с данными литературы (Skulova M., 1978, Thomson M., Hartley С, 1980). Развитие невротической симптоматикй можно объяснить сочетанием нескольких причин. Практически у всех детей к моменту манифестации невротических расстройств, по нашим наблюдениям, имелся сложившийся преневротический комплекс, или, как его иначе называют, «преневротический радикал» (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Стойкое снижение успеваемости на фоне сохранения прежней учебной нагрузки и уровня требований создает для ребенка психотравм ирую-щую ситуацию. Хронический неуспех порождает состояние фрустрации и возникновение психогенных, невротических расстройств. По нашим наблюдениям, психотравмирующие переживания детей были больше обусловлены негативным отношением взрослых, чем объективными свидетельствами снижения уровня достижений. Психотравмирующая ситуация часто усугублялась неадекватной реакцией взрослых (родителей и учителей), расценивающих снижение успеваемости как следствие лени и прибегающих в связи с этим к дисциплинарным мерам воздействия. Невротические расстройства, в свою очередь, еще более усиливали дезадаптацию, трудности в усвоении учебного материала. Таким образом, создавался порочный круг. Иногда наблюдались симптомы «фобии чтения» (при наличии у ребенка дислексии) или «школьной фобии». В других случаях — невротический энко-през, невротические расстройства сна с трудностью засыпания, частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями. Третья группа случаев характеризовалась преобладанием в клинической кар^ тине поведенческих и патохарактерологических реакций. Декомпенсация манифестировала у этих детей утяжеления церебрастении, падения умственной продуктивности, снижения успеваемости. Однако довольно быстро состояние дезадаптации осложнялось аффективной неустойчивостью, протестными поведенческими реакциями, агрессивным поведением. Часто это создавало конфликтную ситуацию во взаимоотношениях учителя и ученика. Если учитель (или родители) реагировал на это репрессивными мерами воздействия, нарушения поведения нарастали и становились привычными, демонстрируя тенденцию к генерализации и стереотипизации. В других случаях преобладали реакции «ухода»: появлялись прогулы, побеги из школы-интерната, в ряде случаев отмечались эпизоды бродяжничества. У некоторых детей при этом возникали или усиливались расстройства влечения типа пиромании, клептомании. В 3 случаях мы наблюдали эпизоды подострых психотических состояний, по клинической картине напоминавших так называемые «олигофренные психозы» (Мнухин С. С, 1968). При этом манифестация психического расстройства проявлялась в нарастании тревоги, беспокойства, страха. Затем возникали отрывочные идеи отношения и преследования: «никто не любит, хотят навредить», «ребята смеются, издеваются, собираются избить», «страшный мужик следит, ходит по пятам, собирается убить». Эпизодически это сопровождалось нестойкими просоночными зрительными галлюцинациями. В двух случаях отмечалась астеническая спутанность. Длительностьдекомпенсации у разных детей варьировалась в широких пределах, и ее завершение могло быть тоже разным. У одних детей симптоматика, манифестировавшая во время обострения, постепенно редуцировалась, и состояние возвращалось к тому уровню компенсации, который существовал до ухудшения. В других случаях полной редукции не происходило, и в психопатологической картине следовали стойкие изменения в сторону утяжеления. Нередко с этого начиналось изменение характера динамики в направлении псевдопрогредиентного. В большинстве случаев вышеописанный вариант динамики наблюдался у детей с тотальным ПНР. Псевдопрогредиентный вариант динамики встречался у наших испытуемых достаточно редко. Иногда его можно было заметить с самого начала наблюдения за ребенком. У таких детей речевые нарушения компенсировались достаточно медленно, но психопатологическая симптоматика постепенно эволюционировала в сторону утяжеления. В большинстве случаев это касалось явлений психического инфантилизма, психоорганической и неврозоподобной симптоматики и нарушений поведения. Чаще же имела место смена типа динамики, переход от предыдущего варианта (регредиентный вариант, чередующийся с обострениями) к псевдопрогредиентному. При таком развитии событий психопатологическая симптоматика, манифестировавшая во время декомпенсации, не редуцировалась, а приобретала стойкий характер или продолжала эволюционировать в сторону утяжеления. Этому способствовали позднее начало логопедической коррекции, отсутствие психологической и медикаментозной помощи на начальном этапе развития декомпенсации, профессионально неграмотная тактика педагога, неблагоприятные условия в семье. Наиболее часто встречавшиеся варианты последовательной смены психопатологических синдромов были следующими:
В целом динамика речевых нарушений происходила в соответствии с общими закономерностями развития речи в онтогенезе. При всем разнообразии конкретных проявлений компенсации можно выделить некоторые типологи-. ческие системные ее закономерности. Как указывалось выше, основные компоненты функциональной системы речи и их механизмы обладают определенной автономией, проявляющейся как в процессе развития, так и случае дизонтогенеза (Goodglass H., 1983). При наблюдении в динамике за процессом устранения признаков недоразвития речи иногда особенно отчетливо прослеживалось наличие или отсутствие взаимосвязи между несколькими лингвопатологическими симптомами и синдромами. В первом случае симптомы патологии речевого развития устранялись синхронно, одновременно. Такой тип компенсации правомерно было бы назвать синхронным вариантом регрессивной динамики речевых расстройств. Обычно мы наблюдали это при темповой задержке развития речи: задержке фонологического развития или задержке лексико-грамматического развития. Но в нашей группе детей значительно чаще встречался диссоциированный тип регрессивной динамики. Устранение дефектов произношения звуков (в виде замен или искажений), например, довольно часто диссоциировало с нормализацией слоговой структуры. По нашим наблюдениям, неполноценность слоговой структуры сохранялась у детей в течение нескольких лет после того, как произношение звуков становилось нормативным и достигало автоматизированности. В других случаях рост компетенции в использовании морфологических конструкций заметно диссоциировал с прогрессом в линейном синтаксировании. И наконец, очень часто компенсация лексико-грамматических нарушений диссоциировала с темпами устранения дефектов звукопроизношения. Все это убедительно свидетельствует в пользу автономности, независимости механизмов развития описанных выше подсистем ФСЯР. |