Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Глава 8 Механизмы недоразвития речи у детей 8.1. КОГНИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ Механизмы отклонений речевого развития у детей остаются весьма слабоизученной проблемой. Понимание этих вопросов находится в тесной взаимосвязи с изученностью процессов развития языка и речи в норме, их детерминант и механизмов. По существу, материал патологии речевого развития является пробным камнем для проверки на валидность существующих моделей освоения языка и развития речи. С системной точки зрения гипотезы о психологических механизмах речевого дизонтогенеза строятся на основе одной из двух парадигм. Одна имеет давнюю историю и традиции. Эта парадигма выражается в выделении конкретного звена, операции, группы однотипных операций, несформированность или дисфункция которых является непосредственной причиной нарушения формирования той или иной речевой функции. Ее можно было бы назвать аналитической и монокаузальной или монистической. Например, механизм ротацизма при таком подходе объясняют парезом тех мышечных пучков, которые ответственны за поднятие кончика языка вверх или ограничением подвижности языка в связи с короткой уздечкой. Смешения звуков объясняется нарушением «фонематического слуха» или «несформированностыо фонематических (фонетических) представлений». Большая часть таких объяснений не имеет экспериментальной доказательной базы и носит скорее гипотетический характер. Одиночные примеры, подтверждающие гипотезу, априорно принимаются за типичные случаи. Численно среди таких гипотетических механизмов преобладают имеющие отношение к нарушениям звуковой стороны речи. Другая парадигма является достижением последних десятилетий. Она предполагает использование системной модели коммуникативно-речевой деятельности и ее формирования. Ее можно было бы назвать системной мультикаузальной. В этом случае термин «системность» используется вдухетеории функциональных систем П. К. Анохина. Согласно этой теории, «Системой можно назвать только комплекс таких избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношения принимают характер взаимосодействия компонентов для получения... полезного результата» (Анохин П. К., 1978, с. 72). 1 Это понимание системности принципиально отличается от широко распространенной его трактовки как взаимодействия отдельных компонентов живого организма, его структурных или функциональных образований (П. К. Ано- I хин назвал такую ситуацию «содействием»). Иное значение имеет термин «система» в лингвистике. Система языка — это комплекс иерархически организованных языковых единиц и правил их использования для построения текстов. Поэтому большинство закономерностей, свойственных функциональным системам живых организмов, на языковую систему не распространяются. Однако в логопедии часто смешиваются эти два разных понятия (Левина Р. Е., 1968, Логопедия, 1999). П. К. Анохин выделяет «большие системы» и «субсистемы», каждая из которых решает определенный комплекс задач, подчиненных достижению конечной цели, выполняющей системообразующую функцию. С этой точки зрения речь (как и язык) не является функциональной системой, так как ее деятельность не имеет самостоятельной цели. Исключение, пожалуй, составляют лишь некоторые сценические жанры. В большинстве случаев основная цель производства речевых актов — коммуникация. Поэтому «большой системой» при таком подходе будет коммуникативно-речевая система. В духе теории функциональных систем П. К. Анохина для правильного понимания механизмов недоразвития речи важно рассматривать не только неэффективно работающие субсистемы (и их отдельные операционально слабые звенья), но и нарушение их взаимосодействия. Последнее может приобретать негативный характер — негативного взаимосодействия. Тогда дефицит одной субсистемы усиливает негативные эффекты, обусловленные функциональной слабостью другой субсистемы. Например, незрелость артикуляторного праксиса, существующая у ребенка в изолированной форме, может явно не проявиться в онтогенезе речевого поведения. Достаточно эффективно функционирующая система слухового, фонетического контроля мобилизует его на активный поиск достижения необходимого звукового эффекта. Иногда это происходит даже посредством атипичных артикуляторных движений. При сочетании же вышеуказанного недостатка с нарушением слухового внимания, неполноценностью фонетического восприятия формирование звуковой стороны речи будет, вероятнее всего, протекать аномально. Аналогичный результат можно наблюдать не столько вследствие функциональной слабости слухоречевой субсистемы, сколько из-за общей инактивности, слабости самоконтроля, низкой мотивации в отношении достижения правильной речи (например, при интеллектуальной недостаточности у ребенка). В обоих примерах слабость обратной связи, слухового самоконтроля (то есть обратной афферентации в терминологии П. К. Анохина) усугубляет эффекты незрелости артикуляторного праксиса. В других случаях дефицит языковой способности может привести к задержке лексико-грамматического развития, то есть легкому, временному запаздыванию в освоении некоторых сложных грамматических категорий. В сочета- нии же с общим снижением когнитивного ресурса (например, при задержке психического развития) этот же недостаток оказывается причиной лексико-грамматического недоразвития со стойкими грубыми аграмматизмами. Аналогичные примеры можно обнаружить в случаях приобретенной патологии у взрослых. Их приводит И. М. Тонконогий в коллективной монографии, посвященной приложению системного подхода в психиатрии. Например, при зрительной агнозии сопутствующее расстройство оперативной памяти и процесса принятия решения может значительно утяжелять агностические симптомы (Волков П. П., 1976). Возможны и противоположные ситуации. Например, высокий интеллектуальный потенциал и когнитивный ресурс содействуют более успешной компенсации недоразвития речи, что хорошо известно практикующим логопедам. 8.1.1. Механизмы нарушений звуковой стороны речи В литературе по данному вопросу рассматриваются шесть видов механизмов, ответственных за нарушения звуковой стороны речи (Ляпидевский С. С, 1969, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Логопедия, 1999, Morley M., 1972, Bernthal J., Bankson N.,.1988):
1) Нарушения иннервации артикуляторных органов как возможный механизм нарушений звукопроизношения обсуждаются почти регулярно во всех исследованиях, посвященных этим речевым расстройствам. Однако нельзя не отметить, что «нарушение иннервации» как клиническое понятие в научной литературе трактуется очень широко и не всегда определенно. Поэтому есть необходимость сразу оговорить интерпретацию этого термина в данной книге. С нашей точки зрения, это клиническое понятие правомерно исполь: зовать в случаях достаточно грубых нарушений элементарных форм нервной регуляции мышечных сокращений. Это относится к таким параметрам, как сократительные возможности (совершение движений в полном объеме), мышечный тонус (включая сохранение оптимального баланса тонуса мышц-аго-нистов и антагонистов), способность произвольно совершать движения. Все, что относится к действиям, то есть произвольным, целенаправленным двигательным актам, на основе которых формируются двигательные навыки, следует обозначать как нарушения высших корковых функций (ВКФ). Расстройства неврологического уровня включают такие синдромы, как паралич, парез, дискинезия, гиперкинезы, атаксия и т. п. К расстройствам ВКФ относятся апраксии, диспраксии, агнозии и т. п. (Лурия А. Р., 1969, 1975, Бернштейн Н.А., 1990). Фонационный аппарат представляет собой сложноорганизованную систему, включающую большое количество групп мышц гортани, глотки, языка, губ. Теоретически нарушение иннервации даже одной из мышц может привести к каким-то недостаткам в звуковых характеристиках акта фонации. Однако такое предположение будет ошибочным. Следует принять во внимание, что этот комплексный «орган», как и любая функциональная самоорганизующаяся система, имеет достаточную степень гибкости, мобильности, адаптивности, чтобы сохранить рабочие свойства даже при возникновении каких-то сбоев в одном из своих звеньев. Это происходит даже при приобретенных нарушениях уже завершившей свое созревание артикуляционной моторики. Тем более степень пластичности, компенсаторные резервы высоки в формирующейся в процессе онтогенеза системе артикуляторных органов (Винарская Е. Н., Пулатов А. М., 1989, Бернштейн Н. А., 1990, BernthalJ., Bankson N.. 1988, Thelen E., 1991). Однако серьезных клинических исследований поданному вопросу очень мало. Большая часть из существующих работ посвящена тяжелым формам патологии у детей с детским церебральным параличом (Панченко И. И., 1975, Панченко И. И., Щербакова Л. А., 1975, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). Нарушения звукопроизношения при этом заболевании практически всегда наблюдаются на фоне явлений пареза, паралича, экстрапирамидной дис-кинезии, хореоатетоза или мозжечковой атаксии. Часть из них соответствует классическим критериям дизартрии. Другие же имеют иную природу. В качестве одного из вероятных механизмов называется артикуляционная диспраксия (Логопедия, 1999). Таким образом, даже при столь тяжелых неврологических дисфункциях далеко не все нарушения звуковой стороны речи объясняются «нарушениями иннервации артикуляционных органов». Последнее словосочетание неслучайно взято в кавычки. В логопедической литературе оно используется как своеобразная метафора. Во многих педагогических работах любая неврологическая симптоматика рассматривается как потенциальная причина нарушений звукопроизношения. При этом в один ряд ставятся такие неравноценные по тяжести симптомы, как асимметрия носогубных складок, девиация языка, «моторное беспокойство языка», явления пирамидной недостаточности (симптом Бабинского, хоботковый рефлекс и т. п.), быстро наступающий цианоз кончика языка, спастичность и гипертонус языка (Соботович Е. Ф., 1970, СизоваЭ.Я., МакароваЭ. К., 1979, Логопедия, 1999). Некоторые авторы вэтот ряд включают и затруднения при выполнении проб на оральный праксис (Логопедия, 1999). По существу, не выработано общепринятых критериев решения вопроса отом, какие неврологические синдромы достоверно являются причиной отклонений в формировании звуковой стороны речи, а какие носятлишь сопутствующий характер. Нелишним в этом случае будет напомнить известный принцип в теории каузальности: «post hoc — поп propter hoc». Дефицит необходимой информации клинического характера обусловлен тем, что явления резидуальнои неврологической недостаточности у детей фактически не были объектом специального клинического исследования. Анализ результатов неврологического обследования детей наших экспериментальных групп и данных, которые приводят другие авторы в отношении детей с разными типами патологии, свидетельствует о том, что примерно такая же неврологическая симптоматика и микросимптоматика приблизительно с такой же частотой наблюдаются как при HP, так и при «минимальной мозговой дисфункции», задержках психического развития (Тржесоглава 3., 1986, Марковская И. Ф., 1993). Во всех этих клинических группах аналогичная симптоматика иногда сопровождается речевыми расстройствами, в других же случаях — нет. Следовательно, безосновательно приписывать этим проявлениям резидуальнои неврологической недостаточности ведущую каузальную роль при всех нарушениях звукопроизношения. Надежным основанием для такого заключения может быть сочетание двух условий: а) наличие симптомов нарушения сократительной способности артикуляционных мышц (гипертония или атония, ограничение объема как произвольных, так и непроизвольных движений) и/или явления дискинезии (хореоатетоз или атаксия), и б) тотальный, неизбирательный характер искажения звуковых характеристик речи. Последнее условие требует уточнения и разъяснения. Чаще всего неврологическую микросимптоматику имплицитно относят к проявлениям пирамидной или экстрапирамидной недостаточности. Этот уровень иннервации движений обеспечивает поддержание оптимального мышечного тонуса, сократительную способность мышц, совершение произвольных движений в полном объеме. Все это является фоновым уровнем в регуляции артикуляционных действий (уровни В и С1 по Бернштейну Н. А., 1990). Формирование же так называемой «формулы артикуляционного действия» происходит на более высоких уровнях (С2, D и Е) с участием вторичных зон корковых моторных центров (нижние отделы премоторной зоны и постцентральная извилина). Именно здесь, по-видимому, создаются микропрограммы, релевантные артикулемам и моторные программы слов и словосочетаний. Следовательно, нарушения нервной регуляции уровня В и О будут недифференцированно затрагивать все моторные компоненты речи, обеспечивающие как интонационно-мелодическую окраску речи, так и произношение гласных и согласных. Нарушения этого уровня не могут избирательно затрагивать одни движения и не влиять на другие, так как в них участвуют одни и те же мышцы. Избирательность нарушения звуковых характеристик речи означает, что дисфункция при надлежит более высокому уровню иннервации, который относится к высшим психическим функциям (гнозису и праксису). Малоправдоподобны предположения некоторых авторов (СизоваЭ.Я., МакароваЭ. К., 1979) отом, что у детей с резидуально-органическими поражениями головного мозга и т. н. «стертой дизартрией» может избирательно страдать сократительная способность отдельных мышечных пучков. Это невозможно потому, что иннервация большинства артикуляционных мышц имеет двусторонний характер (то есть обеспечивается обоими полушариями) (Винарская Е. Н., ПулатовА. М., 1989). Поэтому очаговое поражение моторных центров одного полушария компенсируется за счет второго полушария. Наличие же зеркальных очагов поражения в обоих полушариях, совпадающих по локализации, весьма маловероятно и пока не доказано. Только в тех случаях, когда в той или иной степени нарушены все звуковые характеристики сегментарного и супрасегментарного уровня, имеются достаточные основания объяснять это неврологическими механизмами. Именно такое расстройство соответствует классическому понятию «дизартрия» (Винарская Е. Н., 1971,1982, Винарская Е. Н., ПулатовА. М., 1989, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Morley M, 1972). Неврологический субстрат и клиническая симптоматикадизартрий (псевдобульбарной, подкорковой, мозжечковой) и дизартрии развития описаны в литературе весьма подробно в работах вышеперечисленных авторов. 2) Несформирован ноешь артикуляционного праксиса. Как известно, необходимым условием для реализации высказываний в звуковой форме является способность к произвольной тонкой, целенаправленной координации артикуляционных мышц. В процессе овладения звукопроизношением должны сформироваться и автоматизироваться моторные программы, релевантные фонологическим единицам или их сочетаниям (слогу, слову и т. д.). Далее эти программы должны приобрести топологические свойства, присущие только символическим действиям (Бернштейн Н. А., 1990). Иначе говоря, центральное место в так называемой «артикуляционной базе» речи занимает многоуровневая система артикуляционного праксиса, описанная в главе 1. На протяжении среднего периода речевого онтогенеза все три уровня артикуляционного праксиса достигают зрелости, что обеспечивает возможность образования инвариантных схем артикуляционных действий (то есть артикулем) и моторных макропрограмм, соответствующих фонетическому слову или синтагме. В случаях отклонения в речевом развитии имеет место асинхрония в созревании этой трехуровневой системы. При избирательной дисфункции или незрелости одного из уровней системы артикуляционного праксиса наблюдаются соответствующие фонетические или фонологические нарушения (Kornev А. N.. 1993, 2000). При дисфункции уровня 1 страдает точность совершения артикуляционных действий, их пространственные характеристики (рис. 21). Имеется в виду пространство резонаторных полостей и в первую очередь— полости рта. В процессе становления артикуляционного действия (артикулемы) уровень I, по-видимому, дважды становится ведущим. Первый раз — в самом начале выработки нужного комплекса движений и их пространственной координации. Второй раз — на завершающем этапе уточнения тонких произносительных и звуковых характеристик и их автоматизации. Поэтому неполноценность этого уровня артикуляционного праксиса иногда может проявляться довольно рано. Уже первые приблизительные артикуляции нового осваиваемого звука у некоторых детей имеют ненужные призвуки, от которых ребенок долго не может избавиться. Артикуляционные и звуковые характеристики остаются вариабельными, нестабильными.
 Дисфонетическая Артикуляционная Диспраксия Рис. 21. Механизмы дисфонетической артикуляторной диспраксии. В других случаях (менее грубых) неполноценность этого уровня проявляется лишь на завершающем этапе уточнения и автоматизации артикулемы. На этом этапе важную роль играют слуховой контроль и слухоартикуляторные координации. При недостаточности как кинестетических коррекций этого уровня, так и слуховых коррекций ребенок перестает замечать недостатки своего произношения. В такой ситуации происходит системное санкционирование (по П. К.Анохину) дефектной артикуляции и она автоматизируется. Уровень I становится фоновым, и спонтанное исправление дефекта делается маловероятным. Например, при межзубном сигматизме кончик языка при произнесении С и 3 несколько больше необходимого продвигается вперед, занимая положение между зубами. В результате, например, звуки С и 3 (а иногда еще Ш и Щ) приобретают необычный призвук, напоминающий английский звук [ТН]. Иногда при произнесении тех же звуков недостаточно поднимаются края языка, которые должны быть прижаты к верхним зубам. Вследствие этого струя воздуха проходит в пространстве между щеками и языком (с одной или с двух сторон). С и 3 в этом случае приобретают характерный хлюпающий призвук. Эти явления были подробно изучены и описаны Э. Я. Сизовой (1978). Иначе говоря, общая конфигурация движения позволяет произнести звуки близко к нормативным, что делает их узнаваемыми, но недостаточно точными фонетически. Именно фонетическая близость полученного звука к нормативным звукам тормозит у детей поиск более точной артикуляции. Недостаток слухового внимания к собственному произношению, неполноценность слухоартикуляторной межанализаторной интеграции увеличивает стойкость подобных дефектов. При дисфункции II уровня системы артикуляционного праксиса могут наблюдаться 2 ряда симптомов, в зависимости от преобладания недостаточности кинестетических или динамических компонентов этого уровня (рис. 22). При незрелости или дисфункции кинестетического артикуляционного праксиса страдает формирование координационных программ артикуляции отдельных звуков (или, что вероятнее, слогов) на основе ансамбля движений разных групп мышц, симультанно участвующих в создании нужного звукового эффекта. На основе операций кинестетического сенсорного синтеза и обратной кинестетической афферентации формируется акцептор действия, то есть образ-схема совокупного комплекса движений разных групп мышц. Этот кинестетический образ-схема становится инвариантой, прототипом артикуляторного действия, релевантным фонеме. Поэтому нарушения координации этого уровня могут тормозить формирование и дифференцировку фонологической системы в целом. Система фонологических противопоставлений остается упрощенной, с сохранением дольше обычного ранних звуков-субститутов. В этих случаях на фонетические характеристики речи оказывают влияние по меньшей мере два ряда факторов: ограниченная способность к артикулированию сложных звуков и незрелость фонологической системы.
Дисфонетическая артикуляционная диспраксия Рис. 22. Механизмы дисфонологической артикуляторной диспраксии При незрелости динамического артикуляционного праксиса главным образом страдает слоговая структура слов (рис. 23). Дети длительное время используют упрощенные слоговые конструкции, при попытках произнесения сложных слоговых конструкций пропускают слоги, допускают их перестановки. По-видимому, в таких случаях у детей имеют место более тяжелые нарушения артикуляционного праксиса и этот фактор является главенствующим в фонетических нарушениях.
Дисфонетическая артикуляционная диспраксия Рис. 23. Механизмы динамической артикуляторной диспраксии По нашим наблюдениям, фонетические нарушения второго типа, наблюдающиеся при дисфонологической артикуляционной диспраксии (связанные с неполноценностью кинестетического праксиса), довольно часто встречаются в изолированной форме, без нарушений слоговой структуры. В тех случаях, когда имеются нарушения слоговой структуры, как правило, им сопутствуют и нарушения второго типа. В изолированной форме нарушения слоговой структуры встречаются крайне редко. Для получения экспериментального подтверждения ведущей роли диспрак-сических механизмов при вышеописанных видах нарушений звукопроизно-шения нами было предпринято исследование. Под нашим руководством Н. А. Логиновской был проведен эксперимент. В нем участвовало 74 ребенка 4 лет — 4 лет 11 месяцев с нарушениями звукопроизношения и без них. Проводились следующие нейропсихологические исследования: оценивался оральный праксис, кинестетический и динамический пальцевой праксис, артикуляционный праксис с помощью пробы «Артикуляционный диадохокинез» (скорость повторения слогов па-па-па..., та-та-та-..., та-та-та-.., и серии слогов патака-натака-патака-...). Результаты оценивались в баллах. Для количественной оценки степени выраженности нарушений звукопроизношения детям предлагалось повторить скороговорки и чистоговорки двух типов. Шесть из них оценивали парадигматические операции (далее — «параметр П» — выбор и произнесение звуков) и были насыщены артикуляторно сложными звуками: аффрикатами, фрикативами, сонорами. В большинстве из них систематически чередовались С-Ц, Ч-Щ, Л-Р. Например: «Стоит воз овса, возле воза — овца», «Клара у Вали играла на рояле». В четырех чистоговорках оценивались синтагматические операции (далее «параметр С» — воспроизведение ряда слогов и звуков, автоматизированность переключения в ряду). В них было немало многосложных слов со стечением согласных. Например: «Милиционер остановил велосипедиста», «Сыворотка из-под простокваши». В скороговорках первого типа количественно, в баллах оценивались ошибки в виде замен и смешений звуков (то есть параметр П). В скороговорках второго типа — пропуски и перестановки слогов и, звуков, то есть параметр С. Все исследованные дети были разделены на 4 группы: 1) дети с показателями произношения звуков на уровне возрастной нормы («норма П») — 52 человека (27 девочек и 25 мальчиков), 2) дети без нарушений слоговой структуры («норма С») — 44 человека (25 девочек и 19 мальчиков), 3) дети с нарушениями звукопроизношения в виде замен или искажений («патология П»), 4) дети с нарушениями слоговой структуры звукопроизношения («патология С»). На рисунке 24 видно, что, как в группе в целом, так и в подгруппах мальчиков и девочек показатели орального праксиса были хуже в группе «патологии П», то есть у тех, кто допускал больше ошибок в первой группе текстов. Различия достигали уровня достоверности (Т-тест, Р< 0,05).  Рис. 24. Показатели орального праксиса в группах с нормой и патологией параметра «П» У мальчиков различия в состоянии орального праксиса были выражены больше, чем у девочек. Эти же показатели в группах «нормы С» и «патологии С» достигали уровня достоверности только у мальчиков. У девочек различий практически не было. Таким образом, только среди мальчиков нарушения слоговой структуры и незрелость синтагматических операций сопровождалась незрелостью орального праксиса (рис. 25).  Рис. 25. Показатели орального праксиса в группах с нормой и патологией параметра «С» Из 4 проб на артикуляторный праксис («артикуляторный диадохокинез» по К. Yoss, F. Darley, 1974) наиболее информативным было задание на повторение серии слогов ПА-ТА-КА. Как в группах нормы и патологии параметра П, так и в группах нормы и патологии параметра С выявились достоверные различия (рис. 26). Наиболее выраженными эти различия были в группах, различавшихся по состоянию слоговой структуры (параметр С). Таким образом, приведенные экспериментальные данные подтверждают связь показателей произношения согласных позднего онтогенеза, дифференцированности в произношении парных согласных и слоговой структуры с состоянием артикуляторного и орального праксиса. Данный вывод подтверждается наличием достоверной корреляции (нелинейной) между результатами выполнения теста «ПА-ТА-КА» на артикуляционный праксис и числом ошибок в обеих группах текстов: р — 0,90 для мальчиков ир — 0,72 для девочек. Обнаруженные различия, связанные с полом, могут иметь разные объяснения. Одно из них — некоторое опережение в созревании мозговых структур и артикуляционных функций у девочек (Gesch-wind N., Galaburda A., 1985). Более высокий уровень зрелости предполагает большую степень дифференциации психических функций (Чуприкова Н. И., 1997). Иначе говоря, на более высокой ступени зрелости праксис разных функциональных уровней диссоциирует.  Группы П Группы С Рис. 26. Результаты выполнения теста на артикуляторный праксис в группах с нормой и патологией параметров «П» и «С» Использовавшиеся нами методики затрагивают относительно низкие уровни артикуляционных механизмов. Оральный праксис лишь косвенно связан с артикуляционным праксисом. Поэтому можно предположить, что по мере совершенствования артикуляционных навыков операциональное обеспечение речевых актов становится более узкоспециализированной, автономной подсистемой. Ее связь с другими двигательными навыками ослабевает. Приведенные экспериментальные данные свидетельствуют против устаревшей статической модели, в которой артикуляционные профили (типовые положения языка и губ, необходимые для достижения нормативного звукового эффекта) рассматривались как эталон нормативности акта артикуляции. Отклонения же от них — как показатели и причины патологии звукопроизношения. Значительно важнее сформированность тонких координационных механизмов и динамических паттернов, связанных с артикуляторным праксисом, от которых зависит эффективность выработки необходимых артикуляционных навыков и их автоматизация. Особое место среди механизмов нарушений звуковой стороны речи занимает нарушение высшего, III уровня системы артикуляционного праксиса (рис. 27). Это тот уровень двигательных координации, который управляет совершением действий, приобретших символическое значение. На этом уровне действие приобретает свойства знака. Принадлежность к этому уровню не зависит от исполнительного органа или группы мышц. Н. А. Бернштейн в качестве примеров приводит действия, выполняемые пальцами музыканта, пальцами пишущего грамотного человека и артикуляторные действия, выполняемые языком и губами. Возникновение и развитие этого уровня системы праксиса сопровождается снижением вариабельности звуковой структуры слов, снижением контекстуальной зависимости в реализации артикуляторных программ, прогрессом в формировании фонологической системы. Наблюдения за развитием звуковой стороны речи в норме и патологии позволяют предположить, что на этом же уровне формируются устойчивые артикуляторные паттерны, симультанные регуляторные схемы, релевантные словам или словосочетаниям.
вербальная диспраксия Рис. 27. Механизмы вербальной диспраксии Несформированность этого уровня порождает симптоматику, объединяющую фонологические и фонетические нарушения, дисфункции языкового и праксического уровня. Соответствующая клиническая картина в главе 4 была описана в рамках синдрома «вербальной диспраксии», встречающегося почти исключительно у детей с моторной алалией. Полиморфные, нерегулярные звуковые замены и смешения позволяют сделать вывод о нарушении избирательности фонемного выбора при фонологическом программировании слов. Наблюдающиеся при этом звуковые ошибки с одинаковой вероятностью затрагивают разные фонетические группы звуков. С другой стороны, эти феномены вербальной диспраксии практически всегда сопровождаются симптомами, свойственными артикуляторной диспраксии: обилием звуков-субститутов, не адекватных возрасту ребенка, значительными трудностями переключения с одной артикуляции на другую в сложных по слоговой структуре словах. Это, на наш взгляд, доказывает функциональную и структурную близость церебрального субстрата, стоящего за этой феноменологией. Это корковые центры кинестетического и кинетического (динамического) арти-куляторного праксиса. Как отмечалось выше, дети с вербальной диспраксией обычно не испытывают затруднений в различении и распознавании звуков как изолированно, так и в потоке речи. Иначе говоря, налицо диссоциация навыков фонологического программирования и фонологического декодирования. Это порождает вопрос: можно ли считать языковыми нарушения, которые ограничиваются только экспрессивным уровнем речи? Если на него ответить положительно, то придется признать, что семиотическая подсистема ФСЯР имеет два автономных уровня: экспрессивный и импрессивный. Или, выражаясь иначе, сушествуют две ментальные языковые системы: экспрессивная и импрессивная. Такую точку зрения поддерживает, например, В. Б. Касевич (1988). 3) Сенсорные (перцептивные) нарушения. Говоря о перцептивных механизмах HP, целесообразно различать несколько уровней дисфункции: а) Собственно сенсорный уровень, то есть нарушения тонального слуха (периферическая и сенсоневральная тугоухость), что приводит к специфическимнарушениям развития речи, являющимся предметом изучения в сурдопедагогике. Как известно, нарушения остроты слуха приводят к недоразвитию, преждевсего, звуковой стороны речи. Но, кроме того, как полагают некоторые авторы, они тормозят и развитие лексико-грамматической сферы (Pay Ф. Ф., Нейман Л. В., БельтюковВ.И., 1961, БоскисР. М., 1963). Согласно ихточкезрения, последнее происходит потому, что нарушение распознавания фонетических ифонематических дифференциальных признаков аффиксов (окончаний, приставок, суффиксов) тормозит формирование морфологической системы. В соответствующей литературе они подробно описаны, что позволяет опуститьих здесь. Имеются данные о наличии связи между минимальными нарушениями слуховой функции, возникшими после перенесенного отита, и отклонениями в фонологическом развитии (Shriberg L, Kvviatkowski J., 1982). б) Первично-гностический уровень нарушения — первичные нарушения слухоречевого гнозиса, «фонематического слуха» (Лурия А. Р., 1962), или, точнее, фонематического восприятия. Дисфункции этого рода приводят к неспособности распознавать отдельные звуки речи и звукокомплексы и сопровождаютсярезким снижением способности к образованию условных связей между звуковыми образами и их значением (Трауготт Н. Н., Кайданова С. И., 1966). Подобные явления наблюдаются у детей с сенсорной алалией (Логопедия, 1999). в) Вторично-гностический уровень — вторичные избирательные нарушенияфонематического восприятия (Бельтюков В. И., 1977). Смысл термина «фонематическое восприятие» представляется относительно ясным, но терминологически не вполне корректным. Объектом восприятия, по-видимому, являются не фонемы, а звуки речи, то есть «фоны». Следовательно, более адекватноотражающим это содержание был бы термин «фонетическое восприятие». Темне менее первый из двух приведенных терминов прочно вошел в практическийобиход, и мы будем пользоваться им в дальнейшем. Сущность этих механизмов прямо связана с интегративной природой фонем, которые включают какакустические, так и артикуляторные дифференциальные признаки (Бельтюков В. И., 1977, Бондарко Л. В., 1981, 1998). Следовательно, психофизиологической основой онтогенеза фонологической системы является интеграция акустического и кинестетического анализаторов. Акустический и кинестетический образы звуков речи, взаимодополняя друг друга, ассоциирутся вместе и порождают единое (по-видимому, надмодальное, по: Л. А. Чистовпч, 1976) пространство признаков. В тех случаях, когда один из этих двух образов оказываетсядеформированным, страдает и дифференцированность соответствующих фонем. Чаще всего длительное существование дефектной артикулемы приводитк формированию искаженного кинестетического образа соответствующего звука, который, в свою очередь, лишает релевантную фонему части дифференциальных признаков или наделяет ее атипичными признаками, не включенными в систему фонологических противопоставлений данного языка. Однако количество дифференциальных признаков фонем избыточно, что позволяет различать их, даже опираясь на неполный список этих признаков. Это и происходит при оптимальном балансе взаимодействия акустической и кинестетической подсистем. При неполноценности слухоартикуляторной интеграции дефектный кинестетический образ оказывает интерферирующее влияние на первично сохранный акустический образ. Именно этим, вероятно, объясняется тот факт, что далеко не у всех детей дефектное звукопроизношение приводит к вторичному нарушению фонематического восприятия. В школьном возрасте неполноценность межанализаторной интеграции явственно проявляется при овладении ребенком навыками письма, приводя к дисграфическим ошибкам (КорневА. Н., 1995, 1997). Диагностировать это нарушение в раннем возрасте очень затруднительно из-за психической незрелости ребенка, а в дошкольном возрасте уже трудно дифференцировать первичные нарушения фонематического восприятия от вторичных. г) Теоретически возможна, как считают М. Morley (1972) и В. И. Бельтюков (1961), первичная парциальная дисфункция «фонематического восприятия», то есть нарушение дифференцированного восприятия узкой группы фонем при сохранном тональном слухе. Подобное нарушение, по их мнению, должно было бы расстроить фонологическое развитие ребенка. И, хотя такая связь экспериментально не доказана, во многих описаниях фонологических расстройств на нее ссылаются как на реально существующую. Основываясь на этой гипотезе, объясняют механизмы звуковых замен и строят классификации форм дисла-лии Савченко М. А. (1969), Токарева О. А. (1969), Гриншпун Б. М. (1989), Becker K.-R, Sovak M., (1981). F. Waldman (1978) в своем экспериментальном исследовании детей с функциональными нарушениями звукопроизношения не обнаружил значимой корреляции между способностью к слуховому различению фонем и качеством их артикуляции. По мнению D. Sherman и A. Geith (1967), данный вопрос остается открытым. 4) В практике довольно часто встречается сочетание сенсорных и моторных механизмов. Один из примеров таких расстройств — вторичное нарушение фонематического восприятия у детей с нарушениями звукопроизношения. Достаточно часто в этих случаях отмечается такой недостаток, как дефицит слухового самоконтроля и слухового внимания. Убедительным является предположение, что в сочетании оба механизма приводят к более стойким дефектам звукопроизношения (Бельтюков В. И., 1977, Лопатина Л. В., 1966, Логопедия, 1999). Однако достоверность наличия такой связи требует экспериментального подтверждения. 5) Фонематические или фонологические, то есть языковые, механизмы. В логопедии существует и другая, лингвистическая точка зрения на механизмы нарушений, феноменологически похожих (или идентичных) тем, что были описаны выше. В этом случае смешения фонем (точнее, соответствующих имфонов) рассматриваются как признак недостаточной сформированности, недоразвития семиотической системы фонологических противопоставлений (Левина Р. Е., 1968, Pay Ф. Ф., 1968, Логопедия, 1999). Гипотеза о фонематических или фонологических, то есть языковых механизмах нарушений формирования звуковой стороны речи принимается на основании критериев исключения и отчасти — особенностей симптоматики. Под критериями исключения здесь подразумевается отсутствие явных, видимых нарушений артикуляционной моторики и снижения остроты слуха. К особенностям симптоматики следует отнести доминирование замен артикуляторно освоенных ребенком звуков и наличие смешений звуков. Если преобладают смешения звуков, делается заключение о несформированности «фонематического слуха» или «фонематических представлений» (Каше Г. А., 1965, Фомичева М.Ф., 1989). Прямых доказательств обычно не приводится. Подобные версии о механизмах в таком случае остаются не более чем предположением (Bernthal J., Bankson N., 1988). 6) Малые анатомические аномалии артикуляторных органов и зубочелюст-ного аппарата. В логопедии существует давно сформировавшаяся гипотеза о влиянии малых анатомических аномалий артикуляторных органов и зубочелюстного аппарата на формирование звукопроизношения. К ним относят аномалии прикуса, отсутствие некоторых зубов, укорочение подъязычной уздечки, высокий свод твердого нёба (так называемое «готическое нёбо»), аномалии строения языка (макро- или микроглосия). В связи с этим выделяются так называемые механическиедислалии(ПравдинаО. В., 1973, Волкова Л. С, Шаховская С. Н., 1999). Указанные аномалии рассматриваются как причины нарушений звукопроизношения лишь на основании их сосуществования в ряде случаев с нарушениями звукопроизношения. Однако есть много свидетельств высокой степени гибкости и приспособляемости артикуляторной системы, которая позволяет выработать навыки нормативного произношения даже при довольно грубых дефектах артикуляторных органов (Правдина О. В., 1973, Панов М. В., 1967, Becker K.-R, Sovak M., 1981, Бернштейн Н. А., 1990). Как отмечают почти все цитированные авторы, в логопедии часто преувеличивают значение анатомических аномалий в патогенезе нарушений звукопроизношения. Серия экспериментальных исследований показала, что перечисленные аномалии в разной степени ответственны за нарушение формирования произносительных навыков. Среди разных форм аномалий прикуса детей и взрослых с дефектным произношением чаще, чем в норме, встречался открытый прикус (Bernstein М., 1954). В то же время J. Sutelny, J. Mestre, J. Subtelny (1964) установили, что не менее часто аномалии прикуса или расположения зубов обнаруживаются и у людей с нормальным звукопроизношением. В исследовании Fairbanks G., Bebout В. (1950) не было получено достоверных подтверждений связи особенностей строения языка и качества звукопроизношения. Специальное исследование на 1000 испытуемых было посвящено изучению связи укорочения подъязычной уздечки и овладения звукопроизношением (МсЕпе-ry E., Gaines F., 1941). Они не нашли убедительных доказательств причинной связи укороченной уздечки и нарушений звукопроизношения. Сходные результаты были получены и в другом, менее масштабном исследовании (на 40 испытуемых) (Fletcher S., Meldrum J., 1968). Все вышеприведенные данные позволяют предполагать, что малые аномалии строения зубочелюстного аппарата являются лишь условно патологическим фактором. Формирование произносительных навыков в конечном счете, вероятно, зависит от зрелости и индивидуальной пластичности функциональной системы артикуляторного праксиса и системы слухо-артикуляторной интеграции, способствующей подстройке ар-тикуляторных механизмов для достижения оптимального звукового эффекта. Исключение, вероятно, составляют лишь крайние по степени выраженности аномалии. Например, крайне короткая (практически отсутствующая) подъязычная уздечка, практически иммобилизирующая кончик языка. 7) «Функциональные нарушения» и их механизмы. Сначала необходимо проанализировать само понятие и термин «функциональные нарушения». По существу, от трактовки этого клинического понятия зависят и критерии отграничения данного синдрома, и понимание механизмов. В медицине термин «функциональное» применительно к патологии трактуется по-разному в зависимости от рода патологии. Например, при патологии внутренних органов характеристика «функциональный характер нарушений» означает отсутствие морфологических изменений в органах и тканях (например, функциональные нарушения желчевыводящих путей или дисфункция). В неврологии «функциональное» противопоставляется «органическому», то есть тому, что имеет в основе повреждение нервных тканей (нейронов, проводящих путей). В логопедии довольно долго термин «органическое» подразумевал анатомическую аномалию органов, участвующих в речепорождении (Хват-цев М. Е., 1959, Ляпидевский С. С, 1969). В 70-е гг. и по настоящее время термин «функциональное» применительно к нарушениям звуковой стороны речи означает отсутствие: а) нарушений в строении артикуляционного аппарата и б) сохранную иннервацию артикуляционного аппарата (Логопедия, 1999). Последнее условие, ксожалению, носит скорее декларативный, чем операциональный характер. Ни в неврологической, ни в логопедической научной литературе не приводится достаточно внятной характеристики того, что называют «сохранностью иннервации артикуляционного аппарата». Само выражение «нарушение иннервации» является достаточно неопределенным по содержанию. В зависимости от позиции автора оно может трактоваться и широко, и узко. В первом случае подразумеваются отклонения в нейромускулярной координации двигательного акта. Во втором — повреждения пирамидного или экстрапирамидного тракта на центральном или периферическом уровне, что сопровождается явлениями пареза (центрального или периферического), атаксии, экстрапирамидного гиперкинеза и дистонии. Задача диагностировать нарушения иннервации в узком смысле слова (второй вариант) не всегда легкая (при слабо выраженных нарушениях), но практически выполнимая. Верифицировать же первое (то есть наличие «отклонений в нейромускулярной координации двигательного акта») порой крайне затруднительно. В настоящее время отсутствуют данные о возрастных нормах параметров состояния артикуляционного аппарата. Достаточно подробно описаны лишь признаки грубого нарушения иннервации у детей (Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я., 1972, Бодалян Л. О., 1975, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). В отношении легких нарушений координационных возможностей и иннервации артикуляционного аппарата в литературе встречается очень много дискуссионных, априорных суждений. Часто смешиваются явления физиологической незрелости иннервации с патологическими формами иннервационной недостаточности. Учитывая такое состояние вопроса, в большинстве случаев, например, так называемые «функциональные нарушения звукопроизношсния» правильнее именоватыщиопатическими, то есть имеющими неясные этиологию и механизм. Вышеописанный вид механизмов, называемых языковыми, фонологическими или фонематическими, с достаточным основанием можно отнести к функциональным, так как в их основе лежит несформированность функциональных образований — фонем и системы фонематических противопоставлений. 8) Возможность негативного влияния интеллектуальной недостаточности на фонологическое развитие проблематична. Среди умственно отсталых детей, поданным Г. А. Каше (1957), нарушения звукопроизношсния встречаются в 65% случаев. Сходные показатели приводит Р. И. Лалаева (1988). По данным F. Wilson (1966), это происходит в 53%, В. Schlangern R. Gottsleben (1957) — в 78% случаев. Тем не менее М. Powers (1971) утверждает, что у основной массы детей (исключая умственно отсталых) состояние интеллекта играет незначительную роль в происхождении фонологических расстройств. Отчасти такой вывод подкрепляют результаты сравнения вышеприведенных данных о распространенности фонологических нарушений среди детей с ЗПР и умственно отсталых. Сравнение показывает, что распространенность этих нарушений практически не различается в этих двух клинических группах детей, несмотря на значительную разницу в интеллектуальном развитии. Более высокие показатели распространенности фонологических нарушений у детей с интеллектуальной недостаточностью можно объяснить тем, что у них часто встречаются состояния резидуально-органического поражения головного мозга. В связи с этим велика вероятность нарушений звукопроизношения церебрально-органического генеза. Нельзя исключить депрессорного влияния дефицита когнитивного ресурса, утяжеляющего эффекты других механизмов и симптоматику фонологического недоразвития. Однако для получения достоверных данных необходимы сопоставительные экспериментальные исследования качественных особенностей фонологических нарушений у детей с разными формами и степенями интеллектуальной недостаточности в сравнении с группой детей, имеющих нарушения звукопроизношения на фоне интеллектуальной нормы. |
Кинестетический праксис