Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Психологические (патопсихологические и психопатологические) особенности детей с моторной алалией Анализ психологических и психопатологических особенностей детей с моторной алалией показал, что, хотя это расстройство избирательно речевое, практически у всех детей имеются симптомы дизонтогенеза как эмоционально-волевой, так и когнитивной сферы. Это согласуется с наблюдениями других авторов (Орфинская В. К., 1963, Белова-Давид Р. А., 1969, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Мартынова Р. И., 1973, Гуровец Г. В., 1974, Давидович Л. Р., 1975, Ковалев В. В., 1979, Соботович Е. Ф., 1985, Логопедия, 1999). При этом нельзя не принимать в расчет, что в работах, выполненных в 60-е и 70-е гг., диагностические критерии моторной алалии были значительно шире, а клиническая картина существенно тяжелее, чем в настоящее время. Наши наблюдения и данные ряда авторов дают основание утверждать, что моторная алалия представляет собой особый тип психоречевого дизонтогенеза. Психическое развитие детей с этим расстройством происходит своеобразно. Психологические особенности таких детей по происхождению могли быть отнесены к одной из трех категорий:
По психологическому содержанию эти особенности относятся к трем сферам:
По отдельности каждый из симптомов мало отличался от описанных выше в соответствующем разделе. Однако частота встречаемости, степень выраженности, преобладание определенных качественных характеристик позволяют оценивать эту психопатологическую симптоматику как типичную именно для моторной алалии. То, что эти проявления рассматриваются как психопатологические, а не психологические (то есть черты своеобразия личности в рамках нормы), обосновывается рядом обстоятельств: отличием от нормы данного возраста, соответствием классическим описаниям психопатологической симптоматики при психическом дизонтогенезе и тем, что они, по нашим наблюдениям, являлись (постоянно или в определенные периоды детства) причиной дезадаптации. При их заострении степень дезадаптация обычно усиливалась, а при сглаживании — уменьшалась. Особенности эмоционально-волевой и личностной сферы психопатологически можно квалифицировать как синдром психического инфантилизма. У большинства детей, находившихся под нашим наблюдением, обнаруживались явления осложненного психического инфантилизма. У детей с неосложненной формой моторной алалии наиболее часто встречался синдром церебрастенической формы психического инфантилизма, который, однако, имел специфические черты, присущие детям сданной формой недоразвития речи! В отличие от детей с ЗПР и детей с дислексией, у которых мы так же наблюдали церебрастеническую форму психического инфантилизма (Корнев A. H. 1995), при моторной алалии этот синдром отличался большей яркостью и живостью эмоциональной сферы. В неосложненных случаях моторной алалии детей отмечался приподнятый, несколько гипертимный фон настроения. У тех, у кого эмоциональный фон был иным, мы обнаруживали проявления психоорганического синдрома и симптомы интеллектуальной недостаточности. У всех детей описываемой группы мы наблюдали явления логофобии. В неосложненных случаях она была выражена умеренно и проявлялась в некотором ограничении речевой активности, попытках избежать развернутых высказываний. В осложненных случаях логофобия достигала тяжелой степени выраженности или же отсутствовала совсем. В первом случае речевое общение детей было резко ограничено, доходя порой до элективного мутизма. Во втором случае состояние напоминало анозогнозию: ребенок сохранял высокую речевую активность несмотря на то, что его речь была малопонятной для окружающих. Интеллектуальное развитие Интеллектуальное развитие детей с моторной алалией является предметом дискуссий на протяжении уже нескольких десятилетий (Ковшиков В. А., Элькин Ю. А., 1980, Ковшиков В. А., 1985, Соботович Е. Ф., 1989, Корнев А. Н., 1994). В литературе представлены различающиеся (вплоть до диаметрально противоположных) точки зрения на состояние интеллекта при моторной алалии. Одна группа исследователей утверждает, что интеллект при моторной алалии всегда первично сохранен (Ковшиков В. А., 1985, Логопедия, 1999), другая — рассматривает это состояние как вариант общего психического недоразвития (Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979, Кириченко Е. И., 1977). Если принять во внимание профессиональную принадлежность обеих групп исследователей, то различие их позиций становится отчасти объяснимым. Первая группа представлена логопедами. Ее представители базируются преимущественно на априорных основаниях. По определению моторная алалия — состояние недоразвития речи при сохранном интеллекте. Поэтому даже те симптомы интеллектуальной недостаточности, которые обнаруживаются, не принимаются в расчет или им приписывается вторичное происхождение, связанное с негативным влиянием недоразвития речи на формирование интеллектуальных способностей (Уманская Н. М., 1973, Гуровец Г. В., 1974). Вторая группа исследователей представлена клиницистами (психиатрами и невропатологами). Они описывают психопатологическую картину объективно и склонны объяснять интеллектуальную недостаточность биологическими и патофизиологическими причинами. Однако нельзя не принять во внимание, что контингент, на котором проводилось большинство этих исследований, — госпитальный. В психиатрический же стационар или диспансер направляются, как правило, дети с наиболее тяжелыми и осложненными формами недоразвития речи. Сопоставление материалов, полученных разными авторами, затруднено и тем, что оценка интеллектуальных способностей во всех этих работах проводилось только качественными методами, с использованием неодинаковых методик, в различающихся по возрастному и клиническому составу группах. Возраст испытуемых имеет особенно важное значение. Практический опыт показывает, что надежность диагностики моторной алалии значительно снижается у детей младше 5 лет и достигает почти случайного уровня у детей 3 лет и младше (по нашему опыту, у них не более 50% диагнозов подтверждается в более позднем возрасте). Это связано как с объективными, так и с субъективными причинами. К объективным причинам диагностических затруднений можно отнести скудность, рудиментарность речевой продукции, которую можно получить у детей младшего дошкольного возраста. У многих из них еще нет фразовой речи. Это не дает возможности опираться на позитивные диагностические критерии. Субъективной причиной является профессиональная неготовность логопедов к диагностике речевых расстройств в возрасте до 5 лет. Многие десятилетия набор детей в логопедические дошкольные коррекционные учреждения начинали с 5-летнего возраста. Эта традиция сохраняется в большинстве регионов России и сейчас. Поэтому даже в настоящее время логопеды выявляют и производят дифференциальную диагностику недоразвития речи у детей преимущественно с 4,5— 5 лет. Соответственно и основной диагностический опыт распространяется на данную возрастную группу (от 5 лет и старше). В младшем дошкольном возрасте значительно ниже качество и надежность оценки и интеллектуальных способностей детей. Практический опыт консультирования детей с речевыми расстройствами на протяжении 25 лет позволяет нам утверждать, что состояние интеллектуальной сферы у детей с моторной алалией варьирует в очень широких пределах. Если, диагностируя моторную алалию, опираться на позитивные критерии, то есть на наличие специфической лингвопатологической симптоматики, включая диссоциацию ментального возраста и возраста речевого развития, то окажется, что эту форму HP можно встретить и среди умственно отсталых детей в степени дебильности или нерезко выраженной имбецильности. Под нашим наблюдением находилось 43 ребенка в возрасте 5—8 лет с моторной алалией. Из них у 11 обнаруживались признаки умственной отсталости в степени дебильности и все типичные симптомы моторной алалии, описанные выше. Как правило, они проявлялись в наиболее тяжелой форме. У 27 детей с моторной алалией показатели невербального интеллекта и социальной адаптивности вполне соответствовали возрастной норме. Таким образом, очевидно, что моторная алалия как особый тип языкового расстройства теоретически может наблюдаться при любом уровне интеллектуальных способностей. Однако у умственно отсталых детей труднее провести дифференциальную диагностику моторной алалии, отделив ее от иных форм недоразвития речи. Основная задача экспериментального исследования интеллектуальных способностей у детей с моторной алалией — не столько количественная интегральная их оценка, сколько изучение особенностей структуры интеллекта и качественных характеристик когнитивной сферы. Кроме того, нас интересовало, какие показатели развития речи связаны с интеллектуальными способностями детей и в какой степени. Экспериментальную группу составили 27 детей 5-8 лет с моторной алалией, у которых невербальные интеллектуальные способности находились на уровне возрастной нормы или несколько ниже, но превышали показатели, соответствующие верхней границе умственной отсталости. Группы сравнения составили 30 здоровых детей 6-8 лет, 50 детей 7-8 лет с дислексией и 30 детей 7-8 лет с задержкой психического развития. По данным клинической оценки, дети основной группы распределились по уровню интеллектуального развития следующим образом: 18% — норма, остальные 84% — пограничная интеллектуальная недостаточность. Оценка интеллектуальных способностей по «Прогрессивным матрицам Raven» дала следующие результаты: 75% — средняя норма (25-75-й процентили) и 25% — пограничная интеллектуальная недостаточность (< 25-го процентиля). Качественный анализ структуры интеллекта подтвердил имеющиеся в литературе наблюдения о неравномерности психического развития таких детей (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Соботович Е. Ф., 1989). У 91% детей, обследованных по методике ABM-WISC, вербальный интеллектуальный показатель (ВИП) на 11-34 балла отставал от невербального интеллектуального показателя (НИП). Во многих случаях ВИП соответствовал легкой дебильности, что не соответствовало истинному общему уровню интеллектуального развития таких детей по данным клинической оценки. Низкие показатели ВИП у детей складывались преимущественно из-за низких оценок в следующих субтестах: № 1 — «Общая осведомленность», № 5 — «Словарь» и № б — «Повторение цифр». Субтесты «Арифметический» (№ 3) и «Аналогии - сходство» (№ 4) были незначительно ниже нормы (различия не достигали статистически значимого уровня) (рис. 13). Минимальные (но достоверные) отличия были получены в субтесте «Понятливость» (№ 2) (Корнев А. Н., 1994). Все перечисленные 6 субтестов традиционно относят к вербальным, так как их выполнение предполагает оперирование абстрактными вербализованными понятиями. Однако по своему содержанию они весьма неравноценны и качественно неоднородны (Корнев А. Н., 1995, 1997).  Если проанализировать психологическое содержание субтеста № I, становится очевидным, что знания, оцениваемые в нем, относятся к той категории, которые ребенок в данном возрасте получает почти исключительно в вербальной форме от взрослых. Вот несколько вопросов из этого субтеста: «От какого животного мы получаем молоко?», «Зачем нужен желудок?», «В каком магазине продают сахар?» и т. п. Непосредственного опыта для приобретения таких знаний большинство детей дошкольного возраста еще не имеют. В отличие от этого, в субтесте «Понятливость» от ребенка требуются знания житейского характера, представления о нормах поведения в определенных социальных ситуациях, что приобретается детьми из непосредственного опыта. Например: «Что ты будешь делать, если порежешь себе палец?», «...если потеряешь мячик, который дали тебе поиграть?», «...если маленький мальчишка, меньше тебя ростом, стал бы с тобой драться?» и т. п. Дети с моторной алалией, как правило, не испытывали здесь затруднений: 70% из них справлялись с заданиями не хуже здоровых сверстников. Данное сопоставление двух вербальных заданий позволяет сделать некоторые выводы. По внешней форме и характеру ответных реакций, которые ожидаются от ребенка, оба субтеста выглядят одинаковыми. Однако они адресуются к существенно разным по психологическому содержанию и способу приобретения «пластам» знаний. Как известно из литературы, данное различие в определенной степени связано с участием разных полушарий в приобретении и хранении этих знаний (Деглин В. Л., Черниговская Т. В., 1990, Деглин В. Л., 1995, Semrud-GIikeman М, Hynd G., 1г<90). Правое полушарие большее участие принимает в прагматической оценке информации, приобретении и хранений знаний практического характера, а левое — в приобретении и использовании вербализованных, теоретических знаний. Именно последняя категория познавательных процессов у детей с моторной алалией осуществляется хуже всего, достоверно хуже, чем у детей с задержкой психического развития (ЗПР). Приобретение информации прагматического характера происходит у таких детей значительно лучше. В субтесте «Словарь» дети данной группы получили наихудшие результаты. Однако такие же затруднения испытывали и дети с ЗПР, и дети с дислексией (рис. 12). Надо отметить, что название этого субтеста не совсем точно отражает содержание. Его выполнение зависит не столько от объема словарного запаса, сколько от способности дать определение (категориальное или описательное) словам, обозначающим предметы или явления окружающего мира. Например: «Что такое письмо? подушка? осел? мех? неприятность? храбрый?» и т. п. Эти задания вызывают затруднения, пожалуй, у слишком широкого круга детей с проблемами. Поэтому они не выявляют специфику тех, кто страдает моторной алалией. По существу, этот субтест направлен на диагностику метаязыковых навыков, которые слабо сформированы как у детей с моторной алалией, так и в обеих контрольных клинических группах. В наших экспериментальных данных не было получено достоверных коэффициентов корреляции между результатами тестирования словаря (названия 144 картинок) и выполнением субтеста «Словарь». Дети основной группы выполнили субтест «Аналогии—сходство» лишь незначительно хуже здоровых детей, но достоверно лучше детей с ЗПР. Данный факт на первый взгляд представляется неожиданным. Этот субтест состоит из заданий, требующих умения подбирать антонимы и сравнивать объекты, выделяя общие признаки. Иначе говоря, создается впечатление, что логические операции с вербализованными понятиями таким детям выполнить легче, чем дать определение слову, обозначающему знакомый предмет. Данный парадокс разъясняется, если проанализировать способ предъявления обоих заданий. В субтесте «Аналогии—сходство» задача сформулирована весьма конкретно. Например: «Как ты думаешь, что общего имеют слива и вишня, чем они одинаковы?» При неудаче в 1, 2, 5 и 6 заданиях предусмотрено оказание развернутой помощи. В субтесте «Словарь» задача разъясняется крайне лаконично: «Скажи, что такое... (велосипед, нож, шапка и т. д.). Оказание помощи не предусмотрено. При сравнении обоих субтестов субтест № 5 представляется существенно менее регламентированным, более неопределенным по формулировке, чем субтест № 4. По логической сложности они различаются незначительно. В обоих допускаются не только категориальные, но и описательные характеристики объектов. Однако требования к организации мыслительных процессов, степень самостоятельности в определении способа решения данной задачи и выбора формы ответа в субтесте № 5 значительно выше. Нередко дети вообще испытывали растерянность, услышав, например, вопрос типа: «Что такое подушка?» Ребенок явно не понимал, что от него требуется, и нередко отвечал: «Не знаю». С таким предметом, как подушка, и словом, его обозначающим, он был, конечно, хорошо знаком. Но не понимал, какого ответа от него ждут. Трудности именно в самостоятельном поиске решений в нестандартных ситуациях отмечают у детей с SLI и другие авторы (Leonard L., 1998). Кроме того, следует учесть, что даже здоровые дети старше 7 лет, неплохо выделяющие общие признаки предметов, делали это в субтесте № 4 исключительно на конкретном уровне. Например: «У кошки и мышки есть хвост, голова, уши», «Слива и вишня имеют косточку, они сладкие».  Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что при неосложненной моторной алалии не все виды вербализованных интеллектуальных операций страдают в одинаковой степени. Более выражена неполноценность усвоения и воспроизведения вербализованных знаний, не подкрепленных непосредственным опытом. Это отражает недостаточно развитую способность к чисто вербальному научению. Не менее труден для таких детей переходе прагматического уровня знаний на теоретический, понятийный, от денотативной функции слова к сигнификативной, категориальной. Даже те из них, которые в диагностической ситуации подбирали обобщающие понятия к группе предметов, в не совсем типовых заданиях наглядного типа при исключении пятого лишнего опирались в объяснении чаще на ситуативные признаки или внешние характеристики (в том числе и при верных ответах) и редко самостоятельно использовали категориальные признаки. Не обнаруживалось достоверных отличий между здоровыми детьми и детьми с неосложненной моторной алалией при выполнении счетных операций и решении арифметических задач. Полученные нами данные не вполне согласуются с распространенной точкой зрения, что столь тяжелое недоразвитие речи, как моторная алалия, всегда приводит к вторичному недоразвитию вербально-логического мышления (Давидович Л. Р., 1975, Ковалев В. В., 1995). Это, по-видимому, ни всегда так, по крайней мере в возрастном диапазоне 5—8 лет. Это можно объяснить тем, что в этом возрасте вербально-логическое мышление только начинает свое формирование. По данным лонгитюдного наблюдения, в подростковом возрасте у детей с ТНР неполноценность вербально-логического мышления выражена значительно отчетливее. При сопоставлении профиля структуры интеллекта детей с моторной алалией и аналогичного показателя у детей с ЗПР без выраженных речевых нарушений оказалось, что обнаруживается значительное сходство между ними в вербальной части шкалы (рис. 14). Тем не менее в трех субтестах были выявлены достоверные межгрупповые различия. Субтесты «Общая осведомленность» и «Повторение цифр» дети с моторной алалией выполняли достоверно хуже, чем дети с ЗПР, а субтест «Аналогии — сходство» — достоверно лучше. Это дает основание заключить, что, хотя задание «Сравнение понятий» традиционно рассматривается как оценивающее вербально-логические способности к абстрагированию, оно в данном случае вскрывает неоднородность этого рода способностей. Сравнение понятий и выделение существенных признаков, по-видимому, зависит не только от состояния категориального понятийного аппарата, но и от сформированности умственных логических действий сравнения и абстрагирования. Последний род способностей и развел показатели в этих двух группах детей. У детей с ЗПР они сформированы хуже, чем в отобранной нами группе детей с моторной алалией. Это, однако, не означает, что такая картина типична для всех детей с моторной алалией. Это наблюдается только при неосложненных ее формах. Мнестические процессы при моторной алалии в большинстве случаев нарушены, но избирательно. Наиболее выражен у таких детей дефицит кратковременной слухоречевой сукцессивной памяти. В субтесте № 6 «Повторение цифр» они показали наиболее низкие результаты из всех клинических групп (хуже детей с ЗПР и детей с дислексией). Примерно одинаково снижены были, показатели воспроизведения рядов цифр, как в том же порядке, так и в инвертированной форме. У большинства детей с моторной алалией значительные затруднения возникали при заучивании даже коротких двустиший. Многократное построчное повторение не приводило к успеху. Нередко при воспроизведении ребенок сохранял общий смысл, но переводил двустишие в прозу. Пример.
В других случаях сохранялся размер стиха, но деформировался текст: Зойка зайкая хозяйка Спит тазу у Зойки зайка. Характер трудностей и ошибки позволяют предположить, что основная причина затруднений — использование во многих стихотворениях низкочастотных синтаксических конструкций с необычным порядком слов. То, что внешне выглядит как мнестические нарушения, вероятно, обусловлено синтаксическими особенностями запоминаемого материала, то есть имеет языковую природу. Трудности синтаксической организации запоминаемого материала значительно осложняют мнестическую задачу и снижают качество воспроизведения. У многих детей встречались незрелость зрительно-моторной координации и изобразительных навыков, нарушения произвольного внимания. Примерно 2/3 детей испытывали затруднения при воспроизведении звуковых ритмов: только 31% из них справились с этим заданием. Экспериментально-психологическое исследование внимания (таблицы Шульте), памяти (воспроизведение серий цифр в той же последовательности) показало, что нарушения зрительного внимания и слуховой кратковременной сукцессивной памяти свойственны всем детям с моторной алалией. Конструктивный праксис, напротив, в неосложненных случаях не только соответствовал норме, но даже несколько превышал средний уровень здоровых детей (субтест № 9 «Складывание фигур из кубиков» психометрической методики Д. Векслера). Лонгитюдные наблюдения за группой детей с моторной алалией позволили нам сформулировать закономерность, определяющую прогноз компенсации этой формы речевого недоразвития. При прочих равных условиях, касающихся речевой сферы, прогноз был тем хуже, чем ниже были показатели невербальных интеллектуальных способностей. Даже незначительное их снижение (до уровня пограничной интеллектуальной недостаточности) значительно затягивало процесс компенсации, требовало существенно более интенсивной коррекционной работы. Мы назвали это «Правилом весов», которое позволяет определить вероятность благоприятного прогноза компенсации речевых нарушений: чем больше отставание от нормы речевого развития, тем выше должны быть показатели наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, невербальный интеллект. В особенности показательным в этом отношении был тест Кооса (то есть субтест № 9). Даже если результаты выполнения его ребенком с моторной алалией соответствовали нижней границе возрастной нормы, прогноз компенсации заметно ухудшался. |