Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Дисфонетическая артикуляционная диспраксия У детей сданным видом артикуляционной диспраксии среди ошибок резко преобладали искажения. Искажению подвергались исключительно согласные позднего онтогенеза. Искаженное произнесение не зависело от фонологического контекста и обнаруживалось как при повторении изолированных звуков, так и в потоке речи. Источник искажений — неверные способ (например, проторное вместо вибрирующего Р) или место образования звука (например, заднеязычное вместо переднеязычного Р, губно-губное вместо переднеязычного Л). Как правило, у детей не было проблем со слоговой структурой слов. Большинство из них не замечали дефектов собственного произношения, но обнаруживали их, если им давали прослушать аудиозапись собственной речевой продукции. На рисунке 7 приведен типичный профиль распределения ошибок. В неосложненных случаях у детей отмечалось гармоничное развитие интеллектуальных функций, соответствующих возрастной норме, отсутствие лекси-ко-грамматических нарушений. Метаязыковые навыки формировались без существенных отклонений. С началом обучения в школе письменная речь усваивалась без особых затруднений. Пример Саша П., 7 лет. У мальчика на первый план выступали трудности в произнесении ряда согласных: Р, Л, Ц и Ч. Как видно на рисунке 7, иллюстрирующем фонологический профиль мальчика, среди ошибок отчетливо преобладают искажения. Остальные виды ошибок малочисленны. Словарный запас соответствует возрасту: при называниии картинок из стандартного набора дефицит существительных — 11%, глаголов— 8%. При повторении «чистоговорок» также преобладают искажения, встречаются единичные замены. Слоговая структура не нарушена. Грамматический строй речи также не нарушен. При повторном обследовании после года обучения в речевой школе дефектное произнесение Р сохранялось, а остальные звуки произносились чисто.  Рис. 7. Процентное распределение ошибок при дисфонетической диспраксии (Саша П., 7 лет): искаж. — искажения; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. ел. стр. — упрощение слоговой структуры Неврологическое обследование выявило двигательное беспокойство языка, удовлетворительное состояние лицевой иннервации и отсутствие отклонений со стороны сухожильных рефлексов. Пробы на оральный праксис выполнялись удовлетворительно. В пробе «Позы пальцев» на пальцевой гнозис и кинестетический праксис пальцев мальчик испытывал легкие затруднения, воспроизводя нужные движения левой рукой. Проба на динамический праксис ««Кулак—ребро-ладонь» хуже выполнялась левой рукой. Диагноз — дисфонетическая артикуляционная диспраксия. Как отмечалось в главе 4, данный вид артикуляционной диспраксии в логопедической литературе обозначают несколько иначе: как «артикуляторио-фо-нетическую дислалию, как «корковую дизартрию» (Логопедия, 1999) или как «стертую дизартрию» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996). Во всех трех случаях описания феноменологически весьма близки, но выдвигаемые версии о предполагаемых механизмах — различны. Этот вид диспраксии можно встретить у детей с задержкой психического развития и у умственно отсталых детей, которые не входили в нашу экспериментальную группу, но в отдельных случаях проходили такое же исследование. Разумеется, у них обычно выявлялись еще и нарушения языковых и метаязыковых навыков. Отмечались бедность словаря, негрубые аграмматизмы, упрощенный синтаксис, недостаточная сформированность фонематических представлений. Дисфонологическая артикуляционная диспраксия При дисфонологической виде диспраксии среди ошибок у наших испытуемых на первом по частоте месте находились замены-упрощения, на втором — пропуски согласных, а остальные присутствовали в незначительном количестве. В целом звуковые характеристики речи были весьма похожи на то, что в норме встречаются у детей полутора-двумя годами младше. Слоговая структура слов была сформирована (в чистых случаях) по возрасту. Несмотря на внешнее сходство с нормой более младшего возраста, нарушения данного типа были весьма стойкими и спонтанно не компенсировались. Даже при оказании кор-рекционной логопедической помощи исправление нарушений звукопроизно-шения происходило через 2—3 года. В случаях, когда коррекционная работа начиналась в младшем дошкольном возрасте, нормализация речевого развития достигалась к 6—7 годам. При более позднем начале — к 8—9 годам. Пример Рома С, 7,5 лет. В клинической картине нарушений звукопроизношения на первый план выступают замены-упрощения. В небольшом количестве встречаются пропуски согласных (рис. 8). Например: корзина — /kal'z'ina/, ножницы — /noz'n'is'l/, читает — /t'itait/, щенок — /ss'enok/. Среднее число ошибок — 0,76 на 1 слово. Исследование словаря показало незначительное ограничение его объема (дефицит: 10% на существительные и 7% на глаголы). Грамматический строй существенно не отличался от нормы. Неврологическое обследование определило рассеянную неврологическую микросимптоматику. Специальное исследование пальцевой моторики продемонстрировало достаточную ловкость в автоматизированных навыках (завязывание узлов и шнуровка), но выявило серьезные затруднения при выполнении неавтоматизированных действий, требующих высокой степени произвольности и сознательного кинестетического контроля. Наиболее низкие результаты получены в пробе «Пересчет пальцев», D = S. Выявились отчетливые симптомы оральной апраксии при полной сохранности объема движений языка и губ. Несмотря на достаточно выраженное отставание в созревании фонологической системы, у ребенка не было выявлено каких-либо существенных нарушений фонематического восприятия и представлений. Серии слогов с оппозиционными согласными (да-да-та, па-ба-па и т. п.) мальчик воспроизводил без ошибок. Характеристика звуковых ошибок Ромы С. в 7,5 лет и через 1 год:
Интересно сопоставить распределение ошибок при дисфонологической артикуляционной диспраксии с аналогичным показателем у здоровых детей более младшего возраста. Мы провели подобное сопоставление, произведя аналогичный анализ распределения ошибок звукопроизношения у здоровых детей 3 лет. На рисунке 9 представлен фонологический профиль 2 здоровых детей в возрасте 3 лет. Сопоставление рисунков 8 и 9 свидетельствует о полной идентичности обоих профилей. Это означает, что при дисфонологическом варианте артикуляционной диспраксии процесс формирования фонологической  Типы ошибок Рис. 8. Процентное распределение ошибок Ромы С: искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры системы запаздывает в своем формировании (в нашем случае на 4 года), сохраняя пропорции, свойственные норме. Проявляется это диссоциированно с нормальным формированием лексико-грамматической сферы. Интеллектуальное развитие у наших испытуемых варьировало в широких пределах, но у большинства соответствовало низкой норме или пограничной интеллектуальной недостаточности. Такое синхронное запаздывание как артикуляционных, так и фонологических параметров подтверждает ключевую роль процессов созревания артикуляционного праксиса в динамике фонологического развития. Подробнее этот вопрос будет обсужден в главе 8.  Рис. 9. Распределение звуковых ошибок у двух здоровых детей 3,5 лет Динамическая артикуляционная диспраксия Динамическая артикуляционная диспраксия в чистом виде встречалась среди наших испытуемых весьма редко и характеризовалась резким преобладанием следующих ошибок: пропусками слогов, пропусками согласных, перестановками слогов и единичными ошибками других типов. У всех детей отмечалась неспособность произносить многосложные слова. Все звуки они произносили чисто, как изолированно, так и в потоке речи. Многосложные слова со стечением согласных дети воспроизводили с редуцированной слоговой структурой илискандированно, по слогам: кА..ран..даш,ва..да..пат. Незнакомые слова при этом нарушении обычно произносятся хуже, чем знакомые. В случаях с наиболее тяжелой диспраксией дети испытывали затруднения даже при повторении отдельных слогов: ПЛА — /р-lа/, КНИ — /k-ni/. Эти же слоги в часто употребляемых, знакомых, автоматизированных словах ребенок мог иногда произнести слитно. Часто к таким ошибкам примешиваются явления дисфо-нологической диспраксии, хотя на первый план все-таки выступают трудности беглого и плавного произнесения многосложных слов. Пример Слава П., 8 лет 1 мес. Как видно на графическом отображении его фонологического профиля (рис. 10), самыми многочисленными ошибками являются пропуски слогов. Основными стратегиями упрощения, к которым прибегал мальчик при назывании предметов, были: а) пропуск одного или нескольких слогов: светофор — /safor/, самокат — /makat/, б) пропуск согласных в стечении их: зеркало — /z'eka/o/, яйцо — /iso/ или в) скандированное произнесение: подзорная — /pad-zor-naja/, галстук — /ga-1-stuk/. Мальчик владеет фразовой речью без аграмматизмов, но предпочитает использовать короткие фразы. При выполнении задания «Повторение фраз» показал результат, соответствующий средней возрастной норме 6-летних детей. Чисто произносит практически все звуки в потоке речи. Эпизодически встречаются замены оппозиционных согласных: Д —» Т', С — С. При неврологическом обследовании определены негрубые нарушения орального праксиса, сильнее выраженные при воспроизведении серии движений. Пробы на воспроизведение поз пальцев хуже выполнил левой рукой. Сухожильные рефлексы симметричны. Прыжки на двух ногах удаются хорошо, на одной — неловко. Динамический вариант артикуляционной диспраксии в чистом виде встречался крайне редко: мы зафиксировали лишь три таких случая.  Типы ошибок. Рис. 10. Процентное распределение ошибок Славы П. искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры Значительно более распространенными были смешанные ее варианты. Среди наблюдавшихся нами сочетаний наиболее частым было наличие симптомов одновременно дисфонологической и динамической диспраксии. Реже встречалось сочетание дисфонетической и дисфонологической диспраксии и еще реже — дисфоне-тической и динамической диспраксии. При наблюдении в динамике мы убедились, что присутствие в структуре нарушений звукопроизношения симптомов динамической диспраксии обычно является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях компенсация происходила медленно, растягивалась на 4—5 лет. Трудности в произнесении многосложных слов сохранялись у детей даже к 10—12 годам жизни. Это выяснялось при выполнении ими диагностических проб. В спонтанной речи этот недостаток был уже не заметен, так как дети умело избегали использования многосложных слов. Пример Рита Р., 7 лет 7 месяцев, при повторении фраз, сложных по слоговой структуре, не смогла выполнить ни одного задания: «Послали строителей за сталью» — /Poslal'li stroit /— отказ, «Простыню постелили, платок просушили» — не выполнила. Повторение слов: «в аквариуме» — / vakva...ri..muje/, «велосипедиста» — /vili /. Произношение звуков чи стое даже в потоке речи. Повторное обследование в возрасте 9 лет 9 месяцев. Фразу «Простыню постелили, платок просушили» повторила медленно, по слогам, с запинками, «Выковали клинок» — не смогла повторить даже после нескольких попыток. 6.1.3. Дизартрия развития По сложившейся традиции в отечественной неврологии и логопедии термином «дизартрия» обозначаются два разных состояния: приобретенные нарушения звукопроизношения и аномалия формирования произносительных способностей, обусловленная грубой неполноценностью иннервации артикуляторных органов (Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Винарская Е. Н., Пула-тов А. М., 1989, Логопедия, 1999). Поскольку механизмы и симптоматика расстройств дизонтогенетического типа у детей существенно отличаются от приобретенных нарушений у взрослых, целесообразно как-то разграничить эти два разных клинических явления терминологически. Нам представляется удачным применительно к подобной патологии у детей обозначение, принятое в англоязычных странах, — «дизартрия развития» (developmental disartria) (Morley M., 1972). Этот термин и будет использован далее как синоним понятия «детская дизартрия». Как резидуально-органическое состояние дизартрия развития — это тяжелое, тотальное нарушение формирования произносительных навыков, обусловленное ранним органическим поражением головного мозга. При этом наблюдается тотальное нарушение всех функций, участвующих в акте фонации: артикуляции, интонационно-мелодической окраски речи, речевого дыхания. Вследствие этого речь оказывается нечленораздельной, малопонятной, маловыразительной. Как отмечалось в главе 2, к патологии детского возраста часто применяют те же модели, механизмы и классификацию, что и у взрослых (Токарева О. А., 1969, Филичева Т. Б., Чевелева Н. А., Чиркина Г. В., 1989, Беккер К.-Л., Совак М., 1981). Это создает иллюзию изученности механизмов дизартрии развития, ясности в отношении ее природы, что на самом деле не соответствует действительности. В отличие от приобретенной дизартрии взрослых, дизартрия развития изучена значительно меньше. Весьма редко встречаются в чистом виде клинические формы, близкие к тем, которые описаны у взрослых. Часто наблюдается смешанная симптоматика, затрудняющая однозначный топический диагноз (Мастюкова Е. М., 1999). Поэтому нейроанатомический принцип классификации применим здесь с достаточной долей условности. Диагностические категории «псевдобульбарная дизартрия», «подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия», «мозжечковая дизартрия в детском возрасте» используются как дизон-тогенетические фенотипические аналоги соответствующих форм дизартрии взрослых. В связи с таким своеобразием разные авторы предпринимали попытки иных форм категоризации. М. Morley (1972) классифицировала дизартрии развития следующим образом: дизартрии при детском церебральном параличе (далее ДЦП), дизартрии при минимальном расстройстве моторики и изолированная дизартрия развития. Похожим образом систематизирует дизартрии Е. М. Мастюкова (1999): дизартрия у детей с церебральным параличом, дизартрия у детей с олигофренией, дизартрия у детей с гидроцефалией, дизартрия у детей с задержкой психического развития, дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией и дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием. Подобные виды систематизации выглядят несколько формальными, так как отражают не разницу в существенных характеристиках дизартрии, а лишь клинический фон, на котором она у ребенка существует. Однако в то же время в них удачно, в сжатой форме представлены сведения о нервно-психических коррелятах дизартрии. Действительно, психопатологический фон дизартрии может быть разным: от умственной отсталости до почти полного психического благополучия. Последнее, впрочем, в практике встречается чрезвычайно редко. Этот фон на самом деле не столь нейтрален по отношению к лингвопатологической симптоматике. Он существенно влияет, как будет показано ниже, на состояние всей речевой сферы в целом. В работе И. И. Панченко (1974) была предложена синдромблогическая классификация дизартрии у детей с детским церебральным параличам. Автором выделены такие формы, как спастико-паретическая, спастико-ригидная, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая. Дизартрия развития как парциальная форма HP у детей без детского церебрального паралича, по нашим наблюдениям, встречается относительно редко. Это же отмечает М. Morley (1972), называя такие случаи isolated disartria (изолированная дизартрия). Сопоставительных исследований изолированной ди-артрии развития и дизартрии при ДЦП мы не встречали. Практический опыт, однако, свидетельствует, что их симптоматика заметно различается. Наиболее отчетливо специфические проявления дизартрии развития дают о себе знать в тяжелых случаях — у детей с ДЦП. Удобно принять их за эталон и соответствующие симптомы считать облигатными. Для надежности диагностики необходимо придерживаться единых представлений о критериях диагноза «дизартрия» независимо от степени ее тяжести. Имеющиеся в литературе ее описания разноречивы. В одном ряду приводятся симптомы приобретенной дизартрии и дизартрии развития. Не оговаривается, какая часть приводимого симптомо-комплекса встречается при дизартрии развития, а какая — только при приобретенной дизартрии. Например, при описании симптоматики бульбарной дизартрии в качестве причин упоминаются прижизненные повреждения черепно-мозговых нервов или их ядер в результате травмы или нейроинфекции (Логопедия, 1999). Остается неясным, существует ли бульбарная дизартрия, возникшая в результате перинатальных повреждений. Например, М. С. Марголис (1931) в главе «Резидуальные энцефалопатии у детей» вообще не упоминает бульбарную дизартрию. Как известно, она возникает при поражении ствола головного мозга, в котором кроме ядер черепно-мозговых нервов находятся и ядра блуждающего нерва, дыхательный центр. При их поражении в перинатальный период чаще всего состояние оказывается несовместимо с жизнью (Бодалян Л. О., 1982). Поэтому у детей бульбарная дизартрия какрезидуально-органическое состояние, вероятно, почти не встречается (мы, по крайней мере, таких случаев не наблюдали). Общая симптоматика дизартрии представлена в литературе следующим образом: «При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция» (Бодалян Л. О., 1982, с. 190). Общими клиническими признаками дизартрии являются (Бодалян Л. О., ibid.):
Мы наблюдали 15 случаев изолированной дизартрии развития у детей в возрасте 5-10 лет. У 5 из них симптоматика приближалась к псевдобульбарной дизартрии, у двоих — к экстрапирамидной дизартрии, 1 случай мозжечковой дизартрии и 7 — со смешанной симптоматикой. Недоразвитие речи проявлялось в относительно негрубых нарушениях звукопроизношения тотального характера в сочетании с легкими психопатологическими и неврологическими симптомами резидуально-органического поражения головного мозга. У всех наблюдавшихся нами детей неврологическое исследование выявляло симптомы пирамидной недостаточности: у 5 детей — двусторонней, у 6 — правосторонней и у4 —левосторонней. У 9детей отмечались нерезко выраженные атетоидные гиперкинезы языка, у остальных — беспокойство языка. У 12 детей язык был спастичным, комкообразным, отодвинут к задней стенке глотки. В остальных случаях отмечалась дистония мышц языка. Объем движений языка, губ, мимической мускулатуры был существенно ограничен. Поэтому отмечалась некоторая гипомимия. В 2 случаях имели место грубые паретические нарушения мимической, артикуляционной и жевательной мускулатуры. У этих детей наблюдалась амимия, не смыкались глазные щели, рот был постоянно полуоткрыт, было непроизвольное слюнотечение. Последний симптом нередко называют «гиперсаливацией», что не совсем верно. У детей нет повышенного слюноотделения — у них нарушен рефлекс автоматического сглатывания накапливающейся слюны. У некоторых детей мы наблюдали похожий симптом, связанный с приемом пищи. Пережеванный комок пищи не сглатывался. Из-за этого ребенок мог бесконечно пережевывать одну и ту же порцию пищи, но не мог проглотить ее. Выполнение проб на оральный праксис у всех детей было грубо нарушено. Все они плохо справлялись с заданиями на пальцевой гнозис и праксис. В 4 случаях завязывание 5 пар нитей оказалось невозможным. Первые проявления дизартрии у некоторых детей могут быть обнаружены еще на 1-м году жизни. Обычно это наблюдается у детей с псевдобульбарной симптоматикой. Лепет таких детей отличается бедностью и недостаточной выразительностью. Раннее психомоторное развитие у детей, которых мы наблюдали, протекало только в 2 случаях без задержки. Первые слова появлялись вовремя, но дальнейшая динамика развития звуковой стороны речи характеризовалась замедленностью. У остальных детей появление первых слов запаздывало на 2— 3 месяца. В большинстве случаев родители затруднялись в точном определении этих сроков, так как нечленораздельность первых слов затрудняла отграничение их от лепета. Дети медленно осваивали новые звуки. Речь долго оставалась недостаточно членораздельной, смазанной. Динамика развития.словаря отличалась некоторой замедленностью. Среди нарушений звукопроизношения на первый план выступали искажения согласных звуков и в меньшей степени — гласных. Речевой акт отличался скованностью. Речевая активность тем не менее у всех детей была достаточно высокой. Все пользовались развернутой фразовой речью, но с несколько упрощенными синтаксическими конструкциями. Кроме искажений основных звуковых характеристик в большом количестве встречались призвуки, обусловленные спастикой языка или его гиперкинезами. Интонационно-мелодическая сторона речи у всех детей была обеднена. Легкие нарушения просодики выявлялись при имитации интонационных контуров с акцентированной выразительностью. У трех детей при детальном исследовании особенностей звуковых нарушений определялась и симптоматика, более свойственная артикуляционной диспраксии: замены-упрощения, пропуски звуков и упрощения слоговой структуры. У двух детей неврологическое обследование выявило преимущественно правостороннюю, у одного — левостороннюю пирамидную недостаточность. У остальных — рассеянную неврологическую микросимптоматику. При визуальном исследовании полости рта результаты зависели от доминирующей дизартрической симптоматики. У детей с преобладанием явлений псевдобульбарной дизартрии язык был спастичный, комкообразный, отодвинут к задней стенке глотки. При экстрапирамидной симптоматике — язык беспокойный, с явлениями дистонии, с элементами хореоатетоидных гиперкинезов. При исследовании оральной моторики объем движений языка и губ был ограничен. Дети не могли выполнить даже простых движений по подражанию. Попытки сделать это сопровождались синкинезиями губ, нижней челюсти, мимических мышц. В целом симптоматика соответствовала легким проявлениям спастического пареза артикуляторных мышц или мышечной дистонии. Мимические движения (по просьбе оскалить зубы, наморщить лоб, сощуриться) были ограничены в объеме, присутствовала некоторая спастичность мимической мускулатуры, легкая гипомимия. На краниограмме у 10 детей обнаруживались признаки внутричерепной ги-пертензии, чему сопутствовали и некоторые специфические внешние проявления: выдающиеся лобные бугры, сильно развитая подкожная венозная сеть в височных областях, несколько увеличенная окружность черепа. В психопатологической картине у всех детей с дизартрией развития обли-гатными симптомами были неустойчивое внимание, повышенная отвлекае-мость, синдром гиперактивности, церебральная астения. Эмоциональная сфера характеризовалась наличием психоорганического синдрома. Это выражалось в недостаточной живости эмоциональных реакций. Во многих случаях дети были эмоционально уплощены. Это усугублялось гипомимией, наблюдавшейся у всех детей. В ряде случаев (при наличии компонентов экстрапирамидной дизартрии) отмечались нерезко выраженные парамимии, незрелость пальцевого праксиса. У всех детей присутствовали негрубые явления психического инфантилизма и церебрастении. Состояние интеллектуальной сферы при дизартрии развития весьма вариабельно как по количественным, так и по качественным характеристикам. В большинстве случаев отмечались пограничная интеллектуальная недостаточность (дети с умственной отсталостью исключались из нашего исследования). Развитие интеллектуальных способностей было неравномерным. Обычно хуже выполнялись невербальные задания, пробы на конструктивный праксис, графомоторные задания. Пример Клинический пример: Алеша Т., 7 лет 11 мес, обследован в 1-м классе речевой школы. Анамнез: наследственность не отягощена. Сестра 12 лет здорова. Родился от четвертой беременности, протекавшей без осложнений, вторых физиологических родов. Закричал сразу. В 6 месяцев после вакцинации АКДС на фоне гипертермии отмечались судорожное состояние (фебрильный припадок). Через 1 месяц был повторный судорожный приступ на фоне нормальной температуры. Гуление и лепет развивались своевременно. Первые слова — с 2,5 лет. Фразы — с 4 лет. Левша. Из навыков самообслуживания затруднялся только в завязывании шнурков (в момент обследования еще не умел). На Ro-1 грамме черепа — признаки внутричерпной гипертензии. На ЭЭГ — повы- I шенная судорожная готовность. Неврологически: глазные щели D > S. Язык по средней линии, спастичен, комкообразный, при осмотре полости рта отодвинут к задней стенке глотки. Подвижность языка значительно ограничена. Не может по просьбе высунуть язык. При вытянутых руках с закрытый глазами отмечается беспокойство пальцев рук. Адиадохокинез справа. При вытянутых руках правая быстрее устает и опускается раньше, чем левая. Симптом Бабииского с обеих сторон. Сухожильные рефлексы повышены. Коленные D = S. При выполнении проб на оральный лраксис мальчик смог только поместить кончик языка в правый/левый угол рта. Выполнял движения неловко, всей массой языка, а не кончиком. Пробы на пальцевой праксис выполнял на низком уровне: при воспроизведении положений пальцев много синкинезий, путал пальцы. «Пересчет» пальцев делал медленно, как бы переползая с пальца на палец. Иначе говоря, отмечалась неполноценость кинестезии, чувства положения пальцев. Зафиксировано много синкинезий. С пробой на завязывание 5 пар нитей не справился. Речь короткими фразами с негрубыми аграмматизмами. В звукопроизношении много искажений как согласных, так и гласных звуков. При произнесении согласных позднего онтогенеза много смягчений и оглушений. Интонационно речь бедная, монотонная. Речевой акт скованный. В тесте на называние картинок отмечался дефицит словаря: глагольного — 24%, номинативного — 20%. Исследование фонематического восприятия по картинкам на слова-квазиомонимы не выявило убедительной патологии. Относительно успешно подобрал картинки на заданные звуки: С — включил «щуку», 3 (-+-), Ш (+), Б (+)> П — включил «бусы». В фразовой речи довольно много аграмма-тизмов. Примеры из спонтанной речи в диалоге: «Залезали туда палец» — (Совали туда пальцы), «Снимали кожу с ракова»— (Снимали с раков кожу), «Очень понравилось ребятам рак»— (Рак ребятам очень понравился), «Время дожди» — (Во время дождя). Результаты исследования интеллекта по WISC: ОИП — 81, ВИП — 86, НИП — 79. Психопатологическое исследование выявило симптомы органического психического инфантилизма. Суммарно по результатам выполнения патопсихологических заданий на абстрактно-логическое мышление, способность строить умозаключение интеллектуальное развитие мальчика соответствует пограничной интеллектуальной недостаточности. Отчетливо проявлялась неравномерность развития отдельных когнитивных функций. На фоне общего негрубого снижения познавательных способностей особенно страдали графомоторные навыки и конструктивный праксис. Весьма наглядно это представлено в профиле структуры интеллекта, полученном по данным исследования методикой WISC (рис. 11). Для сравнения мы привели в графике профиль здоровых детей. Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС. Пограничная интеллектуальная недостаточность. Тотальное недоразвитие речи, параалали-ческая форма. Синдром псевдобульбарной дизартрии.  1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 Субтесты Рис. 11. Профиль структуры интеллекта Алеши Т. В русле исследования дислалий в 60-е гг. была выделена малоизученная группа детей, у которых обнаружились некоторые отдельные черты сходства с дизартрией. Характерно, что как в те годы, так и в настоящее время большинство таких работ принадлежит не клиницистам, а логопедам. В указанный период времени в отечественной логопедии в обиход вошло понятие «стертая дизартрия» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, ГуровецГ. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978). Это привело к значительному расширению рамок дизартрии: к ней стали относить и многочисленные случаи легких избирательных нарушений произношения отдельных звуков, которые прежде именовались полиморфной дислалией. Из неврологической симптоматики авторами обычно приводятся весьма полиморфные, непостоянные микросимптомы: моторное беспокойство языка, асимметрия языка или носогубных складок, цианоз кончика языка, наступающий при длительном поддержании определенной позы, асимметрия сухожильных рефлексов. В отдельных клинических иллюстрациях присутствует и более выраженная пирамидная симптоматика, однако подобные симптомы не являются общими для группы в целом (Мелехова Л. В., 1964, ГуровецГ. В., Маевская С. И., 1979). Аналогичные неврологические симптомы имеются у широкого круга детей с «минимальной мозговой дисфункцией» (Tresohlava Z., 1986), с задержкой психического развития (Марковская И. Ф., 1993). При этом немалая часть этих детей не имеют ни проявлений дизартрии, ни иной речевой патологии. Перечисленная неврологическая симптоматика указывает лишь на вероятность наличия у ребенка церебрального повреждения и вряд ли является решающим доводом в пользу дизартрии. Видимо, именно поэтому Е. М. Мастюкова (1989), приводя основные критерии диагностики стертой дизартрии, перечисляет не неврологические симптомы, а недостатки координации произвольных оральных движений, то есть явления оральной апраксии. По мнению С. И. Маевской и Г. В. Гуровец (1978), типичные фонетические проявления «стертой дизартрии» — это межзубное произношение Т, Д, Н, Л и С, велярное Р, боковое произношение свистящих и шипящих, Р и Р', замены шипяших на свистящие, иногда — оглушение звонких согласных. Е. М. Мастюкова (1989) примерно близкий перечень звуковых нарушений описывает как проявления «корковой дизартрии». Согласно данным Л. В. Лопатиной (1996), у детей со «стертой дизартрией» преобладают нарушения типа межзубного и призубного сигматизмов. Наиболее часто искаженно произносятся свистящие согласные. В то же время артикуляторно более сложные звуки (аффрикаты, соноры) нарушаются значительно реже. По отдельным описаниям клинических случаев «стертой дизартрии» создается впечатление, что другие языковые средства (лексика, грамматика) при стертой дизартрии находятся в худшем состоянии, чем при «большой» дизартрии. Так, Л. В. Лопатина (1986), исследовав широкий круг речевых функций при стертой дизартрии, обнаружила лексико-грамматические нарушения у 90,5% детей. У 49,4% детей было нарушено понимание сложных грамматических конструкций. В сравнении с показателями речевого развития при дизартрии у детей с Д1ДП это выглядит парадоксально. Соотношение выраженности артикуляционных и лексико-граммати-ческих нарушений при «стертой дизартрии» противоположно тому, что известно о классической дизартрии. Таблица 7 Дифференциально-диагностическая характеристика артикуляционной диспраксии и дизартрии развития
Сопоставление приведенных фактов наводит на мысль, что различия между классической и «стертой дизартрией» носят не количественный, а качественный характер (табл. 7). По-видимому, более уместно именовать «стертую дизартрию» артикуляционной диспраксией, так как она вполне вписывается в клиническую картину дисфонетической формы последней, описанной выше. Более подробно дискусионный вопрос о природе и механизмах «стертой дизартрии» обсуждается в главе 8. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||