Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
Скачать 3.01 Mb.
|
Психоорганический синдром Данное клиническое понятие используется для обозначения психических нарушений, обусловленных органическим поражением головного мозга, как рано приобретенных (в перинатальном или раннем постнатальном периодах), так и возникших в более позднем периоде детства (дошкольном или школьном возрасте) или в зрелом возрасте (Руководство по психиатрии, 1983, Ковалев В. В., 1985). В русскоязычной литературе психоорганические синдромы у детей и взрослых терминологически одинаковы, хотя их клинические проявления и патогенез существенно отличаются друг от друга. На наш взгляд, правомерно, как это делал R. Lempp (1964), использовать для разграничения этих состояний разные обозначения: «ранний детский психоорганический синдром» и поздние психоорганические синдромы (постэнцефалитический, посттравматический и эндокринный). Ранний психоорганический синдром по своей симптоматике фактически отождествляется с так называемыми «резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами» (Ковалев В. В., 1979) или с «резидуальными энцефалопатиями» у детей (Мнухин С. С, 1968). Наиболее удачная, с нашей точки зрения, классификация детских психоорганических симптомов и синдромов принадлежит G. Gollnitz (1962, 1974). Автор описывает 3 группы симптомов, составляющих ранний детский психоорганический синдром, который в терминологии автора именуется как «хронический церебрально-органический осевой психосиндром». Каждая из групп фактически может рассматриваться в качестве разновидности этого синдрома. 1. Неспецифические вегетативные симптомы (что, по В. В. Ковалеву, соответствует «невропатоподобному варианту психоорганического синдрома»): а) вегетативная лабильность, б) нарушение гомеостазиса, в) психомоторное беспокойство. 2. Специфические органические мозговые симптомы («психоорганический синдром с нарушениями эмоционально-волевых свойств», по В. В. Ковалеву): а) повышенная утомляемость, б) слабость концентрации внимания, в) неустойчивость поведения, г) огрубление аффектов, д) застойные аффекты, е) тенденции к агрессивным разрядам и агрессии, ж) слабость (или избыточность) побуждений, з) брадипсихия и) снижение избирательности информационногопоиска и способности к дифференциации существенного от несущественного (дифференциация «фигура-фон»). 3. Локальный мозговой колорит (церебрально-локальный психосиндром по Н. Stutte (I960): а) лобный синдром, б) моторная алалия, в) дислексия, г) дис-графия, д) органический аутизм. У наших испытуемых неспецифические вегетативные симптомы, наблюдающиеся обычно в рамках невропатического синдрома, в раннем возрасте встречались в 25% случаев. В дошкольном возрасте в единичных случаях сохранялись отдельные проявления вегетативной нестабильности, дисфагические или диспептические явления. Специфическая органическая симптоматика в том или ином варианте обнаруживалась у большинства детей с ТНР. Наиболее часто встречались церебрастенический и гипердинамический синдромы. Проявлялось это в виде повышенной утомляемости и снижении умственной работоспособности, степень выраженности которых периодически колебалась в значительных пределах. Среди наблюдавшихся нами детей тяжесть этих нарушений варьировала в широком диапазоне: от легких проявлений, становившихся заметными лишь при повышенной нагрузке, до тяжелой церебральной астении. Расстройства произвольной концентрации внимания и гипердинамический синдром прямо зависели у большинства детей от выраженности це-ребрастении: по мере нарастания утомления нарастали и отвлекаемость, рассеянность и двигательная расторможенность. При этом обычно ухудшалось и качество речевой продукции. Более грубая симптоматика в виде аффективной неустойчивости, взрывчатости, брадипсихии наблюдалась сравнительно редко, обычно у так называемых «микстов» — детей с осложненным ПНР, или у детей с вторичным недоразвитием речи, обусловленным умственной отсталостью. Наличие подобной симптоматики, как правило, ухудшало прогноз: компенсация речевых нарушений в таких случаях проходила медленно и несовершенно. Синдром интеллектуально-мнестической недостаточности Проблема интеллектуально-мнестических нарушений при недоразвитии речи у детей, как отмечалось выше, обсуждалась в литературе неоднократно. Данные разных исследований настолько несхожи, что порой прямо противоречат друг другу. По нашему мнению, одной из причин подобных расхождений является чрезмерно узкий подход к вопросу. Очевидно, что малопродуктивно представлять проблему взаимодействия речи и интеллекта так, как будто они развиваются как автономные функции, не испытывающие других влияний. На самом деле они обе подвержены влиянию большого числа биологических, психологических и социальных факторов. Более адекватно поэтому будет рассматривать как речевую, так и познавательную сферу ребенка в контексте его психобиологического статуса в целом. Оперируя среднегрупповыми данными, это сделать затруднительно ввиду значительной внутригрупповой дисперсии указанных параметров. Более уместным и надежным представляется анализ отдельных эталонных, чистых случаев первичного недоразвития речи. Сопоставление этих данных с результатами, полученными у микстов (такие случаи количественно преобладают, по нашим наблюдениям), позволяет отделить случайное от закономерного, «фигуру» от «фона» (по М. Wertheimer, 1987). Клинические наблюдения и экспериментально-психологические данные позволяют утверждать, что у детей с HP уровень интеллектуального развития зависит не столько от сформированности речевых функций, сколько от тяжести и распространенности органического поражения головного мозга. Данное утверждение основано на следующих наблюдениях. Как было указано выше, интеллектуальная недостаточность — лишь один из компонентов психоорганического синдрома, причем скорее факультативный, чем облигатный (Gollnitz С, 1974). Тяжесть органического поражения головного мозга значительно сильнее коррелирует с симптомами нарушения активности и внимания, эмоциональности, мотивационной сферы. Проведя сравнительный анализ психопатологической и лингвопатологической симптоматики в чистых случаях и у микстов, мы обнаружили, что в неосложненных случаях HP уровень интеллектуального развития фактически является переменной величиной, независимой от тяжести недоразвития речевых функций. Среди наших испытуемых встречались дети с тяжелым тотальным недоразвитием речи (II—111 степеней), у которых общее интеллектуальное развитие соответствовало средней возрастной норме, а невербальный интеллект достигал уровня высокой нормы. Большинство таких случаев относились к моторной алалии. У детей же с легким ТНР интеллект в ряде случаев соответствовал нижней границе нормы или пограничной интеллектуальной недостаточности. У детей-микстов с осложненной формой ТНР интеллект и состояние речевых функций согласовывались в большей степени. У них обнаруживалась еще более тесная взаимосвязь между степенью интеллектуального снижения и выраженностью психоорганического синдрома. Структура и качественные особенности когнитивной сферы имели определенное своеобразие в зависимости от клинической формы HP и его нейролингвистической характеристики, что более подробно будет представлено в разделе частной логопатологии (глава 6). В обобщенном виде синдром интеллектуально-мнестической недостаточности выглядел у наших испытуемых следующим образом. Наиболее характерная его особенность — преобладание нарушений не столько собственно интеллектуальных функций, сколько предпосылок интеллекта (Jaspers К., 1963, Ковалев В. В., 1983). Среди них на первом по частоте месте стояли нарушения произвольной концентрации, распределения и переключения внимания. Проявлялось это как в процессе учебной деятельности, в игре, так и при выполнении специальных патопсихологических тестов (таблицы Шульте). У половины детей с HP были выявлены негрубые, а у 1/3 — тяжелые нарушения зрительного внимания в сравнении с нормативами, приводимыми И. А. Полищуком и А. Е. Видренко (1980). Как показали результаты обследования по другим методикам, нарушения внимания обычно носили модально неспецифический характер. Другой компонент данного синдрома — слабость операций произвольного запоминания. Более выраженно это проявлялось при запоминании вербального материала: двустиший, фраз и ряда цифр. При этом следует отметить, что запоминание двустиший вызывало наибольшие затруднения у детей с моторной алалией и служило своего рода косвенным признаком выраженного дефицита способности к порождению и обработке высказываний. В отличие от большинства здоровых детей и детей с другими формами ТНР, зарифмованность текста не облегчала, а затрудняла воспроизведение. Многие из детей с моторной алалией при воспроизведении грубо искажали ритмический рисунок двустишья и превращали его в прозу или сохраняли ритмическую организацию, но деформировали синтаксическую структуру текста до такой степени, что делали его непонятным для восприятия. В наибольшей степени, по нашим наблюдениям, страдали процессы оперативной слухоречевой кратковременной сукцессивной памяти, о чем свидетельствовали результаты выполнения субтеста «Повторение цифр» методики ABM-WISC (подробнее см. главу 8). У большинства испытуемых эффективность когнитивных операций была обратно пропорциональна степени их произвольности. Соответственно, и непроизвольные формы запоминания у наших детей обычно оказывались значительно более продуктивными. Особый род мнестических нарушений проявлялся в виде «инфантильно-астенического» расстройства памяти, описанного С. С. Мнухиным (1968). Обычно он сопутствовал тяжелой церебрастении. Феноменологически же весьма напоминал симптом «на кончике языка» при ам-нестической афазии: ребенок не мог в нужный момент вспомнить, произвольно актуализировать заведомо знакомые ему сведения или слова. Со значительной частотой обнаруживались нарушения праксиса, зрительно-моторной координации и сукцессивных функций. Подробно этот материал будет изложен в главе 8. Познавательная мотивация у таких детей обычно была недостаточно выражена и сравнительно редко становилась основной целью деятельности. В то же время практическая деятельность, весьма содержательная и разнообразная, создавала достаточно широкие возможности для усвоения ими новых знаний и навыков. Общая осведомленность, запас знаний варьировалиу детей с HP в широких пределах: от легкой ограниченности до выраженного снижения. Однако практически у всех наиболее слабым местом были знания, сведения, приобретаемые обычно в вербализованной форме от взрослых. Заметно большим был объем эрудиции в сфере явлений и ситуаций, с которыми ребенок знаком непосредственно. Однако из этого правила встречались и исключения. Например, значительный объем информации, относящийся к социальным взаимоотношениям, правилам поведения, усваивается ребенком в вербальной форме. Однако эти знания регулярно используются в повседневной житейской практике и скорее относятся не к знаниям, а к навыкам. В этой сфере наши испытуемые практически всегда были неплохо ориентированы. Для большинства из них характерна так же своеобразная диссоциация между теоретическими и обыденно-практическими знаниями. Это приводило к значительной разнице между уровнем адаптивности в быту и в сфере обучения. Значительно резче у большинства детей с HP была выражена дисгармония между сформированностью вербальных и невербальных интеллектуальных операций в пользу последних, что согласуется с данными литературы (Ковалев В. В., 1979, Василева Н. Ц., 1991, Мулли Сухад, 1992, Переслени Л. И., фотекова Т. А., 1993, Johnston J., 1994). В наиболее чистых, неосложненных случаях ПНР наглядно-действенное и наглядно-образное мышление не уступали по зрелости здоровым детям (рис. 6). Однако такие случаи, по нашим наблюдениям, встречаются весьма редко — преимущественно у детей с парциальными формами первичного недоразвития речи. При тотальном ПНР около 80% детей имели те или иные недостатки и в невербальной сфере интеллекта. Межвозрастные сопоставления показали, что вышеуказанная диссоциация в полной мере проявляется лишь в школьном возрасте. Она мало заметна в младшем дошкольном и почти не ощутима в раннем возрасте что тоже согласуется сданными литературы (Давидович Л. Р., 1980, Stark R.,Tallal P., 1981). Это, по-видимому, объясняется тем, что те формы мышления, которые неполноценны у детей с HP, достигают заметной зрелости у здоровых детей к 6— 8 годам, а окончательно созревают к 11—12 годам (Леонтьев А. Н., 1959, Лу-рияА. Р., 1979, PiagetJ., 1994, BrunerJ., 1971). По нашим наблюдениям, это же является причиной ошибок при неформализованных методах оценки интеллектуальных способностей у детей с HP, которые в дошкольном возрасте встречаются значительно чаще, чем в школьном. Исследование способностей к отвлечению и обобщению у наших испытуемых выявило недостаточное их развитие. Тем не менее при оказании помощи результаты приближались к возрастной норме. Дети 7 лет и старше могли выделить существенные признаки предметов и понятий с опорой на помощь взрослого. Сравнение понятий вызывало существенные затруднения: за исключением самых простых вариантов заданий дети при определении сходства и различия предметов выделяли второстепенные признаки. Понимание и самостоятельное образование простых обобщающих понятий было доступно, а в более сложных понятиях дети ориентировались слабо. Удетей 10—11 лети старше достаточно заметен дефицит дискурсивных форм мышления и способности к решению силлогизмов. Практически до конца подросткового возраста этот род психических функций оставался их самым сла- бым местом и не достигал уровня возрастной нормы. При этом, однако, уровень адаптивности ребенка в проблемных ситуациях мог быть достаточно высоким, вероятно, за счет других форм мышления. Вышеприведенные наблюдения свидетельствуют, что задача оценить интеллектуальный потенциал детей с HP представляется довольно трудной. Фактически следует признать, что уровень интеллектуального развития может быть у ребенка с HP любым: отдебильности до высокой нормы. Он зависит, прежде всего, оттого, на каком клиническом «фоне» существует симптомокомплекс первичного недоразвития речи. Школьная успеваемость у наблюдавшихся нами детей с HP варьировала в широких пределах. Для большинства тех, у кого наблюдались неосложненные формы HP, наиболее трудными предметами были письмо и чтение. При тотальном HP в 40-50% случаев эти трудности были резко выражены, носили избирательный, специфический характер дислексии и дисграфий. Выраженность и частота дисграфий существенно зависела от своевременности оказания логопедической помощи. Удетей, получавших логопедческую помощь с 5—6 лет и с 1-го класса начавших обучение в речевой школе (305 чел.) дисгра-фия встречалась в 20-25% случаев. Утех, кто был переведен в речевую школу во 2-3-м классах и не получал перед этим логопедической помощи (98 чел.), дисграфия обнаруживалась в 60-70% случаев. Частота дислексии (38%) среди детей с HP, начавших обучение в речевой школе, в меньшей степени зависела от коррекционной истории. По-видимому, это связано с тем, что эффективность предупреждения и коррекции дислексии методами, принятыми в логопедии, еще весьма невысока. Сформированность счетных навыков и умение решать задачи зависели у наших испытуемых как от интеллектуальной зрелости, так и от состояния частных когнитивных предпосылок. Среди учащихся речевой школы, находившихся под нашим наблюдением, 83% детей владели счетными навыками хуже своих здоровых сверстников. У 65% детей эти нарушения достигали степени дискалькулии. В решении задач испытывали затруднения 78% детей. Чаще всего эти трудности были связаны с непониманием некоторых повторяющихся речевых оборотов типа «на... больше», «во... раз больше, чем у...», «на... меньше, чем у...» и т. п. Иной род затруднений был связан с планированием и логикой последовательности умственных действий: дети решали в одно действие задачи, расчитанные на решение в два действия. Весьма часто мы сталкивались с явлением так называемого «вербализма» (по Л. С. Выготскому) в решении задач. При этом ребенок стереотипно использовал стандартные алгоритмы решения, опираясь на ключевые слова или обороты в условии задачи, а не на смысл. В таких случаях задачи, в которых условие было представлено в виде наглядной схемы, решались хуже, чем те, в которых оно имело вид текста. Синдром церебрастенического инфантилизма Основным содержанием этого синдрома удетей с ПНР было сочетание явлений психической незрелости с относительно легкой психоорганической симптоматикой: церебрастеническим и гипердинамическим синдромом. Повышенная истошаемость, нарушения произвольной концентрации внимания, гиперак-тииность накладывали специфический отпечаток на явления психического инфантилизма. Эмоциональные реакции наряду с незрелостью характеризовались выраженной лабильностью, неустойчивостью. У многих детей отмечались неглубокие спонтанные колебания настроения, связанные с флюктуациями уровня работоспособности и психического тонуса. В периоды снижения последнего удетей заметно падала дифференцированность эмоциональных реакций. В новой обстановке дети легко терялись, давали реакции тормозного типа. Недостаточность волевых процессов сопровождалась истощаемостью побуждений и быстрой пресыщаемостью интересов. При усилении астении интеллектуальная продуктивность детей значительно снижалась, что усугублялось «инфантильно-астеническими» нарушениями памяти. У детей, учившихся в школе, успеваемость была очень неровной: двойки чередовались с пятерками. Усвоенные навыки (школьные или речевые) очень медленно автоматизировались, долго оставались непрочными. Примеры Саша М., 8 лет 6 мес, обследован в специальной школе для детей задержкой психического развития. Учится в 1-м классе. Предшествующий год учился в 1-м классе массовой школы: не успевал по письму и чтению, слабо успевал по математике. Из анамнеза: родители здоровы, отец — переученный левша, злоупотребляет алкоголем, имеет образование 7 классов. У матери среднее специальное образование. Мальчик от первой физиологической беременности, вторых родов, протекавших стремительно (3 часа). При рождении закричал сразу. Вес при рождении — 3400,0 г. Раннее развитие протекало с задержкой: первые слова появились в 1 год 2 месяца, фразовая речь — с 3 лет, сидеть начал с 7 месяцев, ходить — с 1 года 2 месяцев. До года не болел, после года перенес корь, скарлатину. По характеру всегда был застенчивый, очень обидчивый, неуравновешенный, болезненно самолюбивый. С детьми общается избирательно. До поступления в школу был левшой, но с 7 лет родители начали переучивать его. Клинико-психологическое исследование. В контакт вступает, но отвечает односложно. Ребенок держится скованно, крайне нерешительно. В поведении несамостоятелен, малоинициативен. Эмоционально лабильный: легко меняется настроение, быстро переходит от смеха к слезам. В игровой ситуации становится намного активнее, живее, инициативнее. Речь короткими фразами, бедная по словарному составу. При построении высказывания испытывает затруднения в подборе слов и их согласовании. Звукопро-изношение дефектное: искажает С, Ш и Щ (межзубные), заменяет Р и Л на полумягкое Л. Слоговая структура без грубых нарушений. В речи встречаются немногочисленные аграмматизмы: в падежных окончаниях путает склонения, допускает ошибки в согласовании с числительными («пять ведра», «шесть стулов»). Запас знаний ограничен. Владеет простыми обобщающими понятиями (домашние животные, овощи, фрукты). Самостоятельно подбирает аналогии, выделяет общие признаки предметов с опорой на помощь взрослого (кошка — мышка, рояль — скрипка). При определении различий затрудняется. Складывает рассказ из 4 картинок, но составить по ним устный рассказ самостоятельно не может: только с опорой на наводящие вопросы. Из вер-бально-логических субтестов методики ABM-WISC наиболее низкие результаты мальчик получил в субтестах «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Воспроизвести даже простые звуковые ритмы (треху-дарные) мальчик не смог. Исследование вербализации пространственных представлений показало, что мальчик не умеет оперировать речевыми конструкциями с предлогами НАД, ПОД, ПО, МЕЖДУ, ПЕРЕД, ПОЗАДИ, не понимает грамматических конструкций с предлогами ПОД, НАД, ПЕРЕД. Из прилагательных, обозначающих протяженность предметов, в активном словаре ребенка имеются только слова ТОЛСТЫЙ и ТОНКИЙ, а остальные недифференцированно заменяются наименованиями БОЛЬШОЙ/МАЛЕНЬКИЙ. Во время исследования мальчик быстро астенизировался, с видимым усилием концентрировал внимание на заданном вопросе. Особенно быстро утомление нарастало при выполнении вербальных заданий. Количественные представления сформированы. Прямой порядковый счет до 18. В обратном счете затрудняется. Выполняет счетные операции только в пределах первого десятка. Чтением и письмом не владеет совсем. Исследование интеллекта по методике ABM-WISC: NN субтестов: 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 Шкальные оценки: 5869438 10 17 10 88 Общий интеллектуальный показатель — 85, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 101. Неврологически: без очаговой симптоматики. Моторно неловок. Оральная диспраксия. Клинический диагноз. Тотальное недоразвитие речи, параалалический вариант. Синдром артикуляционной диспраксии. Дисграмматизм. Алексия, дисфазический вариант. Аграфия. Синдром церебрастенического инфантилизма. Синдромы невропатоподобного и органического инфантилизма у детей с неосложненными формами ПНР встречаются, по нашим наблюдениям, весьма редко. Среди наших испытуемых они составляли 23%. Значительно чаще они имелись у детей, первичное недоразвитие речи которых было осложнено выраженным психоорганическим синдромом или умственной отсталостью. Невропатоподобный вариант органического инфантилизма Данный синдром по клинической картине весьма приближался к «органической невропатии» С. С. Мнухина (1968). Характерным для таких детей было сочетание инфантильных чертличности с аффективной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, упрямством, негативизмом, явлениями гипердинамического синдрома (Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1978. Ковалев В. В., 1979). У некоторых детей из этой подгруппы, наоборот, преобладали тормозные реакции со снижением побуждений, некоторой отгороженностью, фобически-ми переживаниями. Именно у таких детей мы встречали особенно резко выраженную логофобию, «фобию чтения» или «школьную фобию». В ряде случаев подобные состояния осложнял элективный мутизм. У многих в раннем или дошкольном возрасте наблюдались невропатические или неврозоподобные расстройства: диссомнии (затруднения засыпания, извращение цикла «сон-бодрствование», снохождения), ночной энурез, заикание, ночные страхи, тики и др. В конфликтных ситуациях дети давали реакции отказа, пассивного протеста или агрессии. Дети с неврозоподобным вариантом инфантилизма были склонны фиксации на патологических поведенческих реакциях. Нередко это провоцировалось репрессивной тактикой воспитания дома или в школе. Примеры Игорь О., 5 лет 5 мес. Поступил в речевое отделение ДПБ № 9 в связи с нарушениями звукопроизношения. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Мальчик от первой беременности, в первую треть которой у матери неоднократно повторялись приступы бронхиальной астмы. Роды в 38 нед., по темпу стремительные. Ребенок родился с весом 3400,0 г. Закричал сразу. Раннее психомоторное и речевое развитие протекало без отклонений. В 2 года перенес сотрясение головного мозга. Клинико-психологическое исследование. Мальчик легко вступает в контакт. Эмоциональные реакции живые, но недостаточно дифференцированные, несколько уплощенные. Неусидчив. Все время находится в движении. Речевая активность высокая. Речь развернутыми фразами, грамматически правильная (по требованиям возраста). Дефектно произношение звука Р — увулярное. Слоговая структура не нарушена. Задание «Повторение фраз» выполняет лучше средней возрастной нормы (повторил фразу длиной в 22 слога при норме 19±4,9). При подборе антонимов трудностей не испытывал (83% правильных ответов). При неудачах замыкается, перестает отвечать. При общении со взрослыми недостаточно проявляется чувство дистанции. Недостаточно критичен к собственным ошибкам. Склонен к переоценке своих возможностей. Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена»: интеллектуальное развитие соответствует уровню 90 центиля (то есть выше среднего). Исследование интеллекта по методике ABM-WISC: NN субтестов: 1 2 3 4 5 6 7... 8 9 10 11 12 Шкальные оценки: 11 17 14 11 7 12 10 12 8 7 9 7 Общий интеллектуальный показатель — 103, вербальный интеллектуальный показатель — 113, невербальный интеллектуальный показатель — 92. Неврологическое обследование: сглаженность носогубной складки справа. Мышечная сила в правой руке меньше левой. Сухожильные рефлексы D > S. Оральный праксис нарушен: заданные движения и позы выполняет неточно, плохо удерживает позу. Клинический диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи. Синдром артикуляционной диспраксии, дисфонетический вариант. Синдром невропатического инфантилизма. Приведенный случай иллюстрирует наиболее легкие варианты невропатического инфантилизма. Наряду с ними у наших испытуемых встречались и значительно более тяжелые. Примеры Лена М., 8 лет 1 мес, обследована в специализировнной школе № 3 для детей с тяжелыми нарушениями речи. Девочка начала обучение в этой школе в связи со значительным отставанием в речевом развитии. Из анамнеза: у матери и брата девочки речевые расстройства. Девочка родилась от второй физиологической беременности, вторых родов, протекавших без осложнений. Вес при рождении — 4000,0 г. Закричала сразу. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Первые слова появились с 1 года, фразы — после 4 лет. Перед школой 1 год посещала речевую группу детского сада. Клинико-психологическое исследование. Девочка в контакт вступает, но держится скованно, очень робко. Эмоционально депримирована. В играх с детьми активна, эмоциональна. Очень стеснительна. Речевая активность значительно снижена, избегает пользования речью. Выражена логофобия. Внушаема, несамостоятельна. Эмоциональные реакции недостаточно дифференцированы. В речи пользуется короткими, аграмматичными фразами: «Кошка побежала мышки», «Бегает на коньки». В потоке речи много нерегулярных звуковых замен. Изолированно все звуки произносит правильно. В многосложных словах грубо искажает слоговую структуру. Не может повторить серии из 3 слогов: МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА. Понимание речи существенно не страдает, но оценить правильность деформированных грамматических конструкций и найти ошибки не может. Словарный запас беден (дефицит — 24%). Подбор антонимов значительно затруднен: 30% верных ответов. Скрытый смысл сюжетных картинок и их серий понимает, но сама составить рассказ по серии картинок не может: нуждается в наводящих вопросах. Расположить серию (рассказ) из 3 картинок в правильной последовательности может самостоятельно, а из 4 — только с организующей помощью. Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена» (детский вариант): результат превышает 90 центиль, что соответствует интеллектуальному развитию «выше средней нормы». Исследование интеллекта по методике ABM-WISC: NN субтестов: 123456789 10 11 12 Шкальные оценки: 3 10 6 4 5 7 11 7 14 12 10 11 Общий интеллектуальный показатель — 88, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 106. Неврологически: девиация языка влево. Надувает щеки хуже справа. Сглаженность правой носогубной складки. Зажмуривает глаза справа хуже. Иначе говоря, прослеживается слабость иннервации в зоне правого лицевого нерва. Сухожильные рефлексы: коленные — S > D, ахилловы — D = S, биципи-тальные — S > D. Выражена оральная апраксия (губ и языка). Пальцевой праксис и гнозис нарушены с обеих сторон, но хуже слева. Ведущая моторная рука — правая (по всем пробам), моторная нога — левая, опорная нога — левая, глаз — неустойчивая латерализация. Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи, алалический вариант. Синдром моторной алалии. Синдром невропатического инфантилизма. Ядерный вариант органического инфантилизма Дети с органическим инфантилизмом, как уже отмечалось выше, были весьма редки среди тех, кто страдал первичным недоразвитием речи. В основном мы наблюдали этот синдром у умствен но отсталых детей-логопатов или у «микстов», в клинической картине которых явления ПНР сочетались с тяжелым психоорганическим синдромом. Как отмечала еще Г. Е. Сухарева (1965), подобные состояния особенно затрудняют дифференциальный диагноз парциальных форм дизонтогенеза, таких как первичное недоразвитие речи или задержки психического развития с олигофренией. У данной категории детей психоорганический синдром был представлен в виде наиболее тяжелых своих разновидностей. Эмоциональный фон характеризовался преобладанием мрачного настроения с раздражительностью и гневливостью или, наоборот, имел вид благодушно-веселого, эйфоричного состояния. У всех таких детей эмоциональные реакции отличались недостатком живости, бедностью содержания, недифференцированностью, уплощенностью. Мотивационная сфера также включала проявления дефицитарности: бедность, однообразие интересов и слабость побуждений. Наряду с этим изредка встречались такие расстройства влечений, как пиромания, клептомания или булимия. Они отличались ранним началом (в 4—5 лет), стойкостью и резистентностью к терапии. В других случаях у детей с ПНР и органическим инфантилизмом можно было наблюдать такие неврозоподобные синдромы, как сенестопатически-ипохондрический и депрессивно-дистимический. Дети с вышеописанной психопатологической картиной обычно были трудны в поведении: двигательно расторможены, аффективно неустойчивы, иногда агрессивны. Их шалости нередко приобретали брутальный характер, а игры с другими детьми заканчивались конфликтами и драками. Отмечались спонтанные колебания аффекта, иногда достигавшие степени дисфории. Мышление детей с органическим инфантилизмом характеризовалось инертностью, ригидностью, иногда персевераторностыо. Кроме несформирован-ности вербально-логических когнитивных функций в ряде случаев исследование интеллекта обнаруживало западения ряда невербальных способностей. Данное обстоятельство значительно подрывало адаптационные способности детей и ухудшало компенсацию речевых расстройств. Обычно в таких ситуациях функциональный диагноз (то есть степень дезадаптации) оказывался достаточно тяжелым. Примеры Алеша Г., 7 лет 8 месяцев. Обследован в областной речевой школе, куда поступил в связи с отставанием в речевом развитии. Учится в 1-м классе. Согласно школьной характеристике, на уроке непоседлив, крайне отвлекаем. На уроках иногда громко разговаривает. В общении с детьми неуравновешен, иногда вспыльчив. На переменах возбужден, расторможен. Анамнез: наследственность отягощена по речевой патологии: мать и отец в детстве имели речевые нарушения. Матери и сейчас при волнении становится трудно строить устные высказывания. Мать и отец 8 школе слабо успевали. Образование у матери 7 классов, у отца — 8 классов. У мальчика 2 брата, которые страдают умственной отсталостью и недоразвитием речи. Мальчик от третьей физиологической беременности, третьих стремительных родов. Закричал сразу. Сидеть начал в 6 месяцев, ходить — в 11 месяцев. Первые слова появились в 2,5 года, фразы — к 6 годам. На первом году был крикливый, беспокойный. Перенесенные заболевания: до 1 года острая пневмония, ОРВИ, после 1 года — 3 пневмонии, частые ОРВИ. По характеру всегда был нетерпелив, требователен, вспыльчив. Двигательно очень подвижный, моторно неловкий. При возбуждении махал кистями рук, как крылышками. Соматоневрологически: телосложение правильное, но инфантильно-гра-цильное. По росту отстает от возраста на 1 год, Череп гидроцефальной формы (несколько выдаются лобные бугры, сильно развита венозная сеть на висках). Окружность головы — 51,0. Зрачки S>D. Язык по средней линии, беспокойный. Сглажена левая носо-губная складка. Перетягивает правый угол рта. При вытянутых руках и закрытых глазах беспокойство пальцев. Сухожильные рефлексы: коленные — S>D, ахилловы — D=S. Координационные пробы выполняет. Прыгает на двух ногах хорошо, на одной — неловко. Пальцевая моторика грубо нарушена: не может без контроля зрения воспроизвести позы пальцев по подражанию. Пробу «Кулак-ребро-ладонь» не смог выполнить. Пробу «Завязывание 5 пар нитей» выполнил за 2 мин. 42 с, то есть значительно дольше нормы. При исследовании моторики губ и языка обнаруживается оральная апраксия с трудностями воспроизведения поз как в статике, так и в динамике. Психопатологическое обследование. Легко вступает в контакт. Приветлив. Эмоционально лабилен. Беспечен, из-за своих неудач не огорчается. Эмоциональные реакции стереотипны, недостаточно дифференцированы. При выполнении заданий легко соскальзывает на побочные ассоциации, начинает фантазировать. Склонен к рассуждательству. Темп психической деятельности замедлен. Склонен к застреванию. Неусидчив, отвлекаем, не может долго сосредоточиться на одном виде деятельности. Пассивно подчиняем. С интересом относится к игровым заданиям, но контроль правильности их выполнения слабый. Обращенную речь понимает в полном объеме. Собственная речь — короткими фразами. Нарушено произнесение почти всех мягких согласных. Замены Б —« П, Д — Т, Ч — Т', Р — Л'. Нарушено произнесение йотированных гласных. Изолированно все звуки произносит правильно. В многосложных словах многочисленные замены звуков, пропуски слогов. Фразы грубо аграмматичны: «безали за мыськи» (побежали за мышкой), «хотели та кусают» (хотели ее съесть), «он привязал веевку к деево» (он привязал веревку к дереву). При выполнении теста на оценку правильности грамматических конструкций допускал от 23% до 40% ошибок. Максимальное число ошибок — при исправлении деформированных падежных конструкций. При составлении рассказа по серии из 3 картинок затруднялся при установлении логической и временной последовательности событий. Обобщающими понятиями владеет слабо: посуда (-), одежда (-), цветы (-), домашние животные: собака, конь, коза, овчарка, крокодил, слон. Количественные представления сформированы. Количественным счетом владеет в пределах 5. Элементарными временными понятиями владеет.
Обследование интеллектуальных способностей по методике Равена — 10 = 104, то есть уровень средней нормы. Исследование интеллекта по методике ABM-WISC: Общий интеллектуальный показатель — 78, вербальный интеллектуальный показатель — 75, невербальный интеллектуальный показатель — 86. Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи. Алалический вариант. Моторная алалия. Синдром органического психического инфантилизма. Пограничная интеллектуальная недостаточность. Кроме описанных выше облигатных психопатологических синдромов у детей с HP наблюдались и другие, факультативные синдромы. Их перечень приведен в таблице 5. Мы не выявили каких-либо клинических особенностей проявления этих синдромов у детей с недоразвитием речи по сравнению с классическими описаниями (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, Ковалев В. В., 1985, 1995). Поэтому их клиническое описание мы считаем возможным опустить. Приведенный обширный перечень специфических и неспецифических симптомов и синдромов свидетельствует о том, что форма психического дизонто-генеза, именуемая в обобщенной форме «недоразвитием речи», представляет собой сложное полисиндромное образование. Проявления незрелости, дефицитарности обнаруживаются на самых разных уровнях и в разных сферах со-матопсихической организации ребенка. Тот, что это обстоятельство до сих пор не стало для специалистов очевидным, объясняется, видимо, тем, что многие годы изучение патологии речи у детей велось исключительно в педагогическом и психолого-педагогическом русле исследований. |