Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
A) Замены видовых наименований, принадлежащих к одной категориальной группе: стакан — чашка, галка — ворона, троллейбус — трамвай, экскаватор — трактор. Такие замены, вероятно, могут быть вызваны недостаточной дифференцированностью слов, относящихся к одному классу. Ребенок не учитывает тонких семантических различий в наименованиях предметов одного класса. Нередко субститутами являются более частотные наименования. К этой же категории можно отнести замены глаголов, близких по значению: скачет — бежит, вяжет — шьет, рисует — красит, загорает — лежит, бреет — подстригает. Б) Замены видовых наименований на родовые: галка — птица, акула — рыба, письмо — почта, балерина — тетя. Данный вид замен является наглядной иллюстрацией того, что в определенной части словаря сначала усваиваются родовые наименования (с большей степенью обобщенности), а позже — видовые. Это, по-видимому, обусловлено более высокой частотностью некоторых родовых наименований по сравнению с видовыми. Например, слово ПТИЦЫ встречается чаще, чем наименования отдельных видов птиц, слово ЦВЕТЫ — чаще, чем отдельные их виды, РЫБЫ — чаще, чем отдельные их породы. Кроме того, причина может быть и в низкой общей осведомленности. Не зная, например, профессиональных атрибутов, ребенок ориентируется на половые признаки (дядя—тетя). B) Замена наименований, соотносящихся как часть—целое: окно — дом, глаза — лицо. В целом у детей, находившихся под нашим наблюдением, чаще встречались парафазии при назывании предметов и реже — при назывании действий. 2) Грамматические ошибки выбора словоформы Данный вид вербальных парафазии у детей, как мы заметили, довольно тесно коррелирует с явлениями дисграмматизма. Примеры Игорь К., 8 лет 5 мес.: «Кошка забежала на мишкой» — Кошка побежала за мышкой (побежала — забежала). Слава Г., 6 лет 11 мес.: Ответ на вопрос: «Каким людям дают лекарство?» — «Какие болят» (болеют — болят). Лена К., 7 лет 8 мес.: «Булки растят на ветках» (растут — растят). Сергей В., 7 лет 3 мес.: «Ботинок оторвался»— Ботинок порвался (порвался — оторвался). «Надо голым загораться» — Надо голым загорать (загорать — загораться). Виталик К., 5 лет: «Они должны растать вюгороде» (расти — растать). Большинство приведенных выше примеров взяты из речевой продукции детей, страдающих моторной алалией. Видимо, поэтому в вербальных парафазиях грамматического типа преобладают глаголы. Сопоставление качества и частоты парафазии первого типа у детей с разными формами ПНР дает примерно одинаковую картину. Из этого можно сделать вывод, что функциональная организация лексикона у детей с недоразвитием речи принципиально не отличается от таковой у здоровых детей. Парафазии же второго типа наиболее часто встречались у детей с моторной алалией. Симптомы лексического дефицита К этой категории симптомов относятся дефицит словаря (экспрессивного и/или импрессивного) и трудности в подборе слов как при назывании, так и при порождении высказывания. Дефицит словаря как симптом является, по нашим наблюдениям, малоспецифичным признаком. По-видимому, это объясняется тем, что факторов, от которых зависит объем словаря, достаточно много: уровень интеллектуального развития, языковая способность, особенности языковой среды (микросоциум), в которой развивается ребенок. Однако нельзя не отметить, что при одном и том же уровне интеллекта, в примерно одинаковых микросоциальных условиях дети различаются в способности накапливать словарь. Одни схватывают новые слова буквально на лету, другие же продвигаются вперед весьма медленно. Нам встречались случаи избирательно низкой способности усваивать новые слова (особенно абстрактные и отвлеченные), которые нельзя было объяснить ни тяжестью общего недоразвития речи, ни интеллектуальной недостаточностью. В нескольких случаях аналогичные трудности мы обнаруживали у родителей таких детей, не имевших признаков недоразвития устной речи. У детей же с дислексией подобные явления встречаются весьма часто (Корнев А. Н., 1997). Дефицит словаря в наибольшей степени затрагивает прилагательные, глаголы и существительные, обозначающие абстрактные признаки и понятия. Мы наблюдали несколько детей, у которых избирательный дефицит словаря касался цветовой лексики. К 5—6 годам интеллектуально благополучные дети, не имевшие нарушений цветоразличения, путали наименования основных цветов. Аналогичные наблюдения приводятся в литературе (Braisby N., DockrellJ., 1999). В данной публикации отмечается, что в подобных ситуациях пространственная лексика усваивается лучше, чем цветовая. Особое происхождение имеют симптомы, выражающиеся в трудностях подбора нужного слова для обозначения предмета, действия или признака, носящие транзиторный характер. Выглядит это как феномен «на кончике языка»: при субъективном ощущении, что слово вертится на языке, ребенок не может его вспомнить в нужный момент, но позже припоминает спонтанно. При этом страдает не словарь, а процессы его актуализации. В психиатрии этот феномен в комплексе с другими психопатологическими симптомами описал С. С. Мнухин (1968), назвав его «инфантильно-астеническим расстройством памяти». Большинство вышеописанных лексических «нарушений» носят условно патологический характер и рассматриваются как признак патологи лишь с учетом возрастной нормы лексического развития. Исключение составляют приведенные последними нарушения актуализации единиц словаря, являющиеся безусловными признаками патологии. Нарушения импрессивного уровня Импрессивный дисграмматизм Импрессивный дисграмматизм весьма слабо изучен в отечественной логопедии. Нарушения понимания речи описываются преимущественно в рамках речевых расстройств, обусловленных нарушениями слуха, при сенсорной алалии или при вторичном недоразвитии речи у умственно отсталых детей. Описаний и анализа импрессивного дисграмматизма у детей в русскоязычной литературе почти не встречается. Чаще упоминаются нарушения понимания речи. Однако это далеко не то же самое, что импрессивный дисграмматизм. В последнем случае ребенок не способен к пониманию языковых значений, передаваемых преимущественно синтаксическими и морфологическими средствами. Понятие «нарушение понимания речи» представляет собой более широкую и менее определенную категорию и обычно относится к более тяжелым состояниям. Ребенок в таких случаях без опоры на экстравербальный контекст не понимает даже значений слов, словосочетаний и простых фраз. К импрессивному дисграмматизму правомерно относить те случаи, когда ребенок понимает отдельные слова, простейшие синтаксические конструкции (типа: субъект-действие-объект), но не понимает более сложные по синтаксической организации или морфологическому оформлению фразы. Например, дети могут затрудняться в таких заданиях, как:
Особенно трудны для понимания логико-грамматические атрибутивные конструкции «Мамина дочка», «Мама дочки», где смысл и значение передаются исключительно морфологическими средствами. Тоже самое относится к таким каузальным конструкциям, как «Собаку укусила оса» или «Осу укусила собака», где к различению флексий добавляется сложность в виде использования инвертированных синтаксических конструкций. Однако, по нашим наблюдениям, понимание логико-грамматических конструкций нарушается и у детей с интеллектуальной недостаточностью, а не только при первичном импрессивном дисграмматизме. По нашему мнению, об импрессивном дисграмматизме правомерно говорить применительно к детям старше 2—3 лет. До этого возраста понимание фраз носит синкретический характер, без выделения грамматических значений (Гвоздев А. Н., 1949, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., ФиличеваТ. Б., 1990). Нарушения понимания речи (втом числе и импрессивный дисграмматизм) наиболее часто встречаются у детей с общим психическим недоразвитием. Однако импрессивный дисграмматизм может обнаруживаться и у детей с первичным или смешанным тотальным недоразвитием речи. При этом ребенок (3-4 лет и старше) понимает грамматически простые фразы, но не понимает конструкции, содержащие грамматические формы косвенных падежей: «Женщина вошла в магазин», «Женщина вышла из магазина». Дети не понимают стихотворных описаний простых сюжетных картинок (Корнев А. Н., Старосельская Н. Е., 2001). Легкий импрессивный дисграмматизм проявляется в том, что ребенок (старше 6 лет) испытывает затруднения в понимании логико-грамматических конструкций, сложносочиненных предложений с союзами «хотя», «несмотря на», «прежде чем», сложноподчиненных конструкций. Дефицит импрессивного словаря Как известно, в норме у детей импрессивный словарь существенно превышает по объему экспрессивный. В патологии наиболее часто встречаются случаи недостаточного объема экспрессивного словаря при относительно или полностью сохранном импрессивном лексиконе. Обратного соотношения, по понятным причинам, практически не бывает. Исключение составляют случаи эхолалий при некоторых формах психических нарушений, когда ребенок повторяет услышанные у взрослых слова и фразы, но не понимает их значения. Дефицитом импрессивного словаря (как избирательного нарушения) правомерно называть состояния, когда разница между его объемом и объемом экспрессивного лексикона сокращается до минимума. Обычно при этом ограничен и экспрессивный словарь. Такие состояния встречаются как при первичных формах недоразвития речи, так и особенно часто при вторичных и смешанных его формах. Лексический дефицит в наибольшей степени затрагивает малочастотные слова, слова, обозначающие отвлеченные категориальные понятия, признаки предметов. Особую категорию составляют дети с нарушениями слуха и дети с сенсорной алалией, которые подробно описаны в соответствующей литературе (Pay Ф. Ф., Нейман Л. В., Бельтюков В. И., 1961, Боскис Р. М, 1963, Tpav-готт Н. Н., Кайданова С. И., 1975). 4.1.3 Лингвопатологические синдромы Выделение и анализ лингвопатологических синдромов — это основа постановки логопатологического диагноза. Именно на основе выделения типовых синдромов и их сочетаний можно дифференцировать разные клинические формы недоразвития речи. Лингвопатологическая симптоматика в процессе речевого дизонтогенеза постепенно приобретает многообразие, так как сама речевая продукция становится богаче, речевая деятельность — сложнее, и все проявления речевой или языковой недостаточности выступают наиболее заметно. Поэтому в полной клинической форме большинство синдромов проявляются на среднем этапе речевого онтогенеза. В инициальном и раннем периодах онтогенеза синдромы еще редуцированы, и дифференциальный диагноз В связи с этим затруднен. Это согласуется с общим принципом роста степени дифференцированности психических функций в онтогенезе (Чуприкова Н. И., 1997). По мере созревания психических функций психопатологическая и лингвопатологическая симптоматика становится тоже более дифференцированной, что позволяет определеннее идентифицировать природу и ведущие механизмы дизонтогенеза (Ковалев В. В., 1985). Ранние проявления дизонтогенеза речи описаны в литературе фрагментарно (Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1981, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., Фи-личева Т. Б., 1990, Жукова Н. С, 1994). Как правило, на этом этапе становления личности ребенка все нарушения речевого развития именуют «задержкой речевого развития». Иногда такая квалификация вполне обоснована: дети лишь запаздывают в темпе овладения языком и речевыми навыками, а потом быстро наверстывают упущенное и догоняют сверстников. В других случаях такой диагноз неправомерен, точнее, он носит провизорный характер. У таких детей налицо патологические формы речевого поведения, дисгармония речевого развития, но речевая продукция настолько элементарна, что установить тип недоразвития речи крайне трудно. Мы сочли необходимым обобщить собственные наблюдения ранних проявлений недоразвития речи у детей. Описание этого материала приводится в этой, а не в шестой главе (где характеризуются отдельные клинические формы HP) по той же самой причине. Материалы, представленные ниже, получены нами на группе из 45 детей с отклонениями в развитии речи в возрасте от 16 месяцев до 4,5 лет, обследованных нами преимущественно клиническими и неформализованными патопсихологическими методами. Часть данных были получены ретроспективно от родителей. Пять детей наблюдались на протяжении 2-3 лет. В процессе наблюдения использовались видеозаписи. Симптоматология инициального периода речевого онтогенеза Как видно из таблицы 3, почти у половины детей с ПНР, находившихся под нашим наблюдением, этот этап наступал с опозданием. Клинические проявления дизонтогенеза речи в инициальном периоде развития могут выглядеть следующим образом. А) Отклонения предречевого развития. Нарушения на этом этапе носят обычно малоспецифичный характер. Чаще всего это выражается в запаздывании по срокам появления гуления и лепета, вместо которых продолжают сохраняться младенческие крики. Появившееся гуление, а позже — лепет недостаточно разнообразны, низка вокализаиионная активность, лепет слабо интонационно окрашен. Подобные дизонтогенетические явления наблюдаются как у детей с поражением речевых механизмов, так и у тех, кто страдает общим психическим недоразвитием, детским церебральным параличом и другими формами органических повреждений подкорковых структур мозга (Журба Л. Т., Масткжова Е. М., 1981, Винарская Е. Н., 1987). Крометого, своеобразныефун-кциональные нарушения доречевых форм коммуникации могут возникать на психогенной основе при дисгармонически складывающихся отношениях в I системе «мать—дитя». В тех случаях, когда мать редко включается в общение с а младенцем или делает это недостаточно эмоционально, не реагирует на его I вокализации, его коммуникативное поведение (как вокализационное, так и 1 кинетическое) становится менее активным, редуцируется. Младенец большую I часть периодов бодрствования коммуникативно пассивен, не пытается вступить во взаимодействие с матерью, редко вокализирует. Б) У детей старше 10 месяцев может обращать на себя внимание фрагментарное, нестабильное понимание речи в знакомом контексте или полное отсутствие такового при сохранении ориентировочной реакции на речевые раздражители. Нарушения понимания речи могут быть выражены в разной степени: от полного отсутствия реакции даже на свое имя до некоторого ограничения понимания, нестабильного понимания названий знакомых игрушек, своего имени, мамы, папы. Наиболее вероятные причины этого — запаздывание когнитивного развития (так называемая «задержка психомоторного развития»), нарушения слухового восприятия (центральная или периферическая тугоухость), ранний детский аутизм, сенсорная алалия. В большинстве случаев лингвопатологические симптомы сочетаются с психопатологической симптоматикой, свойственной раннему возрасту и типу психического или сенсорного расстройства. Нарушения импрессивной стороны речи уже в этом возрасте подтверждают патологический характер отклонения в речевом развитии и свидетельствуют об относительно плохом прогнозе дальнейшего развития речи. В) Позднее появление первых слов в экспрессивной речи (после 14 месяцев) и медленный рост словаря. Первыми словами правомерно называть любые звукокомплексы (фрагменты слов, контуры слов), которые в употреблении однозначно и регулярно соотносятся с одними и теми же объектами или ситуациями. Часть этих слов вообще не входит в нормативный лексикон и свойственна лишь инициальному периоду развития речи. Это относится к лепетным или звукоподражательным словам (би-би, ко-ко, аф-аф, ту-ту, ам-ам и т. п.). Г) Грубые нарушения звуконаполнения и слоговой структуры при отсутствии (или наличии) искажений просодической стороны речи, своевременном появлении первых слов, но медленном дальнейшем приросте словаря и преобладании лепетных звукокомплексов или «контуров» слов. Первые два ряда симптомов (А и Б),-по нашим наблюдениям, обычно обусловлены отставанием в интеллектуальном развитии. У 80% детей, имевших в анамнезе подобные проявления, впоследствии была диагностирована умственная отсталость или задержка психического развития. У 60% из них в анамнезе отмечалось г позднее становление навыков ходьбы (после 14 месяцев). 6 детей с подобными нарушениями речевого развития обследовались нами в возрасте 14—18 месяцев. Кроме вышеописанных речевых расстройств у них отмечался слабый, поверхностный интерес к игрушкам, чрезвычайно кратковременная фиксация внимания на них и недифференцированные реакции на знакомых и незнакомых взрослых. По нашим наблюдениям, синдром дизартрии (чаще — смешанной, что отмечают Масткжова Е. М. и Ипполитова М. В. (1985)) удается выявить особенно рано. Наиболее ранними симптомами являются нарушения интонационно-мелодических характеристик вокализаций: позднего лепета и первых слов. При дизартрии (нами наблюдались 3 детей 16—18 месяцев) страдают как сегментарные, так и су-расегментарные характеристики. Это объясняется самой природой этого расстройства: нарушена центральная иннервация тонуса и двигательной активности мышц, участвующих в артикуляции. Нередко страдают акты жевания и глотания. Поэтому искажения звуковых характеристик речи носят малоизбирательный характер по отношению к фонетическим и фонологическим характеристикам речевого акта. Дифференциальные признаки гласных и согласных нивелируются, речевая продукция малоразборчива и непонятна даже родителям. Нередко у таких детей отстают в развитии локомоторные функции в сочетании с грубой пирамидной недостаточностью вследствие детского церебрального паралича. Их умственное развитие варьируется в широком диапазоне: от низкой нормы до умственной отсталости. Артикуляционная диспраксия только в наиболее тяжелых случаях проявляется клинически на ранних этапах речевого онтогенеза. Дизонтогенез звуковой стороны речи в этих случаях носит избирательный характер: нарушено овладение согласными звуками и слоговой структурой. Гласные и просодические характеристики обычно не страдают. Иногда диспросодия может выражаться в неправильной постановке ударения. В редких случаях, преимущественно при правополушарном поражении головного мозга удетей, интонационная окраска их высказываний носит несколько вычурный, стереотипный характер, не соответствующий смыслу высказывания. Иногда это может сопровождаться эхолалией — механическим повторением слов или фраз с сохранением интонации оригинала. Звуковые характеристики слов долго остаются нестабильными. Импрессивный словарь, понимание речи существенно не страдают (в тех случаях, когда интеллект не нарушен). Экспрессивный словарь скуден и ограничивается лепетными словами (ко-ко, би-би и т. п.) и так называемыми «псевдоомонимами», представляющими собой слог или слогоподобный звукокомплекс, который семантически соотносится с группой разных по смыслу слов (Жукова Н. С, 1994, Цейтлин С. Н., 2001, Priestly Т. М. S., 1980). • |