Корнев ЛОГОПАТОЛОГИЯ. Основы логопатологии детского возраста Клинические и психологические аспекты
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
Глава 2 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ Отправной точкой в истории изучения первичного недоразвития речи, по-видимому, нужно считать первые описания так называемого «идиопатического отсутствия речи» (alalia idiopatica) иначе — «слухонемоты» или конституциональной задержки развития речи» (KussmaulA., 1879, Coen R., 1888). Оба автора первыми описали состояние первичного недоразвития речи, не сводимого к влияниям дефектов слуха, интеллекта и других внешних для речи факторов, то есть имеющего самостоятельное происхождение. К настоящему времени опубликовано огромное число работ, посвященных данной проблематике, издается несколько научных журналов соответствующего направления. Тем не менее до сих пор отсутствуют общепринятые определения первичного недоразвития речи, разноречивы представления о его сущности и механизмах, пеструю картину представляет собой используемая терминология. Одно и то же расстройство речи обозначалось в англоязычной литературе за последние несколько десятилетий по-разному: «developmental aphasia» (афазия развития) и «congenital aphasia» (врожденная афазия) (Chase R., 1972), «speech disorders» (расстройство речи) (Morley M., 1972), «developmental speech disorder» (расстройство речевого развития) (Ingram Т., 1972), «delayed language development» (запаздывание развития языка) (Sonninen A. & Damstre A., 19.71), «language disability» (Cristal D. et al, 1976) и «language disorders» (Bloom L. & Lahey M., 1979) — языковое нарушение, «language deficient children» (дети с языковой недостаточностью) (MorheadD. M. & Morhead J., 1976), «communicative disorder» (нарушение коммуникации) (Bradford, 1978), «developmental language disorder» — DLD (нарушение языкового развития) (Rapin I., 1996), «specific language impairment» — SLI (Leonard L. В., 1981, Fey M., Leonard L. В., 1983). Последний термин в последнее десятилетие почти полностью вытеснил в англо-американской литературе все вышеназванные обозначения. В отечественной логопедической литературе первичное тотальное недоразвитие речи обозначается терминами «моторная алалия», «сенсорная алалия», «экспрессивная алалия» (Ковшиков В. А., 1985), «общее недоразвитие речи», «задержка речевого развития» (Левина Р. Е., 1968, Логопедия, 1999). В приведенном списке терминов представлены две категориальные системы обозначения речевых расстройств у детей и два магистральных направления в изучении проблемы: психолого-педагогическое и клиническое (которое в логопедии не совсем удачно называют клинико-педагогическим). Первоначально изучение речевой патологии у детей проводилось преимущественно с клинических позиций. До появления серьезных лингвистических исследований детской речи в логопедии сохранялась ориентация на данные, полученные клиницистами, как в используемой номенклатуре, так и в понимании механизмов недоразвития речи у детей (Хватцев М. Е., 1959, Зе-еман М, 1962, Ляпидевский С. С, 1969). Лишь начиная с конца 60-х и в начале 70-х годов представители психолого-педагогического направления исследований начали создавать собственную терминологию, систематику, теоретические модели механизмов. Последние три десятилетия именно это направление исследований стало приоритетным и наиболее плодотворным. Клиническое же направление в последние два десятилетия переживает период определенного застоя. 2.1. КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническое направление в изучении недоразвития речи отличает особый тип видения проблемы. В соответствии с традициями, сложившимися в медицине, HP рассматривается как аномалия развития, патологическое состояние, имеющее характерные симптомы, этиологию и патогенез. Благодаря этому и были описаны отдельные клинические формы речевых аномалий, такие как дизартрия, ринолалия, алалия и др. В медицинском подходе к диагностике принципиальное значение имеет нозологический подход, тенденция к комплексной характеристике отдельных клинических случаев, их синдромологический анализ. Сложившиеся в середине XX столетия клинические представления о природе недоразвития речи у детей, их номенклатура не претерпели существенных изменений и до настоящего времени. Тем не менее содержание, вкладываемое в эти клинические категории, существенно изменилось. Первые описания случаев избирательного недоразвития речи при сохранном слухе и интеллекте были сделаны врачами. L. В. Leonard (1998) в своем обзоре приводит следующие имена: F. Gall (1822), W. Wilde (1853), М. Benedikt (1865), W. Broadbent (1872), L. Waldenburg (1873). Состояние, получившее впоследствии название «моторная алалия», впервые было описано A. Kussmaul (1879) как слухонемота (audiomutitas) и R. Соеп (1888) как «alaia idiopathica»: отсутствие речи при сохранном слухе и без грубых артикуляторных нарушений, то есть как идиопатическое расстройство. В работах Н. Н. Трауготт (L940), С. С. Мнухина (1948) были предприняты первые попытки выявить клиническое своеобразие некоторых форм алалий. Дальнейшее развитие это направление получило в исследованиях Р. А. Беловой-Давид (1969, 1972), Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой (1975), Е. И. Кириченко (1977), В. В. Ковалева и Е. И. Кириченко (1970), А. Н. Корнева (1989, 1990, 1991, 1994). На основании клинических разработок были выявлены особенности психического развития детей с недоразвитием речи. Многие из перечисленных авторов склонялись к тому, чтобы рассматривать алалию как своеобразный вариант психического недоразвития. Клинические исследования позволили сопоставить алалию с другими формами психического дизонтогенеза. В Международной классификации болезней 9-го пересмотра такие случаи рассматривались как одна из форм специфических задержек психического развития. В МКБ-10 «специфические расстройства развития речи» отнесены к рубрике «Нарушения психологического развития». Согласно «критериям исключения», приведенным в МКБ-10, наличие признаков общего психического недоразвития (при IQ < 70) не совместимо с таким диагнозом. В англоязычной литературе формы недоразвития речи, по описанию близкие к моторной алалий, представлены под названием «афазия развития». L. Vaisse (1866) ввел термин «congenital aphasia» (врожденная афазия). Позже его сменило понятие «developmental aphasia» (Kerr J., 1917, Karlin I., 1954, Morley M., 1972), «дисфазия развития», что подчеркивало отличие этого состояния от утери речи при приобретенной афазии (Wyke М., 1978, Hall N., Aram D., 1996). Целый ряд клинических исследований посвящен дизартрии у детей (МоргулисМ. С, 1926, ПанченкоИ. И., Щербакова Л. А., 1975, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1979, Morley M., 1972, Milloy N., Morgan-Barry R., 1990). В большинстве этих работ предметом изучения является дизартрия у детей с детским церебральным параличом. Отмечено, что в детском возрасте дизартрия имеет по клиническим характеристикам много отличий от приобретенной дизартрии у взрослых: симптоматика имеет мозаичный, комплексный характер, почти не наблюдаются классические формы дизартрии, описанные в неврологии (Мастюкова Е. М., 1979). В отличие от взрослых, у детей при этом нарушении довольно часто наблюдается несформированность лексико-грамматической сферы (Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). Она весьма слабо изучена клинически как самостоятельная, изолированная форма нарушения психоречевого развития. Вероятно, это объясняется тем, что чаще она встречается у детей с детским церебральным параличом и исследовалась как компонент этого заболевания. Однако в последние 3 десятилетия этот диагноз стал использоваться значительно шире, выйдя далеко за рамки детских церебральных параличей. В связи с этим все отчетливее ощущается, что дизартрия у'детей как самостоятельная форма дизонтогенеза еще ждет своего исследователя. В отличие от первоначальной трактовки термина «дизартрия» как тяжелого нарушения произносительных возможностей, со временем все чаще этим термином стали обозначать и состояния меньшей тяжести, чем при псевдобульбарном параличе у детей. Градации степеней тяжести дизартрии в российской литературе не разработаны. Поэтому возникла проблема определения границы между дизартриями легкой степени тяжести и состояний, частично сходных с ними по некоторым параметрам, но имеющих и много качественных отличий. По существу, на стыке медицинских и логопедических исследований сформировалось своеобразное диагностическое понятие «стертая дизартрия», остающееся дискуссионным до настоящего времени (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996). В западной литературе описаны избирательные и качественно своеобразные нарушения речевого развития: «артикуляционная апраксия развития» (Moriey M. Е., 1972) и «речевая апраксия развития» («developmental apraxia of speech», сокращенно— DAS) (Rosenbek J., Wertz R., 1972; Yoss K., Darley F., 1974; Shriberg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997). Первые работы, посвященные ринолалии и разработке методов ее хирургической коррекции, принадлежат врачам Н. И. Пирогову (1844), Н. В. Воронцовой (1875), П. Субботину (1894) и др. Все вышеперечисленные диагностические категории сформировались на базе клинических критериев. Однако нельзя сказать, что все они соответствуют требованиям нозологической диагностики. В полной мере им до недавнего времени отвечали понятия «дизартрия» и «ринолапия». Диагностика моторной алалии долгое время строилась на критериях исключения: недоразвитие экспрессивной речи при отсутствии слабоумия и нарушений слуха. При таком подходе подобный, диагноз трактовался весьма широко и нозологически неопределенно. По существу, он охватывал все виды тяжелого первичного тотального недоразвития речи (Зееман М., 1962, Орфинская В. К., 1963, Бодалян Л. О., 1975, Ковалев В. В., 1995, Справочник невропатолога, 1995). Сужение границ этого клинического понятия произошло благодаря переходу к использованию позитивных критериев (то есть патогномоничных симптомов). Большая часть из них носит патолингвистический характер (Ковшиков В. А., 1985, Соботович Е. Ф., 1985). Для сенсорной алалии до сих пор не разработано достаточно четких, однозначных критериев диагностики. Более того, само существование ее как самостоятельного расстройства признается не всеми. Клинические критерии диагностики и содержание понятия «дислалии» менялись неоднократно, а ее природа недостаточно ясна, так как до сих пор эта группа детей изучена слабо. Нельзя не отметить, что перечисленные формы патологии охватывают лишь малую часть популяции детей с недоразвитием речи. Большая часть состояний тотального недоразвития речи вообще не имеет никакого клинико-диагностического обозначения. Это «белое пятно» как в систематике, так и в семиотике логопатологии детского возраста требует специального изучения Как отмечают N. Hall и D. M. Aram (1996), современные тенденции в терминологических предпочтениях сместились от патогенетически ориентированных обозначений к описательным типа DLD, «specific language disability» (специфическое нарушение языковой способности) и «specific language impairment» (специфическое нарушение языка). Среди критериев, на которых базируется диагностика, преобладают так называемые «критерии исключения» (exclusionary criteria), то есть указание на то, каких сопутствующих неречевых нарушений у таких детей не должно быть (умственной отсталости, грубых неврологических нарушений, нарушений слуха и др.), и критерии диссоциации (разница между умственным и речевым возрастом). Сложность в решении задачи описания первичного специфического недоразвития речи посредством клинического языка с нозологических позиций обусловлена тем, что в медицине отсутствует раздел, посвященный патологии развития речи, то есть «клиническая логопатология». Поэтому не выработан даже клинический язык описания соответствующих симптомов и синдромов. В детской психиатрии недоразвитие речи описывается среди форм интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1995). Примерно так же обстоит дело и в патопсихологии детского возраста. Недоразвитие речи не нашло своего места в систематике психического дизонтогенеза (Лебединский В. В., 1985). Одно из магистральных направлений клинических исследований Н Р посвящено изучению вопросов этиологии и патогенеза. В литературе представлены подробные материалы, подтверждающие связь значительной части случаев недоразвития речи с различными экзогенными повреждающими воздействиями: патологией беременности, родов, соматическими заболеваниями и, в частности, отитами, фебрильными судорогами (Трауготт Н. Н., 1940, Хват-цев М. Е., 1959. Кочергина В. С, 1962, Ляпидевский С. С, 1969, Трауготт Н. Н., Кайданова С. И., 1975, Гуровец Г. В., 1975, Кириченко Е. И., 1977, Алексико-ва Р. А., Бушанская Н. Б., 1980, Мастюкова Е. М., 1989, Seeman M., 1962, Moriey M., 1972, Petrie I., 1975). Во многих из приведенных исследований отмечается наличие неврологических признаков органического поражения головного мозга. Неврологическое обследование дает в таких случаях широкий спектр симптомов: от микросимптоматики до выраженной пирамидной недостаточности в виде гемисиндрома. Так, в работе Р. К. Беловой-Давид (1972) при безвыборном исследовании 100 детей с недоразвитием речи в 45 случаях была обнаружена рассеянная микросимптоматика, у 11 детей — правосторонняя, у 9 детей — левосторонняя и у 22 — двусторонняя пирамидная симптоматика. Значительно слабее, чем неврологические показатели, изучена психопатология недоразвития речи у детей. В литературе имеются лишь единичные исследования психиатров по этому вопросу (Мнухин С. С, 1934, Мнухин С. С, Слуцкина П. И., 1946, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Кириченко Е. И., 1977, КорневА. Н., 1994). М. Dalby (1975) с помощью рентгенологического исследования установил, что при тяжелом недоразвитии речи отчетливо преобладает повреждение левого полушария, особенно в области височных долей. N. Geschwind, A. Galaburda и М. Le Mey (1979) приводят данные об асимметрии черепа у детей с недоразвитием речи с преобладанием правой теменно-затылочной области. М. Cohen, R. Campbell, F. Yaghmai (1989) при секционном исследовании мозга 8-летней девочки с афазией развития обнаружили минимальные признаки архитектонической дисплазии в перисильвиевой зоне левого полушария. Е. Plante и L. Swisher (1991), используя метод магнитно-ядерного резонанса, выявили у мальчиков с афазией развития отсутствие ассиметрии planum temporale. Однако имеется и целый ряд исследований, в которых компьютерная томография или метод магнитно-ядерного резонанса не выявили признаков церебрального повреждения (Hier D., Resenberger Р., 1980, Jerniganet al, 1981, Harcherick D. et al, 1985, Plante E., Swisher L.,Vance R., 1991). Поданным М. Dalby (1975), у 20% детей с недоразвитием речи на ЭЭГ обнаруживалась эпи-активность. Сложилось представление, что тяжелые случаи недоразвития речи связаны с органическим поражением головного мозга, а легкие — с задержкой созревания определенных церебральных систем (Linck H. A., Haberkamp H., 1976, Johnston R. В., Stark R., 1981). В работах М. Seeman (1935), R.Chase (1972), М. Dalby (1977, 1980) в этиологии недоразвития речи у детей на первое место ставится отягощенная наследственность. Поданным М. Seeman (1935), семейные случаи речевой патологии встречались в 20% случаев. По мужской линии это происходило в 2 раза чаще, чем по женской. Близкие показатели наследственной отягощенности у детей со SL1 (Specific Language Impairment) приводит J. Tomblin (1989). Значимость наследственных факторов подчеркивают М. Crago, M. Gopnic (1994) и J. Tomblin, P. Buckwalter (1994). M. Rice с соавт. (1996) в семьях детей, имевших недоразвитие языка и речи, обнаружили 68% повторных случаев, а в контрольных группах — 22%. По данным D. Bishop, T. North и С. Donlan (1995), полученным в близнецовых исследованиях, конкордантность однояйцевых близнецов по речевым расстройствам равняется 100%, а разнояйцевых — 50%. Многие специалисты указывают на неоднородность состояний недоразвития речи или языка по этиологии. Однако в большинстве таких исследований имплицитно представлена моноэтиологическая модель подобных состояний. Обсуждается лишь вопрос о том, какая часть случаев недоразвития речи имеет генетическую природу, а какая — экзогенно-органическую (Rice M., Wexler К., 1998). Вопросы взаимодействия нескольких причин и их последствия в литературе не рассматривались. 2.2. ПСИХО-ЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ В психолого-педагогических исследованиях недоразвитие речи освещается с других позиций. Специалистов этого направления интересует состояние языковых процессов и их формирование у детей с недоразвитием речи в сопоставлении с языковой нормой. С практической точки зрения подобный подход отвечает задачам, стоящим перед логопедом, способствует более дифференцированному построению коррекционной программы. В русле данной парадигмы получено много информации о состоянии основных языковых средств, особенностях фонологических, лексических и грамматических операций при избирательном, специфическом недоразвитии языка и речи. Первыми серьезными попытками лингвистического анализа недоразвития речи у детей в отечественной логопедии были работы В. К. Орфинской (1962). Она предложила выделять у детей типы алалии, аналогичные формам афазии у взрослых. Дальнейшего развития данный подход не имел. Изучение моторной алалии с психолого-лингвистических позиций наиболее завершенную форму приобрело у Е. Ф. Соботович (1985) и В. А. Ковшикова (1985). В указанных исследованиях была очерчена характеристика моторной алалии как языкового по механизму нарушения развития экспрессивной речи. В качестве патогно-моничных ее симптомов выделены следующие: сочетание фонологических, лексических, синтаксических и морфологических нарушений, диссоциация между уровнем развития экспрессивной и импрессивной речи в пользу последней, наличие нерегулярных звуковых замен, диссоциация фонетических характеристик при повторении изолированных звуков и в спонтанной речи, и др. 2.2.1. Концепции «фонетико-фонематического недоразвития речи» и «общего недоразвития речи» В 1968 г. в коллективной монографии «Основы теории и практики логопедии» под редакцией Р. Е. Левиной были заложены основы психолого-педагогической подхода к изучению недоразвития речи у детей, создана новая номенклатура для обозначения разных его форм. В исследованиях Р. Е.Левиной, С. Н. Шаховской, Л. Ф. Спировой, Н. А. Никашиной, А. В. Ястребовой выделены такие формы недоразвития речи, как фонетическое недоразвитие (ФН), фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФНР), общее недоразвитие речи (ОНР). Таким образом, авторы попытались отделить речевые нарушения (ФН) от языковых (ФФНР и ОНР). Строго говоря, эта попытка оказалась удачной только в отношении разграничения ФН и ФФНР. Для «общего недоразвития речи», по существу, не было разработано четких критериев диагностики и дифференциальной диагностики. Об этом свидетельствует и определение общего недоразвития речи, сформулированное в указанной выше монографии: «Под общим недоразвитием речи у детей с нормальным слухом и первично сохранным интеллектом следует понимать такую форму речевой аномалии, при которой нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся как к звуковой, так и к смысловой сторонам речи» (Левина Р. Е., 1968, с. 67). По существу это определение мало отличается от определения алалии в работах тех лет. Например: «Алалия — системное недоразвитие речевой деятельности, расстройство речевой функциональной системы вследствие непосредственного нарушения функции речедвигательного и речеслухового анализаторов» (Шаховская С. Н., 1969). По мнению Р. Е. Левиной, ОНР представляет собой сборную группу нарушений, различных по механизму. Данное обозначение столь же неопределенно, как и «моторная алалия» в те годы. На это указывает и сам автор. Выделение из этой разнородной массы подгрупп с более единообразной структурой нарушений, выяснение их механизмов должно было бы стать предметом дальнейших исследований. Поскольку таких исследований проведено не было, сегодня представления о группе детей с ОНР мало отличаются от уровня середины 60-х гг. В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания приводится следующее определение «общего недоразвития речи»: «Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к ее звуковой и смысловой стороне, при нормальном слухе и интеллекте» (Логопедия, 1999, с. 614). Несмотря на то, что для данного направления основной интерес представляют психолого-лингвистические характеристики состояния, малоисследованной осталась проблема разграничения языковых и речевых нарушений у детей. Нередко понятия «речь» и «язык», «недоразвитие речи» и «несформированность языковых средств» используются почти как синонимы. Часто смешиваются понятия «система языка» и «функциональная система речи», «уровни языка» и «компоненты речевой функциональной системы». 2.2.2. Концепция «нарушения языкового развития» (developmental language disorder), «специфического нарушения языка» (specific language impairment) Зарубежные публикации по этому вопросу отличаются детализированностью, формализованностыо, использованием современного математико-статистического аппарата при обработке экспериментальных данных. Уже на уровне используемой терминологии («delayed language development», «language disability», «language deficient children», «language disorders», «developmental language disorder», «specific language impairment») определяется одно существенное отличие от российской логопедической школы: в большинстве случаев нарушения языка (language disorder) терминологически отграничиваются от нарушений речи (speech disorder). Правда, довольно часто такое разделение достаточно четко проводится лишь на уровне таксономии. При классификации реальных случаев исследователи нередко подходят к этой дихотомии формально. Расстройством речи считается лишь нарушение фонационного оформления высказывания. Чаще всего к этой категории относят нарушения звукопроизношения. Выделение типов недоразвития языка или речи строится на количественных показателях, полученных при использовании тестовых методик оценки речевых функций: Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Test of Early Language Development (TELD), Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA), Др. Ключевым диагностическим признаком (или так называемыми «критериями включения» — inclusion criteria) считается значимое отставание тестовых показателей языкового развития от нормы, превышающее 1 стандартное отклонение от средней, и наличие диссоциации между показателями языкового развития и уровнем развития невербального интеллекта (Leonard L., 1998). В отношении признаков, облигатных для нарушения языковых функций, существуют разные точки зрения. Одни авторы считают обязательным наличие нарушений понимания речи (Fletcher P., 1991. Другие относят к языковым расстройствам и случаи недоразвития преимущественно экспрессивных языковых операций (морфологических и синтаксических), то есть порождения высказываний (Leonard L. В., 1998). Дискуссионным остается отношение к SLI фонологических нарушений (phonological disorders). Достаточно часто они сопровождаются морфосинтаксическими нарушениями. Кроме того, фонологическая система является языковым образованием и, следовательно, ее недоразвитие должно включаться в группу SLI (Leonard L. В., 1998). С другой стороны, во многих случаях главной причиной фонологических нарушений является неполноценность артикуляционных механизмов, что служит основанием для отнесения их к речевым, а не языковым расстройствам. Поскольку в англоязычной литературе почти все виды отклонений в формировании звуковой стороны речи называют фонологическими нарушениями, положение этой неоднородной группы расстройств в отношении SLI остается двойственным. В большинстве из этих исследований проводится сопоставление физиологических, возрастных ошибок с ошибками в случае патологии речевого развития. При этом обнаруживается настолько много сходства (с поправкой на возраст, разумеется), что это порождает естественный вопрос: являются ли случаи недоразвития фонологической стороны речи примерами патологического ее развития или это проявление незрелости, запаздывания в развитии языковых операций? (Leonard L., 1982). В существующей литературе представлены диаметрально противоположные позиции по этому вопросу. Одна группа исследователей рассматривает SLI как запаздывающее, но с точки зрения логики и закономерностей формирования языковых способностей нормальное развитие (Leonard L., 1979, Miller J., 1991). Данная точка зрения основывается на экспериментах, в которых дети с SLI сравнивались с контрольной группой здоровых детей, имеющих такие же показатели MLU, то есть с тем же уровнем зрелости синтаксиса. Естественно, что при таком подборе контрольной группы дети, вошедшие в нее, всегда оказываются существенно младше детей с SLI. При сопоставлении морфологических показателей, лексики, прагматики речи, качества понимания речи не было обнаружено достоверных межгрупповых различий (Leonard L., Sabbadini L., Leonard J., Volterra V., 1987). Иначе говоря, здоровые дети меньшего возраста, имевшие такие же показатели синтаксической зрелости (MLU), что и дети с SLI, не отличались от последних и по другим языковым параметрам. Основываясь на этом, авторы делают вывод, что у детей с недоразвитием языка и речи формирование языковой компетентности происходит замедленно и синхронно на всех уровнях языка. То есть имеет место что-то наподобие «языкового инфантилизма». Если же в качестве контроля выбирались здоровые дети с невербальным интеллектуальным показателем, таким же, как у детей с SLI, обнаруживалось много достоверных различий как в синтаксисе, так и в морфологии. Основываясь на экспериментах последнего типа, оппонирующая группа исследователей настаивает на точке зрения, что SLI представляет собой патологическое развитие речи (Fletcher P., 1991). 2.3. СИСТЕМАТИКА НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ Разработанность, логическая организация систематики в определенной степени отражает зрелость научной дисциплины, глубину познания предмета исследования. На раннем этапе развития логопедии, во второй половине XIX века, из всей массы речевых аномалий были выделены всего две группы — косноязычие и заикание (Ляпидевский С. С, Гриншпун Б. М., 1969). Чуть позже к ним была добавлена идиопатическая слухонемота, названная позже алалией (Coen R., 1988). По существу, этим был заложен прототип большинства будущих классификаций речевых нарушений. В последующих исследованиях описанные группы расстройств были трансформированы в более разветвленную систему категорий. В истории отечественной логопедии первая, относительно дифференцированная классификация принадлежит М. Е. Хватцеву (i960). В ней выделяются следующие категории речевых расстройств: косноязычие (патологическое и непатологическое), недостатки голоса (хриплый голос, патологическая мутация, фонастения и дисфония), расстройства темпа и ритма речи (заикание, ускоренная речь и замедленная речь) и расстройства речи на почве органического нарушения коры головного мозга (афазия, алалия, дислексия и дисграфия). В этой классификации впервые производится разделение речевых расстройств на первичные и вторичные. Как видно из структуры и содержания классификации, она может быть отнесена к категории клинических систематик. Следующей по хронологии является классификация В. К. Орфинской (1963). Она содержит группировку алалий, но в период, относящийся ко времени написания работы, это понятие трактовалось настолько широко, что вмещало большую часть вариантов первичного недоразвития речи. В этой классификации выделялись следующие категории расстройств: первичное недоразвитие языковых систем (моторная и сенсорная алалий), вторичное недоразвитие языковых систем, вызванное недоразвитием словесных и грамматических понятий (моторная синтаксическая и оптическая алалий), вторичное недоразвитие языковых систем, связанное с неполноценностью общих речевых функций (сенсомоторная амнестическая и сенсорная амнестическая алалий). В 1968 г. Р. Е.Левина предложила педагогическую классификацию, описательную по своему содержанию и психолого-лингвистическую по принципу построения. В ней весьма упрощенно систематизируются виды нарушений формирования языковых средств: а) несформированность звуковой стороны речи («фонетико-фонематическое недоразвитие» и б) несформированность всех языковых средств («общее недоразвитие речи»). Она положила начало принципиально новому подходу к категоризации речевых расстройств, который одновременно возник и в зарубежной логопедии, получил широкое распространение и активно развивался и совершенствовался. В России, к сожалению, на протяжении почти 30 лет данная систематика, вытеснив все другие классификации, практически не претерпела существенных изменений, то есть не развивалась. При очевидных недостатках (не учитываются данные клиники, особенности симптоматологии, механизмов и патогенеза) классификации подобного типа имеют и неоспоримое преимущество для практических логопедов: облегчают выбор магистрального направления коррекционной работы на основе системного подхода к развитию речи. Однако на современном этапе развития логопедии сохранение данной классификации в первозданном виде тормозит, по нашему мнению, дальнейшую дифференциацию представлений о недоразвитии речи. В 1969 г. С. С. Ляпидевский и Б. М. Гриншпун опубликовали несколько модифицированную версию классификации М. Е. Хватцева (Ляпидевский С. С, 1969), а в 1989 г. Б. М. Гриншпун существенно переработал и обновил ее (Логопедия, 1989, 1999). В этой ее версии выделены следующие категории расстройств: 1) расстройства фонационного оформления высказывания (дисфония, брадилалия, тахилалия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия); 2) нарушения структурно-семантического оформления высказывания (афазии и алалий); 3) нарушения письменной речи (дислексия и дисграфия). Анализ приведенных классификаций свидетельствует о том, что в них слабо представлены как медицинская, так и психологическая (точнее, патопсихологическая) парадигмы. Это вполне объясняется недостаточной освоенностью именно этих подходов в логопедических исследованиях. Состояния недоразвития речи по существу остались почти вне сферы интересов патопсихологов. Среди западных классификаций одной из ранних, но уже достаточно дифференцированной является систематика, приведенная в руководстве М. Morley (1957) и доработанная в его последующих изданиях (Morley M., 1972). Принцип построения позволяет отнести ее к категории клинико-лингвистических. В ней выделены следующие рубрики: а) расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства артикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты артикуляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубо-челюстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание, ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Наряду с выигрышными сторонами (попытка объединения лингвистического и клинического принципов категоризации) эта классификация имеет и неудачные моменты — объединение первичных и вторичных речевых нарушений. В дальнейшем на Западе разработка систематики речевых расстройств у детей шла преимущественно в психолого-лингвистическом направлении. D. Aram, J. Nation (1975) предложили классификацию, в которой выделяются следующие категории нарушений:
Как видно из приведенного перечня «диагностических» категорий, его основа — формально тестологический подход. В. Wilson и D. Risucci (1986), основываясь на сходных принципах, разделили речевые расстройства на следующие группы:
I. Rapin и D. Allen (1988) предложили следующую классификацию нарушений языкового развития: а) фонологически-синтаксический синдром с оральной апраксией или без нее, б) тяжелый экспрессивный синдром с сохранным пониманием речи, в) вербальная слуховая агнозия, г) аутистический синдром с мутизмом, д) аутистический синдром с эхолалией, е) синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма, ж) синдром синтаксически-прагматических нарушений. Коммментарии по поводу данной классификации приведены в главе 5. Обзор существующих классификаций свидетельствует об известной односторонности большинства из них. Практически ни одна из них не охватывает клиническую картину в целом с лингвистическими, патопсихологическими и психопатологическими ее компонентами. Это отражает не только таксономические тенденции, но и сложившиеся содержательные представления о предмете систематики — логопатологии детского возраста. На данном этапе развития ее характеризуют междисциплинарная раздробленность и односторонность в подходах к исследованию. 2.4. МЕХАНИЗМЫ ПЕРВИЧНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ Механизмы недоразвития речи у детей представляют собой наименее изученную область логопатологии. В данной проблематике условно можно выделить два аспекта: а) каузальные механизмы — базовые психофизиологические предпосылки развития речевой деятельности и последствия их нарушения и б) когнитивные и языковые механизмы нарушения формирования языковых способностей при отдельных формах недоразвития речи у детей. Если по первому из них имеются некоторые экспериментальные и теоретические разработки, то второй практически не изучен. Вопросы онтогенеза сенсомоторной базы речи исследованы относительно неплохо (ШвачкинН.Х., 1948,ЛурияА. Р., Юдович Ф.Я., 195б,Жинкин Н. И., 1958, Горелов И. Н., 1980, Бельтюков В. И., 1977, Carroll D., 1986, Bemthal J., Bankson N., 1988). Как известно, основными функциональными предпосылками, создающими условия для нормального развития речи, являются: сохранность слуховой функции на периферическом и центральном уровнях, оптимальные сроки созревания слухового и слухоречевого гнозиса, центральное и периферическое иннервационное обеспечение артикуляционной моторики, своевременное созревание артикуляторного праксиса. Нарушения остроты слуха приводят к грубому недоразвитию прежде всего звуковой стороны речи, но кроме того, как полагают авторы, они тормозят и развитие лексико-грамматической сферы (Pay Ф. Ф., Нейман Л. В., Бельтюков В. И., 1961, Боскис Р. М., 1963). Как показали многочисленные исследования, чрезвычайно важную роль в развитии речи и особенно ее фонологической составляющей играет созревание двигательного анализатора (Швачкин Н. X., 1948, Бельтюков В. И., 1977, Бернштейн Н. А., 1990, Гвоздев А. Н., 1995, Thelen E., 1991). В логопедии все еще используются уже устаревшие представления о роли моторных факторов в произношении. По существу, их рассматривают в статике — как способность воспроизводить определенные положения языка, соответствующие артикуляционным профилям, традиционно соотносящимся с определенными звуками речи. Как справедливо отмечает Л. В. Бондарко, в настоящее время благодаря серии психофизиологических и нейропсихологических исследований и построению новых моделей процесса порождения речи и речеобразования созданы условия для нового подхода к фонетическому описанию речи. «Если с самого своего зарождения и до сравнительно недавнего времени артикуляторное описание предполагало регистрацию положения (или в более позднее время — движения) произносительных органов во время речи, то сейчас стоит вопрос о механизмах управления артикуляторной деятельностью, т. е. о том, какие программы должны существовать в управляющих отделах мозга, чтобы обеспечивалась столь сложная по степени координированности, по скорости и вариативности двигательная деятельность того сложного комплекса, который мы называем «органами речи» (Бондарко Л. В., 1981, с. 7). Нельзя не отметить, что практически то же было написано автором в другой книге, изданной 17 лет спустя (Бондарко Л. Б., 1998). Отмеченное положение вещей действительно мало изменилось, особенно в детской логопедии. В соответствии с современными представлениями о двигательном анализаторе уровень его зрелости обычно оценивают по следующим характеристикам: общей моторной зрелости, состоянии орального праксиса и зрелости артикуляционного праксиса (Bernthal J., Bankson N., 1988). Как показали исследования D. Prins (1962) и Е. Jenkins & F. Lohr (1964), состояние общей моторной координации практически не коррелирует с произношением при нарушении речевого развития. Нарушение сократительной способности артикуляционных мышц или их тонуса в форме паралича, пареза или дистопии и хореоатетоза приводит к грубым нарушениям формирования всех фонетических характеристик речи: просодии, воспроизведения фонетического облика как гласных, так и согласных звуков. В клинической классификации это обозначается термином «дизартрия» (Винарская Е. Н., 1982, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985, Morley M., 1972, Bernthal J., Bankson N.. 1988). Неполноценность орального праксиса обнаруживали все исследователи, изучавшие детей с дизартрией и многие из тех, кто обследовал детей с дислалией (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Соботович Е. Ф., 1976, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Мастюкова Е. М., 1989, Morley М., 1972, Darley F, Aronson A., Brown J., 1975). Тем не менее функциональная взаимосвязь оральной апраксии и артикуляционных расстройств остается неясной (McDonald Е., 1964, Bernthal J., Bankson N.. 1988). Экспериментально значительно слабее исследована проблема когнитивных механизмов дизонтогенеза языковых способностей, хотя литература, посвященная изучению и обсуждению взаимосвязи когнитивного развития, интеллекта и языка в ходе развития ребенка, обширна (Выготский Л. С, 1982, Леонтьев А. Н., 1959, Шахнарович А. М., 1976, 1990, Горелов И. Н., 1974, Кубрякова Е. С, 1991, Piaget J., 1932, Slobin D., 1976, 1984; Bruner S., 1971, 1984, Bates E., Thai D., Marchman V., 1991). В психологии неоднократно предпринимались попытки соотнести этапы развития языка, речи и других психических функций, чтобы обнаружить психологические корни языка (Zazzo R.. 1968, Кольцова М. М., 1980). Некоторый параллелизм в сроках и последовательности этапов онтогенеза речи, с одной стороны, и игровой деятельности и изобразительных способностей — с другой, не позволил тем не менее экспериментально подтвердить наличие причинно-следственных связей между этими функциями. Ж. Пиаже (1967, 1994), Л. С. Выготский (1982,1984), Д. Б. Эльконин (1989) полагали, что на раннем этапе развития речь и язык испытывают сильную зависимость от формирующихся познавательных способностей, интеллекта. Однако это соотносилось преимущественно с деятельностным, семантическим и прагматическим аспектами речи. В последней из перечисленных работ делалась попытка психологического объяснения на основе теории условных рефлексов И. П. Павлова принципов усвоения ребенком грамматики. В течение последних нескольких десятилетий понимание механизмов формирования самой языковой системы и языковых средств значительно продвинулось вперед. В широком смысле слова речь и язык являются когнитивными функциями. Таким образом, овладение языком должно следовать тем же закономерностям, что и когнитивное развитие (Solso R., 1996). Анализ весьма многочисленной литературы, посвященной данной проблеме, дает основание полагать, что становление всех основных уровней языковой системы в той или иной степени испытывает влияние когнитивных факторов. В значительно большей степени эти влияния сказываются на формировании лексики и грамматики (Лурия А. Р., 1979, Шахнарович А. М., 1990, Slobin D., 1971, 1973, Bates E., Thai D., Marchan, 1991, Nelson К., 1991). Признавая значимость когнитивных процессов для развития речи, Е. Bates с соавторами (1991) полагает, что следует различать специфически речевые и общие для речевых и неречевых актов когнитивные функции. Поэтому не всегда удается обнаружить тесную корреляцию между развитием тех или иных форм познавательной деятельности и формированием языковых способностей. В итоге многочисленная литература по этой проблеме не дает однозначного ответа на вопрос: каково место когнитивных механизмов в формировании языковой компетенции и в какой степени их недостаточность может быть ответственна за отклонение в языковом развитии ребенка? Психологические и клинические исследования не раз выявляли у детей с недоразвитием речи признаки интеллектуальной недостаточности (Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Гуровец Г. В., Переслени Л. И., Фотекова Т. А., 1993, Фотекова Т. А., 1994). Это дало основания для предположения о наличии каузальной связи между интеллектуальной и языковой недостаточностью. Однако этот факт можно интерпретировать по-разному. Например, как в гипотезе о вторичности интеллектуальных нарушений у детей с недоразвитием речи (Левина Р. Е., 1951, Гуровец Г. В., Власенко И. Т., 1990). Это вполне согласовывалось с концепцией Л. С. Выготского о неразрывной связи мышления и речи и теории системных эффектов в виде вторичного недоразвития функций, генетически связанных с первично пораженной функцией. Существует и противоположная точка зрения, рассматривающая интеллектуальную недостаточноть при недоразвитии речи как самостоятельное расстройство, имеющее независимый от речи патогенез и играющее определенную роль в происхождении языковых нарушений. Эта точка зрения представлена преимущественно в клинических исследованиях (Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е; И., 1970, Кириченко Е. И., 1977, Корнев А. Н., 1994). Много публикаций посвящено изучению речевого развития у детей с интеллектуальной недостаточностью. Значительное число наблюдений свидетельствует о том, что развитие речи при умственной отсталости и задержке психического развития, как правило, протекает аномально (Петрова В. Г., 1977, Рубинштейн С. Я., 1979, Парамонова Г., 1973, Симонова И. А., 1974, Слепо-вич Е. С, 1975, Соботович Е. Ф., Гопиченко Е. М., 1979, Лалаева Р. И., 1988, Bensberg G., Sigelman С, 1976, Rosenberg S., 1982, Becker K.-P, Sovak M., 1981). Так, например, речевая патология обнаруживалась у детей с ЗПР, по данным В. А. Ковшикова и Ю. Г. Демьянова (1967), в95% случаев, поданным В. А. Ков-шикова (1970) — в 75% случаев, по данным Е. В. Мальцевой (1990) — в 39,2% случаев. В структуре нарушений речи преобладают дефекты звукопроизношения: у первоклассников с ЗПР — в 70% случаев (Ковшиков В. А., Демьянова Ю. Г., 1967), и в 55,8% случаев, по данным Е. В. Мальцевой (1990). У 32% детей обнаруживались лексико-грамматические нарушения (Мальцева Е. В., 1990), а 59,4% — допускали много ошибок при составлении предложений из заданных слов (Рахмакова Г. Н., 1987). Среди умственно отсталых детей, поданным Г. А. Каше (1957), нарушения звукопроизношения встречаются в 65% случаев. Сходные показатели приводит Р. И. Лалаева (1988). Поданным F. Wilson (1966), это происходит в 53% случаев, В. Schlanger и R. Gottsleben (1957) — в 78% случаев. Тем не менее М. Powers (1971) утверждает, что у основной массы детей состояние интеллекта играет незначительную роль в происхождении фонологических расстройств. Отчасти такой вывод подкрепляют результаты сравнения вышеприведенных данных о распространенности фонологических нарушений среди детей с ЗПР и умственно отсталых. Распространенность этих нарушений практически не различается в указанных двух клинических группах детей, несмотря на значительную разницу в интеллектуальном развитии. Большинство изучавших синтаксические способности умственно отсталых отмечают их значительное отставание от нормы (Лалаева Р. И., 1988, Lackner J., 1968, Мс Leavey В. et al., 1982). J. Rondal (1995) на основании анализа обширной литературы по изучению речи у умственно отсталых детей делает вывод о тесной связи MLU (показателя синтаксической зрелости) и «умственного возраста». Она же приводит убедительные данные многих авторов о диссоциации между лексикой, прагматикой, семантикой, синтаксисом (элементарных его показателей, таких, как длина фраз) с одной стороны и фонологией и морфологией — с другой, в отношении корреляции речи и интеллекта. Если первая группа перечисленных показателей обычно согласуется с тяжестью умственной отсталости, то вторая — нет. Фонологические нарушения, проблемы морфологического оформления фраз, построения (и понимания) сложных синтаксических конструкций часто выражены значительно тяжелее, чем можно было бы предположить при данной степени интеллектуального снижения. Западные исследователи склонны считать, что отставание в развитии указанных речевых характеристик у умственно отсталых носит скорее количественный, нежели качественный характер. Иначе говоря, их языковые процессы и компетенция находятся в полном согласии с умственным возрастом (Rondal J. A., 1995). Нельзя не отметить, однако, что, поскольку психическое недоразвитие весьма часто возникает в результате органического поражения головного мозга, остается не вполне ясным: обусловлено ли недоразвитие речи в таких случаях поражением речевых механизмов или влиянием интеллектуальной недостаточности? Тем более трудно предсказать результат взаимодействия того и другого. 2.5. СЕМИОТИКА ПЕРВИЧНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ Вышеприведенная характеристика состояния вопроса в полной мере приложима к семиотике недоразвития речи у детей. Среди описаний логопатологических симптомов и синдромов наиболее подробно представлены расстройства звуковой стороны речи, хуже — лексико-грамматические нарушения, и совсем слабо — патопсихологическая и психопатологическая феноменология (Левина Р. Е., 1968, Никашина Н. А., 1968, Pay Ф. Ф., 1968, Токарева О. А., 1969, Правдина О. В., 1973, Гуровец Г. В., 1975, Панченко И. И., Щербакова Л. А., 1975, Соботович Е. Ф., 1976, Morley M., 1972, Ingram D., 1976, Leonard L., 1985, Bernthal J., Bankson N., 1988, Prizant B. et al, 1990). Попыткой систематического описания звуковых нарушений можно считать традиционную группировку нарушений звукопроизношения на ротацизмы, лябдацизмы, сигматизмыит. п. (Каше Г А., 1965, Ляпидевский С. С, 1969, Логопедия, 1999). Однако такая группировка носит формально-лингвистический характер и не отражает даже принадлежности феномена к патологии. Например, сигматизм (как и ротацизм, лямбдацизм), то есть нарушение произношения свистящих звуков, в определенном возрасте является нормой. Кроме того, данный термин не раскрывает сути отклонения от нормы даже на феноменологическом уровне. Ошибка может выглядеть как замена, искажение, смешение. Неразработанность языка описания состояний недоразвития речи серьезно тормозит объективное их изучение. Таким образом, обзор исследований, посвященных недоразвитию речи у детей, демонстрирует недостаточную разработанность ряда методологических позиций, некоторые виды патологии не изучены феноменологически, медико-психологический аспект проблемы исследован крайне слабо. По существу, отсутствует самостоятельное научное направление, которое бы объединяло исследования, находящиеся на стыке нескольких научных дисциплин: психолингвистики, психологии, медицины, физиологии и логопедии. |